Wound Bed PreparationWound Bed PreparationDr Riccardo PellegrinoDr Riccardo Pellegrino

Dirigente Medico I LivelloDirigente Medico I LivelloU.O. Chirurgia VascolareU.O. Chirurgia Vascolare

A.O. “G.Salvini” Garbagnate M.se A.O. “G.Salvini” Garbagnate M.se -- MIMI

Ulcere venose arti inferiori - Garbagnate M.se - 22 gennaio 2011

WBP

Il trattamento di una lesione non può prescindere da una valutazione complessiva delle condizioni cliniche del ppaziente

Raccogliere anamnesi clinica e mentale

Inquadramento diagnostico della lesione

V l t i ibilità di i iValutazione possibilità di guarigione

Motivazione paziente, parentale e personale sanitarioMotivazione paziente, parentale e personale sanitario

WBP

Ulcera soluzione di continuo della cute che interessaepidermide, derma e spesso il tessuto sottocutaneo,

b l à d l d ùcon possibilità di coinvolgimento di strutture piùprofonde rispetto a quelle del piano cutaneo

Risultato di un processo necrotico , secondario apatologie distrettuali o sistemiche che non tende allapatologie distrettuali o sistemiche, che non tende allaguarigione spontanea

WBP

“Chronic wound” la ferita che non guarisce

Ferite croniche , lesioni a guarigione secondaria,che non presentano alcuna tendenza alla guarigioneche non presentano alcuna tendenza alla guarigioneentro 8 settimane

WBP

“Chronic wound”“Chronic wound”

WBP

PROCESSO DI GUARIGIONE

1 2 3

1) fase infiammatoria o essudativa per l’emostasi e detersione

2) fase proliferativa per formare il tessuto di granulazione) p p g

3) fase di differenziazione per la maturazione e l’epitelizzazione

Diversi meccanismi patofisiologici sovvertono le 3 classiche fasi dellaDiversi meccanismi patofisiologici sovvertono le 3 classiche fasi della

WBP

Diversi meccanismi patofisiologici sovvertono le 3 classiche fasi della Diversi meccanismi patofisiologici sovvertono le 3 classiche fasi della guarigione nelle ferite croniche :guarigione nelle ferite croniche :

Infiammazione : presenza di Infiammazione : presenza di essudato ricco di sostanza essudato ricco di sostanza f d t lf d t lfondamentalefondamentale

Proliferazione : formazione diProliferazione : formazione diProliferazione : formazione di Proliferazione : formazione di tessuto di granulazione e tessuto di granulazione e riepitelizzazioneriepitelizzazione

Rimodellamento: attivazioneRimodellamento: attivazioneRimodellamento: attivazione Rimodellamento: attivazione fibroblasti , rilascio di collagenefibroblasti , rilascio di collagene

WBP

Si prolunga la fase infiammatoria con aumento dei macrofagi e dei p g gleucociti, quindi dei mediatori chimici proinfiammatori, aumento delle MMP e diminuzione dell’angiogenesi

WBP

àRidotta capacità migratoria e proliferativa dei cheratinociti

WBP

Mancata riepitelizzazione lesione “bloccata”Mancata riepitelizzazione, lesione bloccata

N t t bbi d i li i i t i i i i t fi i l i i

WBP

Nonostante abbiano quadri clinici eterogenei i meccanismi patofisiologici che portano alla cronicità sono molto simili fra loro

Le alterazioni vascolari di base , anche se di diversaLe alterazioni vascolari di base , anche se di diversagenesi, determinano disturbi della nutrizione del tessutocutaneo con ipossia progressiva, ischemia conconseguente morte cellulare e formazione di necrosiconseguente morte cellulare e formazione di necrosi

I di bil i di il i i ti l li iIndispensabile quindi il ripristino e la normalizzazionedell’irrorazione sanguigna e della microcircolazionecutanea rimuovendo la causa che deve esserediagnosticata con esattezzadiagnosticata con esattezza

COME VALUTARE UNA LESIONE ?

WBP

COME VALUTARE UNA LESIONE ?

WBP

Medicare è avere cura della lesione dal punto di vista etiologico e localeMedicare è avere cura della lesione dal punto di vista etiologico e locale

Preparazione accurata del letto della ferita in modo che i processi necessari alla guarigione possano ripartire dopo le procedure terapeutiche causali

( Chirurgia venosa – Elastocompressione - Ricanalizzazioni - Compensi metabolici etc )metabolici etc )

WBP

Wound Bed Preparation:Wound Bed Preparation:gestione globale e coordinata della lesione cutanea, volta ad accelerare i processi endogeni di guarigione ma anche a promuovere l’efficacia di altre misure terapeutiche.(Falanga2000)

La preparazione del letto della ferita è quindi il punto fondamentale di ogni trattamento

Preparazione letto ferita

Ferita preparata

WBP

conversione di ulcere croniche in ferite acute in via di guarigioneconversione di ulcere croniche in ferite acute in via di guarigione

Controllo della flogosi e della infezioneControllo della flogosi e della infezione

Risoluzione della necrosi e della ischemia

Controllo dell’essudato

Ripristino delle normali interazioni cellulari

WBP

Fino agli anni ’60 si è ritenuto l’ambiente migliore per la guarigione fosse Fino agli anni 60 si è ritenuto l ambiente migliore per la guarigione fosse quello secco per contrastare la colonizzazione batterica

LeLe medicazionimedicazioni utilizzateutilizzate finofino adad alloraalloradeterminavanodeterminavano lala perditaperdita didi fluidifluidi ee lala disidratazionedisidratazionedelladella lesionelesione ee lala rimozionerimozione accidentaleaccidentale deldel tessutotessuto

L i id di i li

delladella lesionelesione ee lala rimozionerimozione accidentaleaccidentale deldel tessutotessutodidi granulazionegranulazione alal momentomomento deldel cambiocambio didimedicazionemedicazione

La prima evidenza di una miglioreguarigione in ambiente umidorisale al 1962 agli studi di Odland e Winter

Il mantenimento di un ambiente umido e idratato della

del dipartimento ingegneria biomedica del Royal Orthopeadic Hospital a Stanmore (Middlesex)

Il mantenimento di un ambiente umido e idratato della lesione permette che si instaurino le condizioni ottimali per il processo di guarigione

venne pubblicato nel 1971”

WBP

AMBIENTE ASCIUTTO AMBIENTE UMIDO

Temperatura 25°C Temperatura30-35°C

Rimozione a volte traumatica

Non aderisce alla ferita

Permeabile ai batteri Impermeabile ai batteri

Permeabile ai vapori e ai liquidi

Permeabile al vapore e impermeabile ai liquidi

WBP

anni ‘70 prime medicazioni avanzateanni 70 prime medicazioni avanzate

anni ‘80 medicazioni in grado di costituire una vera eanni 80 medicazioni in grado di costituire una vera epropria barriera alla penetrazione batterica e di migliorarele condizioni per agevolare il processo di riparazione tissutale

WBP

La disidratazione dei tessuti interferisce negativamentecon i processi riparativi fisiologici, riduce la vitalitàcellulare, la migrazione cellulare rallentando i processi dicellulare, la migrazione cellulare rallentando i processi dicicatrizzazione

o Controllo della flogosi e della infezione

conversione di ulcere croniche in ferite acute in via di conversione di ulcere croniche in ferite acute in via di guarigioneguarigione

o Controllo della flogosi e della infezione

o Risoluzione della necrosi e della ischemia

o Controllo dell’essudato

o Ripristino delle normali interazioni cellulari

Prima di iniziare un trattamento e di scegliere una medicazione è indispensabile fare una valutazione completa della lesionefare una valutazione completa della lesione

M d è d ll l d l d o Medicare è avere cura della lesione dal punto di vista etiologico e locale

o Preparazione accurata del letto della ferita in modo che i o Preparazione accurata del letto della ferita in modo che i processi necessari alla guarigione possano ripartire dopo le procedure terapeutiche causali

(Chirurgia venosa – Elastocompressione - Ricanalizzazioni - Compensi metabolici etc )

WBP

Valutazione del letto di lesione e cute perilesionale

Letto della lesione

Cute perilesionale

Letto della lesione

Bordi lesione

Le ulcere croniche non tendono a guarire perché sono presenti 4 barriere che i di l l i d ll f i di i i impediscono la regolare successione delle fasi di guarigione l’acronimo T.I.M.E. decrive e racchiude le tappe essenziali per predisporre il tessuto al processo di riparazione

o Tessuto necrotico- carica necrotica o Infezione – carica battericao Macerazione – eccesso di liquidio ECM alterata-migrazione Epidermica bloccatao E M alterata m graz one Ep derm ca bloccata

La WBP ha 4 obiettivi

TT : rimozione tessuti necrotici

I I : rimozione carica batterica, l’infezione deve essere debellata

MM:: controllo dell’essudato

EE :: correzione della ECM, la migrazione dell’epidermide dai bordi deve essere facilitata

WBP

I principi del WBP sintetizzati nell’acronimo T.I.M.E.Decrive e racchiude le tappe essenziali per predisporre il tessuto al processo di riparazione

WBP/TIME

T.T. Tessuto necrotico o devitalizzato Tessuto necrotico o devitalizzato –– escara escara –– slough slough -- deposito deposito di fibrina (carica necrotica)di fibrina (carica necrotica)

Impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità dellalesione, delle strutture interessate, è focolaio di infezione,, , ,prolunga la fase infiammatoria, ostacola la contrazione edisturba il processo di riepitelizzazione

La rimozione di questi tessuti ( debridement) è un punto fondamentale

WBP/TIME

DEBRIDEMENT DEBRIDEMENT : Allontanamento del tessuto necrotico/devitalizzato. Sbrigliamento anche ripetuto. Mantenimento del debridement.

Chirurgico

Enzimatico

Autolitico

Meccanico

BiologicoBiologico

WBP/TIME

La scelta del metodo di sbrigliamento varia in rapporto alle seguenti valutazioni:g

Condizioni generali della persona

Il tipo di lesione

L’esperienza nel wound careL esperienza nel wound care

La tipologia del tessuto da rimuovere

Il materiale disponibile

DEBRIDEMENT CHIRURGICO

WBP/TIME

DEBRIDEMENT CHIRURGICO

Eseguito mediante l’uso di strumentichirurgici semplici( curette, forbici, pinze,bi t i) l i(d t i fbisturi) o complessi(dermotomi, frese,bisturi elettrici, laser, bisturi ad acqua oradiofrequenzaPuò essere selettivo (parziale) e consiste(p )nell’asportazione dell’escara lasciandoalla medicazione il compito dellarimozione del tessuto adiacente a quellosanosanoPuò essere totale o profondo e consistenella asportazione in blocco di tutta lalesione sino al tessuto sano conallargamento del volume della lesioneallargamento del volume della lesione.

WBP/TIME

DEBRIDEMENT CHIRURGICO

Necrosi particolarmente estesarimozione cenci necritici,necrosifibrinoide o pusp

Drenaggio di cavità ascessuali

Rimozione di callosità

Escariectomie

Asportazione di segmenti osseiAsportazione di segmenti ossei

WBP/TIME

DEBRIDEMENT CHIRURGICO

Vantaggi: rapido ed efficace, perrimuovere il tessuto necrotico, i detrititossici e i batteri migliora perfusionetossici e i batteri, migliora perfusione,riduce rischio di infezione, ilsanguinamento conseguente permettela liberazione di numerose citochinela liberazione di numerose citochineantifiammatorie

Limiti : necessita di personale eLimiti : necessita di personale espazi adeguati, esperienza operatore,insufficiente vascolarizzazione, dolore(necessaria anestesia), terapia TAO,( ), p ,paziente non idoneo

WBP/TIME

DEBRIDEMENT ENZIMATICO

Applicazione locale di enzimi di origine esogena Applicazione locale di enzimi di origine esogena ((collagenasi batterica da collagenasi batterica da Clostridium Histolyticum) Clostridium Histolyticum) in grado di “digerire” in modo selettivo il collagene nativo e denaturato.

Attività detergente

Favorisce la chemiotassi e l’attivazione dei macrofagil’attivazione dei macrofagi

Sinergico a quello chirurgico e/o autoliticoautolitico

Viene inattivato dall’uso contemporaneo di detergenti

i i iantisettici

Necessita di cambi frequenti

WBP/TIME

DEBRIDEMENT AUTOLITICO

Processo spontaneo di tutte le ferite (realizzato da macrofagi, enzimiendogeni che colliquano spontaneamente il tessuto necrotico dal tessuto sano)Attuato con l’applicazione di idrogeli di facile impiego cheh l f i di bidi d id t l i lhanno la funzione di ammorbidire ed idratare la necrosi e lafibrina, creare un ambiente umido e stimolare l’autolisi deltessuto.Medicazioni interattive che creano ambiente umido ideale per laMedicazioni interattive che creano ambiente umido ideale per ladetersione spontanea ad opera di cellule fagocitarieFilms - Idrogel - Idrocolloidi – Poliacrilati superassorbenti

WBP/TIME

DEBRIDEMENT MECCANICO

Metodo non selettivo di eliminazione di tessuto necrotico, essudato. Si attuamediante uso di getti di acqua ad alta e bassa pressione.

Adatto a ferite necrotiche in fase infiammatoria, non in fase di granulazione.Metodo non selettivo rimuove fisicamente il materiale non vitaleMetodo non selettivo rimuove fisicamente il materiale non vitale

Medicazioni wet to dry ( macerazione e rimozione dell’escara con il cambiomedicazione applicando una garza umida , rimossa quando è asciutta) puòdanneggiare il tessuto neoformato

Irrigazione con siringhe e soluzionefisiologica(siringhe 35cc ,ago 19G)

Irrigazione sotto pressione (uso di getti d’acqua adalta e bassa pressione) efficace nel rimuoverebatteri, materiale corpuscolato e detriti necrotici,possibile contaminazione in profonditàpossibile contaminazione in profondità

Idroterapia a vortice (irrigazione con getto d’acquaa vortice) ammorbidisce e rimuove tessuti nonit livitali

WBP/TIME

DEBRIDEMENT BIOLOGICO

Miasi , larve di mosche usatonei Paesi Anglosassoniutilizza larve sterili di mosche(lucilla sericata) digerisconoselettivamente tessutonecrotico , slough e batterilasciando il letto deterso estimolando la granulazione

WBP/TIME

I. Infezione tutte le lesioni croniche contengono batteri

La loro presenza non indica necessariamente l’esistenza di infezione o La loro presenza non indica necessariamente l esistenza di infezione o ritardo al processo di guarigione (Kerstein 1997)

òLa presenza di alcuni batteri può facilitare la guarigione (St.epidermidis, Corynebacterium species) (De Haan, Rodeheaver 1974 -75, Pollac 1984)

Nonostante siano colonizzate la maggior parte delle lesioni guarisce (Gilchrist e Reed, 1989)

WBP/TIME

I. Infezione

Ritarda la guarigione

Prolunga la fase infiammatoria

C di i l i t Crea disagio al paziente aumento essudato, cattivo odore, dolore

Aumenta la degenza ospedaliera

Costo elevato delle medicazioni antimicrobiche

Gestione delle complicanze

WBP/TIME

La correzione della carica batterica con il debridement e l’utilizzo di antisettici riduce la possibilità di infezione e diminuisce la flogosi

La presenza di batteri in una lesione può essere q ali q antitati amente distinta in q att o catego ie quali-quantitativamente distinta in quattro categorie :

1) CONTAMINAZIONE presenza di batteri che non si replicano attivamentepresenza di batteri che non si replicano attivamente

2) COLONIZZAZIONE batteri in attiva replicazione che non determinano reazione batteri in attiva replicazione che non determinano reazione nell’ospite

WBP/TIME

3)3) COLONIZZAZIONE CRITICACOLONIZZAZIONE CRITICAbatteri in attiva replicazione e in costante aumento, elevato n° di colonie, stimolo della risposta immunitaria locale no sistemica

3)3) INFEZIONE INFEZIONE batteri in attiva replicazione con reazione dell’ospitebatteri in attiva replicazione con reazione dell’ospite

WBP/TIME

I. Infezione

SegniSegni localilocali didi infezioneinfezione::cambiamentocambiamento colorecolore delladella ferita,ferita,eritemaeritema edemaedema perilesionaleperilesionale ee deideieritema,eritema, edemaedema perilesionaleperilesionale ee deideitessutitessuti molli,molli, calorecalore cutaneo,cutaneo, dolore,dolore,aumentoaumento essudato,essudato, biofilm,biofilm, cattivocattivoodoreodore

SegniSegni sistemicisistemici:: febbrefebbre ,, tachicardiatachicardia ,,compromissionecompromissione statostato generalegenerale

Ri hiRi hi didi i f ii f i iiRischioRischio didi infezioneinfezione maggioremaggiore perperaumentoaumento quantitàquantità didi tessutotessuto necroticonecroticooo slough,slough, nn°° microorganismi,microorganismi, lala lorolorovirulenza,virulenza, lala reattivitàreattività dell’ospitedell’ospite

INFEZIONEINFEZIONE N° i l b tt / i t d ll’ itINFEZIONEINFEZIONE = N° x virulenza battere/ resistenza dell’ospite ((Schultz,sibbad, Falanga ‘03)Schultz,sibbad, Falanga ‘03)

WBP/TIME

PresenzaPresenza didi BIOFILMBIOFILM aggregazioneaggregazione complessacomplessa eded organizzataorganizzata didimicrorganismimicrorganismi saldamentesaldamente ancoratiancorati ee ricopertiricoperti dada unauna matricematrice didibiopolimeribiopolimeri (( materialemateriale polisaccaridico)polisaccaridico) altamentealtamente acquosiacquosi chechebiopolimeribiopolimeri (( materialemateriale polisaccaridico)polisaccaridico) altamentealtamente acquosiacquosi chechecostituiscecostituisce unun velovelo cheche vava aa ricoprirericoprire ilil fondofondo delladella lesionelesione (comunità(comunitàbatterichebatteriche altamentealtamente organizzateorganizzate cheche interagisconointeragiscono frafra loroloroscambiandosiscambiandosi nutrientinutrienti ee metaboliti,metaboliti, focifoci protetteprotette didi infezioneinfezione ee,, ppresistenzaresistenza batterica)batterica) ee sisi opponeoppone all’azioneall’azione didi farmacifarmaci ee antisetticiantisettici(Falanga(Falanga 20002000,, DaveyDavey ,, O’TooleO’Toole 20002000))

WBP/TIME

I tamponi colturali sono metodi semi quantitativi, nonaffidabili per conta batterica variabile da punto a puntoaffidabili per conta batterica variabile da punto a puntodella lesione (Bower 2001)

Per conta batterica adeguata serve agoaspirato obiopsia in diverse zone , metodo invasivo e costoso

WBP/TIME

Obiettivi del trattamento delle lesioni infetteObiettivi del trattamento delle lesioni infette

Trattamento cause concomitanti che compromettono difesa dell’ospitedell ospite

Identificazione microorganismo esame colturale quantitativo o semiquantitativoq

Rimuovere carica necrotica ( tessuto necrotico, eccesso di essudato) Detersione – debridement – antisepsi

Uso di agenti antimicrobici appropriati

WBP/TIME

AntisetticiAntisettici devonodevono stimolarestimolare lala guarigioneguarigione inin lesionilesioni resistentiresistenti aaAntisetticiAntisettici devonodevono stimolarestimolare lala guarigioneguarigione inin lesionilesioni resistentiresistenti aatrattamentitrattamenti precedenti,precedenti, essereessere usatiusati inin feriteferite criticamentecriticamentecolonizzatecolonizzate oo infette,infette, eradicareeradicare MRSAMRSA ee VREVRE

Sostanze capaci di prevenire o bloccare lo sviluppo di patogeni, inibendoli o distruggendoli

Privi di tossicità e di azione irritante per l’ospite

Antisettici topici, agenti a base di iodio, argento, cloro, ac.acetico, perossidi, ipocloriti, alcuni sono citotossici

WBP/TIME

Antisettici Uso di antisettici : procedura atta a ridurre il numero di microorganismi presenti nei tessuti

Vanno usati per un periodo di tempo limitatoad ottenere la detersione e la riduzione dellainfiammazione perilesionaleinfiammazione perilesionale

le sostanze ad azione antimicrobica topicadovrebbero avere bassa tossicità sia generalegche locale e non interferire con lamedicazione applicata

La loro istolesività è dipendente dallaconcentrazione e dalla frequenza diapplicazione

Attualmente sono stati formulati prodotti conridotto rischio di citotossicità

WBP/TIME

Medicazioni antisettiche con composti a lento rilascio

Preparazioni a base di iodio o diargento con effettogantimicrobico a largo spettro eun buon profilo di tollerabilitàlocale e generale

Formulazioni con diversemodalità di rilascio a secondadelle caratteristiche dello ionedelle caratteristiche dello ioneAg e del substrato

Eventuali fenomeni diEventuali fenomeni dicitotossicità sono legati al tipodi antisettico , ai dosaggi e altempo di utilizzo

WBP/TIME

AntibioticiAntibiotici

La terapia locale è criticata per la difficoltà di definire dosiefficaci , comparsa di forme di resistenza ( sintesi batterica dienzimi capaci di ostacolare o annullare l’azione dell’antibiotico)

La terapia sistemica deve essere attuata quando vi sono segniclinici di infezione

WBP/TIME

M. Macerazione o secchezza : squilibrio dei fluidi

L’essudato contribuisce alla guarigione dellalesione

Può rappresentare un problema nel caso incui la sua quantità e composizione ritardinoo impediscano la guarigione

Devono essere individuate le causepredisponenti al suo aumento e trattate

E di d t t lEccesso di essudato con eventualemacerazione dei margini o la sua riduzionecon secchezza della lesione rallenta lamigrazione delle cellule epiteliali

Essudazione cronica porta alla distruzionedelle proteine della M.E. e dei fattori dicrescita ed alla inibizione dellaproliferazione cellulareproliferazione cellulare

WBP/TIME

LeLe medicazionimedicazioni unauna voltavolta rimosserimossefornisconoforniscono utiliutili informazioniinformazionifornisconoforniscono utiliutili informazioniinformazionisull’essudatosull’essudato ee sull’adeguatezzasull’adeguatezza delladellamedicazionemedicazione stessastessa

LaLa sceltascelta delladella medicazionemedicazione èè senz’altrosenz’altroLaLa sceltascelta delladella medicazionemedicazione èè senz’altrosenz’altrounun aspettoaspetto importanteimportante delladella gestionegestionedell’essudatodell’essudato

LL titàtità didi d td t èè i li lLaLa quantitàquantità didi essudatoessudato èè proporzionaleproporzionaleall’estensioneall’estensione delladella superficiesuperficie delladellalesionelesione

O i tO i t èè i di bili di bil t ttt tt llOvviamenteOvviamente èè indispensabileindispensabile trattaretrattare leleconcauseconcause oo ii fattorifattori predisponentipredisponenti eemodificaremodificare l’ambientel’ambiente delladella feritaferita

WBP/TIME

Un cambiamento inaspettato nelle caratteristiche dell’essudatodovrebbe indurre ad effettuare un riesame della lesione

Elevata produzione per:Elevata produzione per:

I fi i /i f iI fi i /i f iInfiammazione /infezioneInfiammazione /infezione

Lunghi periodi trascorsi con arti in posizione decliveLunghi periodi trascorsi con arti in posizione declive

Scarsa capacità o disponibilità a collaborare nella terapia compressivaScarsa capacità o disponibilità a collaborare nella terapia compressiva

Sviluppo o peggioramento di insufficienza cardiaca ed edema perifericoSviluppo o peggioramento di insufficienza cardiaca ed edema periferico

Scarsa produzione di essudato:Scarsa produzione di essudato:

Ulcere ischemicheUlcere ischemiche

Medicazione sbagliataMedicazione sbagliata

Disidratazione sistemicaDisidratazione sistemicaDisidratazione sistemicaDisidratazione sistemica

WBP/TIME

Controllo dell’essudato

Eliminazione delle cause sottostanti come infiammazione Eliminazione delle cause sottostanti come infiammazione, infezione

WBP/TIME

Bendaggi compressivi e medicazioni altamente assorbentiScelta di medicazioni adeguate all’uso sottogelastocompressione

L’ elastocompressione multistrato a corto allungamento riduce l’edema e quindi l’essudato.

WBP/TIME

ApplicazioneApplicazione didi sistemisistemi meccanicimeccanici aa pressionepressione negativanegativa:: riduconoriducono l’edema,l’edema, lala caricacaricapppp pp gg ,,batterica,batterica, favorisconofavoriscono formazioneformazione tessutotessuto didi granulazionegranulazione ee lala neoangiogenesineoangiogenesi

WBP/TIME

Ozonoterapia topica

WBP/TIME

MEDICAZIONI ASSORBENTIMEDICAZIONI ASSORBENTI

Medicazioni appropriate capaci di assorbire e trattenerel’essudato che mantengano umidità di superficie ma evitinol essudato, che mantengano umidità di superficie ma evitinofuoriuscita di fluidi, assorbano senza seccare, mantengano cuteperilesionale asciutta, alta permeabilità al vapore, non aderenti,barriera alla contaminazione esterna, riduzione dei cambi,barriera alla contaminazione esterna, riduzione dei cambi,riempimento cavità o sottominature, riduzione del dolore

WBP/TIME

Ulcere altamente essudanti: schiume,idrofibre,alginati,compresse

WBP/TIME

UlcereUlcere necrotichenecrotiche ee /o/o fibrinosefibrinoseasciutteasciutte:: idrogeli ,, poliacrilatisuperassorbenti) hannohanno azioneazionesuperassorbenti) hannohanno azioneazioneidratante,idratante, favorisconofavoriscono laladetersionedetersione autoliticaautolitica ee lalaformazioneformazione didi tessutotessuto didiformazioneformazione didi tessutotessuto didigranulazionegranulazione

UlcereUlcere concon essudatoessudato scarsoscarso oomoderatomoderato :: idrocolloidiidrocolloidi,,modificanomodificano lele loroloro proprietàproprietàp pp pfisichefisiche aa contattocontatto concon l’essudatol’essudatoformandoformando unun gelgel

WBP/TIME

E. Margini che non progrediscono sul letto della ferita

LesioniLesioni bloccatebloccate inin varievarie fasifasi deldel processoprocessoriparativoriparativo

CheratinocitiCheratinociti nonnon migrantimigranti ,, cellulecellule nonnonresponsiveresponsive ee anormalitàanormalità nell’attivitànell’attività delledelleproteasiproteasi concon alteratoalterato processoprocesso didii d ll ti d ll t d lld ll MM EErimodellamentorimodellamento delladella MM..EE..

FibroblastiFibroblasti senescentisenescenti ee nonnon rispondentirispondentiagliagli stimolistimoliagliagli stimolistimoliLaLa mancatamancata rispostarisposta condizionacondiziona ununarrestoarresto delladella proliferazioneproliferazione ee migrazionemigrazionedeidei cheratinociti perilesionali

MancataMancata chiusurachiusura delladella lesionelesione

WBP/TIME

Cute perilesionale : porzione di cute che si estende per circa 10 cm dal porzione di cute che si estende per circa 10 cm dal margine della lesione. Va medicata alla stregua di una lesione vera e propriamargine della lesione. Va medicata alla stregua di una lesione vera e propria

Proteggere la cute perilesionale dalla macerazione e dalla secchezzaProteggere la cute perilesionale dalla macerazione e dalla secchezza

4 definizioni fondamentali: integra, macerata, flegmasica, secca4 definizioni fondamentali: integra, macerata, flegmasica, secca

WBP/TIME

Bordo o margine: determinantedeterminante perper verificareverificare l’attivitàl’attività delladella lesionelesione (stato(statoBordo o margine: determinantedeterminante perper verificareverificare l’attivitàl’attività delladella lesionelesione (stato(statofunzionale)funzionale) ,, ilil marginemargine vava valutatovalutato nelnel gradogrado didi profonditàprofondità ee morfologiamorfologia ,a,a piccopiccooo sottominatosottominato

Trattamento delle lesioni da pressione

1° STADIO: eritemi

EsigenzeIdratare la superficie cutanea per mantenere il tessuto elasticoIsolare la cute da eventuali contaminanti organiciIsolare la cute da eventuali contaminanti organici

TrattamentoAttuare tutte le misure di

i tprevenzione, proteggerel’area arrossata conidrocolloidi a spessore sottile,garze non ad, filmsgarze non ad, films

Trattamento delle lesioni da pressione

2° STADIO: abrasioni ed escoriazioni

EsigenzeF i t il i li id id lFavorire e mantenere il microclima umido idealeGestire l’eventuale presenza di essudato o fibrina

TrattamentoTutte le esigenze delle lesioni di 2° stadio sono gestibili con medicazioni interattive

Trattamento delle lesioni da pressione

3° e 4° STADIO: lesioni con necrosi o fibrina

EsigenzagRimuovere il tessuto necrotico o fibrinosoIdratare per favorire il microambiente umido ideale

TrattamentoEscara secca: escarectomia per fasisuccessive (associata ad autolisi)Escara sottile/fibrina: autolisi con idrogeliin ambiente occluso con idrocolloidi sottili

Trattamento delle lesioni da pressione

3° e 4° STADIO: lesioni con essudato abbondante

EsigenzeAssorbire l’essudato, evitandone il rilascio e la conseguente macerazioned ll t il i ldella cute perilesionaleMantenere l’ambiente umido ideale all’interfaccia medicazione-lesione

TrattamentoGestire l’eccesso di essudato con medicazioni assorbenti

Trattamento delle lesioni da pressione

3° e 4° STADIO: lesioni moderatamente secernenti e/o granuleggianti

EsigenzaGestire l’essudato moderato mantenendo l’ambiente umido ideale

TrattamentoMedicazioni assorbenti e/o interattive

Trattamento delle lesioni da pressione

3° e 4° STADIO: lesioni infette

EsigenzeAssorbire e gestire l’eccesso di essudatoRisolvere l’infezione per via generaleRisolvere l infezione per via generaleGarantire un’attività antimicrobica locale ad ampio spettro, duratura e sicura

TrattamentoG ti l’ d t d il di ilib i b tt i di i i b ti Gestire l’essudato ed il disequilibrio batterico con medicazioni assorbenti conioni Ag. Somministrare eventuale antibioticoterapia sistemica.

WBP

Lesioni bloccate in varie fasi del processo riparativo

Riaccertare le cause o considerare terapie correttive

DebridementDebridement

Biopsia

Innesti cutanei

Trapianti di cheratinociti in colturap

Prodotti di bioingegneria

Cellule staminali

Fattori di crescita

WBP

Innesti cutanei

L’utilizzo di metodiche chirurgiche è riservato ai casi in cui un’ulceranon tende alla riparazione con i comuni trattamenti intesi comenon tende alla riparazione con i comuni trattamenti, intesi comemedicazioni avanzate, tecniche “ancillari” di preparazione del fondodella ferita (OTI, Vacumtherapy, O3 terapia, CO2 terapia)Va utilizzata solo se esistono le caratteristiche minime di buonaVa utilizzata solo se esistono le caratteristiche minime di buonavascolarizzazione distale (TCPO2>30mmHg) o come adiuvante peraccelerare la riparazione in associazione con le metodichesoprariportatep pIndicazione assoluta in caso di importanti perdite di sostanzaVerranno utilizzati innesti cutanei omologhi , autologhi o eterologhi,lembi, o sostituti cutanei bioingenerizzati.Indicazioni per gli innesti sono ulcere refrattarie, dolorose, estesee/o molto secernenti

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Ferita preparataFerita preparata

Guarigione in ambiente umido

Innesti cutanei Fattori di crescita Prodotti di bioingegneria

Ferita guaritaFerita guarita

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