Workshop Sorveglianza della violenza e degli incidenti...

Workshop Sorveglianza della violenza e degli incidenti:

riconoscimento ed intervento nei casi osservati in ambito ospedaliero e sanitario

L’Accoglienza alle vittime di violenza che accedono in PS – il Progetto Ginestra

E.O. Ospedali Galliera

20 febbraio 2015

Dott.ssa Valentina Roccati Psicologa Psicoterapeuta

S.C.Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza

Il Progetto Ginestra

Un progetto di accoglienza, cura e primo sostegno per le vittime di

maltrattamento relazionale e abuso che accedono in Pronto Soccorso

Dedica un’attenzione particolare alla violenza intrafamiliare: IPV (Intimate Partner

Violence) e violenza assistita da parte dei minori

Prevede un percorso competente, multidisciplinare e snello per le vittime di

violenza, con tempi ridotti, figure dedicate, risposte adeguate al particolare stato

emotivo della persona e documentazione completa

Si impegna nella prevenzione secondaria con la rilevazione precoce di situazioni

di rischio (violenza sospetta)

L’intervento non si riduce con la dimissione da PS del/della paziente ma prevede

successivi colloqui con la psicologa per creare una relazione di

fiducia, iniziare un percorso di consapevolezza e valorizzazione di sé

e per predisporre un presa in carico complessa con la Rete territoriale

“Progetto Ginestra” (2010)

“Protocollo per l’Accoglienza e la Cura della persona vittima di violenza familiare, bullismo e

mobbing” (2012)

Il Progetto Ginestra e la Rete…

(1) Accordo Interistituzionale Amaltea (dic. 2011) (area sanitaria, ospedaliera, sociale, giuridica)

(2) Gruppo di Lavoro Regionale in tema di contrasto al maltrattamento e abuso ai minori (2012)

La Rete territoriale

DEA (prassi comuni)

“Centro Antiviolenza Mascherona” Comune Ge – “Centro per non subire violenza” UDI

Servizi Sociali del Comune di Genova – ATS (Ambiti Territoriali Sociali)

S.C. Assistenza Consultoriale ASL3 Genovese - Centro Giovani

Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze (ASL3 Genovese)

Medici di medicina generali e pediatri di libera scelta

Procura Minori e Procura Ordinaria

FF.OO. (Questura Centrale - Squadra mobile – Uff. Reati contro la persona, Ufficio minori)

Volontariato sociale per i richiedenti asilo e rifugiati politici (F. Auxilium Caritas, San Marcellino, Centro di Solidarietà)

Rete dell’Accordo Interistituzionale Amaltea Gruppo Regionale contrasto maltrattamento e abuso infanzia e adolescenza Protocollo d’Intesa percorso Rosa (capofila Regione; Prefettura, ASL 4 Chiavari)

Progetto SOStegno donna

Integrazione tra E.O. Ospedali Galliera e WeWorld

Finalità di ampliare e migliorare il Progetto Ginestra e porre particolare

attenzione alla violenza sulle donne

Permette una maggiore copertura psicologica diurna sette giorni su sette

Risultati attesi:

- incremento del numero di donne prese in carico all’interno del

Progetto dedicato

- riduzione del tempo dal triage alla presa in carico complessa

- aumento dell’accuratezza dei casi di violenza mascherata, ovvero

maggiore rilevazione del sommerso

- maggiore personale dedicato per avviare una formazione continua

sul tema della violenza per il personale di PS

Caratteristiche della violenza

E’ una violenza relazionale, non episodica

relazione traumatica

Limita e umilia sistematicamente libertà di

espressione, individuazione e crescita personale

Principalmente violenza psicologica, dove l’episodio

fisico è aggiuntivo e funzionale alla sottomissione della

vittima e alla liberazione della rabbia interna

Spesso silenziosa e “invisibile”:

intreccio tra aspetti affettivi e aggressivi

Il maltrattamento assume diverse forme: psicologica/verbale, fisica

(dalle forme lievi a gravi), sessuale, economica (sfruttamento delle

risorse/guadagni e/o isolamento economico)

Compromissione psico-fisica della vittima

Anni di…

… o di tentativi falliti di chiedere aiuto…

Stato emotivo all’arrivo

in PS Stato di sofferenza, vergogna, umiliazione e solitudine; paura dello stigma; Sentimenti ambivalenti e contraddittori relativamente alla propria situazione;

Perdita della capacità di pensiero critico, di dare significati, non fiducia e credibilità nelle proprie percezioni e sensazioni;

Confusione, alterazione della percezione di sé e dell’abusante;

Impotenza appresa, compromissione del sistema di sicurezza interno;

Inversione della colpa, timore di non essere creduta;

Paura di ritorsioni da parte del compagno e di non poter essere protetta;

Anestesia e scarsa consapevolezza di subire violenza (forme "lievi" vengono tollerate);

Dissociazione/Alessitemia - incapacità di percepire, mentalizzare e descrivere il proprio stato emotivo (meccanismo difensivo) Spostamento sul piano somatosensoriale / PTSD;

Timore delle conseguenze di una propria rivelazione, di sconvolgere l'equilibrio familiare, di allontanare i figli dal padre (considerato un "buon genitore"), di perdere essa stessa i figli;

Speranza che il marito possa cambiare, idee salvifiche;

Scarsa consapevolezza delle conseguenze sui figli: credere di proteggerli nel mentre li espongono alla violenza e alla “non esistenza”;

Stato emotivo all’arrivo

in PS

Ogni accesso in P. S. è:

Necessità di vedere oltre il singolo episodio di violenza e

prevedere/definire ogni fase del percorso di presa in carico

multidisciplinare in PS

Triage: il primo contatto

UN BUON INCONTRO

Comprensione della situazione e assegnazione codice colore con

priorità (se parametri stabili codice verde con tre asterischi)

Riconoscimento violenza sospetta (precedenti accessi e utilizzo

indici di sospetto e... occhio clinico!!

Accoglienza, comunicazione empatica e rassicurazione

Riservatezza invitando la persona ad entrare e, se sospetto,

domande non in presenza dell’accompagnatore

Non invadere e fare le domande strettamente necessarie

Confrontarsi con medico e psicologa

Visita medica

Visita in ambiente protetto e riservato senza la presenza

dell’accompagnatore

Sostegno, riconoscimento e protezione (anche in poco tempo)

Emersione violenza sospetta: indici fisici, comportamentali,

anamnestici domande di approfondimento

Verbale di dimissione completo e dettagliato

Invio a Psicologa e segnalazione Autorità Giudiziaria (foglio con

diagnosi e prognosi)

In caso di pericolosità o necessità di accertamenti trattenere la

persona in Osservazione (OBI)

Violenza nascosta/sospetta

Violenza dichiarata Violenza sospetta

Domande di

approfondimento

Indicatori di

sospetto

Durante triage e visita medica:

Anamnestici: es. accessi precedenti, dist. d’ansia, depressione, probl. in gravidanza, …

Comportamentali/psicologici: es. contraddizioni, senso di vergogna, stato emotivo, …

Indicatori fisici: es. ecchimosi multi-stage, lesioni in zone nascoste, vecchie fratture, …

Precedenti accessi visti tramite

programma PIESSE al triage e

dal medico (per traumatismo,

violenza, probl. gravidanza)

INDICI DI SOSPETTO che il medico deve tenere presente durante anamnesi ed esame obiettivo

Anamnestici Comportamentali/Psicologici

Accessi/visite mediche ripetute per incidenti domestici/trauma accidentale/disturbi cronici in tempi irragionevoli;

Reticenza o amnesia su alcuni argomenti o persone; Ritardo nel chiedere soccorso; Dinamica non correlabile alle lesioni; Lesioni/problemi durante la gravidanza o aborti

reiterati; Storia di subito abuso durante l'infanzia; Istituzionalizzazione

Depressione

Disturbi del sonno; Disturbi del comportamento alimentare

Tentati suicidi

Atteggiamento contraddittorio o evasivo; Paziente riluttante a parlare in presenza del partner; Partner dispotico / iperprotettivo / controllante; Atteggiamenti difensivi incongrui; Agitazione, stato d'ansia e paura; Atteggiamento depresso; Sguardo fisso, apatia, mutismo; Senso di vergogna, di colpa o imbarazzo; Comportamento autolesivo – abuso di alcool, droga,

cutting; Intenzioni suicide; Eccesso di adattabilità; Disforia, umore negativo e altalenante; Cambi di umore repentini che rendono difficile relazionarsi

ed entrare in empatia; Rabbia,atteggiamento ostile, evasivo, che evita il contatto

oculare o si sottrae al contatto fisico.

Indicatori fisici Ecchimosi, in particolare multi-stage (diversa fase cromatica)

Lesioni traumatiche: - testa ed al viso (lacerazioni,contusioni,abrasioni,emorragia retinica,perforazione membrana timpanica, segni di tentato

strangolamento,capelli strappati); - seno, zone genitali; - lato ulnare avambraccio; - in zone nascoste dagli abiti Fratture ossee (ossa nasali, mandibola, rottura denti, coste,clavicola) Ustioni, bruciature

Ferite da arma da taglio

Problematiche ginecologiche; Aborto/nascita prematura/basso peso neonatale alla nascita/bambino nato morto

Disturbi ricorrenti e psicosomatici (cefalea, insonnia, senso di soffocamento, disturbi gastrointestinali,..)

Dolore cronico

Sintomatologia vaga e diffusa

Malnutrizione

Attivazione psicologa

Intervento durante l’iter di Pronto Soccorso quando presente

Quando assente: Imputazione da parte del medico,

sul programma PIESSE, del “colloquio psicologico clinico” gratuito come prestazione di

Pronto Soccorso

La psicologa acquisisce i nomi delle persone inviate sul programma ARGOS e attende la telefonata

del/della paziente. Se non contattata prova a telefonare

direttamente alla persona per fissare un appuntamento

Colloquio e possibilità di confronto immediato con medico e infermiere

Intervento psicologa

Ascolto, accoglienza e supporto con la piena accettazione della persona;

Valutazione dello stato di salute psicologica, anamnesi completa e comprensione dettagliata della situazione e dell’attuale pericolosità;

Indagine su eventuali minori coinvolti direttamente e/o indirettamente;

Promozione dell’ascolto di sé e valorizzazione di pensieri ed emozioni

Iniziale percorso di presa di consapevolezza della situazione vissuta, dei propri contenuti emotivi e delle conseguenze sul proprio stato di salute psico-fisica;

Trasmissione di informazioni alla persona sulle possibilità di aiuto;

Successivi colloqui allo scopo di sostegno, orientamento e monitoraggio, nonché finalizzati all'organizzazione della presa in carico successiva mediante accompagnamento ed invio alla Rete territoriale.

Ciclo di colloqui

Lo spazio “psicologico” in Pronto Soccorso

Contrastare la solitudine interiore e far sentire

interesse sincero e affettivo

Tollerare le ambivalenze, non giudicare ed essere

presente

Promuovere condivisione ma soprattutto

autonomia e libertà

Potenziare la fiducia e la credibilità in se stessa

(ascolto di se stessa, libertà di pensiero e di

espressione delle emozioni, abbassamento del

giudizio, credibilità nella propria verità,…)

Scelte orientate al benessere personale e dei propri figli

Dopo i primi colloqui?

Creazione relazione di fiducia psicologa (in rete) - paziente (la psicologa deve rappresentare un pt. di riferimento presente, informato e rassicurante)

Relazione completa – ANAMNESI, STATO PSICOLOGICO, CONTESTO

VIOLENZA, COINVOLGIMENTO MINORI, TIPO DI INTERVENTO SVOLTO

(per il/la paziente, gli ATS, l’Autorità Giudiziaria, la Procura Minori, ecc..)

Attivazione della Rete territoriale (telefonicamente e con relazione – in modo protetto. Quando possibile colloqui “a tre” con l’operatore/operatrice che seguirà la presa in carico)

Segnalazione agli Organi Giudiziari competenti (tramite contatti telefonici e invio documentazione Sempre in caso di coinvolgimento di minori)

Documentazione

alla dimissione

Verbale di dimissione completo

Relazione del/dei colloqui psicologici

Referto per l’Autorità Giudiziaria (…)

Consulenze specialistiche

A CHI?

Paziente Rete territoriale

Autorità Giudiziaria

Segnalazione di eventuali minori coinvolti

La ricerca sul fenomeno

Macro dati sugli accessi totali per “violenza altrui” (collaborazione ISS):

SISTEMA SINIACA (Sistema Informativo Nazionale Infortuni in Ambienti di

Civile Abitazione): IN 28 PS in Italia

Indagine approfondita grazie ai colloqui: SCHEDA INFORMATIZZATA SU

LIMESURVEY - 82 domande anonime compilate a conclusione di ogni

colloquio su:

5 aree di indagine:

1. Anagrafica e cartella clinica del/della paziente (item 1-27)

2. Profilo della vittima di violenza - informazioni personali (item 28-39)

3. Caratteristiche e contesto della violenza (40-59)

4. Profilo dell’autore di violenza (60-77)

5. Presa in carico del/della paziente (78-82)

Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:

Campione analizzato:

dal 2011 al 2014

338 donne vittime di violenza con accesso spontaneo in Pronto

Soccorso o inviate da servizi della Rete metropolitana

0

5

10

15

20

25

30

10-18 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

5,33

23,96

26,33

28,99

12,13

1,18 1,18 0,89

%

Età

Violenza esclusivamente psicologica

14,5%

Violenza fisica 78,11%

Violenza sessuale 7,4%

Motivo di accesso


Principali Nazionalità

Ecuador 34,93

Romania 10,27

Marocco 8,22

Perù 7,53

Nigeria 5,48

Albania 3,42

Periodo in Italia %

Meno di 3 mesi 2.74

Da 6 mesi a 1 anno 2.05

Da 1 anno a 2 anni 4.79

da 2 anni a 5 anni 17.81



da più di 20 anni 3.42

Provenienza:

Italiane 56,8% Straniere 43,2%


0,89 2,66

3,85 3,25

66,27

23,08

4,44

0

10

20

30

40

50

60

70

bullismo mobbing rapina/attivitàcriminale

stalking violenza domestica altro violenza reciproca

bullismo mobbing rapina/attività criminale stalking violenza domestica altro violenza reciproca

Tipo di violenza

Altro:

Violenza

sessuale,

altro

contesto.


Campione: 338 donne

Solo nel 9,09%

l’accompagnatore è

l’autore di violenza

Accompagnate da:

0 10 20 30 40 50 60

Fratello/sorella; 1,18

Collega/datore di lavoro ; 1,78

Insegnante/operatore sociale; 2,07

Parente/i; 3,25

Polizia; 6,51

Partner; 6,8

Figlio/i; 7,1

Conoscente/amico; 7,4

Genitore/i; 9,47

Nessuno; 54,44

31,95

65,68

2,37

Ambulanza Proprio Volante Forze dell'ordine

Arrivo in Pronto Soccorso:


Sintomi/atti riferiti:

0

5

10

15

20

25

18,93

2,66

7,1

1,48 3,55

1,18

24,56

14,79 14,5 13,02

14,5

1,48

7,4

%

05

1015202530354045

20,71

40,53

12,43 9,17

5,92

37,87

15,09 15,09

4,73 4,44 0,59 1,78

18,05 % Parti del corpo

coinvolte

Campione: 338 donne


Prognosi %

Altro 2.99

Da 1 a 7 giorni 69.85



Natura delle lesioni/diagnosi %

Abbandono 0.59

Abuso etilico 0.3

Altro 1.78

Contusione/ematoma/ecchimosi 25.15

Escoriazione/bruciatura 4.14

Flc/ferita da taglio/morso 3.25

Frattura 5.62

Lesioni interne 0.3

Lesioni multiple con trauma cranico 7.1

Lesioni multiple senza trauma cranico 1.78

Schiacciamento (danno massivo) 0.3

Slogatura/distorsione/lussazione 0.59

Stato ansioso/ sintomatologia diffusa 16.86

Trauma 17.46

Trauma cranico 8.88

Violenza sessuale 5.92


Campione: 338 donne

Invio al colloquio con la psicologa %

Invio immediato 47.63

Appuntamento nei giorni successivi 52.37

Accessi precedenti al

PS Galliera

violenza altrui

trauma accidentale

incidente domestico

infortunio lavorativo/ scolastico

altro incidente (stradale, autolesionismo)

0 accessi 76,56 81,6 92,26 92,26 84,87

1 accesso 15,13 - 12,76 5,95 6,25 11,28

2 accessi 4,45 - 4,45 1,79 0,89 2,08

3 o + accessi 3,86 23,5% 1,19 0 0,6 1,78


Campione: 338 donne

Unione mista (partner) %

N/A 26,63

No 58,28

Si 15,09

Relazione vittima-autore di violenza %

Altro 3.85

Cliente di lavoro 2.66

Collega di lavoro/compagno si scuola 2.37

Conoscente o amico 12.13

Datore di lavoro 4.14

Ex partner/ex coniuge 12.72

Figlio/i 2.37

Genitore/i 3.55

Partner/coniuge 45.56

Prosseneta/"protettore" 0.59

Sconosciuto 7.99

Vicino di casa 2.07


Campione: 338 donne Autore di violenza

16,27

83,73

Femmina Maschio

Provenienza %

Italiana 61.83

Non specificato 1.78

Straniera 36.39

Età %

10-18 1.79

19-29 16.37

30-39 25

40-49 30.65

50-59 16.96

60-69 5.65

70-79 0.89

>80 0.6

Non specificato 2.08

Sesso


Campione: 338 donne

0

5

10

15

20

25

30

handicap grave psicopatologieconclamate

dipendenzaalcol

dipendenzasostanze

dipendenzagioco

doppiadiagnosi

non specificato

handicap grave; 0,89

psicopatologie conclamate; 11,24

dipendenza alcol; 18,34

dipendenza sostanze; 6,21

dipendenza gioco; 5,03

doppia diagnosi; 1,78

non specificato; 25,15

% Ubriaco al

momento

della volenza

%

No 75.89

Non so 4.76

Sì 19.35

Caratteristiche psicofisiche autore di violenza

Caratteristiche psicofisiche %

handicap grave 0,89

psicopatologie conclamate 11,24

dipendenza alcol 18,34

dipendenza sostanze 6,21

dipendenza gioco 5,03

doppia diagnosi 1,78

non specificato 25,15


Campione: 338 donne Caratteristiche della violenza

Contesto della violenza % Aggressione sessuale 7.1

Alterco 14.2

Altra attività criminale 0.3

Altro contesto non specificato 0.89

Assunzione alcol/sostanze stupefacenti/farmaci 6.51

Discriminazione/razzismo 1.18

Evento relativo a bande 0.3

Gelosia 13.91

Gestione/educazione dei figli 3.55

Maltrattamenti/abuso di potere 30.18

Motivi economici 2.96

Prepotenze da coetanei/compagni/colle.. 0.59

Rapina 2.66

Separazione/In fase di separazione 7.1

Stato psicologico/psichiatrico 8.58


Campione: 338 donne Caratteristiche della violenza

Luogo della violenza %

Abitazione dell'autore di violenza

(se non convivente)

8.88

Abitazione propria 52.07

Altra abitazione 1.48

Altro 2.07

Bar/locale 1.48

Comunità 0.3

Luogo di lavoro 9.47

Non definito 1.78

Scuola 0.89

Strada 21.6


Campione: 338 donne I figli

Figli %

nessuno 40,77

uno 29,17

due 24,4

tre 4,17

quattro o più 1,49

I figli sono coinvolti

nell'episodio di

violenza

%

No 26.53

Sì violenza assistita 58.16

Sì violenza subita 15.31


Campione: 338 donne Percorso successivo al primo colloquio

Intenzione

di denuncia

episodio

%

No 16.27

Non so 22.19

Sì 61.54

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Serie1

ASL - CSM, Consultori 20,71

Comune - ATS 13,61

Centro antiviolenza Comune e UDI 38,76

Centro maltrattamenti/abusi minori 1,18

Centro mobbing 0,89

Uff anti tratta 0,89

Procura minori 26,04

Associazioni del territorio 3,25

SPDC interno 1,18

Ulteriore colloquio 71,6

Percorso privato 9,76

Altro 2,37

[email protected]

Tel. 010 563.2988

mailto:[email protected]

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