ASPETTI CARDIOLOGICI

e

METODOLOGICI

ASPETTI CARDIOLOGICI

e

METODOLOGICI

Mario Siniscalchi, MD-PhD-CardiologoMario Siniscalchi,

MD-PhD-CardiologoMD-PhD-CardiologoVice Presidente SISBQ

MD-PhD-CardiologoVice Presidente SISBQ

Chiusi, 28-29 maggio 2011 Chiusi, 28-29 maggio 2011

ASL Napoli 2 NordUTIC-Cardiologia

Ospedale “San Giuliano” di Giugliano in Campania (NA)

PER LA SCIENZA E LA SBQ?

A RIVA TRIGOSO CI SIAMO SALUTATI

PER:

• APPROFONDIRE-STUDIARE•CONFERMARE•STANDARDIZZARE•CONOSCERNE LA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’•DIFFONDERE LA TEORIA E LA PRATICA•RACCOGLIERE DATI

SEMEOTICA BIOFISICAQUANTISTICA

CIO’ TRAMITE FASI SUCCESSIVE DI CONFRONTO

La storia di Giovanni Coppola

•64 anni, 70 Kg, ex fumatore di 15 sigarette/die; BPCO-enfisema polmonare da alcuni anni.•Nel 2004 IMA anteriore silente; alla coronarografia: stenosi del 90 % della Cx e del 50 % dell’IVA; esegue una PTCA + stent medicato su Cx•A Dicembre 2010 STEMI infero-postero-laterale esordito con 2 •A Dicembre 2010 STEMI infero-postero-laterale esordito con 2 arresti cardiaci per fibrillazione ventricolare; DC-shock, ripristino del circolo, trombolisi, stabilizzazione clinica; Vsx non dilatato; FE 38 %.•Coronarografia 23-12-2010: stenosi critica della Cx e dell’IVA medio-diastale; PTCA + stent medicato su Cx ed IVA.•Il 5-01-2011: dispnea intensa; sospetto di Embolia Polmonare; angio-TC per lo studio dei vasi polmonari: esclusione dell’EP

acinesia setto-apicale.avi

La storia di GIOVANNI C

IL TERRORE DI GIOVANNI SBQ

CAOTINO: POSITIVARifl Gastrico asp con Tl 3,5 secPRECONDIZIONAMENTO 8 secCONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVACONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVA

TERRENO ONCOLOGICO: RINALDI NEGATIVA

La storia di GIOVANNI C

IL 2-5-2011 rivalutazione : all’ecocardiogramma Vsx Dilatato (6 cm); FE 30 %;

CAOTINO: POSITIVARifl Gastrico asp con Tl 3,5 secRifl Gastrico asp con Tl 3,5 secPRECONDIZIONAMENTO 8 sec;CONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVA

TERRENO ONCOLOGICO: RINALDI NEGATIVA

Adeguamento terapeuticoFollow-up cardiologico-pneumologico

La storia di GIOVANNI C

Honoré Daumier - Due avvocati in conversazione

Secondo Paziente•Uomo, 63 anni, DM scompensato (Hb glicata 8,2%), Obeso, Dislipidemico, Ipertensione arteriosa (in labile controllo farmacologico; PA 170/100 mmHg); neuropatia diabetica; BBsx; Ateromasia carotidea

Pz ad alto rischio cardiovascolare (> 30 % a 10 anni)Ricovero presso la Seconda Università degli Studi di Napoli per

lo studio dell’alto rischio cardiovascolare

SBQ

Caotino: NEGATIVARif. Gastrico Aspecifico Latenza 8 “Precondizionamento Non eseguitoContrazione Gastro-Tonica NegativaSegno di Siniscalchi Positivo (1,5 cm)Manovra di Rinaldi (TO) Negativa

Ecocardiogramma: Vsx ai limiti alti della norma; Ivsx; Movimento paradosso del SIV; FE 50%Scintigrafia Miocardica: Normale perfusione miocardica a riposo e dopo sforzo.

?

STUDIO MRFITSTUDIO MRFIT

50

60

70

80

90

Tass

o di

mor

talit

à(x

10.

000

anni

/uom

o)

Tasso di mortalità da causa cardiovascolare in pazienti disesso maschile non diabetici e con diabete noto al momentodell’arruolamento

Tasso di mortalità da causa cardiovascolare in pazienti disesso maschile non diabetici e con diabete noto al momentodell’arruolamento

85.13

65.91

0

40

50

Tass

o di

mor

talit

à(x

10.

000

anni

/uom

o)

Tutte le cause cardiovascolariTutte le cause

cardiovascolariCardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica IctusIctus

Altre cause cardiovascolari

Altre cause cardiovascolari

20

30

10

22.8817.05

6.721.751.75 12.494.084.08

Non diabetici (n=342815)Non diabetici (n=342815)

Diabetici (n=5163)Diabetici (n=5163)Stamler J, Diabetes Care 1993

?

Mortalità da malattia cardiovascolare in individui di sesso maschile diabetici e non diabetici in funzione dell a consistenza

di fattori di rischio

Mortalità da malattia cardiovascolare in individui di sesso maschile diabetici e non diabetici in funzione dell a consistenza

di fattori di rischio

80

100

120

140Non diabeticiDiabetici

80

100

120

140Non diabeticiDiabetici

Mor

talit

à pe

r C

VD

Mor

talit

à pe

r C

VD

0

20

40

60

80

nessuno uno due tre

0

20

40

60

80

nessuno uno due tre

Fattori di rischioFattori di rischio

Mor

talit

à pe

r C

VD

Mor

talit

à pe

r C

VD

Stamler J, Diabetes Care 1993

•ADEGUAMENTO TERAPEUTICO•DIETA PER DIABETICI•ESERCIZIO FISICO•CALO PONDERALE•FOLLOW-UP A 6 MESI

Terza Paziente

Donna, 53 anniPadre deceduto a circa 75 anni per carcinoma gastrico metastatizzato.Madre deceduta a circa 80 anni per cachessia senile, già affetta da epatopatia cronica HCV-correlataDiagnosi incidentale di carcinoma in situ gastrico

SBQ

TERRENO ONCOLOGICO NEGATIVO (m di Rinaldi negativa)

??COME INTERPRETARE IL TUTTO?

COSA FARE?

Nel caso di Giovanni Coppola? Mi preoccupo solo del cuore? Per la negatività del TO posso evitargli di eseguire altre TC? Che evidenza ho? Quanti dati e verifiche conforterebbero tale comportamento?

Nel secondo caso: vista la negatività della Caotino e la scintigrafia negativa, potrei disinteressarmi alla correzione dei fattori di rischio! Sarebbe corretto? Quanto sarebbe corretto fare ciò? Ho dei dati longitudinali a favore del fatto che i pz con Caotino negativa, anchè se esposti ai fattori di rischio convenzionali, non sviluppano un infarto del miocardio o un ictus cerebrale?

COSA FARE?

Nel terzo caso quanto possiamo trascurare quella diagnosi istologica?Quanti di noi farebbero interrompere il follow-up (con l’EGDS e l’esame istologico) alla luce della negatività del TO?

Oggi, 29-maggio-2011, questo eventuale comportamento da quali dati sarebbe suffragato?, da quali fonti? Quanta la bontà? Quanto proteggerebbe la nostra pz una tale condotta? Sarebbe considerato un delitto?

PROBABILMENTE SAREBBE UN REATO!

“CIO’ CHE RENDE LIBERA LA NOSTRA MENTE E’:

Dobbiamo essere sereni, vigilare con la mente libera

VEDERE IL FALSO COME FALSO, VEDERE IL VERO NEL FALSO EVEDERE IL VERO COME VERO”

JIDDU KRISHHNAMURTI

Il DUBBIO-DILEMMA: SI RISOLVE SOLO ATTRAVERSO L’APERTURA E LA LIBERTA’ DELLA NOSTRA MENTE, IN

MERITO ALL’APPRENDIMENTO

“COME AGGIORNARSI IN MEDICINA?”

1. Metodo induttivo2. Abdicativo3. Deduttivo

Sackett DL, 1985

Metodo INDUTTIVO: apprendimento ricavato dalla propria esperienza

PREGI•Facilmente memorizzabile

DIFETTI•Ritiene i casi limite•Sottostima i propri errori•Non riconosce effetti avversi poco frequentiavversi poco frequenti

•Caso FLECAINIDE•Studio CAST

•Circulation 1990; 81:1123-1127

Il DUBBIO-DILEMMA: SI RISOLVE SOLO ATTRAVERSO L’APERTURA E LA LIBERTA’ DELLA NOSTRA MENTE, IN

MERITO ALL’APPRENDIMENTO

“COME AGGIORNARSI IN MEDICINA?”

1. Metodo induttivo2. Abdicativo3. Deduttivo

Sackett DL, 1985

Metodo ABDICATIVO: apprendimento ricavato dall’opinione di esperti

ATTENZIONE: MOLTI HANNO UN INTERESSE PERSONALE•Progetti di ricerca finalizzati dalle ditte produttrici•Riviste scientifiche sostenute dalle aziende-multinazionali•Soggiorni gratis e gettoni di presenza•Soggiorni gratis e gettoni di presenza•Compartecipazioni industriali

CONFLITTO DI INTERESSI

Metodo DEDUTTIVO:

Farsi una propria opinione, imparando a leggere ed interpretare correttamente i risultati prodotti dalle ricerche cliniche, scremando tutta la mole di false notizie o di notizie “addomesticate”

Sintetizza un metodo di aggiornamento e di lavoro clinico.Sintetizza un metodo di aggiornamento e di lavoro clinico.Richiede abilità che vanno acquisite; fonde i dati di letteratura con esperienza clinica-ragionamento fisiopatologico-intuizione per assumere responsabili decisioni terapeutiche

Noi vogliamo guardare le stelle!

Come vogliamo guardare le stelle?

Necessità di dati, registriDEDUTTIVADEDUTTIVA

NON NON STANDARDIZZATASTANDARDIZZATA

•CONDIVISIONE DI UN PROTOCOLLO DI APPRENDISTATO•RACCOLTA OMOGENEA DI DATI

AIA

Intra-extra

mammillare

CURVA CAOTI

NO

+/-

RGA

(Tl,

sec)

EVOCABILITA’

Facile/valsalva

Handgrip/diffi

cile- 0/3

PRECON

DiZIONAM

RGT

+/-

DURATA

RGA

(sec)

SCOMPARSA

RGA (sec)

1

2

Sig………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

•ANAMNESI…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TERAPIA IN ATTO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

4

La storia del pensiero scientifico occidentale e il lungo cammino della ricerca scientifica sono stati tracciati da grandi “eretici” le cui teorie, a volte, si sono poi rivelate giuste. Coloro che un tempo furono giudicati folli per le loro tesi, in alcuni casi, hanno cambiato il mondo. Così era ieri e così è ancora oggi.• Un tempo venivano:

TorturatiBruciatiNel migliore dei casi scomunicatiNel migliore dei casi scomunicati

Grazie