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“Gestione del Rischio Clinico”
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Obiettivi della presentazione Obiettivi della presentazione
Descrizione dei principi e concetti fondamentali della gestione del rischio
Descrizione ed utilizzo del sistema di segnalazione degli eventi (Incident reporting)
Obiettivo Generale
Il Progetto “Gestione del Rischio” dell’Agenzia Sanitaria Regionale
Realizzazione di un approccio integrato alla gestione del rischio in strutture sanitarie:
creando un riferimento comune per la definizione del rischio il trattamento delle informazioni (esistenti e ad hoc)
l’utilizzo delle stesse per il monitoraggio delle attività e per l’individuazione di processi di miglioramento
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•Rischi per i ricoverati e assistiti (rischio clinico)
•Rischi ambientali (strutture, impianti elettrici, apparecchiature….)
•Rischi per il personale (rischio biologico, malattie professionali,…)
•Aspetti giuridici-amministrativi (reclami,contenzioso,...)
Area giuridico-amministrativa
(rischio finanziario)
Un approccio integrato Un approccio integrato
Area Sicurezza dei pazienti
(rischio clinico)Area Sicurezza
degli ambienti e dei lavoratori
QUALITA’QUALITA’
Sicurezza dei pazienti
(rischio clinico)
Sicurezza dei
lavoratori
Sicurezza
degli ambienti
qualità
• Infezioni ospedaliere- procedure invasive- non prevenzione trasmissione- uso inappropriato antibiotici • Piaghe da decubito• Inesatezze/Omissioni/ritardi• Cadute
• Destinazione d’uso • Gestione degli aspetti strutturali
• Gestione dei DPI(lavoratore, paziente)
• Gestione apparecchiature elettromedicali
Gestione del rischio clinicoGestione del rischio clinico
LINGUAGGIO COMUNE
CONDIVISIONE
A cura di Agenzia Sanitaria Regionale
Definizioni
Glossario FORMAZIONE
04/11/23
OGGETTO DI INTERESSE: OGGETTO DI INTERESSE: Evento (Incident)Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore
ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà
ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso
INCIDENT
QUASI-EVENTI
DIFETTI DI SISTEMA
EA
Evento (Incident)Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente,
visitatore od operatore,ovvero ogni evento che riguarda il
malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà,
ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso
Evento avverso Evento avverso (Adverse event)(Adverse event)
E’ un danno causato dal trattamento sanitario, piuttosto che dalle condizioni del paziente.
(es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica,, ecc.)
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Quasi evento (Near miss)
Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento
(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)
What is the scope of these What is the scope of these definitions?definitions?
Covers all incidents from the most catastrophic to the most banal
Gestione del rischioGestione del rischio Individuazione del rischio ( Incident Reporting, revisione di cartelle, studi retrospettivi )
Analisi del rischio (individuazione delle cause-radice, incontri periodici per discutere gli eventi segnalati)
Attività che possano migliorare la sicurezza del paziente (elaborazione di protocolli, doppi controlli, supervisione, formazione, ecc.)
Monitoraggio
Incident Reporting
Selezione e revisione cartelle cliniche
SDO
Gestione Reclami
Gestione contenzioso
ANALISIRISCHIO
IDENTIFICAZIONERISCHIO
Root Cause Analysis
FMEA - FMECAFailure Mode and Effect Analysis
L’approccio all’errore: introduzione
Approccio personale
incapacità, negligenza, disattenzione,…
formazione, senso morale, punizioni
Approccio di sistema
le condizioni in cui le persone lavorano
devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi,...
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L’approccio all’errore
ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA
ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO
L’approccio di sistema di ReasonL’approccio di sistema di Reason
• Gli errori sono conseguenze dell’agire
organizzato e non causa del
fallimento del sistema
• I sistemi organizzati presentano:• Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui
si collocano le azioni umane• Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si realizza
quando le azioni del singolo trovano pertugi nella
sicurezza del sistema
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Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio
Modelli di curabasati suevidenze(EBM)
Modelliassistenziali
Decisioni gestionali/economiche
Gestione personale:-carichi lavoro-qualificazione-supervisione
Gestioneorganizzativa:- strutture- logistica- integrazione- comunicaz.
Inappropriato usoantibiotici
Mancata somministr.antibiotico
Omissione lavaggio mani
SOFTProcedureProtocolliControlli----------
HARDDispositiviprotezione----------
Condizioni di lavoro
Condizionilatenti
(latent failures)
Barriere/ difese
Azioni/
Omissioni
(active failures)
INFEZIONICHIRURGICHE
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Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto
contatto con il paziente che:
infrangono le barriere
hanno effetti diretti
sono visibili e apparentemente facili da imputare
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Caratteristiche dell’Active Failure
Natura del Latent Failure
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quanto ai processi organizzativi di progettazione di gestione
quanto a responsabilità gestionale della direzione
quanto ad effetto sulle condizioni di lavoro, provocando errori sulla consistenza delle barriere, indebolendole
• sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante
• possono essere individuati prima dell’accadere
dell’incidente
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Fattori contribuenti all’eventoFattori contribuenti all’eventopaziente personale sistemaGrossa fragilità o infermitàIter della malattiaSottoposto a trattamento farmacologico in attoPatologia psicoticaIntossicazione da alcool o farmaciBarriere linguistiche o fisiche nell’articolazione del linguaggioMancanza o difficoltà di deambulazioneImpedimento fisicoMancata adesione al progetto terapeuticoAltro (specificare)
Insuccesso nel seguire istruzioni/ raccomandazioniInsuccesso nel seguire direttive/procedureInadeguate conoscenze/inesperienzaStaff inadeguato/insufficienteFatica/stress/indisposizioneScarso lavoro di gruppo/supervisioneMancata o errata lettura della documentazione/etichettaMolti addetti/poca continuitàInsuccesso nell’applicazione della cura al pzInesperienza nell’applicare la proceduraPresa una “scorciatoia”/regole non seguiteAltro (specificare)
Insufficiente addestramento/orientamento al lavoroGruppo nuovo o non esperto nella proceduraDirettive/protocolli inesistenti/esigui/ambiguiInsuccesso nel fornire/far rispettare direttive/procedureMancanza di letti/attrezzature adattiMateriali di consumo non adattiAltro (specificare)
Aspetti innovativi
errore individuale
sistema punitivo/inchieste
sistema reattivo = correttivo
errore di sistema
sistema che impara dall’errore
sistema proattivo = preventivo
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Prevenire l’errore
a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE
– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza
– Soft: procedure, protocolli, controlli
invece che a partire dalla persona:– naming, blaming, punishing
Importanza del modello di Reason Importanza del modello di Reason per la gestione del rischioper la gestione del rischio
Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente”
Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi
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“Temo che ci siano delle complicazioni”
CASO CLINICO
Il casoIl caso Mattino: Donna, gravida al 7^ mese,
arriva al PS su consiglio del MMG). h 17 - visita del ginecologo che
rileva dispnea e chiede consulenza h 18 - si sospetta embolia polmonare h 19,30 referto tac spir. torace
conferma h 20,15 part. ambulanza x centro 3L h 20,45 ricoverata in ostetricia
(senza PS) h 22,30 paziente decede per arresto
cardiocircolatorio 2 gg dopo decede bambino nato con
cesareo urgente dopo la morte della madre
Presenta: malessere ingravescente, PA max 80, tachicardia, polipnea
Sottoposta ECG, prelievo sangue, visita ostetrica, ecografia,...
Ricominciano gli esami si chiede consulenza cardiologica e
anestesiologica
Viene allertato telefonicamente il centro 3L
Gli strumenti utilizzatiGli strumenti utilizzati
linea del tempo per eventi e attori
brainstorming per individuare le criticità
schema di classificazione dei fattori contribuenti per inquadrare i problemi emersi
schema dei piani d’azione per definire le azioni di miglioramento
Problemi “immediati” Problemi “immediati” riscontratiriscontrati
La diagnosi viene fatta al pomeriggio Il ginecologo dell’ospedale di provincia risulta ricoprire 2
postazioni al mattino e 2 al pomeriggio (rep+amb eco; rep+SO) Il cardiologo della struttura 3L (sentito al telefono) indirizza
i colleghi ad un ricovero in ostetricia All’arrivo nella struttura 3L, nonostante la diagnosi e le
condizioni della pz, vengono effettuate ulteriori indagini Non si segnala l’ effettuazione di terapie mirate dopo la
diagnosi …..
Imputazione ai fattori Imputazione ai fattori contribuenticontribuenti
Mancanza di anamnesi accurata
Sovrapposizione di attività (ginecologo)
Mancanza di procedure per l’attivazione dei consulenti (di H e Uo)
Mancanza di procedure/criteri accesso al Centro 3L
Data diagnosi e compromissione funzioni deve accedere a Terapia Intensiva
Individual factor:overconfidence
(ginecologo) Work Environment Factor
(resp) Task DesignTask Factor:Guidelines Procedures
Task Factor:Guidelines procedures
Task Factor:Guidelines procedures
AzioniAzioni Scheda pre-stampata per anamnesi in PS (eventual. anche in
auto-compilazione pz autosufficienti)
Revisione Piani di attività (vedi slide successiva)
Indicazioni per attivazione centri di 3L (quando - per quali casi
- come)
Protocolli interni Uo per gestione dei casi
Costruzione criteri per accesso TI
Divulgazione protocolli e relativa formazione dei clinici
Azione Azione Revisione piani attivita’Revisione piani attivita’
1
Livello di intervento
Tipo di intervento
Direzione sanitaria
Linee di indirizzo su standard minimi presenze/Attività da garantire
Direttore Dipartimento
Linee di indirizzo come rivisitare i PA Quali attività garantire Se personale carente (piani emergenza)
Destinatari del progettoDestinatari del progetto
Miglioramento dei sistemi di
gestione e ottimizzazione
risorse
Modifica dei comportamenti
assistenziali favorendo la “cultura della
sicurezza”
Soddisfazione delle maggiori
richieste e aspettative
AGENZIA SANITARIA REGIONALE governo/coordinamento
Progetto RegionaleProgetto Regionale
FORMAZIONE
COMUNICAZIONE/DOCUMENTAZIONE
SISTEMI INFORMATIVI
AZIENDE SANITARIEgruppi di regia locali/sperimentazioni/validazioni/applicazioni
Gruppo Regionale di regia multidisciplinare (ASR-Referenti aziendali)
GRUPPO DI LAVORO “RISCHIO CLINICO”
Coordinamento delle sperimentazioni
e validazione strumenti
GRUPPO DI LAVORO “SICUREZZA AMBIENTE
E LAVORATORI”Proposte di buone pratiche
per la gestione di interfacce SPP, DS, CIO, Qualità
GRUPPO DI LAVORO“GIURIDICO-AMMINIST.”Analisi criticità informative
Proposte di data-set
STRUMENTI PROATTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI
1. Sistema di Incident reporting - (sperimentato & applicato)Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 86-2003.
2. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA/FMECA)- (sper. & appl.)Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 75-2002.
1. Criteri per la selezione di cartelle cliniche da sottoporre a successive revisioni ed audit clinici (screening manuale vs. interrogazione BD SDO) (sperimentato) – (Area Governo clinico)
2. Gestione dei reclami sistema informativo delle segnalazioni URP –(sperimentato & applicato a regime)
3. Root Cause Analysis metodo per l’analisi delle cause di sistema - (da sperimentare)
STRUMENTI RETROSPETTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI
Integrazione con altri Integrazione con altri sistemi aziendalisistemi aziendali
INTEGRAZIONE “SICUREZZA,AMBIENTE,QUALITA’”
1. Modello di gestione integrata delle strutture sanitarie “sicurezza ambienti 626/94-autorizzazione strutture” – Documento Master “Valutazione dei Rischi di Struttura” - (487 download mensili sito ASR)(AUSL RE)
2. Presentazione di modelli gestionali in tema di “Sicurezza elettrica” (AUSL RE - AOSP MO)
3. Buone pratiche in tema di “Gestione integrata dei dispositivi di protezione individuale” – Integrazione SPPA e CIO (Area Rischio infettivo)
GESTIONE E ANALISI DEI RECLAMI E DEL CONTENZIOSO
1. Glossario giuridico-amministrativo 2. Software regionale per la gestione dei reclami –
Classificazione dei reclami con evidenza di “Incidenti” percepiti dal cittadino – (a regime)
3. Analisi dei percorsi aziendali di gestione del contenzioso e definizione di un “minimum data set” di informazioni
Integrazione di alcuni sistemi informativi Integrazione di alcuni sistemi informativi regionaliregionali
Sistema Informativo Regionale Integrato per la Gestione del Rischio (S.I.R.I.G.R.)
Data-baseSegnalazioni
Data-baseContenzioso
Data-baseIncident reporting
Altri data-base(QP,...)
Ufficio Legale/Assic.
DirezioneSanitaria
Altri Servizi competenti
URP
Gruppo di Risk management Aziendale/Ufficio Qualità
Gruppo di riferimento regionale (ASR/Referenti aziendali)
Definizioni di riferimentoDefinizioni di riferimento
Evento (Incident) accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un incidente.
Incidente (Accident) evento imprevisto e sfavorevole, causativo un danno per l’utente/cittadino/ paziente o per l’operatore sanitario.
Quasi evento (Near Miss o Close Call) ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o abilità di gestione, originato un evento.
Evento Avverso (Adverse Event) danno causato direttamente o indirettamente dal trattamento sanitario piuttosto che dalle condizioni del paziente
MODELLO TEORICO:MODELLO TEORICO:Approccio sistemico di J. ReasonApproccio sistemico di J. Reason
Organizzazione Ambiente di lavoro
Persone
DecisioniStrategiche
Processi organizzativi
ecc.
Condizioni che favoriscono
l’errore
Condizioni che favoriscono le violazioni
Errori
Violazioni
LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE
Dife
se
Dife
se
INCIDENTE
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