LA CHIRURGIA METABOLICA‐obiettivi emergenti
• Remissione del diabete tipo 2
• Riduzione rischio cardiometabolico
Obes Surg 2010;20.1245‐50
Indicazioni ADA per chirurgia metabolica
DMT2 con BMI ≥ 35 Kg/m2 con difficile controllo glicemico e delle complicanze con farmaci e stile di vita
Piccoli trials hanno evidenziato benefici inDMT2 con BMI 30‐35 Kg/m2 ma non ci sono ancora studi sufficienti
Deve essere ancora definita l’indicazione per DMT1
Chirurgia metabolica vs Chirurgia bariatrica
Il modello tradizionale di chirurgia bariatricacostruito sul pz obeso non è adatto al pzobeso diabetico :
• Obiettivi diversi (prevenzione vs remissione diabete)
• Criteri di selezione diversi• Caratteristiche demografiche e cliniche diverse• Diversi outcome postoperatori
Diabete/Iperglicemia in chirurgiaDimensioni del problema
• Circa il 10% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ha il diabete e questa percentuale è destinata ad aumentare (NHS Diabetes . Findings fron the National Diabetes Inpatients 2010‐2011)
• Se si considerano i pazienti ospedalizzati con iperglicemia, indipendentemente da una precedente diagnosi di diabete, gli studi osservazionali riportano una percentuale complessiva del 32‐38%(Cook CB et al J Hosp Med 2009), che raggiunge l’80% nei pazienti dopo chirurgia cardiaca (Schmeltz LR et al Diabetes Care 2007)
• Nei pazienti chirugici con diabete la durata media della degenza risulta del 45% superiore rispetto alla durata media della degenza in reparti medici (Moghissi ES et al Diabetes Care 2009)
• E’ riportata nei diabetici una mortalità perioperatoria del 50% superiore rispetto alla popolazione non diabetica (Frisch A et al Diabetes Care 2010)
Rischio di complicanze perioperatorie negli iperglicemici/diabetici
Ipo e iperglicemia • Il controllo glicemico influenza significativamente il
rischio di infezioni post‐operatorie (Frisch A et al Diabetes Care 2010)• Circa il 25% dei pazienti chirurgici va incontro ad
ipoglicemia con aumento del rischio di mortalità (NHS Diabetes . Findings fron the National Diabetes Inpatients 2010‐2011)
• La chetoacidosi diabetica rappresenta ancora una complicanza potenzialmente mortale nel paziente chirurgico (Med J Aust 1989 )
• Comorbidità, in particolare complicanze micro e macroangiopatiche
• Insufficienza cardiaca e nefropatia con rischio di sovraccarico di liquidi
• Neuropatia autonomica con rischio di aritmie post‐operatorie (J Endocrinol Invest 2004)
• Rischio di ipotensione post‐operatoria con conseguente rischio di insufficienza renale acuta
Rischio perioperatorio in elezione ed urgenza del diabete scompensatoAUMENTO INCIDENZA COMPLICANZE
• Infezioni respiratorie 2.4• Infezioni ferita chirurgica 2• IVU 3• IMA 2• IRA 2
Diabetes Care 2010;33:1783‐8l
La prognosi postoperatoria dei diabetici può essere uguale omigliore ai non diabetici se il diabete viene diagnosticato prima
dell’intervento
Annals of Surgery 2013;257:8‐14
HBAIc pre‐operatoria e outcomes chirurgici
• Un recente studio su pazienti diabetici sottoposti ad intervento di protesi dell’anca e del ginocchio con cattivo controllo (stabilito mediante HBAIc) ha documentato un significativo incremento di complicanze chirurgiche e sistemiche , più elevata mortalità e aumento della durata di degenza (Marchant MH et al J Bone Joint Surg AM 2009)
• Valori elevati di HBAIC sono risultati associati ad outcomes sfavorevoli dopo chirurgia spinale (Walid MS et al J Hosp Med 2010), vascolare (O’Sullivan CJ et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2006) , colonrettale (Gustafsson UO et al Br J Surg 2009) e cardiaca (Halkos ME et al Ann Thorac Surg 2008)
• Ci sono evidenze insufficienti per stabilire un valore limite di HBAIc e i rischi associati al cattivo compenso glicemico vanno soppesati in relazione alla necessità dell’intervento . Un valore limite tra 64‐75 mmol/mol (8‐9%) è accettabile , ma target più alti possono essere associati ad alto rischio perioperatorio
GESTIONE IPERGLICEMIA/DIABETE IN CHIRURGIA D’ELEZIONEFASE PREOPERATORIA
• Identificare prima del ricovero le persone con diabete noto o misconosciuto
• Controllare HbA1c nei soggetti con diabete noto e in quelli con alterazione glicemica per la conferma diagnostica di diabete.
• La persona con diabete va riferita all’ambulatorio diabetologico preoperatorio che attiva la presa in carico dal prericovero alla dimissione ospedaliera e condivide con anestesista e chirurgo le strategie per ridurre il rischio clinico.
Dosaggio HbA1cA TUTTI
VISITA DIABETOLOGICA
OTTIMIZZAZIONE METABOLICA
PIANO PERIOPERATORIO
DIABETOLOGICO, PREDIMISSIONE
E FOLLOW UP
VALUTAZIONE DIABETOLOGICA PREOPERATORIAIndicazioni per la stratificazione del rischio perioperatorio
‐Il rischio perioperatorio di iper/ipoglicemia: HbA1c, profili glicemicidomiciliari, ricerca ipoglicemia asintomatica con monitoraggioglicemico continuo;
‐I rischi perioperatori in relazione alle complicanze diabetologiche(cardiopatia ischemica, nefropatia, neuropatia, retinopatia, piedediabetico)
‐I rischi perioeperatori in relazione terapia ipoglicemizzantedomiciliare abituale (sulfaniluree, metformina, insuline premiscelate)
‐verifica delle capacità di autogestione della terapia insulinica edell’autocontrollo glicemico a domicilio
Condivisione delle criticità con l’anestesista che fa la valutazionepreoperatoria
Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio• ‐Se HbA1c > 8.5% rinviare l’intervento chirurgico e ottimizzare
il controllo glicemico (condivisione multidisciplinare).• ‐Se HbA1c > 8.5% e intervento non rinviabile
iniziare/ottimizzare terapia insulinica prima dell’intervento e consigliare terapia insulinica infusionale in fase operatoria .
• ‐Programmare l’intervento chirurgico al mattino per ridurre i periodi del digiuno.
• ‐Predisporre la gestione della terapia ipoglicemizzantedomiciliare fino al giorno prima del ricovero ospedaliero in modo da ricoverare il paziente nel giorno in cui è programmato l’intervento chirurgico.
• ‐Sospendere metformina 48 ore prima dell’intervento.• ‐Se già in terapia con insulina analoga lenta, mantenerla
sempre soprattutto nel diabete tipo1. Nel diabete tipo 2 considerare una riduzione del 20‐50% la sera prima dell’intervento.
Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio
• ‐Predisporre le indicazioni personalizzate per il monitoraggio glicemico e la gestione dell’Iperglicemia/diabete in fase operatoria e postoperatoria. Considerare l’opportunità di infusione insulinica in tutti gli interventi che prevedono digiuno prolungato (assenza di più di 1 pasto).
• ‐Se sintomi/segni clinici di vasculopatia (rischio di infarto miocardico) chiedere valutazione per ischemia silente.
• ‐Se anamnesi di retinopatia(rischio emorragia retinica)fare controllo preoperatorio del fondo oculare .
• ‐Se piede diabetico/neuropatia periferica (rischio di ulcere) predisporre sistemi di protezione .
• ‐Se sintomi/segni clinici di neuropatia autonomica (rischio di aritmie, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, gastroparesi) evitare ipotensione arteriosa e farmaci nefrotossici.
• Condivisione multidisciplinare delle criticità con l’anestesista e il chirurgo.
Strategie per la riduzione del rischio perioperatorioRaccomandazioni Generali per il giorno dell’intervento
• ‐Sospendere tutti gli ipoglicemizzanti orali e iniettabili non insulinici• ‐Sospendere le insuline rapide dei pasti • ‐Sospendere i boli del microinfusore• ‐Se prevista una dose di insulina analoga lenta al mattino considerare il 75‐100 % della dose• ‐ Controllare la glicemia ogni ora prima della sala operatoria e durante l’induzione
dell’anestesia• ‐Mantenere le glicemie tra 140 e 180 mg/dl prima della sala operatoria• ‐Seguire le indicazioni della valutazione diabetologica preoperatoria• ‐Se prima della sala operatoria glicemia > 250 mg/dl con chetonemia > 3mmol/L rinviare
l’intervento chirurgico• ‐Se prima della sala operatoria glicemia > 200 mg/dl in diabete tipo 2, utilizzare boli di
insulina analoga rapida (0.1 U/Kg). Se dopo 1 ora la glicemia non è corretta predisporre l’infusione insulinica e.v.
• ‐Se diabete tipo1 predisporre l’infusione insulinica e.v. mantenendo l’insulina analoga basale.• Utilizzare protocolli condivisi e validati per l’attivazione e la gestione dell’infusione insulinica
e.v.
FOLLOW UP DIABETOLOGICO E CHIRUGICO DOPO DIMISSIONE
1 SETTIMANA
1 MESE PER 3 MESI
6 MESI e poi annuale: Hba1c, peptide C,complicanze del diabete e cardiovascolari
CRITERI DI NORMALIZZAZIONE METABOLICA DOPO CHIRURGIA BARIATRICA
HbA1c ≤ 6%No ipoglicemiaCT< 154 mg/dlC‐LDL < 77 mg/dlTG< 150 mg/dlPA <135/85Riduzione peso > 15 %Sospensione o riduzione di terapia farmacologica preoperatoria
CASO CLINICO68 ANNIA 60 anni by pass gastrico per obesità ( ipertensione ,
cardiopatia ipertensiva,dislipidemia e steatosi epatica) .Ottimo calo di peso
A 63 anni sintomi da dumping syndromeDa allora ipoglicemie sintomatiche subentranti peggiorate in
luglio 2016. Dieta scorretta con troppo CHO semplici per evitare/trattare le ipoglicemie e povera di fibre
HbA1c 6.3 %. Curva glico‐insulinemica con iperglicemia solo alla prima ora. Si applica monitoraggio glicemico continuo
IPOTESI DIAGNOSTICHE
• ‐Prediabete con IFG (Impaired FastingGlucose) con deficit di risposta insulinica in fase precoce e recupero tardivo.IFG si associa a resistenza epatica all’insulina.
• ‐Recupero insulinico in fase tardiva eccessivo fino all’ ipoglicemia da probabile ipertrofia/ipersecrezione betacellulare post bypass gastrico
Dopo terapia mirata ai due diversi obiettivi terapeutici conacarbosio (inibitore alfa‐glucosidasi) e metformina e modificadella dieta
Conclusioni
• Il diabete rappresenta un rischio perioperatorio che vagestito con percorso diabetologico ospedalierodedicato
• Il percorso multidisciplinare rappresenta il migliormodello assistenziale per personalizzare la terapiamedica/chirurgica rispondere a complessità clinichecrescenti e ottenere più vantaggi e meno rischi dallachirurgia metabolica
• Anche dopo accertamento di criteri di remissionepostoperatoria a lungo termine del diabete il follow updiabetologico almeno annuale e il supporto per lo stiledi vita corretto deve essere mantenuto sempre perchéil paziente diabetico rimane a elevato rischio CV e ilpaziente con FDR può diventare diabetico
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