ORDINE DEI FARMACISTI DELLA PROVINCIA MACERATA...a) Iscrizione e tenuta dell’Albo Professionale...
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DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO (IN BOLLO) All’ORDINE DEI FARMACISTI DI PESARO E URBINO Il/La sottoscritto/a Dr./D.ssa ………………………………………………………………… (cognome e nome) consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA (a) 1. di essere nato/a a (b) …………………….…………………….. ( …….. ) il ……………………… 2. di essere residente in (c) via …………...………………………………………. N° ……………… località ………………………………………. Comune …………………………... CAP ……….... 3. di essere cittadino/a (d) ………………………………………………………… 4. di avere il seguente codice fiscale: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I 5. di aver conseguito la Laurea in ……………………………... presso l’Università di ……………………….…….. in data ………………… e di aver sostenuto l’Esame di Stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di farmacista presso l’Università di ………………………..…….. in data …………………….. (sessione ……………) (e) 6. di essere regolarmente iscritto/a all’Albo dell’Ordine dei Farmacisti della Provincia di ………………………………………………… dal ……………………….. con il n. …………… 7. di aver eseguito i pagamenti dei contributi dovuti al suddetto Ordine e all’Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Farmacisti (ENPAF) 8. di avere il pieno godimento dei diritti civili
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DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO
(IN BOLLO)
All’ORDINE DEI FARMACISTI DI PESARO E URBINO
Il/La sottoscritto/a Dr./D.ssa ………………………………………………………………… (cognome e nome)
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI,
DICHIARA (a)
1. di essere nato/a a (b) …………………….…………………….. ( …….. ) il ………………………
2. di essere residente in (c) via …………...………………………………………. N° ………………
località ………………………………………. Comune …………………………... CAP ………....
3. di essere cittadino/a (d) …………………………………………………………
4. di avere il seguente codice fiscale: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
5. di aver conseguito la Laurea in ……………………………... presso l’Università di
……………………….…….. in data ………………… e di aver sostenuto l’Esame di Stato per
l’abilitazione all’esercizio della professione di farmacista presso l’Università di
………………………..…….. in data …………………….. (sessione ……………) (e)
6. di essere regolarmente iscritto/a all’Albo dell’Ordine dei Farmacisti della Provincia di
………………………………………………… dal ……………………….. con il n. ……………
7. di aver eseguito i pagamenti dei contributi dovuti al suddetto Ordine e all’Ente Nazionale di
Previdenza e Assistenza Farmacisti (ENPAF)
8. di avere il pieno godimento dei diritti civili
9. di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
10. di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali
INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL’ATTO DI NOTORIETA’, DICHIARA (a)
1. di esercitare la professione di farmacista nell’ambito della circoscrizione dell’Ordine dei farmacisti di
………………………………. presso …………………………...…………………………………
2. di avere i seguenti precedenti penali: …………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………..……………………………
3. di non trovarsi in posizione di incompatibilità con l’iscrizione all’Albo per la sussistenza di un
rapporto di pubblico impiego, in quanto:
non è impiegato/a nella pubblica amministrazione
oppure
è impiegato/a nella seguente pubblica amministrazione:
………………………………………………………………………….
è inquadrato/a nella qualifica funzionale e riveste il profilo professionale seguente:
………………………………………………………………………….
con il rapporto di lavoro: [ ] a tempo pieno
[ ] a tempo parziale o definito
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, non gli/le è vietato l’esercizio della libera
professione;
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, è tenuto/a all’iscrizione all’Albo
professionale;
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, gli/le è consentita l’iscrizione all’Albo
professionale, nell’elenco speciale.
4. di non essere sottoposto/a a procedimenti disciplinari
E FA DOMANDA
di essere iscritto/a all’Albo professionale di codesto Ordine per trasferimento.
(f) A tal fine dichiara che intende svolgere attività professionale nella circoscrizione dell’Ordine.
……………………………………………… ………………………………………………
(luogo e data) (FIRMA)(g)
* * * * * * * * *
Per comunicazioni istituzionali e professionali, il sottoscritto comunica il proprio numero di
telefono fisso ………………………….., cellulare ……………..……….……………. ed il
proprio indirizzo e-mail ……………..………………………………………… e PEC
………………………………………………………...
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ALLEGATI : 1) Fotocopia documento personale valido 2) Fotocopia codice fiscale
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(a) Cancellare le voci che non interessano
(b) Per i nati in Italia indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. Per i nati all’estero indicare lo
Stato estero in cui si è nati.
(c) Indicare il Comune, CAP, Via alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
(d) Indicare “italiano/a” oppure lo Stato estero di cui si è cittadini.
(e )Indicare luogo e data di conseguimento dell’abilitazione.
(f) Da barrare se l’interessato/a non ha la residenza nella circoscrizione dell’Ordine e non svolge attualmente
attività professionale nella medesima circoscrizione.
(g) SE LA DOMANDA CONTIENE ANCHE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’,
LA RELATIVA SOTTOSCRIZIONE DEVE ESSERE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE, OPPURE, SE INVIATA PER POSTA O PER FAX, DEVE ESSERE
ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ O DI EQUIPOLLENTE
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guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici,
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per l’esecuzione dei compiti di interesse pubblico e per l’assolvimento degli obblighi
legali cui l’Ordine è soggetto e precisamente per:
a) Iscrizione e tenuta dell’Albo Professionale dei Farmacisti, comprensiva delle
operazioni necessarie all’aggiornamento e alla revisione dell’Albo a seguito di
cancellazioni, trasferimenti, etc.…, delle comunicazioni relative all’attività di
farmacia e alla professione di farmacista. Base giuridica: adempimento di un obbligo
legale.
b) Gestione degli adempimenti amministrativi, contabili, fiscali, assicurativi e
previdenziali dell’Ordine. Base giuridica: adempimento di un obbligo legale.
c) Gestione dei procedimenti e provvedimenti disciplinari. Base giuridica: interesse
legittimo del Titolare del trattamento.
d) Organizzazione e gestione delle attività di formazione obbligatoria (ECM - Educazione
Continua Medicina). Base giuridica: adempimento di un obbligo legale.
e) Gestione dei contenziosi (a titolo meramente esemplificativo per il mancato pagamento
della quota annuale di iscrizione). Base giuridica: interesse legittimo del Titolare
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comporterà l’impossibilità per il Titolare di dare esecuzione all’iscrizione all’ Ordine
Dei Farmacisti Della Provincia Di Pesaro e Urbino.
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art.15 (diritto di accesso), art.16 (diritto di rettifica), art.17 (diritto alla
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art.19 (obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o
limitazione del trattamento), art. 20 (diritto alla portabilità dei dati) , art. 21
(diritto di opposizione) del Regolamento.
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presentare per iscritto segnalazioni, reclami o ricorsi al Garante per la protezione dei
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contatti sono:
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b. per l’Ufficio relazioni con il pubblico (URP)
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trasferirli a un paese terzo o a una organizzazione internazionale
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Luogo e data _____________________________________
Per presa visione
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