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Chi può aiutare: la DirezioŶe AzieŶdale…. Come? Orlandini Francesco Direttore Sanitario ASL 4 Regione Liguria Bologna 12 Maggio 2018

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Chi può aiutare: la Direzio e Azie dale…. Come?

Orlandini Francesco

Direttore Sanitario

ASL 4 Regione Liguria

Bologna 12 Maggio 2018

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Il sottoscritto Orlandini Francesco

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

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La sicurezza del paziente e la gestione

del rischio clinico

• a) Deve far parte della vision aziendale, di dipartimento, di unità operativa e

deve essere previsto nelle strategie e nelle direttive e non lasciato

esclusivamente alla buona volontà dei singoli. Infatti, soltanto azioni

sinergiche potranno risultare in esiti ed in sicurezza per tutti: cittadini utenti,

personale, visitatori ed altri soggetti che frequentano i servizi;

• b) è un aspetto tecnico (e non solo generica buona volontà), che richiede

competenza per effettuare scelte pertinenti rispetto alla singola persona e

l’adozio e e l’i piego appropriato di metodologie e strumenti.

• c) deve far parte della formazione di inserimento dei nuovi assunti/trasferiti

nei diversi servizi, oltre che di quella di base e continua degli operatori;

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Compiti della direzione sanitaria

1. Co siderare l’errore co e u difetto di siste a

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2. Diffondere la cultura della gestione del rischio

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3. Pianificare e implementare programmi aziendali per la gestione del

rischio

Cruscotto con indicatori di

Patient Safety, aggiornato in

tempo reale e con Alert quando

sono superati valori soglia

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• Gli errori si possono verificare a varie fasi del processo di gestione

del farmaco

– Punti deboli nel sistema di terapia

– Errori umani legati a stanchezza, condizioni ambientali sfavorevoli, carenza di personale

– Errori correlate a prescrizione, trascrizione, dispensazione, somministrazione e monitoraggio

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DG

DS DA

RM coordina la contestualizzazione,

formazione, implementazione e il

monitoraggio delle raccomandazioni

Dipartimenti e Unità operative

DMPO, Prof San, Farmacia

Indirizzi strategici e

investimenti

Feedback

applicazione

Monitoraggio: sinistri,

reclami, incident reporting,

indicatori appropriatezza

Analisi esiti

monitoraggio ed

eventuali azioni di

miglioramento

Corretto approvvigionamento,

conservazione e distribuzione

Scorte informatizzate

Farmaci LASA

Farmaci alto rischio

Fiale di K

STU

Prescrizione informatizzata

Software interazioni

PDTA

Strumenti per migliorare

appropriatezza prescrittiva

Clinical decision support system

Corretta preparazione e

somministrazione

Braccialetto elettronico

Ricognizione/riconciliazione

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Corretto approvvigionamento, conservazione e distribuzione dei

farmaci; procedura di prescrizione e somministrazione della terapia

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Farmaci ad alto rischio e Raccomandazione

Ministeriale n.12 Farmaci LASA

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJxvWQrKPaAhXGyaQKHetLAuYQjRx6BAgAEAU&url=http://www.giemmeitaly.it/our-projects/label-kit-per-ospedali/&psig=AOvVaw3fpvdewlC5BMyt_gznaW6W&ust=1523024925030501
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Farmaci antiblastici/ Soluzioni concentrate di cloruro di

potassio

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La scheda unica di terapia

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STU

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Cartella Clinica Elettronica(CCE)

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PERTINENZA

E

COMPLETEZZA

CHIAREZZA

VERIDICITA’

CCE Requisiti

TRACCIABILITA’

ATTUALITA’

RISERVATEZZA

CONFIGURABILE

In caso di interruzione del

collegamento con il server, ’è

una procedura di Disaster

Recovery che garantisce la

Continuità Operativa

PC dedicato su cui

sono salvati tutti i dati

in tempo reale. Ogni 30 minuti si genera

un pdf cartella per singolo

paziente contenente tutti i

dati

ACCESSIBILE

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Foglio terapia

prescrizione

La STU elettronica

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Farmaci soggetti a … Pia o Terapeutico Foglio illustrativo

La Prescrizione

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Invio alla farmacia

Monitoraggio appropriatezza prescrittiva

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Foglio terapia Somministrazione

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La ricognizione

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Riconciliazione farmacologica

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FOGLIO INVIO A FARMACIA PER PROCEDURA PER LA DISPENSAZIONE DEL PRIMO CICLO

TERAPEUTICO IN FASE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA

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Incident reporting

anno 2017:

• somministrata petidina anziché morfina

• errore di somministrazione di una terapia antibiotica (senza conseguenze)

• somministrato gtt gutron invece levobren gtt (senza conseguenze)

• prescrizione di farmaco non a prontuario

• prescrizione che non riporta dosaggio

• segnalazione errore nella prescrizione (intercettato prima della somministrazione)

• terapia senza dosaggio e senza firma del medico

• paziente allergico alla penicillina… con antibiotico errato prescritto… (errore

intercettato prima della somministrazione)

• paziente allergico ha iniziato terapia con antibiotico.. subito sospeso…(somministrato

cortisonico)

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Fattori umani che influenzano la

sicurezza delle cure

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Azioni sullo staff infermieristico

• Favorire un clima di lavoro collaborativo e partecipato

• Adeguare il numero di infermieri al numero ed alla criticità dei pazienti

• Procedere rapidamente alla sostituzione per assenze prolungate dal

servizio

• Condividere strategie di modifiche dei piani di lavoro se funzionali

all’o iettivo

• Misurare periodicamente il livello di stress lavoro correlato

• Rendere il processo di somministrazione della terapia una fase di

massima attenzione

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Sicurezza nella somministrazione

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Istituzione del farmacista di reparto

• Utilizzando sistemi informatici è possibile visualizzare da remoto

le STU informatizzate e segnalare alert :

presenza di eventuali interazioni farmacologiche pericolose

Mancata somministrazione di farmaci previsti da protocolli aziendali condivisi

( per es. profilassi del TEV)

Terapie inopportune ( es gastroprotettori)

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Farmacista di reparto

Punti di forza

• Verificatore esterno

• Competenza nelle

interazioni farmacologiche

• Induttore di risparmio

• Aumento appropriatezza

Criticità

• Necessità di risorse umane

• Cambiamento culturale

• Necessità del rispetto della

privacy

• Dipendenza dal sistema

informatico

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Conclusioni

• Le direzioni aziendali svolgono un ruolo strategico

ell’i peg o alla sicurezza delle cure

• Sensibilizzare gli operatori ed i pazienti con materiale

informativo, procedure e corsi di aggiornamento è senza

dubbio il primo passo

• Occorre tuttavia fornire ai clinici ed agli operatori le risorse e

gli strumenti per svolgere in modo sicuro il loro lavoro

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Giornata mondiale igiene mani

Grazie per l’atte zio e

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2. Diffondere la cultura della gestione del rischio

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Definizione di medication error

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Compiti del Direttore Sanitario Aziendale

Tra gli altri….

• Presiede agli aspetti igienici e sanitari aziendali;

• concorre, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle

decisioni del Direttore Generale; contribuisce al governo aziendale, partecipando

al processo di pianificazione strategica e di pianificazione annuale delle attività e

garantendo la coerenza della gestione clinico assistenziale dei processi produttivi

con gli indirizzi strategici anche in termini di compatibilità finanziaria.

• coordina i progetti di sviluppo finalizzati al miglioramento qualitativo dei processi

clinico-assistenziali, anche promuovendo lo sviluppo delle competenze

professionali e l'innovazione tecnologica , al fine di conseguire ottimizzazioni ed

efficienze

• è garante della qualità e dell’efficie za tecnico operativa della produzione di

prestazioni e di servizi, promuovendo la continuità assistenziale e l’i tegrazio e

organizzativa, per dare concretezza alle linee strategiche fissate a livello aziendale

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Coinvolgere pazienti e comunità

• Opuscoli informativi

• Campagne informative alla popolazione

• Video nelle strutture sanitarie

• Giornate dedicate alla comunicazione

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• Corsi di aggiornamento/FAD

• Opuscoli informativi

• Individuazione delle aree di rischio – Aree ad alto rischio come rianimazione, area pre-operatoria..

– Polifarmacoterapia

– Trasferi e ti da u reparto all’altro

• Proposta di realizzazione di check list di sicurezza

Educazione dei professionisti

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Check list di sicurezza

1. Are local anaesthetic agents stored separately

from general anaesthetic drugs? YES/NO

2. Is intravenous potassium stored securely?

YES/NO

3. Are bowls, gallipots, or other open containers

for drugs, antiseptics, or saline no longer used

on the sterile field? YES/NO

4. Is there a policy for flushing cannulae to reduce

the risk of inadvertent administration of

anaesthetic drugs in recovery units or on the

ward? YES/NO

5. Do all drugs supplied meet current national

standards and regulations? YES/NO

6. Do all anaesthetists report medication incidents

to a local and/or national incident reporting

system that is regularly reviewed in

departmental meetings so that lessons can be

learned and passed on? YES/NO

7. Is there a policy for managing and learning from

adverse events when they occur? YES/NO

8. Is intravenous potassium stored securely? YES/NO

9. Are bowls, gallipots, or other open containers for

drugs, antiseptics, or saline no longer used on the

sterile field? YES/NO

10. Is there a policy for flushing cannulae to reduce the

risk of inadvertent administration of anaesthetic

drugs in recovery units or on the ward? YES/NO

11. Do all drugs supplied meet current national

standards and regulations? YES/NO

12. Do all anaesthetists report medication incidents to

a local and/or national incident reporting system

that is regularly reviewed in departmental

meetings so that lessons can be learned and

passed on? YES/NO

13 Is there a policy for managing and learning from

adverse events when they occur? YES/NO

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1 solo studio su terapia parenterale in terapia intensiva

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La STU elettronica

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Farmaci LASA

Tra gli errori in terapia quelli più frequenti sono riferiti all’uso dei farmaci osiddetti look-

alike/sound-alike , ossia LASA , acronimo utilizzato per indicare quei farmaci che

possono essere scambiati con altri per la loro somiglianza grafica e/o fonetica del nome.

Nomi che si scrivono e si pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni e

nel colore possono indurre in errore durante tutte le fasi della gestione, conservazione,

prescrizione, trascrizione e interpretazione della prescrizione, preparazione/allestimento,

distribuzione, somministrazione) sia sul territorio

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Look Alike

Fiasp insulina aspart ad azione rapida

Degludec insulina a lunga durata di azione

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Approvvigionamento

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Gestione delle scorte

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La distribuzione

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e a cora…

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La somministrazione

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Dove si deve far applicare la raccomandazione

Lasa ?

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Le direzioni sanitarie devono

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Farmaci ad alto rischio


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