Il sottoscritto Legale Rappresentante rivolge domanda a codesta Direzione Nazionale per l’anno associativo 2015/2016 :

Codice Operazione(1) Tipo A B Statuto(2)

C/O(Denominazione del Circolo - società o associazione)(3) (Recapito postale se diverso dalla sede del Circolo)

(Indirizzo / Località del Circolo)(3) (Prov.)(3) (CAP)(3) (Regione)(3)

(C.F. Circolo)(3) (Telefono) (E-mail) (Data costituzione società)(3)

(Tipo di associazione)(8) (Affiliato anche ad altre federazioni)(9)

SI NO Data adeguamento statuto sociale -art.90 Legge n°289/2002(3)

(Partita IVA)(4) (Ufficio del registro)(5) (Estremi della registrazione)(5) (N° registro imprese)(4) (N° reg. pers. giuridiche)(4) (Regione)(4)

(Notaio)(6) (Distretto)(6) (N. repertorio notarile)(6) (Prefettura)(4) (Camera di Commercio)(4)

Legale rappresentante(3) Codice fiscale(3)

(Sesso)(3) (Data di nascita)(3) (Luogo di nascita)(3) (Prov. )(3) (Telefono)

CARICA (10) COMITATO DIRETTIVO (NOMINATIVO) LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO – CAP – COMUNE – PROVINCIA (7)

TS

TS

TS

ATTIVITA’ (11)

SPORT S

CULTURA C

TURISMO T

AMBIENTE A

PROTEZIONE CIVILE P

POLITICHE SOCIALI PS

RICERCA E SVILUPPO AR

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 disponibile presso il Comitato territoriale o sul sito internet www.aics.it e autorizza il trattamento dei dati per scopi istituzionali e per le ASD l’inoltro a CONI, CONI SERVIZI SPA e agli organismi regionali e territoriali.

lìIl Legale Rappresentante del Circolo

Parere del Comitato Provinciale Parere di ratifica della Direzione Nazionale

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Iscrivere al CONI(3)

TABELLE E NOTE DI RIFERIMENTO PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO(1) Riportare il tipo di operazione richiesta, da scegliere tra:

AFFILIAZIONE, RIAFFILIAZIONE, VARIAZIONE (per modificare i dati registrati)

(2) Riportare una delle seguenti voci:01 Generico 08 ASD + GS Polizia Penitenziaria02 Volontariato 09 ASD + GS Stato Maggiore Marina03 ASD 10 ASD + GS Stato Maggiore Aeronautica04 APS 11 ASD + GS Corpo dei Vigili del Fuoco05 ASD + APS 12 ASD + GS Stato Maggiore Esercito06 ASD + GS Arma dei

Carabinieri13 ASD + GS Polizia di Stato (Fiamme Oro)

07 ASD + GS Corpo Forestale dello Stato

14 ASD + GS Guardia di Finanza(Fiamme Gialle)

(3) Campo obbligatorio

(4) Campo obbligatorio per le società di capitali

(5) Campo obbligatorio per le associazioni costituite con scrittura privata depositata presso l’Ufficio del Registro

(6) Ca

Campo obbligatorio per le associazioni costituite con scrittura privata autenticata

(7) Campo completo di: indirizzo, CAP, comune/località, Provincia

(8) Rip

Riportare una delle seguenti voci01 Associazione sportiva senza personalità giuridica - costituita con scrittura privata - Società non definita02 Associazione sportiva senza personalità giuridica - costituita con scrittura privata autenticata- Società non definita03 Associazione sportiva senza personalità giuridica - costituita con scrittura privata depositata presso l’Ufficio del registro -Società non definita04 Associazione sportiva con personalità giuridica - costituita con atto pubblico - Società non definita05 Associazione sportiva con personalità giuridica - costituita con atto pubblico - Società SRL06 Associazione sportiva con personalità giuridica - costituita con atto pubblico - Società SPA07 Associazione sportiva con personalità giuridica - costituita con atto pubblico - Società COOP08 Società di capitali e cooperative - Costituita con atto pubblico – Società non definita09 Società di capitali e cooperative - Costituita con atto pubblico - Società SRL10 Società di capitali e cooperative - Costituita con atto pubblico - Società SPA11 Società di capitali e cooperative - Costituita con atto pubblico – Società COOP

(9) Rip

Riportare una delle seguenti voci

DA01 Fed. arramipicata sport.italiana(fas

F15 Fed. Ita. Giuoco Handball (figh)DA02 Fed. italiana sport bowling (fisb F16 Fed.Italiana Hockey (fih)DA03 Fed. italiana gioco bridge (figb) F17 Fed.Italiana Pallacanestro (fip)DA04 Fed. italiana canottaggio sedile F18 Fed.Italiana Pallavolo (fipav)DA05 Fed. cricket italiana F19 Fed. Italiana Pentathlom Moderno

(fipm)DA06 Fed. italiana dama (fid() F20 Fed. Ita. Pesca Sportiva E Attivita` SubDA07 Fed. italiana danza sportiva (fid F21 Fed. Ita. Giuoco Handball (figh)DA08 Fed. italiana giochi e sport trad F22 Fed. Ita. Pesistica E Cul. Fisica (fipcfDA09 Fed. italiana pallapugno (fipap) F23 Fed.Pugilistica Italiana (fpi)DA10 Fed. italiana pallatamburello (fi F24 Fed.Italiana Rugby (fir)DA11 Fed. scacchistica italiana (fsi) F25 Fed.Italiana Sci Nautico (fisn)DA12 Fed. Italiana Sport Silenziosi (f F26 Fed.italiana Sport Del Ghiaccio (fisg)DA13 Fed.Italiana Giuco Squash (figs) F27 Fed. Italiana Sport Disabili (fisd)DA14 Fed.Italiana Twirling (fitw) F28 Fed. Italiana Sport Equestri (fise)DA15 Fed.Italiana Wushu Kung Fu (fiwu F29 Fed. Italiana Sport Invernali (fisi)DA16 Fed.Italiana Sport Orientament F30 Fed.Italiana Taekwondo (fitak)F01 Aero Club D`italia (aeci) F31 Fed.Italiana Tennis (fit)F02 Automobile Club D`italia (aci) F32 Fed. Ita. Tennis Tavolo (fitet)F03 Fed. Italiana Atletica Leggera

(fidal)F33 Fed. Ita. Hockey E Pattinaggio (fihp)

F04 Fed.Italiana Badminton (fiba) F34 Fed. Ita. Judo Lotta Karate Arti MarzialF06 Fed. Ita. Baseball Softball (fibs) F35 Fed. Medico Sportiva Italiana (fmsi)F07 Fed.Italiana Bocce (fib) F36 Fed. Motociclistica Ital. (fmF08 Fed. Ita. Disc. Armi Sport.Da

CacciaF37 Fed.Italiana Motonautica (fim)

F09 Fed.Italiana Giuoco Calcio (figc F38 Fed.Italana NuotoF10 Fed.Italiana Canoa Kayak (fick) F39 Unione Ita Tiro A Segno (uits)F11 Fed.Italiana Canottaggio (fic) F40 Fed. Italiana Tiro A Volo (fitav)F12 Fed.Ciclistica Italiana (fci) F41 Fed. Ita. Tiro Con L`arco (fitarco)F13 Fed. Italiana Cronometristi (ficr) F42 Fed.Italiana Triathlon (fitri)F14 Fed.Ginnastica D`italia (fgdi) F43 Fed. Italiana Vela (fiv)

(10)RRiportare una carica sociale, tra le seguenti:AD Amministratore DelegatoAU Amministratore UnicoCO ConsiglierePR PresidentePRO Presidente OnorarioS SegretarioSE Segretario AmministrativoSI SindacoVP Vice Presidente

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(11)Riportare uno o più codici delle attività svolte nel circolo (indicare non più di 15 attività per categoria) ,tra i seguenti:AMBIENTE C14 Editoria S217 Culturismo S82 Nuoto sincronizzato S124 Trekking

A1 Adozione e gestione aree verdi C15 Emittenza radiofonica S279 Curling S83 Nuoto – tuffi S263 TrialA2 Alimentazione naturale C16 Emittenza televisiva S65 Dama S268 Orientam. Subacqueo S125 TriathlonA3 Attività integrative nelle scuole C17 Enigmistica S226 Danza artistica S84 Orienteering S126 TwirlingA4 Cartografia e monitoraggio del territorio C18 Fieristica S227 Danza classica S179 Paintball S178 Ultima discA5 Corsi di qualificazione sull'ambiente C19 Filatelia S228 Danza moderna e contemporanea S282 Palla tamburello S127 VelaA11 Depurazione e smaltimento rifiuti C20 Folklore S229 Danza funky S265 Palla rilanciata S18 Viet vo daoA6 Elaborazione e produzione di materiale didattico C22 Fotografia S148 Danza hip pop S85 Pallamano femminile S257 Voga alla venetaA7 Gruppi di studio monotematici C23 Fumetti S50 Danza jazz S86 Pallamano maschile S289 Volo a motore A8 Medicina alternativa C24 Giochi da tavolo:manager/matemat. S51 Danza sportiva S87 Pallanuoto S290 Volo a velaA9 Medicina naturale (erboristeria,fitoterapia,floriterapia) C25 Grafica e illustrazione S230 Danze etniche S88 Pallavolo femminile S291 Volo liberoA10 Progettazione e gestione impianti C26 Gruppi - sbandieratori S280 Darts freccette S89 Pallavolo maschile S292 Volo ultraleggeroA12 Raccolta elaborazione dati C27 Informatica S52 Deltaplano S90 Pallone elastico S174 Waterbasket

AREA RICERCA E SVILUPPO C28 Informazione S172 Dirt S144 Pancafit S128 Wind-surfAR9 Analisi e proposte sulle materie d'interesse associati AICS C29 Letteratura S137 Dragon boat S91 Paracadutismo S194 Wushu kung fuAR4 Attività educativo/ricreative C30 Modellismo S266 Duathlon S49 Parapendio S129 YogaAR5 Attività di studio e formazione C31 Mostre S65 Dama S283 Pattinagg. AcrobaticoAR6 Consumatori/utenti servizi del tempo libero C32 Musica S167 Educatore centro estivo S92 Pattinaggio artisticoAR7 Coordinamento danza moderna e classica C33 Numismatica S259 Enduro S93 Pattinaggio corsaAR12 Coordinamento politiche giovanili del terzo settore C40 Poesia S53 Equitazione S94 Pattinaggio ghiaccioAR3 Formazione C34 Relazioni internazionali S281 Escursionismo S97 Pentathlon modernoAR13 Formazione operatori sportivi:corsi Reg./Naz./Europeo C42 Ricamo S237 Falconiere S98 Pesca sportivaAR14 Formazione professionale: corsi livello Reg./Naz./Europeo C35 Ricerca storica S180 Feldenkrais S269 Pesca subacqueaAR11 Forum del terzo settore C36 Scienze naturali S238 Fionda S149 PilatesAR1 Politiche associative C37 Scuola S54 Fitness S152 Ping pongAR10 Politiche dell'associazionismo di promozione sociale C38 Teatro S198 Fondo S295 Pitch & PuttAR2 Scambi C39 Tradizioni popolari S55 Football americano S99 PodismoAR8 Utenti motociclisti SPORT S57 Freccette S171 Poker sportivo

POLITICHE SOCIALI S162 Acquagym S239 Freccette elettroniche S246 PolistilPS9 Animazione socio-culturale S164 Acquaticità per bambini S58 Free climbing S284 PoloPS10 Attività integrative nelle scuole S212 Acrobatica S240 Frisby S165 PsicomotricitàPS11 Corsi di formazione operatori infanzia S213 Acrogym S6 Full contact S100 PugilatoPS1 Disagio giovanile S2 Aerobica S208 Fuoristrada S146 QuadricicliPS2 Disagio mentale S272 Aeronautica sportiva S59 Ginnastica S296 RacketlonPS3 Formazione S136 Agility S60 Ginnastica artistica S285 RaftingPS4 Handicap S4 Aikido S218 Ginnastica corpo libero S207 RalliesPS12 Interventi a tutela dei minori S143 Alpinismo/Roccia S61 Ginnastica correttiva S247 RebattaPS13 Interveti a tutela dell'infanzia S3 Aquilonismo S219 Ginn.libera coreagrafia S151 RowingPS14 Interventi a tutela delle donne S183 Arm wrestling S220 Ginnastica posturale S103 Rugby

PS5 Interventi nelle carceri S20 Arti marziali varie S62 Ginnastica ritmica S248 RullettoPS15 Interventi nelle comunità S21 Atletica leggera S63 Ginnastica terza età S249 RuzzolaPS6 Interventi per le comunità extraeuropee S214 Attività motoria di base S241 Gioco del formaggio S250 RuzzolonePS16 Politiche della famiglia S22 Attività ludico motoria S66 Golf S203 SaltiPS17 Recupero tossicodipendenze S204 Auto storiche S264 Green volley S5 SavatePS7 Relazioni internazionali S205 Autocross S267 Gym nuoto S251 SbandieratoriPS18 Teatro sociale S23 Automobilismo S294 Hit Ball S104 ScacchiPS8 Volontariato sociale S206 Automodellismo S69 Hockey a rotelle S252 Scacchi viventi

PROTEZIONE CIVILE S231 Backgammon S68 Hockey prato S105 SchermaP21 Addestramento cani S24 Badminton S70 Hockey su ghiaccio S106 SciP6 Attività aeree e deltaplanisti S223 Ballo latino americano S293 Hydrospeed S145 Sci alpinismoP5 Attività alpinistiche S224 Ballo liscio S161 Idro bike S271 Sci d'erbaP3 Attività in acqua S26 Baseball S71 Inter-crosse S107 Sci nauticoP7 Attività sanitaria S27 Basket femminile S168 Istruttore nuoto S261 ScootercrossP8 Attività socio assistenziale S28 Basket maschile S185 Jeet kune do S253 ScrimaP4 Attività subacquee S30 Beach soccer S155 Jezzercise S156 Self defenceP18 Cartografia e viabilità S31 Beach volley S7 Judo S16 Semi contactP9 Emergenza sangue S215 Bench press S8 Ju-jitsu S191 ShiatsuP19 Formazione- studio e programmazione S41 Biliardino S25 Kajica S17 Shorinji kempoP11 Fuoristradisti S175 Biliardo Boccette S209 Karting S95 Skate boardP1 Grandi emergenze S32 Biliardo Stecca S10 Karate sportivo S96 Skate lineP15 Interventi incendi boschivi S225 Bio danza S11 Karate tradizionale S153 SkirollP12 Logistica e ristorazione S273 Birilli Sport del Ghiaccio S72 Kart cross S132 SleddogP2 Micro emergenze S270 Bmx S44 Kayak S286 Slittino P17 Monitoraggio del territorio S274 Bob S12 Kendo S133 SnowboardP16 Radio operatori e amatori S33 Bocce Raffa S13 Kick boxing S64 SoftairP10 Ricognizione ippica S182 Bocce Volo S139 Kite surf S287 SoftballP20 Segreteria di protezione civile S34 Body building S187 Kobudo S108 Sollevam. pesiP14 Speleologia S177 Boomerang sportivo S142 Krav- maga S170 Speed downP13 Unità cinofile di soccorso S35 Bowling S14 Kung fu S262 Speedwaymotard

TURISMO S36 Braccio di ferro S199 Lanci S288 SpeleologiaT1 Agriturismo S37 Bridge S242 Lancio ferro cavallo S147 SpinbikeT15 Bed & Breakfast S275 Broomball S9 Light contact S134 SpinningT2 Cooperative turistiche S102 Bungee jumping S188 Lotta S1 Sport del voloT3 Enogastronomia S181 Burraco S74 Lotta greco romana S110 Sport invernaliT4 Escursionismo turistico S45 CAS (centri avviam.sport) S73 Lotta libera S131 Sport motoristiciT5 Gestione case vacanze S160 Caccia S243 Mah-jong S111 Sport nauticiT6 Gestione ostelli della gioventù S39 Calcio S200 Maratona S109 Sport disabiliT7 Gestione strutture aria aperta S38 Calcio a 5 S201 Marcia S112 Sport ghiaccioT8 Guide animatori turistici S211 Calcio a 7 S202 Mezzofondo S113 SquaskT9 Scambi internazionali S232 Calcio pattinato S40 Mini calcio S115 SteepT10 Soggiorni estivi giovani S233 Calcioke S67 Mini golf S114 SubacqueaT11 Soggiorni studio estero S42 Calciotto S118 Mini tennis S254 SubbuteoT12 Soggiorni terza età S276 Canoa S75 Mini volley S140 SurfingT13 Turismo sociale S43 Canottaggio S29 Minibasket S19 Tae-kwon doT14 Viaggi S101 Canyoning S141 Minimoto S192 Tai chi (chen)

CULTURA S184 Capoeira S244 Modellismo radiocomandato S193 Tai chi (yang)C1 Arti visive S216 Cardio fitness S245 Morra S221 Tai chi (chuan)C2 Astrologia S234 Carrom S258 Moto epoca/storiche S138 Taijutsu ninjutsuC3 Astronomia S277 Carving S76 Motociclismo S116 TamburelloC4 Baby parking S235 Cecoting S77 Motocross S154 TechoukballC5 Beni culturali e architettonici S166 Centro estivo (Ricr/spor.) S78 Motonautica S117 TennisC6 Carte varie S46 Ciclismo S150 Motoslitte S158 Tennis beachC7 Cinema video S47 Cicloamatoriale S260 Mototurismo S119 Tennis tavoloC8 Collezionismo S48 Cicloturismo S79 Mountain bike S135 Thai boxeC9 Computer gioco S210 Cinotecnica S169 Mountain boards S120 Tiro a piattelloC44 Convegnistica S195 Corsa S189 Muay thai S121 Tiro a segnoC43 Corale S197 Corsa campestre S190 Ninjitsu S122 Tiro a voloC12 Corsi formazione culturali S196 Corsa ostacoli S15 Nippon Kempo S255 Tiro alla funeC10 Corsi formazione per ludotecari S278 Criket S173 Nordic walking S256 Tiro con l’arco in costumeC41 Corso di formazione tecniche massaggio S157 Cronometristi S80 Nuoto S123 Tiro con l'arcoC13 Culture interetniche S236 Croquet S81 Nuoto – salvamento S222 Total body

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NUOVE DISCIPLINE 2015/2016SPORT

S302 Tiro balestra anticaS301 MakotokaiS300 RacketlonS299 KiushoS298 Tiro Dinamico SportivoS297 FitwalkingS296 ParkourS303 D

Disc GolfS304 DodGeballS305 W Sreet SoccerS306+

EcorunningS307 Staffe

Staffette motociclisticheS308 ShowdownS309 GoalballS310 HoldWestS311 SkyrunningS312 WalkingS314 Difesa Personale

SjjjjS315 Haido

Haindong GumdoS316 Touch RugbyS317 Country ClassicS318 Cino - Sportive