ARCHITETTURA E NATURASan Venanzo (Terni) 17-21 settembre 2013

premio “Simonetta Bastelli”

SCHEDA DI ISCRIZIONE PER LA TERZA SEZIONE RISERVATA AI PROFESSIONISTI

da inviare entro il 6 maggio 2013 all’indirizzo di posta elettronica: premio@simonettabastelli.com

allegando breve curriculum (max 1.500 battute) di ciascun partecipante

Nome __________________________ Cognome[1]_______________________________

Nato a ____________________________il ______________C.F.___________________

Residente a _____________________________________________CAP.____________

In via/piazza _____________________________________________________________

Telefono ________________________ telefono personale_________________________

E-mail:__________________________________________________________________

Titolo di studio: ___________________________________________________________

Eventuale iscrizione ad albo professionale: _____________________________________

Elenco membri dell’eventuale gruppo:

1. Nome _________________________ Cognome ______________________________

Titolo di studio: ________________Eventuale iscrizione ad albo professionale: _______________

2. Nome _________________________ Cognome ______________________________

Titolo di studio: ________________Eventuale iscrizione ad albo professionale: _______________

3. Nome _________________________ Cognome ______________________________

Titolo di studio: ________________Eventuale iscrizione ad albo professionale: _______________

4. Nome _________________________ Cognome ______________________________

Titolo di studio: ________________Eventuale iscrizione ad albo professionale: _______________

[1] In caso di un gruppo inserire i dati del capogruppo che funge da riferimento.

associazione culturale “architetto Simonetta Bastelli” www.simonettabastelli.com 00186 Roma via dei Cimatori 15 – tel. (+39) 3358036636 fax (+39) 0668308097 – associazione@simonettabastelli.com