WAIT AND SEE

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ASL Lanciano –VastoASL Lanciano –VastoOspedale San Pio da Pietrelcina – VastoOspedale San Pio da Pietrelcina – VastoUnità Operativa di UrologiaUnità Operativa di UrologiaProf. Luigi SchipsProf. Luigi Schips

Fabiola Fabiola TamburroTamburro

INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1INTRODUZIONE 1

Aumento di diagnosi di incidentalomi

Maggiore incidenza in pz > 65-70 anni

Maggiore comorbidità

Aumento del rischio chirurgico

INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2INTRODUZIONE 2

Tumori renali di piccole dimensioni Tumori renali di piccole dimensioni hanno una bassa velocità di crescita ed hanno una bassa velocità di crescita ed

una bassa potenzialità metastaticauna bassa potenzialità metastatica

WATCHFUL WAITINGWATCHFUL WAITING

Pazienti altamente selezionatiPazienti altamente selezionati

STORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALESTORIA NATURALE

29 pazienti con 32 masse renali (7 lesione cistica complessa) e con T < 4 cmFollow-up 27,9 mesiLa crescita annua 0,09 cm per le cisti; 0,11 per lesioni solideSolo 1/3 pz vanno incontro a crescita delle masse renali9 pz trattati con terapia chirurgica

Volpe et al.The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100: 738-45


Possibile un’iniziale terapia Possibile un’iniziale terapia di attesa in pazienti di attesa in pazienti

selezionati (anziani e con selezionati (anziani e con aumentato rischio aumentato rischio

chirurgico)chirurgico)


Studio prospetticoStudio prospettico 13 pazienti con tumori renali di piccole 13 pazienti con tumori renali di piccole

dimensionidimensioni Follow-up 42 mesiFollow-up 42 mesi

La maggior parte dei tumori di piccole La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni crescono lentamentedimensioni crescono lentamente

Rendon et al.Rendon et al. The natural history of small renal masses. J. Urol 2000; 164: 1143-7


La sorveglianza è un’opzione possibile La sorveglianza è un’opzione possibile e soddisfacente nei pazienti con una e soddisfacente nei pazienti con una aspettativa di vita ridotta o in quelli aspettativa di vita ridotta o in quelli inseriti in protocolli cliniciinseriti in protocolli clinici

Rendon et al.Rendon et al. Expectant management for the treatment of small renal masses. Urol oncol 2006; 24: 62-7


CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI TUMORI E´ DI 4 CMTUMORI E´ DI 4 CM

FOLLOW-UP FOLLOW-UP OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVIOGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI OGNI ANNO A SEGUIREOGNI ANNO A SEGUIRE


234 piccoli tumori non trattati

Follow-up medio 34 mesi

L’analisi di questi dati rivela che la > parte di

queste lesioni (2,6 cm di media) ha una bassa

velocità di crescita (0,28 cm per anno) e un rara

tendenza alla metastatizzazione (1%) durante la

sorveglianzaChawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-

analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425-31


Le dimensioni iniziali del tumore non rappresentano fattore predittivo per la velocità di crescita Il cut-off è di 3 cm In realtà non esiste una assoluta sicurezza di cut-off per la sorveglianza, poiché la potenzialità metastatica non può essere prevista (fino al 3%, se < 3 cm)


43 pazienti con 46 masse renali (24% dei tumori > 4 cm) sotto sorveglianza attiva

Follow-up medio 36 mesi

Kouba et Al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J. Urol 2007; 177: 466-70


Crescita media del 74% è di 0,35 cm l’anno

13 pz vengono sottoposti a chirurgia (intervallo medio 12 mesi)

Gli Autori concludono che un’attiva sorveglianza per le masse renali piccole è un’opzione in pz

altamente selezionati

Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore


In una review dei dati di letteratura sono stati confrontati l’oncocitoma vs RCCs

76 tumori (12% oncocitoma; 88% di RCCs)

Le dimensioni iniziali del tumore ( 2 vs 2,2 cm) La velocità di crescita ( 0,16 vs 0,35 cm per anno)

Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses:

meta-analysis and rewiew of the wordl literature. J Urol 2006; 175: 425

Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumoreIstologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore

Studi retrospettiviStudi retrospettivi2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni 2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni

(12% benigni; 87% maligni)(12% benigni; 87% maligni)Relazione diretta tra volume e possibilità diRelazione diretta tra volume e possibilità di

Malignità vs benignitàMalignità vs benignità Ca a cell. chiare vs RCC papillareCa a cell. chiare vs RCC papillare

Alto grado vs basso gradoAlto grado vs basso grado

Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217

Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317

Istologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumoreIstologia e dimensioni del Istologia e dimensioni del tumoretumore

Le dimensioni del tumore Le dimensioni del tumore sono un fattore predittivo?sono un fattore predittivo?

SI ….SI ….

… … però non danno adeguate però non danno adeguate informazioni sul trattamento informazioni sul trattamento ottimaleottimale



Ci sono tumori renali inoffensivi?NO

Anche lesioni piccole possono progredire verso la malattia metastatica

Velocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescita

Qual è la velocità di crescita dei piccoli tumori renali?

0,3 cm per anno

Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-

analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425

Velocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescitaVelocità di crescita

C’è correlazione fra la velocità di crescita di piccoli tumori e l’età?

SISembra esserci una

relazione inversa tra l’età e la velocità di crescita

BIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALEBIOPSIA RENALE

Studio retrospettivo (70 biopsie renali)

1/3 di lesioni benigne 1 sola complicanza (ematoma)La biopsia evita l’intervento in 1/3 di

pzVasudevan et al: Incidental renal tumours: the frequency of

benign lesions and the role of preoperative core biopsy. BJU Int 2006 97: 946

Biopsia renale Biopsia renale Biopsia renale Biopsia renale

Controverso il ruolo della biopsiaIndicazioni aumentateNon disseminazione neoplasticaUtile per pianificare strategie di vigilanzaUtile integrare con immunoistochimicaIndicata per piccole masse dubbie, se condiziona iter terapeutico

contro la sorveglianzacontro la sorveglianza

Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna

Biopsia pre-operatoria inaccurataBiopsia pre-operatoria inaccurata

Non follow-up standardizzato per la sorveglianzaNon follow-up standardizzato per la sorveglianza

Imaging insufficiente per la predizione Imaging insufficiente per la predizione storia storia naturale naturale

La sorveglianza La sorveglianza = = assunzione di rischio !!!assunzione di rischio !!!

In caso di progressione metastatica non terapie In caso di progressione metastatica non terapie sistemiche validesistemiche valide

CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI 1

26-33% di tumori non mostra una 26-33% di tumori non mostra una crescita radiografica è stato suggerito crescita radiografica è stato suggerito che un breve periodo di attiva che un breve periodo di attiva sorveglianza potrebbe essere attuato in sorveglianza potrebbe essere attuato in masse renali selezionate limitatamente masse renali selezionate limitatamente ai tumori a bassa crescitaai tumori a bassa crescita

CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2

Solo in pazienti altamente selezionati Solo in pazienti altamente selezionati

Follow-up rigorosoFollow-up rigoroso

Nella maggior parte dei pazienti il gold Nella maggior parte dei pazienti il gold standard rimane la chirurgia standard rimane la chirurgia

Tecniche ablativeTecniche ablative

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