ASPETTI CARDIOLOGICI e METODOLOGICI - sisbq.org · Ricovero presso la Seconda Università degli...
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ASPETTI CARDIOLOGICI
e
METODOLOGICI
ASPETTI CARDIOLOGICI
e
METODOLOGICI
Mario Siniscalchi, MD-PhD-CardiologoMario Siniscalchi,
MD-PhD-CardiologoMD-PhD-CardiologoVice Presidente SISBQ
MD-PhD-CardiologoVice Presidente SISBQ
Chiusi, 28-29 maggio 2011 Chiusi, 28-29 maggio 2011
ASL Napoli 2 NordUTIC-Cardiologia
Ospedale “San Giuliano” di Giugliano in Campania (NA)
PER:
• APPROFONDIRE-STUDIARE•CONFERMARE•STANDARDIZZARE•CONOSCERNE LA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’•DIFFONDERE LA TEORIA E LA PRATICA•RACCOGLIERE DATI
SEMEOTICA BIOFISICAQUANTISTICA
CIO’ TRAMITE FASI SUCCESSIVE DI CONFRONTO
La storia di Giovanni Coppola
•64 anni, 70 Kg, ex fumatore di 15 sigarette/die; BPCO-enfisema polmonare da alcuni anni.•Nel 2004 IMA anteriore silente; alla coronarografia: stenosi del 90 % della Cx e del 50 % dell’IVA; esegue una PTCA + stent medicato su Cx•A Dicembre 2010 STEMI infero-postero-laterale esordito con 2 •A Dicembre 2010 STEMI infero-postero-laterale esordito con 2 arresti cardiaci per fibrillazione ventricolare; DC-shock, ripristino del circolo, trombolisi, stabilizzazione clinica; Vsx non dilatato; FE 38 %.•Coronarografia 23-12-2010: stenosi critica della Cx e dell’IVA medio-diastale; PTCA + stent medicato su Cx ed IVA.•Il 5-01-2011: dispnea intensa; sospetto di Embolia Polmonare; angio-TC per lo studio dei vasi polmonari: esclusione dell’EP
La storia di GIOVANNI C
IL TERRORE DI GIOVANNI SBQ
CAOTINO: POSITIVARifl Gastrico asp con Tl 3,5 secPRECONDIZIONAMENTO 8 secCONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVACONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVA
TERRENO ONCOLOGICO: RINALDI NEGATIVA
La storia di GIOVANNI C
IL 2-5-2011 rivalutazione : all’ecocardiogramma Vsx Dilatato (6 cm); FE 30 %;
CAOTINO: POSITIVARifl Gastrico asp con Tl 3,5 secRifl Gastrico asp con Tl 3,5 secPRECONDIZIONAMENTO 8 sec;CONTRAZIONE GASTROTONICA NEGATIVA
TERRENO ONCOLOGICO: RINALDI NEGATIVA
Adeguamento terapeuticoFollow-up cardiologico-pneumologico
Secondo Paziente•Uomo, 63 anni, DM scompensato (Hb glicata 8,2%), Obeso, Dislipidemico, Ipertensione arteriosa (in labile controllo farmacologico; PA 170/100 mmHg); neuropatia diabetica; BBsx; Ateromasia carotidea
Pz ad alto rischio cardiovascolare (> 30 % a 10 anni)Ricovero presso la Seconda Università degli Studi di Napoli per
lo studio dell’alto rischio cardiovascolare
SBQ
Caotino: NEGATIVARif. Gastrico Aspecifico Latenza 8 “Precondizionamento Non eseguitoContrazione Gastro-Tonica NegativaSegno di Siniscalchi Positivo (1,5 cm)Manovra di Rinaldi (TO) Negativa
Ecocardiogramma: Vsx ai limiti alti della norma; Ivsx; Movimento paradosso del SIV; FE 50%Scintigrafia Miocardica: Normale perfusione miocardica a riposo e dopo sforzo.
STUDIO MRFITSTUDIO MRFIT
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Tasso di mortalità da causa cardiovascolare in pazienti disesso maschile non diabetici e con diabete noto al momentodell’arruolamento
Tasso di mortalità da causa cardiovascolare in pazienti disesso maschile non diabetici e con diabete noto al momentodell’arruolamento
85.13
65.91
0
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Tutte le cause cardiovascolariTutte le cause
cardiovascolariCardiopatia ischemica
Cardiopatia ischemica IctusIctus
Altre cause cardiovascolari
Altre cause cardiovascolari
20
30
10
22.8817.05
6.721.751.75 12.494.084.08
Non diabetici (n=342815)Non diabetici (n=342815)
Diabetici (n=5163)Diabetici (n=5163)Stamler J, Diabetes Care 1993
?
Mortalità da malattia cardiovascolare in individui di sesso maschile diabetici e non diabetici in funzione dell a consistenza
di fattori di rischio
Mortalità da malattia cardiovascolare in individui di sesso maschile diabetici e non diabetici in funzione dell a consistenza
di fattori di rischio
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140Non diabeticiDiabetici
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nessuno uno due tre
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Fattori di rischioFattori di rischio
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Stamler J, Diabetes Care 1993
Terza Paziente
Donna, 53 anniPadre deceduto a circa 75 anni per carcinoma gastrico metastatizzato.Madre deceduta a circa 80 anni per cachessia senile, già affetta da epatopatia cronica HCV-correlataDiagnosi incidentale di carcinoma in situ gastrico
COSA FARE?
Nel caso di Giovanni Coppola? Mi preoccupo solo del cuore? Per la negatività del TO posso evitargli di eseguire altre TC? Che evidenza ho? Quanti dati e verifiche conforterebbero tale comportamento?
Nel secondo caso: vista la negatività della Caotino e la scintigrafia negativa, potrei disinteressarmi alla correzione dei fattori di rischio! Sarebbe corretto? Quanto sarebbe corretto fare ciò? Ho dei dati longitudinali a favore del fatto che i pz con Caotino negativa, anchè se esposti ai fattori di rischio convenzionali, non sviluppano un infarto del miocardio o un ictus cerebrale?
COSA FARE?
Nel terzo caso quanto possiamo trascurare quella diagnosi istologica?Quanti di noi farebbero interrompere il follow-up (con l’EGDS e l’esame istologico) alla luce della negatività del TO?
Oggi, 29-maggio-2011, questo eventuale comportamento da quali dati sarebbe suffragato?, da quali fonti? Quanta la bontà? Quanto proteggerebbe la nostra pz una tale condotta? Sarebbe considerato un delitto?
PROBABILMENTE SAREBBE UN REATO!
“CIO’ CHE RENDE LIBERA LA NOSTRA MENTE E’:
Dobbiamo essere sereni, vigilare con la mente libera
VEDERE IL FALSO COME FALSO, VEDERE IL VERO NEL FALSO EVEDERE IL VERO COME VERO”
JIDDU KRISHHNAMURTI
Il DUBBIO-DILEMMA: SI RISOLVE SOLO ATTRAVERSO L’APERTURA E LA LIBERTA’ DELLA NOSTRA MENTE, IN
MERITO ALL’APPRENDIMENTO
“COME AGGIORNARSI IN MEDICINA?”
1. Metodo induttivo2. Abdicativo3. Deduttivo
Sackett DL, 1985
Metodo INDUTTIVO: apprendimento ricavato dalla propria esperienza
PREGI•Facilmente memorizzabile
DIFETTI•Ritiene i casi limite•Sottostima i propri errori•Non riconosce effetti avversi poco frequentiavversi poco frequenti
•Caso FLECAINIDE•Studio CAST
•Circulation 1990; 81:1123-1127
Il DUBBIO-DILEMMA: SI RISOLVE SOLO ATTRAVERSO L’APERTURA E LA LIBERTA’ DELLA NOSTRA MENTE, IN
MERITO ALL’APPRENDIMENTO
“COME AGGIORNARSI IN MEDICINA?”
1. Metodo induttivo2. Abdicativo3. Deduttivo
Sackett DL, 1985
Metodo ABDICATIVO: apprendimento ricavato dall’opinione di esperti
ATTENZIONE: MOLTI HANNO UN INTERESSE PERSONALE•Progetti di ricerca finalizzati dalle ditte produttrici•Riviste scientifiche sostenute dalle aziende-multinazionali•Soggiorni gratis e gettoni di presenza•Soggiorni gratis e gettoni di presenza•Compartecipazioni industriali
CONFLITTO DI INTERESSI
Metodo DEDUTTIVO:
Farsi una propria opinione, imparando a leggere ed interpretare correttamente i risultati prodotti dalle ricerche cliniche, scremando tutta la mole di false notizie o di notizie “addomesticate”
Sintetizza un metodo di aggiornamento e di lavoro clinico.Sintetizza un metodo di aggiornamento e di lavoro clinico.Richiede abilità che vanno acquisite; fonde i dati di letteratura con esperienza clinica-ragionamento fisiopatologico-intuizione per assumere responsabili decisioni terapeutiche
AIA
Intra-extra
mammillare
CURVA CAOTI
NO
+/-
RGA
(Tl,
sec)
EVOCABILITA’
Facile/valsalva
Handgrip/diffi
cile- 0/3
PRECON
DiZIONAM
RGT
+/-
DURATA
RGA
(sec)
SCOMPARSA
RGA (sec)
1
2
Sig………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•ANAMNESI…………………………………………………………………………………………………………………………
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TERAPIA IN ATTO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
4
La storia del pensiero scientifico occidentale e il lungo cammino della ricerca scientifica sono stati tracciati da grandi “eretici” le cui teorie, a volte, si sono poi rivelate giuste. Coloro che un tempo furono giudicati folli per le loro tesi, in alcuni casi, hanno cambiato il mondo. Così era ieri e così è ancora oggi.• Un tempo venivano:
TorturatiBruciatiNel migliore dei casi scomunicatiNel migliore dei casi scomunicati