Metodi'e'strumenti'per'gestire'la'complessità'assistenziale!'

'Emanuele'Bascelli'

'!

Policlinico'S.Orsola'Malpighi'Bologna'ALMA'MATER'STUDIORUM'UNIVERSITA’'di'BOLOGNA''

LE'BASI'E'LE'ASPETTATIVE'DELL’INNOVAZIONE'

1.  L’efficienza!e!l’imperativo!della!produttività!2.  Coerenza!tra!bisogno!di!salute!e!“setting”!della!

risposta!assistenziale!3.  !Integrazione!clinica!e!con!la!ricerca!e!la!didattica!

3!principi!chiave!

�  Ospedale'CareHfocused'o'PatientHfocused'�  Definizione!di!intensita'di'cura:!livello!di!cura!richiesto!

dal!caso!conseguente!ad!una!valutazione!di!instabilita!clinica!(associata!a!alterazioni!dei!parametri!vitali)!e!di!complessita!assistenziale!(medica!ed!infermieristica)!�  Ospedale!patientHfocused:!riorganizzato!per!aree!di!

degenza,!spesso!multispecialistiche,!graduate!rispetto!all’intensita!di!cura!(evoluzione!della!progressive!care)!

La!coerenza!tra!i!bisogni!di!salute!ed!il!setting!della!risposta!assistenziale!

Clinical'Service'Lines'

Strutture!organizzative,!che!riuniscono!professionisti!di!diverse!specialita,!orientate!alla!produzione!di!output!clinici:!Sono!identificati!3!tipologie!di!output!possono!rappresentare!i!criteri!di!definizione!delle!service!line:!(i)!management'disease;!(ii)!erogazione'dell’assistenza'per'classi'di'popolazione'(anziani,'bambini);!(iii)!procedure'ed'interventi'erogati'(Charns!et!al.!1993).!!

Come!sta!cambiando!il!setting!di!cure!a!livello!internazionale!

Clinical'Service'Lines'

Aree!multidisciplinari,!non!aderenti!alla!struttura!gerarchica!o!funzionale!dell’organizzazione,!orientate!ad!organizzare!i!processi!assistenziali!per!i!pazienti!secondo'specifici'problemi'di'salute,'interventi,'procedure'che'devono'essere'erogate'(Parker!et!al.!2001)!

Come!sta!cambiando!il!setting!di!cure!a!livello!internazionale!

Clinical'Service'Lines'

Unità!organizzative!appartenenti!a!piu!dipartimenti,!funzioni!e!servizi,!integrate!tra!loro!per!l’orientamento!all’attivita!di!una!disciplina!o!alla!produzione!di!specifici'outcome'clinici!(Jain!et!al.!2006)!

Come!sta!cambiando!il!setting!di!cure!a!livello!internazionale!

È!abbastanza!noto!che…!

Centralita'dei'bisogni'della!persona!assistita!Efficentizzazione'organizzativo/gestionale''Flessibilita'organizzativa''Appropriatezza'clinico/assistenziale''Integrazione'professionale'su!percorsi!ed!obiettivi!!OBIETTIVO'Graduare!l’intensita!di!cura!per!ogni!singolo!paziente!rispondendo!in!modo!differenziato!ai!diversi!gradi!di!instabilita!clinica!e!complessita!assistenziale!dei!pazienti!stessi,!articolando!le!tecnologie,!le!competenze!e!le!professionalita!dedicate.!

Verso!l’ospedale!per!intensità!di!cure!!

Definire!la'gravità'della!patologia!e!l’instabilita!clinica,!il!livello!di!autonomia!/!dipendenza!della!persona,!l’impegno!assistenziale,!il!processo!assistenziale,!le!procedure!necessarie!e!la!tecnologia!richiesta!Graduare'la'risposta'del!sistema!degenza!in!setting!omogenei!per!tecnologie,!quantita!e!composizione!del!personale!assegnato!Utilizzare!come!principio'organizzativo'della!degenza!la!similarita!dei!bisogni,!piuttosto!che!la!contiguita!tra!patologie!afferenti!ad!una!singola!disciplina!specialistica!Delineare'aree'di!degenza!secondo!l’intensita!di!cura/complessita!assistenziale!(alta!–!media!\!bassa!

Verso!l’ospedale!per!intensità!di!cure!!

�  È!un!sistema!che!promette!una!forte!attenzione!ai!bisogni!dei!pazienti,!ad!una!efficienza!organizzativa,!ed!un!focus!sull’economicita!del!sistema!

!NURSING'SENSITIVE'OUTCOME'

�  Appropriatezza*delle*prestazioni*assistenziali*�  Sicurezza*nei*processi*di*assistenza*�  Prevenzione*degli*eventi*avversi*�  �Aumento*dell’efficacia*assistenziale*e*della*sicurezza*degli*

assistiti*

…Le!promesse!IdC!

�  Certamente,!abbiamo!il!bisogno!di!superare!la!discontinuità!terapeutica!e!assistenziale!delle!cure!tra!ospedale!e!territorio!in!maniera!da!misurare!gli!outcome!sensibili.!�  Indicatori'negativi:'�  Non!integrazione!tra!ospedale!e!territorio;!�  Sconnessione!tre!reti!e!servizi!intra!che!extra;!�  Il!rapporto!frammentato!tra!Aziende,!Ospedali,!MMG,!

reparti,!Unità!territoriali;!�  Inesistente!o!lenta!connessione!telematica!delle!

informazioni,!dei!referti!delle!info\clinc!

Abbiamo!bisogno!di!un!modello!assistenziale!di!riferimento?!

�  OUTCOME:!Una!modifica!nello!stato!di!salute!presente!o!futuro!che!puo!essere!attribuito!ad!un!precedente!intervento!sanitario!(Donabedian!A.,!1980)!

I!modelli!in!rapporto!agli!outcome!

�  Il!Case!Management!mira'ad'ottenere'risultati'entro'dei'previsti'limiti'di'tempo'e'con'risorse'predefinite,!mediante!il!coordinamento!fornito!dall’infermiere!case!manager.!!

!�  Per!la'gestione'del'caso'viene'considerato'il'percorso,!che!

funge!da!guida!operativa!per!l’assistenza.!Le!variazioni!apportate!rispetto!ad!esso!sono!riportate!nella!documentazione!infermieristica!che!accompagna!il!piano,!specificando!le!cause!e!le!azioni!correttive!intraprese.!

Il!Case!Management!

�  il!Case!Management!è!stato!definito!come!un'insieme'complesso'di'elementi,!tutti!concorrenti!alla!finalità!di!favorire!l’appropriatezza!e!la!personalizzazione!delle!risposte!sanitarie!ai!bisogni!espressi!

!�  È!un!sistema.!�  È!un!ruolo.!�  È!una!tecnologia.!�  È!un!processo.!�  È!un!servizio.!

Il!Case!Management!

Il!Case!Management!

Il'modello'della'continuità'delle'cure'

Quindi…!

Modello'clinico'e'organizzativo'

Ordinare!le!cure!assistenziali!

indicatori!sensibili!e!oggettivi!

Continuità!assistenziale!

Valutazione!indicatori!

misurabili!delle!cure!assistenziali!

ll*Case*management*è*un*processo'collaborativo*di*

accertamento,*pianificazione,*coordinamento'dell’assistenza,*valutazione*ed*advocacy*per*le*opzioni*e*le'prestazioni,*che*corrispondono*ai*bisogni*sanitari*globali*della*persona*e*della*famiglia,*attraverso*la*

comunicazione*e*le*risorse'disponibili*per*promuovere'outcomes'di'qualita,'con'un'buon'rapporto'costo7efficacia'(CMSA!2012)'

Definizione!del!Case!Management!

Quali!elementi!distinguono!il!CM!

�  Il!Nursing'Case'Management'si!definisce!nella!gestione'di'uno'o'più'casi'clinici!sulla!base!di!un!percorso!predefinito!in!un!continuum!spazio\temporale!definito,!pertanto!si!configura!come!una!metodologia!di!gestione'dell’assistenza'sanitaria.!

Definizione!del!ruolo!di!case!manager!

�  il!Case!Management!è!stato!definito!come!un'insieme'complesso'di'elementi,!tutti!concorrenti!alla!finalità!di!favorire!l’appropriatezza!e!la!personalizzazione!delle!risposte!sanitarie!ai!bisogni!espressi!

!�  È!un!sistema.!�  È!un!ruolo.!�  È!una!tecnologia.!�  È!un!processo.!�  È!un!servizio.!

Il!Case!Management!

� Non!è!una!professione'a'se'stante,!ma!una!pratica!clinico\manageriale!tra!le!varie!specialita!e!in\!terdisciplinarieta,!ma!che!sono!tutte!interdipendenti!tra!di!loro.!Quindi!il!Case!Management!è!un!mezzo!che!funge!da!collante'tra'le'parti'con!lo!scopo!di!migliorare!la!salute!dei!clienti!e!per!promuovere!il!benessere!e!l’autonomia!attraverso!il!sostegno,!la!comunicazione,!l’educazione,!l’individuazione!delle!risorse!e!dei!servizi!e!la!facilitazione!ad!ottenerli!equamente.!!

!!

Il!Case!Manager!

�  benefici!riguardano!la!riammissione!in!ospedale!dopo!12!mesi!e!la!mortalità!da!tutte!le!cause!nei!pazienti!affetti!da!scompenso!cardiaco!(Tekada!et!al,!2012)!�  il!miglioramento!dei!collegamenti!con!gli!altri!servizi!

terapeutici!nella!cura!dei!pazienti!con!dipendenza!da!sostanze!(Hesse!et!al,!2007)!�  la!riduzione!della!ospedalizzazione!e!dell’abbandono!delle!

cure!ed!il!miglioramento!del!funzionamento!sociale!dei!pazienti!con!patologia!psichiatrica!(Dieterich,!2010)!

CM!e!evidenze!in!letteratura!

�  la!riduzione!della!mortalità!e!una!maggiore!assunzione!di!farmaci!antiretrovirali!da!parte!dei!pazienti!con!HIV!!(Handford,!2006).!�  i!pazienti!dimessi!dalle!Nursing!Led!Unit!(reparti!a!

conduzione!infermieristica!che,!dopo!il!termine!della!fase!acuta,!accolgono!e!preparano!i!pazienti!a!tornare!al!proprio!domicilio!cercando!di!raggiungere!la!maggiore!indipendenza!funzionale!e!la!migliore!qualità!della!educazione!terapeutica)!sono!effettivamente!meglio!preparati!alla!dimissione,!mentre!la!mortalità!intraospedaliera!e!a!breve!termine!risultano!sovrapponibili!a!quella!dei!reparti!per!acuti!a!conduzione!medica!(Griffith!et!al!2009)!!

CM!e!evidenze!in!letteratura!

�  A!sostegno!di!questo!punto!di!vista!esistono!numerosi!studi!che!hanno!reso!chiaro!come!la!cattiva!qualità!della!integrazione!interprofessionale,!che!si!realizza!in!presenza!di!conflitti!di!potere,!dinamiche!comunicative!di!cattiva!qualità,!mancata!comprensione!dei!reciproci!ruoli!e!responsabilità!e!conflitti!che!nascono!da!un!diverso!approccio!alla!cura!dei!pazienti!(Delva,!2008;!Kvarnstrom,!2008;!Miller,!2008;!Sheehan,!2007;!Suter,!2009),!determinano!problemi!di!sicurezza!e!di!esiti!delle!cure!(Kvarnstrom,!2008,!Lingard,!2004;!Williams,!2007,!The!Joint!Commission,!2004).!!

CM!e!Collaborazione!evidenze!scientifiche!

Start''Process!of!case!management!

• 2007!

Identificazione!dei!pazienti,!problemi!

soluzioni,!opportunità!

Progettazione!e!modellazione!di!un!piano!assistenziale!olistico!bio\psico!

sociale!

Promozione!dell’autocura!Allargamento!

nell’ambito!territoriale!(continuum'delle'cure'H'

formazione')'

• '2010'H2011'

�  Il!percorso!clinico\assistenziale!è!lo!strumento!fondamentale!nel!sistema!del!CM!e!del!MC!e!nei!percorsi!in!ambito!chirurgico!sperimentati!sono!molto!utili!in!particolare!per!l’organizzazione!e!sull’impatto!economico!(Muller!et!al.!2009)!�  I!percorsi!nella!chirurgia!guidati!da!un!infermieri!formato!e!preparato!al!CM!ha!migliorato!l’outcome!e!riducendo!il!tasso!di!mortalità!e!la!durata!del!ricovero!(Lemmens!et!al.!2008)!

Esperienze!setting!chirurgico!

�  Riduzione!delle!complicanze!e!migliore!compliance!dei!pazienti!operati!con!un!miglioramento!della!soddisfazione!degli!utenti!(Graeber!et!al.!2007)!�  Efficacia!clinica!da!parte!del!chirurgo,!impatto!economico\finanziario!e!soddisfazione!(Soria!et!al!2005)!�  Miglioramento!tra!ambulatorio!prime!visite!a!giorno!dell’intervento!–!appropiatezza!(calland!et!al!2001)!

Esperienze!setting!chirurgico!

DIMISSIONI'PROTETTE'(area'medicoHgeriatrica)'

Incremento'dimissioni'protette''

Risposte degli operatori Media Dev.St.

1.Una riduzione delle dimissioni non pianificate? 2,63 0,93

2.Una migliore pianificazione delle dimissioni? 2,96 0,81

Totale dimissioni protette pre

Totale dimissioni protette post Differenza Aumento

percentuale %

233 252 19 8,15

Lesioni!da!decubito!Riduzione!insorgenza!LDD!

Risposte degli operatori Media Dev.St.

13. Migliori risultati dei pazienti? 2,81 0,77

(1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione)

Totale lesioni da decubito pre

Totale lesioni da decubito post Differenza Aumento percentuale

%

34 32 -2 -5,88

Cadute!!Riduzione!della!Cadute!

Risposte degli operatori Media Dev.St.

13. Migliori risultati dei pazienti? 2,81 0,77

(1 massima insoddisfazione e 4 massima soddisfazione)

Totale cadute pre Totale cadute post Differenza Aumento percentuale

%

265 204 -61 -23,02

Perché!il!case!management!Facciamo!il!punto…!

�  Appropriate,!secondo!il!bisogno!espresso!e!non!espresso,!eliminando!prestazioni!ridondanti!e!di!dubbia!efficacia;!!'

�  Economiche,!secondo!un�equa!ripartizione!delle!risorse!presenti!nell�organizzazione,!funzionale!all�intensità!del!problema!di!salute/malattia!espresso;'

�  Trasparenti,!secondo!il!principio!della!leggibilità!dell�organizzazione!assistenziale,!riducendo!i!gap!comunicativi!e!informativi!con!la!popolazione;!'

�  Sostenibili,!al!fini!di!evitare!sperequazioni!e!diseconomie!che!mettessero!in!difficoltà!il!mandato!istituzionale;'

�  Accessibili!a!tutti!i!cittadini,!promuovendo!la!prossimità!e!l�omogeneità!delle!prestazioni!su!tutto!il!territorio,!per!ridurre!il!senso!di!impotenza!della!popolazione!di!fronte!alle!lungaggini!e!alla!farraginosità!della!macchina!sanitaria.!

Perché!il!case!management!!Facciamo!il!punto…!

�  L�ICM! fornisce! un! importante! contributo! ai!programmi! di! Clinical' Governance.! Questi! hanno!l�obiettivo! di! costruire! un! ponte! ideale! fra!l�approccio! manageriale! e! quello! clinico! per!ottenere! una!migliore' qualità' dell�assistenza,! e! la!figura! dell�ICM! \con! il! suo! ruolo! clinico! e!manageriale\! è! una! figura! fondamentale,! al! pari! di!tante! altre,! per! assicurare! la!qualità! come! insieme!di!aspet t i! d i! effic ienza ,! s i curezza ,! efficac ia ,!appropriatezza,!partecipazione!ed!equità.!

�  Le!capacità!di!un!“infermiere!esperto”!è!diverso!da!un!infermiere!con!formazione!nella!gestione!manageriale!orientato!alla!clinica.!�  La!scelta!di!un!CM!è!vincolata!alla!conoscenza!della!clinica!e!dell’area!di!appartenenza.!Riscontri!oggettivi!indicano!una!migliore!performance.!�  La!scelta!di!inserire!un!case!manager!rappresenta!un!cambiamento!che!deve!essere!affrontato!a!piccoli!passi!

Suggerimenti!!

Reinterpretare'la'presa'in'carico'

INTEGRAZIONE'

MULTIDISCIPLINARIETA�'

Risultato'della'gestione'comune'di'una'persona'

Case!Management!Cambiare!il!modello!organizzativo!

Quindi…!

Modello'clinico'e'organizzativo'

Ordinare!le!cure!assistenziali!

indicatori!sensibili!e!oggettivi!

Continuità!assistenziale!

Valutazione!indicatori!

misurabili!delle!cure!assistenziali!

INDICATORI'SENSIBILI'CRITICITA’'CLINICA'�  Numero!di!farmaci!somministrati!�  Durata!del!ricovero!�  Numero!di!consulenze!�  Prestazioni!infermieristiche!�  Esami!strumentali!�  Esami!di!laboratorio!�  Complessità!organizzativa!medico!infermieristica!�  Complessità!delle!cure!medico!infermieristiche!

Focus!

Le!neoplasie'e'l’ictus'rappresentano!le!piu!frequenti!dia\!gnosi!principali!(20%!e!17%)!!Ben!il'72'%'di!questi!pazienti!presentava!una!concomitante!sindrome'ipocinetica'da'allettamento,!il!53%'una'incontinenza!e!il!35%'piaghe'da'decubito''Le!procedure!attuate!rivelavano,!infine!che!il!70%!era!portatore!di!catetere!vescicale,!il!58%!di!CVC,!PEG!o!SNG,!il!51%!era!sottoposto!a!nutrizione!parenterale!Ann!Ital!Med!Int!2004:!“Analisi!del!proble\!ma!“dimissioni!difficili”!nell’A.O.U.!Parma”!T.!Meschi!et!al.!

La!criticità!clinica!multifattoriale!nelle!medicine!e!geriatria!

DIAGNOSI'SECONDARIE'�  s.!ipocinetica!da!allettamento!72%!!�  incontinenza!53%!�  ldd!35%!marasma!(malnutrizione)!8%!PROCEDURE'�  catetere!vescicale!70%!!�  cvc!peg!sng!58%!!�  nutrizione!parenterale!51%!!�  nutrizione!enterale!20%!!�  pompe!per!terapie!ev!10%!!�  tracheostomia!3%!dipendenza!da!respiratori!3%!Ann!Ital!Med!Int!2004:!“Analisi!del!proble\!ma!“dimissioni!difficili”!nell’A.O.U.!Parma”!T.!Meschi!et!al.!

La!criticità!clinica!multifattoriale!nelle!medicine!e!geriatria!

�  Soggetti*la*cui*assistenza,*superata*la*fase*acuta*della*malattia,*comporta*un*carico'economico,'umano'ed'organizzativo*non*facilmente*risolvibili*dal*paziente*o*

dei*suoi*familiari,'tale'da'indurre'un'ritardo'nella'dimissione*ed*un*necessario*coinvolgimento'dei'servizi'territoriali”.!!

“Prospettive!sociali!e!sanitarie"!n°!3,!del!15!febbraio!2004!Cure!intermedie:!basi!concettuali.!Comodo!N!e!Maciocco!G�����!

Dimissione!difficile!

ELEMENTI'PRINCIPALI'DEFINENTI'

�  Ritardo*nella*dimissione*(circa*dieci*giorni)**

�  Alta*probabilita*di*riaccesso*in*tempi*brevi*(entro*trenta*

giorni)!

Dimissione!difficile!

La!dimissione!difficile!è!una!dimissione'ritardata'perche,!nel!rispetto!della!continuita!terapeutica!e!assistenziale,!necessita!di!un!“consumo*di*risorse*economiche,*umane*

ed*organizzative*che*vanno*oltre*le*potenzialita*del*

paziente*e*dei*suoi*familiari”!ed!implica,!pertanto,!il!coinvolgimento!di!tutti!i!presidi!sanitari,!ospedalieri!e!territoriali:!Distretto,!Medico!di!famiglia,!Residenze!Assistite,!Servizi!Domiciliari,!UDT,!Servizi!Sociali!ecc...!

Dimissione!difficile!

Il!ritardo!viene!calcolato!rispetto'al'giorno'della'dimissione,!stabilito!dal!case!manager,!sulla!base!di!un!criterio'clinico'certamente'personalizzato,!ma!anche!condizionato!dai!parametri'statistici'imposti'dai'DRG'(degenza!media,!valore!soglia!ecc...!ecc...)!

Dimissione!difficile!

IL'PROBLEMA'

�  Si*stima*che*2F3%*di*tutte*le*dimissioni*ospedaliere*siano*

da*classificare*come*“dimissioni'difficili”*(250F300*mila*

casi*in*Italia),*5%*nei*reparti*di*Medicina*Interna*in*Italia.*

Dimissione!difficile!

EZIOLOGIA'cosa'intendiamo:'il!consumo!di!risorse!economiche,!umane!ed!organizzative!che!vanno!oltre!le!potenzialità!del!paziente!e!dei!suoi!familiari”,!o,!in!altre!parole,!cosa!ostacola!il!rientro!a!domicilio!di!un!paziente!ricoverato!in!ospedale,!una!volta!che!il!medico!di!reparto!ne!abbia!deciso!la!dimissione?!SI!INDIVIDUANO!TRE!TIPI!DI!CRITICITÀ:!A.!Criticita'clinica!(pazienti!“complessi”/”anziani!fragili”)!B.!Criticita'assistenziale'(disponibilita!di!supporti!socio\sani\!tari!territoriali)!C.!Criticita'sociale'(compliance!familiare)!

Dimissione!difficile!

FOCUS'�  Stato!di!salute!psicoHfisica'estremamente!instabile!�  Ospedalizzazioni!frequenti'e'ripetute'�  Elevato!rischio'di'cadute'e!fratture!�  Elevato!rischio'di'rapido'peggioramento'delle!condizioni!generali!e!

delle!capacità!funzionali!in!corso!di!eventi!acuti,!anche!di!modesta!entita!

�  Elevato!rischio'di'subire'danni'psicofisici'da'una'assistenza'inadeguata!\!Guarigione!dopo!un!evento!acuto!tardiva!e!spesso!incompleta!

�  Necessità!di!lunghi'periodi!di!tempo!per!il!raggiungimento!della!stabilizzazione!clinica!ed,!ancor!piu,!per!un!soddisfacente!recupero!funzionale!

�  Elevato!rischio'di'perdita'dell'autosufficienza'e!di!istituzionalizzazione!\!Elevata!mortalita!

Senin,*Ann*Med.*Int.*2003*!

Dimissione!difficile!e!l’anziano!fragile!

Indici'di'fragilità'

�  Debolezza!fisica!e!“psichica”!�  Depressione!\!solitudine!�  Patologie!croniche!invalidanti!che!riducono!la!QdV!�  Calo!ponderale!�  Intolleranza!allo!sforzo!Cadute!frequenti!�  Difficoltà!della!deambulazione!Immobilità!�  Incontinenza!�  Instabilita!di!malattie!croniche!

La!fragilità!

La!dimissione'protetta,!che!rappresenta!(o!dovrebbe!rappresentare)!la!regola!in!pazienti!con!le!caratteristiche!descritte,!prevede!essenzialmente!due!modalita!di!assistenza!post!ospedaliera:!�  1)!l’attivazione!dei!Servizi'di'Assistenza'Domiciliare,!da!parte!del!medico!di!famiglia!e!del!Distretto!Territoriale!Socio!Sanitario!di!competenza!�  2)!il!ricovero'in'struttura'residenziale,!temporaneo!o!definitivo!(RSA!/!Casa!protetta)!

B.Criticità!assistenziale!

IL'MEDICO'DI'FAMIGLIA'E'IL'DISTRETTO'SOCIO'SANITARIO'�  La'comunicazione'tra!Medico!Ospedaliero,!Medico!di!famiglia!e!

Medico!del!Distretto,!spesso!del!tutto!inesistente.!�  L’Unità'di'valutazione'multidimensionale'che!a!volte!ritarda!la!

presa!in!carico!del!paziente,!specialmente!se!ricoverato!in!localita!diverse!da!quella!di!residenza!

�  La!scarsa'disponibilita'di'risorse,'economiche'ed'umane,!soprattutto!infermieristiche,!per!l’organizzazione!di!un!efficiente!Servizio!a!domicilio!

�  I!Servizi'Sociali!del!Comune!di!Residenza,!che!devono!accertare!il!reddito!familiare!per!deliberare!l’impegno!di!spesa!a!favore!del!paziente!“indigente”,!in!caso!di!ricovero!presso!una!struttura!protetta!

�  Le'liste'di'attesa'nelle!RSA!convenzionate!

B.Criticità!assistenziale!

LA'FAMIGLIA'CHI'ACCOGLIERA’'IL'PAZIENTE'

�  Spesso!la!dimissione!viene!ritardata!per!problematica!legate!all’accoglienza!extraospedaliera.!�  MOLTI!SONO!I!FATTORI!CHE!NON!VENGONO!PRESI!IN!CONSIDERAZIONE!PRIMA!DELLA!DIMISSIONE!

C.Criticità!Sociale!

LA'FAMIGLIA'CHI'ACCOGLIERA’'IL'PAZIENTE'�  Nessuno!(anziani!soli,!senza!figli!o!discendenti!diretti);!�  tutti!i!componenti!della!famiglia!sono!impegnati!in!attivita!

lavorative!e/o!scolastiche!a!tempo!pieno;!�  l’assistenza!al!paziente!è!comunque!troppo!gravosa!ed!

impegnativa!e!richiede!competenze!e!abilità!particolari;!�  la!casa!non!è!piu!adatta!a!ricevere!un!paziente!con!postumi!

invalidanti!e!richiederebbe!interventi!di!ristrutturazione!lunghi!e!costosi;!

�  i!sussidi!previsti!dallo!Stato!sociale!sono!insufficienti!e!necessitano!di!integrazione!economica,!con!costi!talora!insostenibili;!

�  insorge!il!timore!di!essere!abbandonati!e!non!ricevere!piu!lo!stesso!tipo!di!assistenza!continuativa!garantita!in!ospedale.!

C.Criticità!Sociale!

delirium!

Aumento!Degenza!media!

cadute!

riaccessi!Lesioni!da!decubito!

infenzioni!

mortalità!

Ospedalizzazione!e!outcome!avversi!

Complicanze!assistenziali!

Complicanze!sociali!

Complicanze!cliniche!

�  Indicatori'di'complessita'dell’assistenza''

� Valutazione'della'complessita'dell’assistenza'

�  Interventi!assistenziali!

Topics!

�  Gli!indicatori!della!complessità'assistenziale'è!strettamente!connessa!agli!obiettivi!che!si!vogliono!raggiungere!(output/standard/outcome)!e!all’assistenza!infermieristica.!

!�  Quali'sono'gli'obiettivi'dell’assistenza'infermieristica'agli'anziani'fragili'ricoverati'per'un'evento'acuto?'�  Come'organizzare'PROATTIVAMENTE'una'dimissione?'

Interventi…quali!e!come…!

PRINCIPALI'OBIETTIVI'

Evitare!la!comparsa!di!disabilità!Promuovere!la!compliance!alle!prescrizioni!terapeutiche!Evitare!gli!eventi!avversi!!Glasson!J,!Chang!E,!Chenoweth!L,!Hancock!K,!Hall!T,!Hill\Murray!F,!Collier!L.!Evaluation!of!a!model!of!nursing!care!for!older!patients!using!participatory!action!research!in!an!acute!medical!ward.!J!Clin!Nurs.!2006!May;15(5):588\98!!!Levkoff!SE,!Evans!DA,!Lipztin!B!et!al.!Delirium:!The!occurrence!and!persistence!of!symptoms!among!elderly!hospitalized!patients.!Arch!Intern!Med!1992;!152:!334\340.!!McCusker!J,!Bellavance!F,!Cardin!S,!Trepanier!S,!Verdon!J!&!Ardman!O!Detection!of!older!people!at!increased!risk!of!adverse!health!outcomes!after!an!emergency!visit:!the!ISAR!screening!tool.!Journal!of!the!American!Geriatrics!Society!1999;47:1229–37.!

Obiettivi!

ICA'Calcolo'dell’indice'di'complessità'assistenziale!!Bruno!Cavaliere,!Diego!Snaidero!!

�  Assicurare!la!respirazione!�  Assicurare!l’alimentazione!e!l’idratazione!�  Assicurare!l’eliminazione!urinaria!e!intestinale!�  Assicurare!l’igiene!�  Assicurare!il!movimento!�  Assicurare!il!riposo!e!il!sonno!�  Assicurare!la!funzione!cardiocircolatoria!�  Assicurare!un!ambiente!sicuro!�  Assicurare!l’interazione!nella!comunicazione!�  Applicare!le!procedure!terapeutiche!�  Eseguire!le!procedure!diagnostiche!

1Misurare!la!complessità!assistenziale!

ALCUNE'PROPOSTE'DALLA'LETTERATURA'�  Hospital!Admission!Risk!Profile!–HARP\!(Sager,!1996b)!�  Identification!of!Seniors!At!Risk!–ISAR\!(McCusker,!1999)!

�  Care!Complexity!Prediction!Instrument!–!COMPRI\!(Huyse,!2001)!

�  Score!Hospitalier!d’Evaluation!du!Risque!de!Perte!d’Autonomie!SHERPA!(Cornette,!2006)!

TUTTE'HANNO'UNO'SCARSA'PREDITTIVITÀ'E'DIFFICOLTÀ'NELL’UTILIZZO'

1Misurare!la!complessità!assistenziale!

Un!ulteriore!elemento!di!complessita!è!rappresentato!dalla!necessità!di!garantire!la!continuita'delle'cure!e!dell’assistenza!che!richiede!la!pianificazione!della!dimissione,!l’addestramento/formazione!del!paziente!o!dei!cargiver,!il!follow!up.!

2Valutazione!della!complessità!assistenziale!

LA'VALUTAZIONE'MUTIDIMENSIONALE'�  !Aumenta!l’accuratezza!diagnostica!e!la!messa!in!opera!

di!interventi!capaci!di!rallentare!il!declino!funzionale,!ridurre!la!mortalita!e!migliorare!la!qualita!di!vita!di!anziani!fragili.!�  L’uso!della!VMD!dovrebbe!permettere!anche!una!

maggiore!appropriatezza!nell’uso!delle!risorse,!una!riduzione!dei!costi!ed!un!miglioramento!dell’organizzazione!e!della!qualita!assistenziale'

2Valutazione!della!complessità!assistenziale!

LA'VALUTAZIONE'MUTIDIMENSIONALE'�  Con!il!termine!“valutazione”!si!intende!l’analisi!accurata!

delle!capacità!funzionali!e!dei!bisogni!che!la!persona!anziana!presenta!a!vari!livelli:!

�  Livello'biologico'e'clinico'�  Livello'psicologico'e'cognitivo'�  Livello'sociale'�  Livello'funzionale'

2Valutazione!della!complessità!assistenziale!

LA'VALUTAZIONE'MUTIDIMENSIONALE'�  LIVELLO'BIOLOGICO'E'CLINICO'ovvero!lo!stato!di!salute,!segni!e!sintomi!di!malattia,!livelli!di!autonomia!�  LIVELLO'PSICOLOGICO'E'COGNITIVO'ovvero!il!tono!dell’umore,!capacità!mentali!superiori!�  LIVELLO'SOCIALE'!sono!le!condizioni!relazionali,!di!convivenza,!situazione!abitativa,!economica'�  LIVELLO'FUNZIONALE'sono!le!disabilità,!capacità!di!compiere!uno!o!piu!atti!quotidiani!come!lavarsi,!vestirsi,!salire!le!scale,!ect'

2Valutazione!della!complessità!assistenziale!

�  Quando!si!prende!in!considerazione!il!bisogno'di'assistenza'della'persona'anziana!si!deve!fare!i!conti!con!una!complessità!la!cui!conoscenza!è!indispensabile!per!tutti!i!professionisti!che!partecipano!all’intero!percorso!assistenziale;!!�  chi!si!occupa!del!paziente!anziano!non!puo!prescindere!da!questa!complessità:!solamente!una!strategia!che!si!fondi!sulla!valutazione'globale'dei'bisogni'puo'essere'garanzia'di'un'piano'di'cura'e!assistenza!finalizzato!alla!conservazione!della!massima!autonomia!personale!e!sociale!(Zanetti,!2003).!

Una!valutazione!oggettiva!

�  Un!modello!funzionale!della!salute!ci!aiuta!a!correlare!lo!stato!attuale!di!salute!inteso!come!benessere!in!considerazione!a!numerosi!fattori!bio\psico\sociali.!�  GORDON'e'le'AdV'attività'di'vita'�  Sono!11!modelli!che!ci!permettono!di!comprendere!cosa!

il!paziente,!al!momento!del!suo!ingresso!in!ospedale,!ha!conservato!o!invece!necessita!di!rinforzo/sostituzione.!

I!modelli!funzionali!

�  GORDON'e'le'AdV'attività'di'vita'�  1.!Modello!di!percezione!della!salute!e!gestione!della!salute.!�  !2.!Modello!nutrizionale\metabolico!�  3.!Modello!di!eliminazione!�  4.!Modello!di!attivita\esercizio!fisico!�  5.!Modello!di!riposo\sonno!�  6.!Modello!cognitivo\percettivo!�  7.!Modello!di!percezione!di!sé!�  8.!Modello!di!ruolo\relazione!�  9.!Modello!di!sessualita\riproduzione!�  !10.Modello!di!adattamento\tolleranza!�  !11.Modello!di!valori\convinzioni!

I!modelli!funzionali!

LE'SCALE'E'GLI'INDICI'

�  Le!scale!di!valutazione!e!gli!indici!assistenziali!favoriscono:!una!lettura!oggettiva!e!confrontabile!dei!fenomeni!assistenziali;!una!omogenea!valutazione!quali\quantitativa!dell’assistenza;!la!comunicazione!o!lo!scambio!di!informazioni!tra!le!diverse!discipline!(Silvestro,!2003).!

Come!valutarle?!

�  Le!SCALE'E'GLI'INDICI'DI'VALUTAZIONE'del!grado!di!dipendenza!sono!strumenti!per!individuare!in!modo!oggettivo,!preciso!ed!omogeneo!i!bisogni!del!paziente!ai!quali!è!necessario!far!fronte!a!livello!primario,!a!livello!della!vita!di!relazione!e!a!livello!specifico!sanitario.!!�  L’analisi!delle!condizioni!del!paziente!attraverso!variabili!

ben!definite!fornisce!indicazioni!precise,!confrontabili!ed!omogenee!che!permettono!l’utilizzo!di!procedure!predefinite!da!un!protocollo.!!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

�  Queste!valutazioni,!fatte'più'volte'durante'la'degenza,!o!almeno!al!momento!del!ricovero!e!della!dimissione,!possono!dare!chiare!indicazioni!anche!sull’andamento!dello!stato!generale!del!paziente,!permettendo!di!qualificare!i!miglioramenti!o!i!peggioramenti!dello!stato!di!salute;!possono!essere!impiegate!per!la!trasmissione!di!informazioni!ben!interpretabili,!nel!caso!di!trasferimenti!e!adeguatamente!informatizzate!permettono!di!conoscere!in!tempo!reale!l’esistenza!e!la!dimensione!di!un!fenomeno,!di!valutare!l’efficacia!dei!protocolli,!di!esprimere!giudizi!sui!carichi!di!lavoro,!sulla!qualità!e!le!caratteristiche!generali!di!una!struttura!assistenziale.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  A.D.L.'H'BASIC'ACTIVITIES'OF'DAILY'LIVING!:!prende!in!considerazione!le!capacità!funzionali!elementari!ed!indica!il!grado!di!limitazione!di!un!individuo!nelle!seguenti!variabili:!abbigliamento,!toilette,!spostamenti,!continenza,!capacità!di!alimentarsi,!cura!della!persona.!Altamente!specifico!per!la!popolazione!anziana!istituzionalizzata.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  I.A.D.L.'H'INSTRUMENTAL'ACTIVITIES'OF'DAILY'LIVING':'scopo!dello!strumento!è!valutare!le!capacità!funzionali!della!persona!anziana!in!attivita!comuni!quali!preparare!i!pasti,!riordinare!la!casa,!lavare,!usare!il!telefono,!fare!la!spesa,!prendere!le!medicine,!gestire!il!denaro.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  N.U.D.S.'H'NORTH'WESTERN'UNIVERSITIES'DISABILITY'SCALE':'serve!per!valutare!la!prevalenza!e!l’incidenza!dell’incapacita!funzionale!e!della!dipendenza!delle!persone!anziane.!le!variabili!considerate!comprendono!sia!aspetti!delle!attivita!di!base!che!quelle!di!tipo!intermedio!(deambulazione,!vestirsi,!igiene,!assunzione!di!cibo!e!comportamento!a!tavola,!parola).!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  SCALA'CHRICHTON':'si!basa!sul!rilievo!di!10!voci!(mobilità,!memoria,!orientamento,!comunicazione,!collaborazione,!irrequietezza,!abbigliamento,!alimentazione,!lavarsi!incontinenza),!per!ciascuna!delle!quali!viene!individuato!un!livello!funzionale!(dal!normale!al!totalmente!anormale),!con!diversi!gradi!di!compromissione!a!cui!corrisponde!l’identificazione!di!un!punteggio!(nulla!o!lieve!<!20,!moderata!tra!20!e!30,!grave!>30).!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  G.B.S.'H'GOTTFRIES'STEEN'SCALE':'misura!il!grado!e!il!tipo!di!deficit!in!pazienti!dementi.!Comprende!4!sfere:!funzioni!motorie,!funzioni!intellettive,!funzioni!emotive,!sintomi!vari!di!comune!riscontro!nella!demenza.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  INDICE'DI'BARTHEL':'valuta!alcune!capacità!funzionali!di!base,!il!controllo!sfinterico!e!l’autonomia!di!movimento.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  INDICE'PROGNOSTICO'GLOBALE'DI'FLUGELMAN':'riassume!in!7!items!i!principali!parametri!funzionali!(mobilità,!stato!mentale,!controllo!sfinterico,!alimentazione),!medici!(condizioni!generali,!ulcere!da!decubito)!e!sociali!(situazione!familiare).!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  INDICE'DI'KARNOFSKY':!è!un!indice!percentuale!descrittivo!di!10!possibili!diverse!condizioni!generali!del!soggetto:!da!“abile!nell’espletare!le!proprie!attivita”!(100%!in!salute)!a!“in!preda!ad!eventi!morbosi!rapidamente!progressivi”!(10%!in!salute).!Non!è!adatto!se!usato!da!solo!per!un’accurata!valutazione!funzionale.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  G.E.F.I.'H'GLOBAL'EVALUATION'FUNCTIONAL'INDEX:'è!utile!per!individuare!il!fabbisogno!di!assistenza.!Si!compone!di!15!voci!che!esprimono!da!un!lato!parametri!medico\biologici,!dall’altro!parametri!socio\ambientali.!Lo!score!totale!puo!variare!da!0!(autosufficienza)!a!1000!(massima!dipendenza).!E’!uno!strumento!di!agevole!impiego.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  V.A.O.R.'H'Valutazione'dell’Anziano'ospite'di'Residenza':'versione!italiana!del!R.A.I.!(Resident!Assesment!Instrument),!ad!opera!della!Cattedra!di!Gerontologia!e!Geriatria!dell’Universita!Cattolica!di!Roma.!E’!una!scheda!di!valutazione!multidimensionale!orientato!ad!esplorare,!attraverso!una!serie!di!domande!di!base,!le!18!aree!determinanti!la!quasi!totalita!dei!problemi!degli!ospiti!di!residenze!sanitarie!assistenziali.!Non!ha!le!caratteristiche!proprie!di!una!scala,!perche!non!prevede!la!definizione!di!un!punteggio,!ma!permette!comunque!l’elaborazione!di!un!piano!di!assistenza!infermieristica!individuale,!tale!da!favorire!il!raggiungimento!del!massimo!livello!possibile!di!funzione!fisica,!mentale!e!psicosociale!dell’ospite.!Puo!essere!utilizzato!correttamente!solo!da!personale!adeguatamente!formato.!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  INDICE'DI'BRASS':'è!una!scala!utile!per!pianificare!la!dimissione!nei!pazienti!difficili!e!di!età!superiore!o!uguale!ai!65!anni.!Permette!di!avere!un!indicatore!stratificare!i!soggetti!a!basso'rischioHmedio'e'alto'

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  SCALA'CONLEY:'è!una!scala!utile!valutare!il!rischio!di!caduta!nella!popolazione!anziana!�  Punteggio'0'(nessun'rischio)'8'(massimo'rischio)'Punteggio'di'cut'off':'2'

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

Scala!Conley! Sì No

Precedenti!cadute!(domande!al!paziente/caregiver/infermiere)!!E’!caduto!nel!corso!degli!ultimi!tre!mesi?!

2 0

Ha!mai!avuto!vertigini!o!capogiri?!(negli!ultimi!3!mesi)! 1 0

Le!è!mai!capitato!di!perdere!urine!o!feci!mentre!si!recava!in!bagno?!(negli!ultimi!3!mesi)!!

1 0

Deterioramento!cognitivo!(osservazione!infermieristica)!Compromissione!della!marcia,!passo!strisciante,!ampia!base!d�appoggio,!marcia!instabile.!!

1 0

Agitato!(Definizione:!eccessiva!attività!motoria,!solitamente!non!finalizzata!ed!associato!ad!agitazione!interiore.!Es:!incapacità!a!stare!seduto!fermo,!si!muove!con!irrequietezza,!si!tira!i!vestiti,!ecc.).!!

1 0

Deterioramento!della!capacità!di!giudizio!/!mancanza!del!senso!del!pericolo.!TOTALE!

2 0

LE'SCALE'DEVONO'ESSERE'SCIENTIFICHE'E'VALIDATE'

�  Alcune!scale!di!valutazione!del!grado!di!dipendenza!

�  SCALA'BRADEN:'è!una!scala!utile!valutare!il!rischio!di!lesioni!da!pressione'

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!

�  L’OMS'nel'1948'dice:!�  “La!QoL!è!la!percezione!soggettiva!che!un!individuo!ha!della!propria!posizione!nella!vita,!nel!contesto!di!una!cultura!e!di!un!insieme!di!valori!nei!quali!egli!vive,!anche!in!relazione!ai!propri!obiettivi,!aspettative!e!preoccupazioni”!

La!Qualità!di!Vita!QoL!

La'HQoL'

�  L’insieme!degli!aspetti!qualitativi'della'vita'dell’individuo!correlabili!ai!domini!della!malattia!e!della!salute!e!pertanto!modificabili!dalla!medicina!

La!Qualità!di!Vita!QoL!in!sanità!la!HQoL!

Che'cos’è'la'HQoL'�  Quello'che'la'persona'fa'(funzionalita)!�  !Self\care!�  Ruoli!�  Attivita!sociale!�  Come'la'persona'si'sente'(benessere)!!�  !Benessere!emozionale!�  Dolore!�  Energia!

La!Qualità!di!Vita!QoL!in!sanità!la!HQoL!

LE!SCALE!DI!VALUTAZIONE!DELLA!QUALITÀ!DI!VITA!!�  KARNOFSKY'PERFORMANCE'INDEX'(Indice!di!Karnofsky)!�  Scala'ECOG'(Eastern!Cooperative!Oncology!Group)'�  Scala'ADL'(Activities!of!Daily!Living)!�  SCALA'IADL'(Instrumental!Activities!of!Daily!Living)!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!QoL!

MALATTIE'RESPIRATORIE'

Strumenti!specifici!!�  Living!with!Asthma!�  St!George!Questionnaire!�  Breathing!Problems!Questionnaire!�  Chronic!Respiratory!Questionnaire!

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!QoL!

MALATTIE'NEOPLASTICHE'

'

�  Quality!of!Life!Index!(QLI)!�  EORTC\Quality!of!Life!Questionnaire!(EORTC)!�  Karnofsky!Performance!Scale!(KPS)!�  Eastern!Co\Operative!Oncology!Group!Performance!Scale!\!

Functional!Living!Index!Cancer!(FLIC)!�  Functional!Living!Index!Emesis!(FLIE)!�  Functional!Assessment!of!Cancer!Therapy!(FACT)!Scale!�  Subjective!Chemotherapy!Impact!(SCI)!'

'

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!QoL!

MALATTIE'CARDIOVASCOLARI'

'

�  Croog!Hypertension!study!�  Consoli!�  Bulpitt!CJ!&!Flecter!�  QLQ\SHF!'

'

'

Scale!di!valutazione!e!indici!assistenziali!QoL!

�  La!pianificazione!della!dimissione!è!un!intervento!assistenziale!che!mira!ad!assicurare!la!continuità!delle!cure;!consiste!in!una!serie!di!passaggi!in!cui!dovrebbero!essere!analizzati!tutti!i!problemi!della!persona.!!�  INDICE'PROGNOSTICO'GLOBALE'DI'FLUGELMAN''

�  INDICE'DI'BRASS'\!Blaylock!Risk!Assessment!Screening!(Blaylock!e!Cason,!1992)!

Pianificare!la!“dimissione!difficile”!

�  L’indice!di!Flugelman!aiuta!a!individuare!i!pazienti!piu!complessi!dal!punto!di!vista!clinico,!funzionale!e!del!carico!assistenziale.!�  Se!eseguito!all’ingresso!del!paziente!fragile,!può!aiutare!a!identificare!oggettivamente!i!fattori!prognosti!che!possono!condizionare!la!durata!della!degenza.!

Progetto!continuità!della!Regione!toscana!

Indice!prognostico!di!Flugelman!

Indice!prognostico!di!Flugelman!

�  L’INDICE'di'BRASS'fu!sviluppato!come!parte!del!sistema!di!pianificazione!della!dimissione!soprattutto!per!i!pazienti!di!eta!superiore!a!65!anni.!Le!autrici!Blaylock!e!Cason,!1992,!nella!revisione!della!letteratura,!e!nella!loro!esperienza!nel!campo!dell’assistenza!in!geriatria!e!gerontologia,!hanno!identificato!i!seguenti!fattori:!!�  eta,'stato'funzionale,'stato'cognitivo,'supporto'sociale'e'

condizioni'di'vita,'numero'di'ricoveri'pregressi/accessi'al'pronto'socH'corso'e'numero'di'problemi'clinici'attivi.!

Indice!di!BRASS!!

�  Nella!stesura!della!scala!fu!incluso!anche!il!modello!comportamentale,'mobilità,'deficit'sensoriali'e'numero'dei'farmaci'assunti!perché,!pur!non!essendo!elementi!dello!stato!funzionale!o!cognitivo,!sono!rilevanti!per!gli!anziani.!!�  L’esperienza!delle!autrici!suggeriva!che!se!il!paziente!doveva!assumere!un!grande!quantitativo!di!farmaci!c’era!un’alta!probabilità!di!non'compliance'al!programma!terapeutico.!

Indice!di!BRASS!!

DESCRIZIONE'

�  la!BRASS'index'è!uno!strumento!utilizzato!per!identificare!i!pazienti!a!rischio!di!ospedalizzazione!prolungata!o!di!dimissione!difficile.!!�  I!dati!vengono!raccolti!compilando!la!scala,!intervistando!i!parenti!o!chi!assiste!il!malato.!

Indice!di!BRASS!!

DESCRIZIONE'�  la!BRASS'index'10'dimensioni'1.  eta;!2.  situazione!di!vita;!3.  supporto!sociale;!4.  stato!funzionale;!5.  stato!cognitivo;!6.  modello!comportamentale;!!7.  deficit!sensoriali;!8.  ricoveri!pregressi/accessi!al!pronto!soccorso;!9.  problemi!clinici!attivi;!10.  numero!di!farmaci!assunti.!!

Indice!di!BRASS!!

MODALITÀ'DI'SOMMINISTRAZIONE'

�  a!valutazione!viene!fatta!da!un!infermiere!al!momento!dell’ammissione!in!base!ad!informazioni!fornite!da!un!familiare!o!persona!che!conosce!bene!il!paziente.!!�  Sono!identificate!3'classi'di'rischio:!!�  basso'(0H10)''�  medio'(11H19)''

�  alto'(20H40)!!Durata:!la!scala!è!semplice,!veloce!(circa!15!minuti)!e!richiede!un!addestramento!minimo.!

Indice!di!BRASS!!

Il!signor!Mario!Rossi!entra!in!Geriatria!dal!Pronto!Soccorso,!alle!ore!12.30,!accompagnato!dalla!moglie!Il!signor!Mario!Rossi!ha!80!anni,!vive!con!la!moglie!e!in!passato!ha!subito!due!interventi!chirurgici:!appendicectomia!e!tonsillectomia!(’60).!La!diagnosi!medica!di!ingresso:!“embolia!polmonare!in!paziente!con!recente!ictus!cerebrale!ischemico!con!emiparesi!destra.!Involuzione!cerebrale.!Ipertensione!arteriosa.”!L’infermiera!intervista!la!moglie!per!raccogliere!i!dati!dell’accertamento.!La!Signora!Rossi!riferisce!che!stamattina!dalle!ore!4!è!comparsa!una!difficoltà!a!respirare.!Il!!marito!ha!già!avuto!precedenti!ricoveri,!ma!non!presso!il!nostro!reparto,!l’ultimo!un!mese!prima!in!una!Medicina!Interna!per!un!focolaio.!Inoltre,!riferisce!che!il!marito!è!allergico!all’aspirina.!Il!signore!Rossi!si!presenta!vigile,!disorientato,!poco!collaborante!e!disartrico.!!Si!presenta!dispnoico,!è!in!terapia!con!ossigeno!con!occhialini!a!6!l/m!a!permanenza,!e!tenta!di!rimuoverli.!!È!totalmente!dipendente!nella!mobilizzazione!e!nell’igiene!personale,!durante!la!mobilizzazione!il!signore!Rossi!si!lamenta!gemendo!o!agitandosi,!non!riesce!a!cambiare!posizione!senza!aiuto!e!frequentemente!scivola!nel!letto.!Nell’alimentazione,!è!totalmente!dipendente,!segue!una!dieta!semiliquida!e!la!moglie!riferisce!inappetenza!da!alcuni!giorni!(a!casa:!si!alimenta!solo!con!semolino!e!frutta!cotta).!È!portatore!di!catetere!vescicale,!silicone!ch!18,!a!permanenza,!la!moglie!riferisce!che!sarà!da!sostituire!il!10!dicembre.!È!!incontinente!alle!feci,!la!moglie!riferisce!stipsi,!al!domicilio!assumeva!lassativi.!Il!signor!Rossi!presenta!la!cute!pallida!e!una!lesione!da!decubito!di!1!grado!al!sacro!e!al!tallone!destro.!La!moglie!riferisce!anche!agitazione!da!alcuni!giorni,!in!particolare!alla!notte;!di!solito!riposava!senza!problemi!per!6\7!ore.!

Caso!clinico!Tempo!5!minuti!discussione!5!min!