DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE MALATTIE REUMATICHEREUMATICHE

BrainBonemarrow

VES e PCRVES e PCR

* Indicatori non specifici della presenza di uno stato infiammatorio e/o incrementodelle immunoglobuline

* Molti pazienti con malattie reumatiche hanno elevati valori di VES e PCR

MA

* Numerosi fattori possono condizionare il valore della VES: anemia; gravidanza;sesso femminile; obesità; danno tissutale (infarto miocardio, ictus)

Pattern tipico della modificazione della concentrazione plasmaticadi alcune proteine della fase acuta dopo uno stimolo infiammatoriomoderato

∗ attivazione del sistema complementare da parte di meccanismi immuni oaltri meccanismi

∗ utilità pratica clinica: ipocomplementemia� valutazione e monitoraggioglomerulonefrite lupica

∗ ipercomplementemia�valore aspecifico nei processi flogistici

IgGIgG MicrorganismMicrorganism

RARA

Low affinitypolyspecific

RF IgM

RFRFB cellsB cells

Early fetal lifeEarly fetal life

ImmunizationImmunizationsecondary immune responsesecondary immune response

Acute/chronicAcute/chronicinflammatory diseaseinflammatory disease

High affinityhuman IgG specific

RF IgM

FATTORE REUMATOIDEFATTORE REUMATOIDE

√ Immunoglobulina (in genere classe IgM, anche IgGe IgA) chelega la porzione Fc delle Immunoglobulina

√ Presente in circa il 75% dei pazienti con artrite reumatoide

fattore reumatoide positivo in soggetti senza altri elementi clinicisuggestivi per ARNON giustifica la diagnosi di malattia

Malattia % positività FR

Artrite reumatoide

Sindrome di Sjogren50-85%

Endocardite batterica subacuta

LES

Malattia epatica

25-50%

Artrite cronica giovanile

Malattie interstizo polmonare10-25%

Malattie interstizo polmonare

Tbc

Spondilite anchilosante

Febbre reumatica

OA

Artrite psoriasica

Gotta

5-10%

Soggetti sani < 5%

FRFRIgMIgM

POSITIVOPOSITIVO

erosioni

Manifestazioni extraarticolari

Più spesso:Più spesso:

(test da ripetere)(test da ripetere)NEGATIVONEGATIVO

Sinovite più moderataRaramente manifestazioni extraarticolari

FRFRIgG IgAIgG IgA

(?)(?)

Fenomeno LEFenomeno LE

anulareanulareomogeneoomogeneo

speckled coarsespeckled coarsecentromerocentromeronucleolarenucleolare

IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTAIMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA

speckled finespeckled fine

Cellula HepCellula Hep--22

App. GolgiApp. Golgi

PCNAPCNA

lisosomilisosomi centriolocentriolo

ribosomiribosomi

nuclear dotsnuclear dots

Malattie reumatiche LES (95%); SS (80-90%); polimiosite; sclerodermia;

vasculite; AR

Soggetti sani - donne- parenti di pz con malattie

reumatiche

Farmaci

Patologie in cui si riscontra ANA positività:

Farmaci

Malattie epatiche cirrosi biliare primitiva

Malattie polmonari fibrosi polmonare idiopatica

Infezioni croniche

Neoplasie linfomi; leucemie; tumori solidi

Malattie ematologiche anemia emolitica autoimmune

Malattie metaboliche sclerosi multipla

OmogeneoOmogeneo cromatina, istoni, DNAncromatina, istoni, DNAn LES, LESLES, LES--farmac.farmac.KuKu PM, Scl, overlapPM, Scl, overlap

AnulareAnulare DNAnDNAn LESLES

Speckled fineSpeckled fine SSA, SSBSSA, SSB LES, SS, SCLE,CHBLES, SS, SCLE,CHB

Specked coarseSpecked coarse Sm, USm, U11RNPRNP LES, MCTDLES, MCTD

RibosomiRibosomi Proteine PProteine P LESLES

PCNAPCNA DNA polimerasiDNA polimerasi LESLES

ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALEANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE•••••••• ssteptep essenzialeessenziale nellanella valutazionevalutazione didi ogniogni pazientepaziente concon versamentoversamento endoarticolareendoarticolare

•••••••• poterepotere diagnosticodiagnostico:: gotta,gotta, pseudogotta,pseudogotta, artriteartrite setticasettica

Normale Non infiamm. Infiamm. Settico

Colore chiaro chiaro-giallo giallo-opaco Purulento

Viscosità alta alta ridotta variabile

Coagulo mucina negativo negativo positivo positivo

Globuli bianchi < 200 < 2000 2000-75000 > 100000

Es. colturale negativo negativo negativo positivoEs. colturale negativo negativo negativo positivo

Cristalli Birifrangenza Patologia

acido urico francamente negativa gotta

pirofosfato calcio positiva pseudogotta, OA

colesterolo (scarso significato)

neg. o pos. versamento in corso di AR o OA

glucocorticoidi neg. o pos. iatrogeno

cristalli di lipidi intensamente pos. (croci di Malta) artrite o borsite acuta

•••••••• eesame microscopio elettronico a luce polarizzata:same microscopio elettronico a luce polarizzata:

DIAGNOSTICA RADIOLOGICA NELLE DIAGNOSTICA RADIOLOGICA NELLE MALATTIE REUMATICHEMALATTIE REUMATICHE

• RADIOGRAFIA

• TC

• RMN

• ECOGRAFIA• ECOGRAFIA

ARTROSI DI ANCA

(coxartrosi)

Grading radiologico:

- osteofiti

- riduzione rima art.

- sclerosi subcondrale

- deformazione art.

ARTROSI DI GINOCCHIO

ARTROSI MANO

Rizoartrosi:artrosi trapezio-

metacarpica

Interessamento IFD (noduli di

Heberden)

ARTRITE REUMATOIDE

Fasi iniziali

• tumefazione fusiforme tessuti molli (sinovite)

• restringimento spazio articolare

• osteoporosi iuxtarticolare

• sottili erosioni(perdita linea bianca della corticale)

Fasi tardive

• osteoporosi diffusa

• erosioni: distruzione totale continuità della

linea bianca della corticale

Pseudogotta

Calcificazione meniscale (cristalli di pirofosfato di calcio)

Tipica dell’età avanzata

Spondilite anchilosante

Riduzione della mobilità vertebrale alla iperestensione, alla flessione anteriore e laterale e alla rotazione

Graduale appiattimento della lordosi lombare

Sindesmofiti

Colonna a “canna di bambù”

nei pazienti con malattia di lungadurata si realizza completaanchilosi della colonna conformazione di “ponti” osseiintervertebrali (sindesmofiti)

Primi segni radiologici dellasacroileite: sfumatura dei marginiarticolari; allargamento interlineaarticolare; erosioni di piccoledimensioni; poi, formazione diponti inter-ossei

Entesiti� infiammazione a livello della inserzione dei tendini � tendinite dell’Achilleo; fascite plantare

ARTRITE PSORIASICA

Artrite mutilante (5% of casi) caratterizzata da riassorbimento delle falangi

•“pencil-in-cup”

mano

Cisti parameniscale

cavigliaRottura meniscale

RMN

La RMN rappresenta la più moderna metodica di imaging

Sempre maggiore applicazione nello studio dell’apparatomuscolo-scheletrico grazie all’ottima risoluzione delleimmagini (tessuti molli periarticolari)

Indicazioni: artrite reumatoide in fase precoce; sacroileite(possibilità di visualizzare edema osseo ed erosioni condrali);dolore lombare cronico; interessamentocervicale da AR;dolore lombare cronico; interessamentocervicale da AR;ernia discale; stenosi del canale cervicale

La TC permette di discriminare minime differenze di densità tissutali

Indicata soprattutto nello studio di strutture a bassa densità (dischi intersomatici; menischi; muscoli)

* L’ ECOGRAFIA consente una accurata valutazione dei diversicomponenti anatomici delle articolazioni

* Metodica non invasiva e ben accettata dal paziente

* Nello studio delle artriti, l’ecografia articolare e tendinea consonde lineari ad alta risoluzione consente di documentare inmodo accurato le diverse espressioni del processo infiammatorioeverificareil dannoacaricodei tessutimollieverificareil dannoacaricodei tessutimolli

* Anomalie evidenziabili: distensione della capsula articolare;ipertrofia sinoviale; alterazioni della cartilagine articolare;erosioni ossee; alterazioni della morfologia dei capi articolari

* Possibilità di terapia loco-regionale guidata (infiltrazioniendoarticolari ed artrocentesi eco-guidate)

terapia non

chirurgia

terapia farmacologica

terapia non farmacologica

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLE MALATTIE REUMATICHEMALATTIE REUMATICHE

Terapia farmacologica:

1) analgesici: azione antidolorifica, senza ridurre l’infiammazione; trovano indicazione nelle patologie con scarsa componente infiammatoria (es: osteoartrosi)

2) anti-infiammatori (FANS):

- non curano la malattia

- effetto sintomatico (dolore acuto)- effetto sintomatico (dolore acuto)

- grande variabilità nella risposta clinica ai FANS

- utilizzare preferibilmente se evidenza di malattia infiammatoria

- no a lungo termine

- ciclo di 10-15 giorni; dose minima efficace; ridurre gradualmente fino a sospendere

- importante è il monitoraggio effetti collaterali

3) corticosteroidi:

* via orale

- efficacia nella sinovite articolare (es:riattivazione AR), riducendo dolore e rigidità

- sintomatici, anche se dati in letteratura su possibile efficacia nel rallentare la progressione radiografica

- uguale efficacia tra i diversi preparati

- posologia varia in base alla patologia da trattare (es: artrite reumatoide, - posologia varia in base alla patologia da trattare (es: artrite reumatoide, polimialgia reumatica, arterite di Horton, vasculiti)

- riduzione lenta e graduale della posologia

- non è una terapia a lungo termine

* boli per via ev

- infusione di corticosteroidi ad alte dosi in breve periodo (30 minuti)

- indicazione nella nefrite lupica

* intra-articolare:

- preferibile nei pazienti con monoartrite (evita terapia sistemica)

- usi clinici: gonartrite; periartrite scapolo-omerale; epicondiliote; artrite MCF e IFP mani; coxartrite; sindrome tunnel carpale

- meno chiara efficacia nella OA

- riposo della articolazione infiltrata nelle 24-48 ore successive alla infiltrazione

- osservare rigide misure di asepsi � rischio di artrite settica

Metabolici obesità; intolleranza glucidica o sviluppo DM

Predisposizione ad infezioni

Muscolo-scheletrici miopatia; OP; rottura tendinea

Gastro-intestinali ulcera peptica; pancreatiti

Oculari cataratta; glaucoma

Effetti collaterali corticosteroidi per via orale

Oculari cataratta; glaucoma

SNC psicosi; depressione

dermatologici acne; alopecia; atrofia cutanea

Effetti collaterali corticosteroidi per boli

aritmie ventricolari; infezioni; artralgie o franca artrite; iperglicemia; pancreatite; psicosi acuta; sanguinamento gastrointestinale

DMARDs

Idrossiclorochina Tossicità retinica; nausea, vomito; rash maculo-papulare

Sulfasalazina o salazopirina Nausea, vomito, aumento enzimi epatici, neutropenia, piastrinopenia, infertilità

Azatioprina Pancitopenia, nausea, vomito, incremento transaminasi, rash cutaneo

Methotrexate Incremento transaminasi, depressione midollare (pancitopenia), infezioni, midollare (pancitopenia), infezioni,

tossicità polmonare (polmonite acuta interstiziale)

Ciclosporina Ipertensione arteriosa, nefrotossicità

Ciclofosfamide Depressione midollare, cistite emorragica, infertilità

Anti TNF alfa Infezioni (tbc), scompenso cardiaco

Terapia non farmacologica: 1) educazionale 2) terapia fisica

Le malattie reumatiche, per il carattere progressivo e di cronicità, costituiscono un rilevante problema medico-sociale

Nella AR è stata stimata una % di abbandono dell’attività lavorativa del 30-40% nei perimi 3-5 anni di malattia

Compromissione funzionale

limitazione movimento articolare, deformità, rigidità, riduzione forza

Ambiente fisico circostante

Barriere architettoniche; scale

Disabilità

Difficoltà o inabilità nello svolgimento delle normali attività quotidiane

Risorse

Progetto assistenziale; educazione

Individuare i livelli di inibizione funzionale e comportamentale determinati dalla malattia sullo stato globale di salute

Riabilitazione: trattamento delle conseguenze della malattia; scopo di migliorare i sintomi e la funzionalità e ridurre la disabilità

1) EDUCAZIONALE

• grado di attività di malattia: fasi di riattivazione e di remissione (es: AR)

Riduzione dolore e infiammazione

Prevenzione retrazione capsulo-legamentose con tecniche mobilizzazione passiva

Mantenimento trofismo musc. (esercizi isometrici)

Prevenzione danno secondario

Mobilizz.art. attiva

Rinforzo musc. (regolare attività fisica pianificata con esercizi dinamici)(esercizi isometrici) esercizi dinamici)

• valutazione funzionale: bilancio di tutte le articolazioni interessate dallamalattia, valutando il range di movimento, l’eventuale instabilità, la presenzadi deformità (danno primario), conseguenze danno primariosull’equilibrioposturale del paziente (danno secondario)

• qualità di vita: impatto delle malattie reumatiche sulla qualità di vita delpaziente (es: questionario HAQ nei pz con AR)

2) TERAPIA FISICA

* terapia termale:

- utilizza acque minerali e fanghi

- il calore determina nell’organismo una vasodilatazione che riduce il tono muscolare con effetti mio-rilassanti ed anti-dolorifici

- interrompe il circolo vizioso dolore articolare-contrattura muscolare-alterata meccanica-dolore articolare che caratterizza le malattie articolari croniche

- consente un più corretto utilizzo della articolazione con benefici spesso a lungo - consente un più corretto utilizzo della articolazione con benefici spesso a lungo termine

- indicazioni elettive: OA; spondilite anchilosante; periartrite di spalla e anca; fibromialgia

- controindicazioni: presenza di flogosi attiva; malattia evolutiva; insufficienza venosa arti inferiori; condizioni generali scadute

* termoterapia:impacchi caldi; bagni di paraffina; calore radiante; ultrasuoni

* Crioterapia

- vasocostrizione a livello dei tessuti superficiali ed intra-articolari con riduzione del flusso sanguigno locale

- riduce la risposta infiammatoria al trauma tissutale con effetto analgesico locale

- riduce la contrattura muscolare

- il freddo può essere applicato mediante impacchi freddi, massaggio con ghiaccio, immersione o utilizzo di spray refrigeranti

- principali controindicazioni: ipertensione arteriosa; disturbi del ritmo cardiaco; cardiopatie in fase di scompenso; arteriopatie periferiche

* Ortesi, splints e tutori

- apparecchiature applicate esternamente che supportano una articolazione o ne migliorano la funzione

- molto usati nella AR per stabilizzare le articolazioni, ridurre il dolore, prevenire le deformità, migliorare la funzione (es: splint statico polso-mano nella sinovite acuta di polso e mano