DOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO
(IN BOLLO)
All’ORDINE DEI FARMACISTI DI PESARO E URBINO
Il/La sottoscritto/a Dr./D.ssa ………………………………………………………………… (cognome e nome)
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI,
DICHIARA (a)
1. di essere nato/a a (b) …………………….…………………….. ( …….. ) il ………………………
2. di essere residente in (c) via …………...………………………………………. N° ………………
località ………………………………………. Comune …………………………... CAP ………....
3. di essere cittadino/a (d) …………………………………………………………
4. di avere il seguente codice fiscale: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
5. di aver conseguito la Laurea in ……………………………... presso l’Università di
……………………….…….. in data ………………… e di aver sostenuto l’Esame di Stato per
l’abilitazione all’esercizio della professione di farmacista presso l’Università di
………………………..…….. in data …………………….. (sessione ……………) (e)
6. di essere regolarmente iscritto/a all’Albo dell’Ordine dei Farmacisti della Provincia di
………………………………………………… dal ……………………….. con il n. ……………
7. di aver eseguito i pagamenti dei contributi dovuti al suddetto Ordine e all’Ente Nazionale di
Previdenza e Assistenza Farmacisti (ENPAF)
8. di avere il pieno godimento dei diritti civili
9. di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel
casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
10. di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali
INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELL’ATTO DI NOTORIETA’, DICHIARA (a)
1. di esercitare la professione di farmacista nell’ambito della circoscrizione dell’Ordine dei farmacisti di
………………………………. presso …………………………...…………………………………
2. di avere i seguenti precedenti penali: …………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………..……………………………
3. di non trovarsi in posizione di incompatibilità con l’iscrizione all’Albo per la sussistenza di un
rapporto di pubblico impiego, in quanto:
non è impiegato/a nella pubblica amministrazione
oppure
è impiegato/a nella seguente pubblica amministrazione:
………………………………………………………………………….
è inquadrato/a nella qualifica funzionale e riveste il profilo professionale seguente:
………………………………………………………………………….
con il rapporto di lavoro: [ ] a tempo pieno
[ ] a tempo parziale o definito
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, non gli/le è vietato l’esercizio della libera
professione;
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, è tenuto/a all’iscrizione all’Albo
professionale;
e come tale, in base all’ordinamento a lui/lei applicabile, gli/le è consentita l’iscrizione all’Albo
professionale, nell’elenco speciale.
4. di non essere sottoposto/a a procedimenti disciplinari
E FA DOMANDA
di essere iscritto/a all’Albo professionale di codesto Ordine per trasferimento.
(f) A tal fine dichiara che intende svolgere attività professionale nella circoscrizione dell’Ordine.
……………………………………………… ………………………………………………
(luogo e data) (FIRMA)(g)
* * * * * * * * *
Per comunicazioni istituzionali e professionali, il sottoscritto comunica il proprio numero di
telefono fisso ………………………….., cellulare ……………..……….……………. ed il
proprio indirizzo e-mail ……………..………………………………………… e PEC
………………………………………………………...
Informativa
Tali dati verranno acquisiti da questo Ordine e dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani
(F.O.F.I.) e trattati ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali con le seguenti finalità: per
l’invio della newsletter del quotidiano on-line federale, per l’invio delle informazioni relative all’accesso ai
siti internet di proprietà dell’Ordine e della F.O.F.I. nonché per comunicazioni istituzionali e professionali
della Federazione e degli Ordini. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma il mancato conferimento non
consentirà l’accesso ai servizi.
Autorizzo codesto Ordine provinciale e la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani al trattamento di
tali dati personali, che non saranno utilizzati a fini divulgativi, ma esclusivamente per comunicazioni
istituzionali e professionali.
_________________________________ _______________________________
(luogo e data) (firma)
ALLEGATI : 1) Fotocopia documento personale valido 2) Fotocopia codice fiscale
____________________________
(a) Cancellare le voci che non interessano
(b) Per i nati in Italia indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. Per i nati all’estero indicare lo
Stato estero in cui si è nati.
(c) Indicare il Comune, CAP, Via alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
(d) Indicare “italiano/a” oppure lo Stato estero di cui si è cittadini.
(e )Indicare luogo e data di conseguimento dell’abilitazione.
(f) Da barrare se l’interessato/a non ha la residenza nella circoscrizione dell’Ordine e non svolge attualmente
attività professionale nella medesima circoscrizione.
(g) SE LA DOMANDA CONTIENE ANCHE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’,
LA RELATIVA SOTTOSCRIZIONE DEVE ESSERE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE, OPPURE, SE INVIATA PER POSTA O PER FAX, DEVE ESSERE
ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ O DI EQUIPOLLENTE
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (sono equipollenti alla carta di identità: il passaporto, la patente di
guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici,
il porto d’armi, le tessere di riconoscimento rilasciate da un’amministrazione dello Stato, purchè munite di
fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente).
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 679/2016
Gent.mo Iscritto,
in questa pagina troverà le informazioni relative alle modalità di gestione dei suoi dati
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TITOLARE DEL TRATTAMENTO:
Il titolare del trattamento è l’ORDINE DEI FARMACISTI DELLA PROVINCIA DI PESARO E URBINO,
con sede in Galleria Roma, 8, 61121 Pesaro (PU), Codice fiscale - P.IVA: 80000030413. Per qualsiasi necessità in materia di trattamento dei dati personali potrà contattare via
mail il Titolare del trattamento all’indirizzo e-mail: [email protected]
Il Responsabile della protezione dei dati (“DPO”) è la Dott.ssa Emanuela Palliccia.
Contatti: telefono 3280128547
Pec: [email protected]
FINALITÀ e BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO:
I Suoi dati personali verranno trattati per lo svolgimento delle funzioni istituzionali,
per l’esecuzione dei compiti di interesse pubblico e per l’assolvimento degli obblighi
legali cui l’Ordine è soggetto e precisamente per:
a) Iscrizione e tenuta dell’Albo Professionale dei Farmacisti, comprensiva delle
operazioni necessarie all’aggiornamento e alla revisione dell’Albo a seguito di
cancellazioni, trasferimenti, etc.…, delle comunicazioni relative all’attività di
farmacia e alla professione di farmacista. Base giuridica: adempimento di un obbligo
legale.
b) Gestione degli adempimenti amministrativi, contabili, fiscali, assicurativi e
previdenziali dell’Ordine. Base giuridica: adempimento di un obbligo legale.
c) Gestione dei procedimenti e provvedimenti disciplinari. Base giuridica: interesse
legittimo del Titolare del trattamento.
d) Organizzazione e gestione delle attività di formazione obbligatoria (ECM - Educazione
Continua Medicina). Base giuridica: adempimento di un obbligo legale.
e) Gestione dei contenziosi (a titolo meramente esemplificativo per il mancato pagamento
della quota annuale di iscrizione). Base giuridica: interesse legittimo del Titolare
del trattamento.
Nell’eventualità che si dovesse trattare i suoi dati personali per finalità diverse ed
ulteriori da quelle suindicate per cui sono stati raccolti Lei sarà informato
preventivamente.
DATI OGGETTO DEL TRATTAMENTO:
Il trattamento potrà riguardare:
dati identificativi (nome, cognome, indirizzo di residenza, luogo e data di nascita,
codice fiscale, numero telefonico, indirizzo mail-pec).
dati particolari (dati relativi allo stato di salute per la gestione delle pratiche
previdenziali- assistenziali).
dati personali relativi a condanne penali e reati (Casellario Giudiziale e Carichi
Pendenti).
CONSEGUENZE IN CASO DI RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI
Il conferimento dei dati per le finalità indicate è obbligatorio. Un suo eventuale
mancato, parziale o inesatto conferimento e/o l’eventuale rifiuto al trattamento
comporterà l’impossibilità per il Titolare di dare esecuzione all’iscrizione all’ Ordine
Dei Farmacisti Della Provincia Di Pesaro e Urbino.
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I dati sopra indicati potranno essere comunicati a:
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personale dipendente e assimilabili);
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Regolamento, che potranno effettuare operazioni di trattamento per nostro conto;
- soggetti, enti, autorità a cui sia obbligatorio comunicare i suoi dati personali in
forza di disposizioni di legge e di ordini delle autorità.
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- Professionisti, società, associazioni o studi professionali che prestano al Titolare
prestazione di servizi ed attività connesse
- Istituti di credito, Istituti bancari e Istituti assicurativi
- Enti previdenziali/assistenziali (ENPAF, EMAPI)
- Autorità giudiziarie o amministrative ed Enti Pubblici
- Società di gestione del sito internet
- Società di sviluppo e manutenzione dei sistemi informatici
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI:
Il trattamento dei dati personali sarà svolto, nel rispetto dei principi di correttezza,
liceità e trasparenza previsti dal Regolamento, manualmente e informaticamente sia su
supporti cartacei sia digitali.
Il trattamento sarà effettuato da personale interno espressamente autorizzato e da
soggetti esterni, formalmente nominati responsabili del trattamento ex art. 28 del
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PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI
I dati personali sono conservati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario
al conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati oltre a quelli
previsti dalla legge.
DIRITTI DEGLI INTERESSATI
Nella sua qualità di interessato, per esercitare i seguenti diritti, può rivolgersi al
titolare tramite mail all’indirizzo: [email protected] - [email protected]
art.15 (diritto di accesso), art.16 (diritto di rettifica), art.17 (diritto alla
cancellazione “diritto all’oblio”), art.18 (diritto alla limitazione di trattamento),
art.19 (obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione dei dati personali o
limitazione del trattamento), art. 20 (diritto alla portabilità dei dati) , art. 21
(diritto di opposizione) del Regolamento.
L’interessato che ritenga che sia stato leso uno dei suoi diritti suesposti, ha diritto di
presentare per iscritto segnalazioni, reclami o ricorsi al Garante per la protezione dei
dati personali, specificatamente all’Ufficio relazioni con il pubblico (URP) i cui
contatti sono:
a. per il Garante per la protezione dei dati personali:
indirizzo: Piazza Venezia n. 11, 00186 Roma; fax: (+39) 06.69677.3785; Centralino
telefonico: (+39) 06.696771; e-mail: [email protected]; posta certificata:
b. per l’Ufficio relazioni con il pubblico (URP)
indirizzo: Piazza Venezia n. 11, 00186 Roma; telefono: (+39) 0669677.2917; e-mail:
TRASFERIMENTO DEI DATI PERSONALI IN UN PAESE TERZO/ORGANIZZAZIONE INTERNAZIONALE
L’ambito di comunicazione dei dati personali è nazionale e non vi è intenzione di
trasferirli a un paese terzo o a una organizzazione internazionale
PROCESSO DECISIONALE AUTOMATIZZATI E PROFILAZIONE
Non vengono utilizzati processi decisionali automatizzati, compresa la profilazione.
Luogo e data _____________________________________
Per presa visione
Firma leggibile
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