DIABETE MELLITO IN ETA’
PEDIATRICA
Sintomi di diabete e/o glucosio plasmatico >200mg/dl
glicemia a digiuno > 126 mg/dl
glicemia 2 h >200 mg/dl durante OGTT
Questi criteri dovrebbero essere Questi criteri dovrebbero essere confermati ripetendo i tests in giorni confermati ripetendo i tests in giorni
diversidiversi
ADA Consensus Statements, Diabetes Care, 2000
Criteri di diagnosiCriteri di diagnosi
• Diabete Tipo I• Diabete Tipo II• Mody • Diabete neonatale• Diabete Mitocondriale• Sindromi genetiche• Diabete secondario
IL DIABETE GIOVANILE
Frequenza Ereditarietà Clinica
Diabetetipo 1
95% Poligenica Insulino-dipendentePiù comune malattiacronica dell’ infanziaEziologia autoimmune
Diabetetipo 2
Poligenica Difetto nell’ azione eincrezione d’ insulinaAssociato a obesità
MODY <1% Monogenica Diabete tipo adulto ainsorgenza giovanile
• DIABETE MELLITO NEONATALE
iperglicemia entro il 1° mese di vita (mediana 3 gg), in bambini a termine; richiede trattamento insulinico.
• Incidenza 1:400000/1:500000 nati vivi
• Diabete neonatale transitorio• Diabete neonatale permanente• Diabete mellito tipo1 ad insorgenza
precoce
• Difficilmente differenziabili clinicamente: - basso peso alla nascita, - assenza di segni di immunità anti betacellula - HLA non particolare - assenza o minima presenza di acetone - necessità di terapia insulinica
• Pochissime segnalazioni di complicanze microangiopatiche
Diabete neonatale permanente
• 34-50%: Mutazione gene KCNJ11 codificante Kir6.2 (subunità del canale del potassio ATP-sensibile)
• Mutazione gene FOXP3 (IPEX)
• Delezione gene IPF1 (agenesia pancreas)
• Mutazione gene EIF2AK3 (Wolkott-Rallison)
• Omozigosi mutazione Glucokinasi
• Altre sindromi senza definizione genetica
(ipereattività fosforibosil-ATP-fosfatasi X linked, associato a ipoplasia cerebellare)
La presenza di determiate mutazioni riducono la capacità della beta cellula di secenere insulina predisponendo il soggetto a sviluppare diabete mellito neonatale permanente e transitorio.Mutazioni attivanti nel gene codificante la regione Kir6.2 sono state associate anche a disordini neurologici come epilessia, debolezza musco-lare e ritardo dello sviluppo
La mutazione attivante Kir6.2 aumenta la probabilità del canale di rimanere nella configuraizone aperta; questo inibisce la secrezione insulinica dalle betacellule.
La somministrazione della tolbutamide aumenta la probabilità di chiusura del canale favorendo quindi la secrezione insulinica dalle betacellule.
Ruolo delle sulfanilureeimmunodysregulation,
polyendocrinopathy, enteropathy, X linked
Diabete tipo 2
Numerosi studi epidemiologici confermano che
il diabete di tipo 2 sta assumendo i connotati
di un’emergenza sanitaria mondiale,
rivelandosi negli ultimi anni sempre piu’
frequente anche nella popolazione pediatrica.
• -0,7/100.000 1982• -7,2/100.000 1994
J.Pediatrics,1996
Giapponeincidenza annuale con screening urinario del glucosio:
USAincidenza annuale nell’area di Cincinnati
• -7,3/100.000 1976-1980
• -12,1/100.000 1981-1985• -13,9/100.000 1991-1995
Clinical Pediatrics,1998
NEJM, 2002
• BMI > 95° pleBMI > 95° ple OGTT: 25% dei bambini e 21% degli
adolescenti• DIABETE TIPO 2: 4% degli adolescenti
• FATTORI DI RISCHIO:
insulino-resistenza
iperinsulinemia
iperproinsulinemia s. ovaio policistico
•710 bambini obesi italiani
•
Range età: 6-18 anni
•
BMI: 35+/- 6
•
61% familiarità per obesità e 50% per diabete
OGTT: 4,5 %
Diabetes Care 2003
•
Incidenza del diabete di tipo 1
0
10
20
30
40
50
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31
1990- 97
1980- 89
1970- 79
1960- 69
1950- 59
Età alla diagnosi
Inci
denza
per
100000
nati
viv
i
Diabetologia 2002
Mass
a b-c
ellu
lare
Disregolazione
immunitaria
Fattori ambiental
iIAA
Interazione
tra suscettibili
tà genetica
e resistenza
Insulitee sensibilità
delle beta-celluleal danno
Intolleranza glucidica Assenza
di peptide-C
Diabeteclinico
Tempo
GADA ICAPerdita 1° fase
risposta insulinica(IVGTT)
Prediabete
Lancet, 2001
Fattori ambientali di rischio
• Latte vaccino e altre proteine Nei neonati allattati al seno per meno di 3-4 mesi il rischio per DMT1 è di 1,5 volte superiore a quello dei neonati allattati al seno più a lungo
• Assunzione di nitrati/nitriti I composti nitrosaminici sono tossici per le beta-cellule
• Deficit di vitamina D Per alcuni studi la supplementazione di vit.D nel lattante porterebbe ad una diminuzione significativa del rischio di DMT1
• Infezioni virali I virus potenziali promotori del danno beta-cellulare attraverso l’attivazione di fenomeni autoimmunitari sono: virus della rosolia ed enterovirus (polio, echo, coxackie A e B)
RISCHIO FAMILIARE
• Popolazione generale 0.1%
• Gemelli identici 35%
• Fratelli HLA identici 15%
• Fratelli HLA aploidentici 5%
• Fratelli HLA non identici 1%
• Genitori 3%
• Figlio di padre IDDM 6%
• Figlio di madre IDDM 2%
Manifestazioni clinicheall’esordio
CLASSICO
• poliuria con nicturia
• polidipsia
• disidratazione
• calo ponderale
• polifagia
• astenia
CHETOACIDOSI
• respiro di Kussmaul
• alito acetonemico
• tachicardia
• ipotensione
• cute sollevabile in pliche
Chetoacidosi diabeticaChetoacidosi diabeticaSintomiSintomi
• Poliuria, polidipsia, enuresi, disidratazionePoliuria, polidipsia, enuresi, disidratazione
• Polifagia, calo ponderale, asteniaPolifagia, calo ponderale, astenia
• Vulvovaginite da Candida, dolori Vulvovaginite da Candida, dolori addominaliaddominali
• Respiro di Kussmaul, letargia, comaRespiro di Kussmaul, letargia, coma
Chetoacidosi diabeticaChetoacidosi diabetica più frequenti ‘diagnosi’ di accettazionepiù frequenti ‘diagnosi’ di accettazione
• AsmaAsma
• AppendiciteAppendicite
• Vomito acetonemicoVomito acetonemico
• Infezione delle vie urinarieInfezione delle vie urinarie
Chetoacidosi diabeticaChetoacidosi diabetica Scopi della terapiaScopi della terapia
• Espansione volume intravascolare (fluidi)Espansione volume intravascolare (fluidi)• Correzione elettroliti depleti (potassio, Correzione elettroliti depleti (potassio,
fosfati, sodio)fosfati, sodio)• Arresto dello scompenso metabolico Arresto dello scompenso metabolico
(insulina)(insulina)
Chetoacidosi diabeticaChetoacidosi diabetica ComplicanzeComplicanze
• IpoglicemiaIpoglicemia• IpopotassiemiaIpopotassiemia• IpocalcemiaIpocalcemia• Edema cerebraleEdema cerebrale
Chetoacidosi diabeticaChetoacidosi diabetica Edema cerebraleEdema cerebrale
• Esordio: Esordio: in corso di reidratazionein corso di reidratazione• Evoluzione: Evoluzione: danni permanenti o exitus danni permanenti o exitus
(50%)(50%)• Fattori di rischio: Fattori di rischio: età<5 anni; grave età<5 anni; grave
acidosi; pOsm> 320 mOsm/L; decremento acidosi; pOsm> 320 mOsm/L; decremento sodio durante reidratazione; velocità sodio durante reidratazione; velocità infusione liquidi > 4 L/mq/dieinfusione liquidi > 4 L/mq/die
Onset 1 2 3 4 5 682
84
86
88
90
92
94
96
98
100P
atie
nts
fre
e fr
om e
ven
ts (
%)
Pat
ien
ts f
ree
from
eve
nts
(%
)
Follow-up (years)Follow-up (years)
96.796.795.895.8
94.794.79393
91.791.794.594.592.892.8
91.191.1
88.888.8
86.286.2
Celiac DiseaseCeliac Disease
Endomysium AntibodiesEndomysium Antibodies
Life TableLife Table
Diabete mellito insulino- dipendente in età pediatrica
TERAPIATERAPIA
OBIETTIVI
Glicemie preprandiali Glicemie preprandiali 80 - 120 mg/dl80 - 120 mg/dl
Glicemie postprandiali Glicemie postprandiali < 180 mg/dl< 180 mg/dl
Emoglobina glicosilata Emoglobina glicosilata < 8 % (vn < 6%)< 8 % (vn < 6%)
Prevenzione complicanze acute e cronichePrevenzione complicanze acute e croniche
Garantire normale qualita’ di vitaGarantire normale qualita’ di vita
Supporto di un Team diabetologico
• Centro diabetologico, infermiera specializzata, dietista, psicologo
• Visita di controllo periodica• Possibilità di consulto telefonico o
telematico • Programmi di educazione continua (ex.
campi scuola, incontro con associazioni)
Alimentazione
• Incoraggiare stili di vita salutari• Regolarita’ nell’assunzione del cibo• Dieta normocalorica per l’età• 40-60% carboidrati, 30-35% grassi,
10-15% proteine• Limitazione degli zuccheri semplici
Esercizio Fisico
• Una regolare attivita’ fisico-sportiva permette di conservare una buona funzionalita’ cardio-circolatoria e respiratoria, aumentare la forza muscolare, diminuire il fabbisogno insulinico giornaliero
TERAPIA INSULINICA
• Dalla scoperta dell’insulina nel 1922 sono stati fatti numerosi progressi dapprima nell’estrazione dal pancreas di animale e successivamente nella produzione sintetica in laboratorio
• Attualmente in commercio insulina umana ottenuta con la biologia molecolare (concentrazione 100U/ml)
• Diversi tipi: ultrarapida, pronta o rapida, lenta, analogo lenta, ultralenta, premiscelata
• Diverse modalita’ di iniezione (siringhe, penne, microinfusori)
Novità in terapia
• Utilizzo analoghi rapidi e analoghi ritardati
• Utilizzo domiciliare del microinfusore• Nuove vie di somministrazione
insulinica• Sviluppo tecnologico nella gestione
del monitoraggio glicemico
TERAPIA INSULINICAInsulina rapida
• Inizio attività
1/2ora dall’iniezione
• Picco d’azione
dopo 2-3 ore
• Durata totale
5-6 ore0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1/2 2 6 ore
TERAPIA INSULINICAInsulina ultrarapida - Analogo
• Inizio attività
5-10 min.dall’iniezione
• Picco d’azione
dopo 1 ora
• Durata totale
3-4 ore0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5’ 1 4 ore
Vantaggi clinici analogo rapido
• Riduzione dell’iperglicemia postprandiale
• Eliminazione del tempo di attesa dal pasto
• Maggiore flessibilità e possibilità di rapida
correzione iperglicemia
• Migliore risposta all’esercizio fisico
• Maggiore compliance
Svantaggi
•Breve durata di azione che determina una iperglicemia dopo 4 ore dal pasto
•Necessità di associare lenta NPH ( rapporto 2:1) oppure di aumentare il numero di iniezioni giornaliere
•Non riportato miglioramento significativo del controllo metabolico (HbA1c)
TERAPIA INSULINICAInsulina lenta
• Inizio attività
1-2 ore dall’iniezione
• Picco d’azione
dopo 5-6 ore
• Durata totale
10-12 ore0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 6 12 ore
Analogo lento glargina• Insulina lenta ottenuta con l’aggiunta
di due arginine C terminali e la sostituzione di asparagina con glicina alla posizione 21
• Questo modifica le caratteristiche isoelettriche dell’insulina che precipita nei tessuti e viene lentamente riassorbita
• Ottenuta con biologia molecolare da E. coli
• Azione dopo 2- 4h, e a plateau senza picco per 12 h
• Determina una migliore glicemia a digiuno, unariduzione dell’HbA1c del 0.14% e una significativa riduzione ipoglicemie notturne (33 vs 55%)
RISULTATI
TERAPIA INSULINICASchemi insulinici
• Prima di colazione
ultrarapida (15 %) +
lenta (35) %
• Prima di pranzoultrarapida (15 %)
• Prima di cenaultrarapida (20 %) +
lenta (15) %0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
colazione pranzo cena
TERAPIA INSULINICASchemi insulinici
• Prima di colazione
rapida (15 %) +
lenta (35 %)
• Prima di pranzorapida (15 %)
• Prima di cenarapida (20 %)
• Prima di coricarsi
lenta (15 %)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
colazione pranzo cena
TERAPIA INSULINICASchemi insulinici
• Prima di colazioneultrarapida (15 %) +
lenta (15) %
• Prima di pranzoultrarapida (15 %) +
lenta (20) %
• Prima di cenaultrarapida (20 %) +
lenta (15) % 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
colazione pranzo cena
Utilizzo del microinfusore (CSII) nell’infanzia e nell’adolescenza
• Dispositivo programmabile per la somministrazione in modo continuo di un flusso basale di insulina e di boli preprandiali
• Anno 2000: Disponibilità infusori compatti, affidabili, con ritmi variabili ed allarmi. Possibilità utilizzo analogo insulina rapida
Top Related