Telecom Italia - Codice modulo MRDWMDWSOD0032A-13 - Rev.0 - Emissione: Novembre 2005

Modulo per la richiesta di attivazione di servizi ADSL su linea aggiuntiva

Prot__________________ Spett.le

TELECOM ITALIA S.p.a.

Ns. prec. rif___________ Direzione Territoriale________________________

Lo/la scrivente ____________________________________________C.F._______________________________________________

TEL/FAX___________________________________________________________________________________________________

con sede legale in________________________________________________CAP_______________Prov._____________________

indirizzo: _______________________________________________________e-mail_______________________________________

chiede che il servizio ADSL richiesto nella presente scheda tecnica vengano realizzati su linea aggiuntiva solo Dati.

Il Richiedente consapevole ed accetta che gli importi dovuti per la linea aggiuntiva verranno fatturati insieme al servizio ADSL richiesto, pertanto il

Richiedente consapevole che gli importi che verranno esposti in fattura come corrispettivo del servizio ADSL (Una Tantum e Canone) sono dati

dalla somma degli importi (Una Tantum e canone) relativi allaccesso ADSL contrattualizzato e gli importi (Una Tantum: 120,00 e canone:

15,00/mese) relativi alla linea aggiuntiva riservata al traffico dati.

_____________________________

......, l ................., 20(TIMBRO E FIRMA)

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