DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE REUMATICHEREUMATICHE
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VES e PCRVES e PCR
* Indicatori non specifici della presenza di uno stato infiammatorio e/o incrementodelle immunoglobuline
* Molti pazienti con malattie reumatiche hanno elevati valori di VES e PCR
MA
* Numerosi fattori possono condizionare il valore della VES: anemia; gravidanza;sesso femminile; obesità; danno tissutale (infarto miocardio, ictus)
Pattern tipico della modificazione della concentrazione plasmaticadi alcune proteine della fase acuta dopo uno stimolo infiammatoriomoderato
∗ attivazione del sistema complementare da parte di meccanismi immuni oaltri meccanismi
∗ utilità pratica clinica: ipocomplementemia� valutazione e monitoraggioglomerulonefrite lupica
∗ ipercomplementemia�valore aspecifico nei processi flogistici
IgGIgG MicrorganismMicrorganism
RARA
Low affinitypolyspecific
RF IgM
RFRFB cellsB cells
Early fetal lifeEarly fetal life
ImmunizationImmunizationsecondary immune responsesecondary immune response
Acute/chronicAcute/chronicinflammatory diseaseinflammatory disease
High affinityhuman IgG specific
RF IgM
FATTORE REUMATOIDEFATTORE REUMATOIDE
√ Immunoglobulina (in genere classe IgM, anche IgGe IgA) chelega la porzione Fc delle Immunoglobulina
√ Presente in circa il 75% dei pazienti con artrite reumatoide
fattore reumatoide positivo in soggetti senza altri elementi clinicisuggestivi per ARNON giustifica la diagnosi di malattia
Malattia % positività FR
Artrite reumatoide
Sindrome di Sjogren50-85%
Endocardite batterica subacuta
LES
Malattia epatica
25-50%
Artrite cronica giovanile
Malattie interstizo polmonare10-25%
Malattie interstizo polmonare
Tbc
Spondilite anchilosante
Febbre reumatica
OA
Artrite psoriasica
Gotta
5-10%
Soggetti sani < 5%
FRFRIgMIgM
POSITIVOPOSITIVO
erosioni
Manifestazioni extraarticolari
Più spesso:Più spesso:
(test da ripetere)(test da ripetere)NEGATIVONEGATIVO
Sinovite più moderataRaramente manifestazioni extraarticolari
FRFRIgG IgAIgG IgA
(?)(?)
Fenomeno LEFenomeno LE
anulareanulareomogeneoomogeneo
speckled coarsespeckled coarsecentromerocentromeronucleolarenucleolare
IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTAIMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA
speckled finespeckled fine
Cellula HepCellula Hep--22
App. GolgiApp. Golgi
PCNAPCNA
lisosomilisosomi centriolocentriolo
ribosomiribosomi
nuclear dotsnuclear dots
Malattie reumatiche LES (95%); SS (80-90%); polimiosite; sclerodermia;
vasculite; AR
Soggetti sani - donne- parenti di pz con malattie
reumatiche
Farmaci
Patologie in cui si riscontra ANA positività:
Farmaci
Malattie epatiche cirrosi biliare primitiva
Malattie polmonari fibrosi polmonare idiopatica
Infezioni croniche
Neoplasie linfomi; leucemie; tumori solidi
Malattie ematologiche anemia emolitica autoimmune
Malattie metaboliche sclerosi multipla
OmogeneoOmogeneo cromatina, istoni, DNAncromatina, istoni, DNAn LES, LESLES, LES--farmac.farmac.KuKu PM, Scl, overlapPM, Scl, overlap
AnulareAnulare DNAnDNAn LESLES
Speckled fineSpeckled fine SSA, SSBSSA, SSB LES, SS, SCLE,CHBLES, SS, SCLE,CHB
Specked coarseSpecked coarse Sm, USm, U11RNPRNP LES, MCTDLES, MCTD
RibosomiRibosomi Proteine PProteine P LESLES
PCNAPCNA DNA polimerasiDNA polimerasi LESLES
ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALEANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE•••••••• ssteptep essenzialeessenziale nellanella valutazionevalutazione didi ogniogni pazientepaziente concon versamentoversamento endoarticolareendoarticolare
•••••••• poterepotere diagnosticodiagnostico:: gotta,gotta, pseudogotta,pseudogotta, artriteartrite setticasettica
Normale Non infiamm. Infiamm. Settico
Colore chiaro chiaro-giallo giallo-opaco Purulento
Viscosità alta alta ridotta variabile
Coagulo mucina negativo negativo positivo positivo
Globuli bianchi < 200 < 2000 2000-75000 > 100000
Es. colturale negativo negativo negativo positivoEs. colturale negativo negativo negativo positivo
Cristalli Birifrangenza Patologia
acido urico francamente negativa gotta
pirofosfato calcio positiva pseudogotta, OA
colesterolo (scarso significato)
neg. o pos. versamento in corso di AR o OA
glucocorticoidi neg. o pos. iatrogeno
cristalli di lipidi intensamente pos. (croci di Malta) artrite o borsite acuta
•••••••• eesame microscopio elettronico a luce polarizzata:same microscopio elettronico a luce polarizzata:
DIAGNOSTICA RADIOLOGICA NELLE DIAGNOSTICA RADIOLOGICA NELLE MALATTIE REUMATICHEMALATTIE REUMATICHE
• RADIOGRAFIA
• TC
• RMN
• ECOGRAFIA• ECOGRAFIA
ARTROSI DI ANCA
(coxartrosi)
Grading radiologico:
- osteofiti
- riduzione rima art.
- sclerosi subcondrale
- deformazione art.
ARTROSI DI GINOCCHIO
ARTROSI MANO
Rizoartrosi:artrosi trapezio-
metacarpica
Interessamento IFD (noduli di
Heberden)
ARTRITE REUMATOIDE
Fasi iniziali
• tumefazione fusiforme tessuti molli (sinovite)
• restringimento spazio articolare
• osteoporosi iuxtarticolare
• sottili erosioni(perdita linea bianca della corticale)
Fasi tardive
• osteoporosi diffusa
• erosioni: distruzione totale continuità della
linea bianca della corticale
Pseudogotta
Calcificazione meniscale (cristalli di pirofosfato di calcio)
Tipica dell’età avanzata
Spondilite anchilosante
Riduzione della mobilità vertebrale alla iperestensione, alla flessione anteriore e laterale e alla rotazione
Graduale appiattimento della lordosi lombare
Sindesmofiti
Colonna a “canna di bambù”
nei pazienti con malattia di lungadurata si realizza completaanchilosi della colonna conformazione di “ponti” osseiintervertebrali (sindesmofiti)
Primi segni radiologici dellasacroileite: sfumatura dei marginiarticolari; allargamento interlineaarticolare; erosioni di piccoledimensioni; poi, formazione diponti inter-ossei
Entesiti� infiammazione a livello della inserzione dei tendini � tendinite dell’Achilleo; fascite plantare
ARTRITE PSORIASICA
Artrite mutilante (5% of casi) caratterizzata da riassorbimento delle falangi
•“pencil-in-cup”
mano
Cisti parameniscale
cavigliaRottura meniscale
RMN
La RMN rappresenta la più moderna metodica di imaging
Sempre maggiore applicazione nello studio dell’apparatomuscolo-scheletrico grazie all’ottima risoluzione delleimmagini (tessuti molli periarticolari)
Indicazioni: artrite reumatoide in fase precoce; sacroileite(possibilità di visualizzare edema osseo ed erosioni condrali);dolore lombare cronico; interessamentocervicale da AR;dolore lombare cronico; interessamentocervicale da AR;ernia discale; stenosi del canale cervicale
La TC permette di discriminare minime differenze di densità tissutali
Indicata soprattutto nello studio di strutture a bassa densità (dischi intersomatici; menischi; muscoli)
* L’ ECOGRAFIA consente una accurata valutazione dei diversicomponenti anatomici delle articolazioni
* Metodica non invasiva e ben accettata dal paziente
* Nello studio delle artriti, l’ecografia articolare e tendinea consonde lineari ad alta risoluzione consente di documentare inmodo accurato le diverse espressioni del processo infiammatorioeverificareil dannoacaricodei tessutimollieverificareil dannoacaricodei tessutimolli
* Anomalie evidenziabili: distensione della capsula articolare;ipertrofia sinoviale; alterazioni della cartilagine articolare;erosioni ossee; alterazioni della morfologia dei capi articolari
* Possibilità di terapia loco-regionale guidata (infiltrazioniendoarticolari ed artrocentesi eco-guidate)
terapia non
chirurgia
terapia farmacologica
terapia non farmacologica
STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE MALATTIE REUMATICHEMALATTIE REUMATICHE
Terapia farmacologica:
1) analgesici: azione antidolorifica, senza ridurre l’infiammazione; trovano indicazione nelle patologie con scarsa componente infiammatoria (es: osteoartrosi)
2) anti-infiammatori (FANS):
- non curano la malattia
- effetto sintomatico (dolore acuto)- effetto sintomatico (dolore acuto)
- grande variabilità nella risposta clinica ai FANS
- utilizzare preferibilmente se evidenza di malattia infiammatoria
- no a lungo termine
- ciclo di 10-15 giorni; dose minima efficace; ridurre gradualmente fino a sospendere
- importante è il monitoraggio effetti collaterali
3) corticosteroidi:
* via orale
- efficacia nella sinovite articolare (es:riattivazione AR), riducendo dolore e rigidità
- sintomatici, anche se dati in letteratura su possibile efficacia nel rallentare la progressione radiografica
- uguale efficacia tra i diversi preparati
- posologia varia in base alla patologia da trattare (es: artrite reumatoide, - posologia varia in base alla patologia da trattare (es: artrite reumatoide, polimialgia reumatica, arterite di Horton, vasculiti)
- riduzione lenta e graduale della posologia
- non è una terapia a lungo termine
* boli per via ev
- infusione di corticosteroidi ad alte dosi in breve periodo (30 minuti)
- indicazione nella nefrite lupica
* intra-articolare:
- preferibile nei pazienti con monoartrite (evita terapia sistemica)
- usi clinici: gonartrite; periartrite scapolo-omerale; epicondiliote; artrite MCF e IFP mani; coxartrite; sindrome tunnel carpale
- meno chiara efficacia nella OA
- riposo della articolazione infiltrata nelle 24-48 ore successive alla infiltrazione
- osservare rigide misure di asepsi � rischio di artrite settica
Metabolici obesità; intolleranza glucidica o sviluppo DM
Predisposizione ad infezioni
Muscolo-scheletrici miopatia; OP; rottura tendinea
Gastro-intestinali ulcera peptica; pancreatiti
Oculari cataratta; glaucoma
Effetti collaterali corticosteroidi per via orale
Oculari cataratta; glaucoma
SNC psicosi; depressione
dermatologici acne; alopecia; atrofia cutanea
Effetti collaterali corticosteroidi per boli
aritmie ventricolari; infezioni; artralgie o franca artrite; iperglicemia; pancreatite; psicosi acuta; sanguinamento gastrointestinale
DMARDs
Idrossiclorochina Tossicità retinica; nausea, vomito; rash maculo-papulare
Sulfasalazina o salazopirina Nausea, vomito, aumento enzimi epatici, neutropenia, piastrinopenia, infertilità
Azatioprina Pancitopenia, nausea, vomito, incremento transaminasi, rash cutaneo
Methotrexate Incremento transaminasi, depressione midollare (pancitopenia), infezioni, midollare (pancitopenia), infezioni,
tossicità polmonare (polmonite acuta interstiziale)
Ciclosporina Ipertensione arteriosa, nefrotossicità
Ciclofosfamide Depressione midollare, cistite emorragica, infertilità
Anti TNF alfa Infezioni (tbc), scompenso cardiaco
Terapia non farmacologica: 1) educazionale 2) terapia fisica
Le malattie reumatiche, per il carattere progressivo e di cronicità, costituiscono un rilevante problema medico-sociale
Nella AR è stata stimata una % di abbandono dell’attività lavorativa del 30-40% nei perimi 3-5 anni di malattia
Compromissione funzionale
limitazione movimento articolare, deformità, rigidità, riduzione forza
Ambiente fisico circostante
Barriere architettoniche; scale
Disabilità
Difficoltà o inabilità nello svolgimento delle normali attività quotidiane
Risorse
Progetto assistenziale; educazione
Individuare i livelli di inibizione funzionale e comportamentale determinati dalla malattia sullo stato globale di salute
Riabilitazione: trattamento delle conseguenze della malattia; scopo di migliorare i sintomi e la funzionalità e ridurre la disabilità
1) EDUCAZIONALE
• grado di attività di malattia: fasi di riattivazione e di remissione (es: AR)
Riduzione dolore e infiammazione
Prevenzione retrazione capsulo-legamentose con tecniche mobilizzazione passiva
Mantenimento trofismo musc. (esercizi isometrici)
Prevenzione danno secondario
Mobilizz.art. attiva
Rinforzo musc. (regolare attività fisica pianificata con esercizi dinamici)(esercizi isometrici) esercizi dinamici)
• valutazione funzionale: bilancio di tutte le articolazioni interessate dallamalattia, valutando il range di movimento, l’eventuale instabilità, la presenzadi deformità (danno primario), conseguenze danno primariosull’equilibrioposturale del paziente (danno secondario)
• qualità di vita: impatto delle malattie reumatiche sulla qualità di vita delpaziente (es: questionario HAQ nei pz con AR)
2) TERAPIA FISICA
* terapia termale:
- utilizza acque minerali e fanghi
- il calore determina nell’organismo una vasodilatazione che riduce il tono muscolare con effetti mio-rilassanti ed anti-dolorifici
- interrompe il circolo vizioso dolore articolare-contrattura muscolare-alterata meccanica-dolore articolare che caratterizza le malattie articolari croniche
- consente un più corretto utilizzo della articolazione con benefici spesso a lungo - consente un più corretto utilizzo della articolazione con benefici spesso a lungo termine
- indicazioni elettive: OA; spondilite anchilosante; periartrite di spalla e anca; fibromialgia
- controindicazioni: presenza di flogosi attiva; malattia evolutiva; insufficienza venosa arti inferiori; condizioni generali scadute
* termoterapia:impacchi caldi; bagni di paraffina; calore radiante; ultrasuoni
* Crioterapia
- vasocostrizione a livello dei tessuti superficiali ed intra-articolari con riduzione del flusso sanguigno locale
- riduce la risposta infiammatoria al trauma tissutale con effetto analgesico locale
- riduce la contrattura muscolare
- il freddo può essere applicato mediante impacchi freddi, massaggio con ghiaccio, immersione o utilizzo di spray refrigeranti
- principali controindicazioni: ipertensione arteriosa; disturbi del ritmo cardiaco; cardiopatie in fase di scompenso; arteriopatie periferiche
* Ortesi, splints e tutori
- apparecchiature applicate esternamente che supportano una articolazione o ne migliorano la funzione
- molto usati nella AR per stabilizzare le articolazioni, ridurre il dolore, prevenire le deformità, migliorare la funzione (es: splint statico polso-mano nella sinovite acuta di polso e mano
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