Volume 71 Numero 3 Luglio - Settembre 2018 ISSN 0033 - 0205 · Volume 71 Numero 3 Luglio -...

Volume 71 Numero 3 Luglio - Settembre 2018 ISSN 0033 - 0205 Po

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Direttore Responsabile Anna Rita Marucci

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Autorizzazione del Tribunale di Roman° 17222 del 12-4-78

Finito di stampare nel mese di ottobre 2018ISSN - 0033 - 0205

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PROFESSIONIINFERMIERISTICHPROFESSIONIINFERMIERISTICHEEPeriodico trimestrale della CONSOCIAZIONE NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI INFERMIERE/I

Professioni Infermieristiche è l’organo ufficiale di stampa della Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i (CNAI). La CNAI è l'insieme dei Nuclei edelle Associazioni istituiti a livello provinciale o regionale, e li rappresenta a livello Nazionale ed Internazionale.Scopo fondamentale della Consociazione è di promuovere l’elevazione culturale degli esercenti la professione infermieristica, per contribuire al miglioramento deilivelli di salute dell'uomo, alla cura, riabilitazione e reinserimento sociale del malato. Le attività promosse a tal fine vengono realizzate senza scopo di lucro e senzaconsiderare limiti di nazionalità, razza, credo religioso e politico, sesso e stato sociale.La Consociazione collabora con tutte le altre Organizzazioni Nazionali ed internazionali che promuovono la promozione e la tutela della salute.

Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/iMembro Ufficiale dell’International Council of Nurses e dell’European Federation of Nurses

Il Consiglio Internazionale delle Infermiere(C.I.I), fondato nel 1899, è una federazione di Associazioni Nazionali di infermiere e infermieri di oltre 130 paesi e rappre-senta più di un milione di associati.Il C.I.I. ha tra i suoi fini istituzionali quelli di aiutare le associazioni nazionali a svolgere una azione sempre più incisiva per il miglioramento della salute pubblica e del-l’assistenza ai malati, stimolare le associazioni nazionali ad effettuare studi e ricerche nel campo della formazione e dell’esercizio professionale al fine di promuoverei cambiamenti necessari, favorire la costituzione e lo sviluppo delle Associazioni Nazionali.

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Associate Editor Bruno Cavaliere Giancarlo Cicolini Chiara Dall’Ora Roberta Da Rin Della Mora Fiorella Fabrizio Roberto Latina Anna La Torre Sara Levati Enrico Lumini Tiziana Nannelli Massimiliano Vario Ercole Vellone

Language Editor Statistical Editor Elisabetta Corvo Paola Rebora

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Professioni Infermieristiche, Vol. 71 (3) Luglio - Settembre 2018 129

Cari Associati e lettori di Professioni infermieristiche,

questo Editoriale vuole anticipare e invitare tutti voi a partecipare al XXI Congresso nazionale della Consociazione nazionaledelle Associazioni Infermiere/i che si terrà a Milano dal 10 al 12 dicembre 2018 e concludere con alcune personali riflessionialla luce di quanto letto da siti di interesse sanitario e professionale in questi ultimi mesi.

Nella parte culturale del Congresso abbiamo deciso di affrontare tre aspetti che riteniamo rilevanti per il futuro dellanostra professione in Italia, e lo abbiamo fatto accreditando in modo separato tre momenti formativi e di confronto (providerECM n. 1832). Dopo la parte prettamente associativa del 10 dicembre mattina al termine della quale i Delegati, eletti dallevarie Associazioni di CNAI, eleggeranno i nuovi Organi sociali, si affronteranno alcuni temi che intendono delineare I nuoviorizzonti per l’assistenza infermieristica nel terzo millennio. Saranno proposti spunti da parte di colleghi che operano inambito formativo e associativo da diversi anni e che offriranno una Vision del futuro dell’assistenza e assistenza infermieri-stica. I relatori cercheranno di rispondere a domande fondamentali per gli infermieri che operano in tutti gli ambiti: dallaclinica alla formazione, dalla ricerca all’organizzazione, dall’emergenza alla salute mentale, in strutture residenziali o nell’areadell’acuzie, nella lungodegenza e nelle strutture per post-acuti, in ospedale e sul territorio, in team multi professionali o comeliberi professionisti. Si tratta di domande quali: su cosa si fonda il mio lavoro d’infermiere oggi? Quali contenuti hanno lescienze infermieristiche e cosa mi preme trasmettere alle nuove generazioni? L’assistenza infermieristica è sempre la stessa ola tensione alle competenze avanzate in senso verticale o specialistico mi sta facendo perdere di vista le radici? Quali aspettidella mia impronta formativa serve mantenere? Quale sviluppo professionale perseguire dopo la laurea di primo livello? Ilconcetto di bisogno di assistenza infermieristica, fondamentale per generazioni di infermieri e per l’indirizzo dato al legisla-tore per individuare le funzioni dell’infermiere nel DM 739/1994, è ancora sufficiente?

La giornata dell’11 dicembre sarà tutta dedicata all’ICNP® (International Classification for Nursing Practice) dell’ICNe vedrà la presenza del Project Leader, prof. Nick Hardiker, seguito dalle esperienze di Direttori di alcuni centri accreditatiper la ricerca e lo sviluppo dell’ICNP® europei. La sessione mattutina sarà quindi in inglese per proseguire con le esperienzeitaliane nel pomeriggio. Qualcuno si chiederà: “Con tutti i problemi che abbiamo nelle unità operative e nei servizi, la scarsitàdi personale, perché volete farci <<perdere altro tempo>> per utilizzare questo linguaggio?”. Riteniamo necessaria una rifles-sione sull’impiego di una terminologia univoca da parte di tutti gli infermieri, e non solo, gli operatori con i quali collabo-riamo ogni giorno. Vogliamo far scegliere cosa impiegare, quale documentazione utilizzare, come garantire una maggior sicu-rezza agli assistiti, quale software e strumentazione privilegiare ad ingegneri, informatici, economisti, amministrativi, dire-zioni generali, sociali o sanitarie? Il miglior modo per essere protagonisti e guidare i cambiamenti migliorando l’assistenza,avendo in mente i problemi reali di ogni giorno, è conoscere. Anche la recente pubblicazione della FNOPI a questo riguardoci conforta nella scelta, operata in modo lungimirante da anni da ICN e CNAI di investire nella costruzione e traduzione diquesta terminologia. Faremo un punto sulle nostre esperienze anche con i colleghi provenienti da Portogallo, Polonia,Norvegia e Irlanda.

In questo momento di cambiamento e di tentativi di dare attuazione, nel quarantesimo anniversario d’istituzionedel nostro Servizio sanitario nazionale, a principi e modelli organizzativi da lungo attesi, l’ultima mattina delCongresso (12 dicembre 2018) darà spazio al tema Modelli organizzativi tra ospedale e territorio: a che punto siamo? Pergenerazioni d’infermieri che hanno ricercato, studiato, fatto pressioni in vari livelli dagli anni Settanta del secolo scorso perottenere il Servizio infermieristico e i SITRA e che oggi, nonostante l’approvazione della legge n. 251 del 2000, si trovanoa non avere spazi per esprimere le proprie potenzialità nonostante titoli di studio universitari ed esperienza, può non sembrareuna novità. Eppure vorremmo offrire in un evento nazionale esempi di buone pratiche organizzative che, anche se nonsempre note, dimostrano che è possibile offrire servizi più attenti alla presa in carico delle persone che valorizzino quantosappiamo e facciamo come infermieri.

Speriamo in una partecipazione di tutte le generazioni professionali e di futuri professionisti.

Vorrei concludere con alcune considerazioni personali e quesiti sorti dalle notizie lette e dal dibattito presente nelle varieNewsletter e siti di quotidiani on-line in questi ultimi mesi. Il riferimento è, per esempio, ad alcune relazioni della X Confe-renza sulle politiche della professione infermieristica dello scorso 22 giugno a Bologna, alle reazioni presenti nella rete, all’in-terrogazione del Deputato Roberto Novelli sulla possibilità di somministrare farmaci da parte degli OSS e alla risposta delMIGEP. Non mi pare proficuo fare illazioni, interpretare affermazioni e neppure è più tempo di “fare scongiuri” sul fatto cheesiste ormai una professione socio sanitaria che ha eroso e continua a erodere ciò che gli infermieri non hanno governato.Sono fatti da leggere, accadono, come - ed è un altro dato - la migrazione o fuoriuscita degli assistenti sanitari dal nostroordine professionale.

EDITORIALE

Verso il XXI Congresso CNAIdi Cecilia Sironi ! Presidente CNAI

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Lo scorso editoriale terminava con questa affermazione: “La nascita del nostro Ordine professionale, l’inizio di una fasedi maggior maturità di chi fra noi riveste ruoli negli Atenei italiani, la presenza di una notevole ricchezza in competenze eprofessionalità, la tensione alla massima unità possibile fra tutte le Associazioni e l’Ordine nazionale fanno sperare nell’iniziodi una nuova fase positiva e propositiva”. Sì, possiamo proseguire a operare per non perdere l’essenza del nostro essere infer-mieri, possiamo – se uniti – trasmettere molto alle future generazioni, cercando di utilizzare il linguaggio a loro più consono.Faccio un appello a non disperdere energie, a utilizzare la ricchezza che libere associazioni come CNAI e tante altre hannocostruito negli anni, mettere in comune conoscenze, documenti ed esperienze nazionali e internazionali per provare a rispon-dere a domani quali le seguenti:

È ancora possibile recuperare da parte degli infermieri la formazione di una figura quale l’OSS ormai essenziale nell’am-bito socio-sanitario?

Un corso “pratico” di due anni come proposto dal MIGEP è una soluzione percorribile senza utilizzare l’esperienza degliinfermieri e puntare alla massima integrazione del sociale con il sanitario alla luce della storia (vedi infermiere generico)?

BibliografiaFNOPI (2018a) X Conferenza sulle politiche della professione infermieristica: i video, le slide e la sintesi degli interventi.

Reperibile in: http://www.fnopi.it/attualita/x-conferenza-sulle-politiche-della-professione-infermieristica-i-video-le-slide-e-la-sintesi-degli-interventi-id2411.htm, 25 giugno.

FNOPI (2018b) Dopo 70 anni con gli infermieri gli assistenti sanitari passano dalla FNOPI alla FNO TSRM PSTRP.Reperibile in http://www.fnopi.it/attualita/dopo-70-anni-con-gli-infermieri-gli-assistenti-sanitari-passano-dalla-fnopi-alla-fno-tsrm-pstrp-id2421.htm, 2 luglio.

FNOPI (2018c) L'Oss non può somministrare farmaci e non può confondersi con l'infermiere. Interrogazione e rispostascritta. Reperibile in http://www.fnopi.it/attualita/l-oss-non-pu--somministrare-farmaci-e-non-pu--confondersi-con-l-infermiere-interrogazione-e-risposta-scritta-id2427.htm, 16 luglio.

Iacuaniello F. (2018) Il silenzio è disarmante renderà tutti colpevoli. Reperibile in: https://www.nurse24.it/infermiere/dalla-redazione/il-silenzio-e-disarmante-e-rendera-tutti-colpevoli.html, 2 luglio 2018.

Mangiacavalli B. (2018) Mangiacavalli contro le fake news: “Non ho mai detto che un medico possa sostituire un infermierealla direzione di un servizio delle professioni sanitarie”. Reperibile in: http://www.nursetimes.org/mangiacavalli-contro-le-fake-news-non-ho-mai-detto-che-un-medico-possa-sostituire-un-infermiere-alla-direzione-di-un-servizio-delle-professioni-sanitarie/51767, 4 luglio.

Mazzoleni B., Ausili A., Gagliano C., Genovese C., Santin C., Rigon L.A. (2018) Le terminologie infermieristichestandardizzate nella formazione e nell’esercizio professionale infermieristico: un’indagine italiana. L’infermiere, 1:1-16.

Quotidiano Sanità (2018) Oss. Migep a Fugatti: “Rivedere sistema formativo”. Chiesto anche un incontro al Sottosegretario.Reperibile in http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=63842, 12 luglio.

Sironi C. (1979) Quale laurea oggi per gli infermieri in Italia? Nursing Oggi, 4: 38-44.Sironi C. (2008) Alcuni spunti per la formazione infermieristica in Italia. Pubblicato in Lulu ID 2493174. Reperibile

in :ht tp : / /www.lulu.com/shop/cec i l ia - s i roni/a lcuni- spunt i -perla - formazione- infermier i s t ica- in-italia/paperback/product-3143626.html

Sironi C. (2018) Editoriale: Lo stato di salute nel nostro Paese e il ruolo degli infermieri. Professioni infermieristiche, 71(2):75-76.

EDITORIALE

Verso il XXI Congresso CNAIdi Cecilia Sironi ! Presidente CNAI

Professioni Infermieristiche, Vol. 71 (3) Luglio- Settembre 2018

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“Sul campo dell’Onore”. Ricerca storica inmemoria degli infermieri italiani caduti nellaPrima Guerra Mondiale

“On the Field of Honor”. Historical research in memory of Italian male nurses who died in theFirst World War

Stefania Rancati1 Roberto Milos2 Alessandra Cerra3 Chiara Maifrini4Paolo Maria Galimberti5 Ivana Maria Rosi1

1 Infermiera, professore acontratto Università degli studidi Milano, UOC DirezioneProfessioni Sanitarie, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.Corrispondenza:[email protected]

2 Infermiere, professore acontratto Università degli studidi Milano, UOC DirezioneProfessioni Sanitarie, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.

3 Infermiera, UOC DirezioneProfessioni Sanitarie, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico.

4 Infermiera, Casa di cura “LeTerrazze” Cunardo (VA)

5 Direttore UOS Beni Culturali,Fondazione IRCCS Ca’ GrandaOspedale Maggiore Policlinico

RIASSUNTOOBIETTIVO: Il presente lavoro ha l’obiettivo di esplorare se e come sono ricordati gli infer-mieri italiani dipendenti dell’Ospedale Maggiore di Milano caduti nella Grande Guerra.Inoltre, si vuole contribuire a tratteggiare l’identità professionale nei primi anni del Nove-cento in Italia.METODO: Si è esaminata la documentazione amministrativa di 127 infermieri in servizionell’Ospedale Maggiore di Milano e chiamati alle armi tra il 1915 e il 1918. I documentisono stati rinvenuti nell’Archivio storico dell’ospedale milanese dal luglio 2015 al marzo2016 e analizzati attraverso l’impiego della metodologia della ricerca storica secondoChabod (2012). RISULTATI: Si è scoperta la testimonianza di 5 infermieri caduti durante la Prima GuerraMondiale. Onorati come soldati coraggiosi, sono ricordati per la diligenza, la sollecitudinee il riguardo nella cura dei malati. Per non dimenticarli, la comunità ospedaliera esprimericonoscenza alle famiglie con contributi economici e li commemora incidendone i nomiin un’epigrafe marmorea. CONCLUSIONI: Dai risultati dell’indagine sono emersi numerosi ricordi d’infermieri civiliperiti negli anni 1915-1918, dai quali è stato possibile scorgere l’identità professionalenegli anni 20 del Novecento. La partecipazione degli infermieri nella Prima GuerraMondiale, in concomitanza con la ricorrenza del suo centenario, può essere ulteriormenteapprofondita. PAROLE CHIAVE: Infermieri italiani, Prima Guerra Mondiale, Storia.

ABSTRACTAIM: Several Italian male nurses employed at the Ospedale Maggiore in Milan wereamong the dead during First World War. This paper investigates whether and in whichway these people are remembered. In addition the authors draw a picture of the nursingprofession as it were in the early Twentieth Century in Italy.METHOD: The administrative documentation of 127 male nurses on duty at the OspedaleMaggiore in Milan and called to arms between 1915 and 1918 was examined. The docu-ments were found in the historical archive of the Ospedale Maggiore from July 2015 toMarch 2016 and analyzed using the method of historical research according to Chabod(2012).RESULTS: Documents that witnessed the death of 5 male nurses during the war werefound. These people were praised for their courage, self-sacrifice and commitment inattending the sick and the wounded. The hospital community arranged to devolve a sumof money to their families in sign of gratitude and commemorated them by engraving theirnames in a marble monument.CONCLUSIONS: Many memories of civilian male nurses in the years 1915-1918 emergedfrom this investigation, and the professional identity of nurses in the 1920s emerged quiteclearly. The participation of male nurses in the First World War, in conjunction with therecurrence of its centenary, could be further deepened.KEYWORDS: Italian Male Nurses, First World War, History.

STUDI E RICERCHE

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“Sul campo dell’Onore”. Ricerca storica in memoria degli infermieri italiani caduti nella Prima Guerra Mondiale132

Professioni Infermieristiche

INTRODUZIONE

Il 24 maggio 1915 l’Italia entrò in guerra al fianco diFrancia, Gran Bretagna e Russia contro l’Imperoaustroungarico per liberare Trento e Trieste e concludereil processo risorgimentale (Sabbatucci et al., 2002, p. 9).I teatri della guerra italiana furono: il Trentino, ilCadore e la Carnia, la valle dell’Isonzo (Isnenghi et al.,2014, p. 159) per oltre 640 chilometri di ghiacciai,creste e cenge in trincee e camminamenti (Camanni,2014, p. XIII). L’arruolamento riguardò 4 milioni e200.000 uomini effettivi delle classi comprese tra il1874 e il 1900 (Isnenghi et al., 2014, p. 279, 477;Gibelli, 2014, p. 86-87). L’esercito fu costituito inprevalenza da soldati semplici, di origine contadina, lacui destinazione ai reparti militari era determinatadall’età: i più giovani alla fanteria (Sabbatucci et al.,2002, p. 15-16) e gli anziani alla Milizia Territoriale(Isnenghi et al., 2014, p. 60-61). Alcuni vennero impie-gati come portaferiti, benché privi di preparazione(Cosmacini, 2011, p. 166; Bartoloni, 2003, p. 107).Nel conflitto perirono 650.000 soldati italiani conun’età media di 25 anni (Bracco, 2012, p. 25), il 48,5%per ferite e il 33,05 % per malattie (Isnenghi et al.,2014, p. 470; Cosmacini, 2011, p. 166). Ingenti perditedi combattenti si verificarono soprattutto nella prima-vera del 1916 durante le battaglie dell’Isonzo per contra-stare la Strafexpedition, la spedizione punitiva austriaca(Isnenghi et al., 2014, p. 191-193; Bracco, 2015, p.36;71; Pieropan, 2016, p. 43-46). Il ricordo dei soldaticaduti si perpetuò con diverse modalità nel Paese, daigruppi di donne, le “onoratrici della tomba”, che aifunerali di soldati deceduti negli Ospedali, in assenzadei parenti, deposero corone di fiori (Molinari, 2014, p.206), alla pubblicazione di necrologi con fotografie inperiodici o quotidiani dell’epoca (Bracco, 2015, p. 172),all’intitolazione di parchi e viali delle rimembranze(Gibelli, 2014, p. 343; Isnenghi et al., 2014, p. 500;Barbieri et al., 2014, p. 164). Alla loro memoria si dedi-carono cimiteri-sacrari, piazze e monumenti tra cui l’al-tare della Patria, che a Roma il 4 novembre del 1921accolse le spoglie del Milite Ignoto e Ospedali (Gibelli,2014, p. 348; Isnenghi et al., 2014, p. 499) come quellodi Rho, nel milanese, fondato nel 1923, denominato“Monumento ai caduti per la Patria” (Barbieri et al.,2014, p. 164; Colombo et al., 2016, p. 148). Le iscri-zioni di bronzo e marmo delle lapidi, rispettarono laretorica cimiteriale in uso all’epoca: in guerra non simuore ma si cade e “Sul campo dell’Onore” fu laformula ricorrente adoperata per rappresentare la mortedei soldati, divenuti eroi, associando il campo, parolafamiliare ai contadini, a un’altra astratta, l’onore(Gibelli, 2014, p. 226, 341; Caffarena, 2016, p. 85).Esigue sono le informazioni sugli infermieri periti nel

conflitto. Il loro numero e il loro contributo durante laguerra è ancora oggi oggetto di studio non solo in Italia(Sironi, 2012, p. 151), ma anche in altri Paesi, in cuisono commemorati per aver avuto il coraggio di assistereoltre che combattere (While, 2014; Power, 2013). ARedipuglia, posta sulla sepoltura dell’unica crocerossina,l’epigrafe A noi, tra bende, fosti di carità l’Ancella.Morte tra noi ti colse, resta con noi sorella! ricorda le 44infermiere italiane volontarie della Croce Rossa cadutenella Grande Guerra (Doni, 2014, p. 49; Borzacchielloet al., 2015, p. 120) delle 10.000 impiegate al fronte enelle retrovie (Pascucci et al., 2012, p. 124; Bartoloni,2003, p. 105). Poco note sono, invece, le tracce dimonumenti dedicati agli infermieri militari (Borzac-chiello et al., 2015, p. 120; De Caro et al, 2014).

Negli anni del conflitto anche il personale dell’Ospe-dale Maggiore di Milano (Istituti Ospitalieri di Milano)fu interessato dall’arruolamento. Prima dell’inizio dellaguerra gli infermieri maschi dipendenti erano 217,secondo gli anni di servizio percepivano una retribu-zione media giornaliera, la cosiddetta diaria, di 3,50 lireper assistere con amorevolezza, sollecitudine e rispettogli infermi (Archivio Ospedale Maggiore, AOM, Rego-lamento sanitario, 1910). Il loro senso del dovere eraben noto, infatti, comparve nel nosocomio dall’Otto-cento, una targa posta in memoria di quanti morironodi malattia contagiosa contratta in servizio (Canetta,1884, p. 57). Dal 1915, sebbene l’ospedale milaneseponesse a disposizione della Sanità Militare 470 postiletto e alla Croce Rossa 450 (Luigioni, 1915) per ricove-rare i soldati feriti provenienti dalle zone di guerra contreni ospedale (Bracco, 2012, p. 58), il numero degliinfermieri in servizio si ridusse drasticamente poichéchiamati alle armi in gruppi di 50 (Maifrini, 2015). Nel1916 per i gravi disagi all’organizzazione derivati dallaloro assenza, la Direzione medica tramite la Presidenza,richiese al Ministero della Guerra l’esonero almeno degliinfermieri assegnati alla Milizia Territoriale, in attesa delrientro definitivo di quelli già inviati al fronte e neltentativo di scongiurare ulteriori perdite di competentifigure assistenziali (Ronzani, 1916). Si può ipotizzareche tra gli infermieri arruolati e coinvolti in battaglia, vifossero dei caduti sul campo e il nosocomio milanese,per riconoscenza, avvertisse la necessità di rendereomaggio ai propri dipendenti scomparsi.

OBIETTIVO

In questo studio a carattere storico si vuole esplo-rare se e come sono ricordati gli infermieri dipen-denti dell’Ospedale Maggiore di Milano caduti nellaPrima Guerra Mondiale e contribuire a tratteggiarel’identità professionale negli anni 20 del Novecentoin Italia.


METODO

La presente ricerca vuole ritrovare fonti scritte di tipoprimario. Per fonti primarie si intendono dichiarazionidi testimoni oculari, documenti, cronache, testamenti,lettere, il cui autore è protagonista diretto degli avveni-menti che narra (Chabod, 2012).

Dai 217 fascicoli personali di infermieri dipendentinell’Ospedale Maggiore tra il 1915 e il 1918, sono statiestratti i 127 dei richiamati alle armi. L’indagine, volta aindividuare testimonianza di caduti durante la GrandeGuerra, è stata eseguita nell’Archivio Storico dellaFondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale MaggiorePoliclinico (AOM) dal luglio 2015 al marzo 2016. Lefonti scritte reperite, documentarie e narrative, a seguitodi autorizzazione sono state fotografate, numerateprogressivamente (Doc n.) e trascritte fedelmente. Perstabilire la loro l’autenticità sono state sottoposte adanalisi filologica applicando la metodologia storicasecondo Chabod (2012), che prevede un attento esameestrinseco e intrinseco delle stesse e sono state classificatesecondo i criteri di tipologia, originalità, veridicità. Perl’esegesi si è costruita una griglia tematica. Le testimo-nianze consistono in lettere olografe, atti amministra-tivi, delibere, pubblicazioni coeve con incluse riprodu-zioni di fotografie. Per i caduti si è scelto di presentare iricordi a loro conferiti dalla comunità ospedaliera peronorarne la memoria. Prendendo a riferimento le datedi morte, si è cercato riscontro nell’elenco dei nomidell’Albo d’Oro dei Caduti ed è stato possibile rico-struirne una breve biografia.

RISULTATI

Dei 127 infermieri richiamati, la maggior parte ècongedata a partire dal 1/1/1919, 22 sono esoneratinel 1916 e 1917 e 5 muoiono durante gli anni delconflitto. Le 12 fonti documentarie e narrative rinve-nute sono classificate come primarie, originali, auten-tiche, veritiere e dirette, e consistono in ricordi dei

cinque caduti formulati in prevalenza dall’OspedaleMaggiore di Milano nel periodo compreso tra il 1916e il 1926 (Tabella 1).

Sul campo dell’Onore, la vita per la PatriaLe notizie d’infermieri morti in guerra risalgono

all’estate del 1916, trascorso oltre un anno dal loroinvio al fronte. Il decesso è riferito verbalmente allastruttura ospedaliera dalla stessa famiglia “2 agosto1916 Oggi la Signora Giuseppina Polloni è comparsaper dichiarare della pervenuta notizia ufficiale che ilmarito Daino Pietro infermiere,.. è morto il 15 giugno1916 in combattimento nel Trentino … Al protocollo”(Doc 1). Le perdite durante il conflitto proseguirononegli anni, nel dicembre 1918 la direzione medicasegnala di un infermiere colpito da malattia mortalecontratta al fronte, “Si rassegna l’unito documento incui risulta che l’infermiere del P.L. (Pio Luogo)Cattaneo Luigi…cessava di vivere in seguito a malattiain Vittorio Veneto il giorno 11 Novembre 1918” (Doc6). L’Ospedale Maggiore esprime la volontà di nondimenticare i propri dipendenti e nel 1916 dedicaun’intera pagina della rivista omonima a tre infermiericaduti nei mesi precedenti in zona di guerra. Ritratti infotografia, in abiti civili, sulla pubblicazione si trovanotrascritti la causa, la data nonché il territorio in cui èavvenuto il decesso (Doc 4).

Sul campo dell’Onore Fioravante Guizzardi, infermiere […] Caporal

Maggiore 7° Reggimento Fanteria […] richiamatocome Caporale della Sanità, cadeva per la patria il 15marzo scorso (1916),

Arrigo Ferrari, infermiere […] Caporale del 33°Reggimento Fanteria […], moriva il 18 maggio scorso(1916) nell’infermeria di Malga Zolle (Trentino) inseguito a ferita riportata combattendo eroicamentecontro il secolare nemico.

Pietro Daino, infermiere […] Soldato 153° Reggi-mento Fanteria, cadeva gloriosamente per la grandezzadell’Italia il 15 giugno (1916) in combattimento sullebalze del Trentino.

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Rancati et al.

Tipologia delle fonti sottoposte a esame estrinseco e intrinseco. N

Lettera olografa originale del Segretario Generale (morte di Daino Pietro), con data e firma leggibile 1Lettera olografa originale della vedova Daino, con data e firma leggibile 1

Lettera dattiloscritta originale della Direzione medica (morte di Cattaneo Luigi) con data e firma leggibile 1

Rendiconto Sanitario Statistico – originale a stampa Morti per la Patria 1

Stralcio di verbale dattiloscritto del Consiglio Istituti Ospitalieri di Milano sussidio vedova Daino, date e firme leggibili 2

Deliberazioni Consiglio Istituti Ospitalieri di Milano: commemorazione dei dipendenti Caduti data e firme leggibili 2

Pubblicazioni coeve in ricordo d’infermieri caduti. Rivista L’Ospedale Maggiore 3

Monografia dell’Ospedale Maggiore di Milano di Pio Pecchiai 1

Tabella 1 Fonti scritte documentarie e narrative sottoposte ad analisi filologica.




La Direzione della Rivista invia alla memoria deitre valorosi soldati, […] il suo riverente saluto e porgealle famiglie l’attestazione della più viva condoglianza”.

In prevalenza essi perdono la vita sulle alture tren-tine in località, allora, imprecisate. Il novero dei nomiè destinato ad aumentare, come rammenta il Sovrain-tendente medico degli Istituti Ospitalieri, dottorRonzani nel 1921 “Morti per la Patria” Dal 1915 al1918 sei medici e sei salariati di questi Istituti sacrifi-carono alla Patria la loro vigorosa giovinezza cadendosul campo dell’onore colpiti da granate nemiche omorendo per malattia contratta in servizio” (Doc 7).Tra i “salariati” si enumerano 5 infermieri: FioravanteGuizzardi, Arrigo Ferrari, Pietro Daino, RaffaeleMartelli, Luigi Cattaneo (Riquadro biografie).Vi è unrimando generico alla loro età, poiché gli anni o laclasse non si trovano in nessun altro ricordo. Lavolontà di onorare tutti i dipendenti scomparsi nelconflitto, soprattutto per il loro desiderio di pace,emerge dalla dichiarazione dei Consiglieri dell’Ospe-dale che sottoscrivono “la gioia profonda del Consigliodi Amministrazione per la vittoria raggiunta e per lapace vicina quale auspicata dai nostri martiri ed eroi”(Doc 8).

Nel ricordo degli infermieri caduti tracce d’identitàprofessionale

Benché la direzione medica dell’Ospedale rievochiil coraggio dei dipendenti scomparsi, solo per gli infer-mieri specifica che “nell’Ospedale Maggiore di Milanoavevano sempre dimostrata lodevole diligenza neldisimpegno delle mansioni loro affidate” (Doc 4). Peril Guizzardi, Caporale di sanità, si sottolineano alcunitratti distintivi mostrati durante le operazioni disoccorso, precisando “prestava amorevoli e solerti cureai valorosi soldati feriti” (Doc 4). Alcuni necrologiincludono la data di assunzione, per il Ferrari si speci-fica che è infermiere addetto agli Istituti Ospitalieri diMilano dal 21 maggio 1908, il Guizzardi dal 14maggio 1913 (Doc 4), per il Daino si ritrova da quantotempo fosse dipendente del nosocomio, “Non avevache quattro anni e 11 mesi di servizio” e la composi-zione della sua famiglia “lascia la vedova con una figliadi 19 mesi e in procinto di un altro parto” (Doc 1).Sebbene la loro anzianità di servizio fosse scarsa,l’ospedale si impegna a sostenere le vedove e gli orfanidi guerra. La moglie di Daino in difficoltà economichedopo la perdita del marito, si rivolge all’amministra-zione ospedaliera per domandare un sussidio (Doc 2),che le viene concesso “ per una volta tanto di L. 150”nell’agosto 1916 (Doc 3), e nel 1917 la somma di L.50 (Doc 5). La solidarietà si espresse con il Concorsonella spesa per le onoranze funebri dell’InfermiereGuizzardi Fioravante morto in combattimento sulGrafemberg il 15 marzo 1916 (Doc 9) disposta dal

Consiglio di Amministrazione, sebbene non si siatrovata richiesta formale da parte della famiglia e nonsi conosca l’ammontare della spesa. Inoltre, risale al 30dicembre 1918 l’approvazione di un ricordo perpetuonegli edifici ospitalieri del personale morto in combat-timento durante la guerra (Doc 10) inaugurato il 25marzo del 1923, con solenne cerimonia davanti a “unavera folla di invitati comprendente autorità cittadine,rappresentanze di enti e sodalizi spiccate personalità diogni ordine… a questi fratelli che vissero e operaronotra le mura di questo vecchio ospedale….sotto ilportico della porta maggiore dell’edificio sforzescoveniva tosto scoperta la lapide di nobile disegno sobria-mente ornata di festoni in bronzo e recante in altoquesta epigrafe: << Nella religione della Patria e deldovere l’Ospedale Maggiore esalta il sacrificio e lagloria dei suoi morti nella guerra 1915-1918>> sotto laquale sono i nomi dei diciotto caduti.

VISMARA Dott. CARLO Med. Ass. - Monte Coston3-8-1915, BAJ Dott. PIETRO, Med. Ass. - Osp. DiBrescia 28-11-1915, SECCHI Dott. ALBERTO, Med.Ass .- Valle Lagarina 30-5-1916, PIAZZI Dott.RENZO, Med. Ass. - Monte Nero 8-8-1916,BALLERIO Dott. GIOVANNI, Med. Ass. - Gorizia13-5-1917 ALZIATOR Dott. CESARE, Med. Ass. -Col Caprile 5-12-1917 GUIZZARDI FIORAVANTE,Infermiere - Grafemberg 15-3-1916 ,FERRARIARRIGO, Infermiere - Trentino 18-5-1916MARTELLI RAFFAELE, Infermiere - Passo Buole30-5-1916, DAINO PIETRO, Infermiere - Trentino15-6-1916 MASPES ANTONIO, Lavandaio - Osp.Mil. Milano 31-1-1917, BECCACINI RINALDO ,Operaio, Osp Mil Brescia 24-1-1918, CASTIGLIONISANTINO, Inserviente- Eszergom (Ungheria) 24-6-1918, CATTANEO LUIGI, Infermiere –Osp . VittorioVeneto 11-11-1918, PRINELLI EMILIO, Inserviente–Monte Grappa 17-12-1917, PAVESI FRANCESCO,Fuochista- Palmanova 9-1-1917, COLONNAMARIO, Fuochista – Zwickau 8-3-1918, COZZIROBERTO, Inserviente (Medaglia d’Oro)- Valbella29-6-1918 (Doc 11), (Figura1).

Nel 1926 nella monografia dedicata all’OspedaleMaggiore, l’Archivista di allora, Pecchiai (Doc 12)definisce la lastra marmorea il monumento più rile-vante del nosocomio milanese: “Entrando nell’Ospe-dale Maggiore dalla porta grande e voltando a sinistra,nell’atrio, ci si offre una grande lapide in marmo diCandoglia collocata entro una finta finestra,…. Essa è,oggi, la più recente, ma anche la più importante dellememorie marmoree disseminate in questo nosocomio:vi sono scolpiti… i nomi.. del personale ospedalieroche diedero la vita per la Patria nell’ultima grandeguerra…”.


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Rancati et al.

DISCUSSIONE

Le fonti ritrovate rivelano la presenza d’infermieridipendenti dell’Ospedale Maggiore tra le vittime delprimo conflitto mondiale. Destinati prevalentementealla fanteria, 4 di essi perirono nella primavera del1916 sul Grafemberg, Monte Cengio, Passo Buole oin territori in cui si svolsero le numerose battagliedell’Isonzo e si registrarono considerevoli perditecome riportato da alcuni storici (Isnenghi et al., 2014;Bracco, 2015). I loro nomi compaiono nell’Albod’Oro dei Caduti, ma anche l’Ospedale Maggiore diMilano li ricorda per il loro coraggio con la retoricadel tempo: muoiono in battaglia, sul campodell’onore, per difendere la Patria. Li definisce martiried eroi, termini riservati ai caduti come riportato daalcuni autori (Gibelli, 2014; Caffarena, 2016) e licommemora per il loro desiderio di pace, in concor-danza con le dichiarazioni della Federazione Sindacaledegli Infermieri che definì la guerra una vera follia perla distruzione e i danni gravissimi provocati alla viteumane (Dimonte, 1993, p.117). I loro nomi con ledate di morte e la qualifica, sono precisati nelle

pubblicazioni coeve, nelle delibere nonché nella lastradi marmo con epigrafe in bronzo dorato voluta dallacomunità ospedaliera e posta all’ingresso principaledel nosocomio, visibile alla cittadinanza. Questi risul-tati concordano con l’esigenza di compagni e datori dilavoro milanesi che vollero perpetuare la memoria deiloro colleghi elogiandoli su riviste o attraverso lacostruzione di lapidi nel Cimitero Monumentale diMilano (Bracco, 2015, p. 9 e p.126-127). Fino ad oranon si aveva traccia, in tutto il Paese, di tributi emonumenti edificati dagli ospedali per omaggiare ipropri dipendenti periti nel conflitto 1915-1918(Borzacchiello et al., 2015). Dell’epigrafe su marmodi Candoglia, purtroppo rimangono solo le fotografiedelle pubblicazioni coeve (L’Ospedale Maggiore,1923; Pecchiai, 1926), poiché la sede di collocazionevenne abbattuta nel 1943 dai bombardamenti sullacittà (Grassi, 1981). Si può ipotizzare, quindi, che lararità delle fonti, in particolare quelle marmoree, siadovuta al possibile loro deperimento per molteplicicause, ma quelle scritte potrebbero essere ancoracustodite e celate in archivi e musei, come riportatodalla recente storiografia (Caffarena, 2016, p. 85). Ilsostegno economico alle famiglie dei caduti, come ilsussidio alla vedova Daino, corrispondente a circa 45giorni di salario e i tributi espressi dal nosocomiomilanese, sebbene fossero assunti da pochi anni,dimostrano la gratitudine per il dovere, la diligenzanonché la premura nell’assistere i malati e riflettonol’importanza del ruolo sociale della figura infermieri-stica negli ospedali civili e in battaglia; infatti, il Guiz-zardi, l’unico infermiere graduato di sanità, è comme-morato per le modalità con cui soccorse i feriti in zonadi guerra. Dai risultati emerge un tratto d’identitàprofessionale poco conosciuto, sovrapponibile aquello riportato nei testi infermieristici italiani prece-denti Florence Nightingale. In questi si scorge unmodello improntato su virtù quali pazienza, compas-sione e rispetto dei malati, adottato in alcune realtàospedaliere d’eccellenza e si suppone mantenutoanche al fronte (Festini et al., 2012, p. 91). Questomodello non riuscì, però, a prevalere su quello pocoedificante riportato in letteratura dall’inizio del Nove-cento, in cui gli infermieri uomini furono ritenutiimpreparati, ineducati e la cui unica utilità nell’assi-stenza risiedeva nella forza fisica (Ardissone, 2015, p.109). Probabilmente molteplici fattori ne favorironoil sopravvento, si presume, tra questi, la scarsa distin-zione tra il ruolo dell’infermiere al fronte e il soldatoportaferiti o portantino (Cosmacini, 2011; Bartoloni,2003), questione sollevata anche da Nightingale inInghilterra a seguito della guerra di Crimea (La Torre,2017); l’inadeguatezza delle organizzazioni sanitariedurante il conflitto, nonché la carenza di testimo-nianze dirette.

Figura 1. Lapide dei caduti 1915-1918 da “L’Ospedale Maggiore”,1923




CONCLUSIONI

Durante il centenario della Prima Guerra Mondialeè stato possibile ritrovare alcuni ricordi dedicati agliinfermieri caduti dipendenti dell’Ospedale Maggiore diMilano. Per perpetuarne la memoria, il nosocomiomilanese, luogo in cui prestarono la loro opera, prima diessere arruolati, li commemorò per molti anni elogian-done le modalità di cura dei malati e il coraggio con cuicombatterono e perirono in battaglia. Attraverso le datedi morte comparse nei tributi si sono ritrovati i loronomi nell’elenco dell’Albo d’Oro dei Caduti. I risultatiinediti di quest’indagine mostrano un tratto d’identitàprofessionale poco noto, in particolare colpiscono lospirito di servizio e il senso del dovere per cui vengono

rievocati, caratteristiche raramente attribuite alla figurainfermieristica maschile nei primi anni del Novecento,probabilmente a causa della scarsità di testimonianzedirette relative al periodo del conflitto. Per ricomporre lastoria della professione e l’assistere nella Grande Guerraè necessario proseguire nello studio, molti sono i temimeritevoli di approfondimento: dal dramma dei soprav-vissuti, alle condizioni di reinserimento nei luoghi dilavoro di invalidi e mutilati, al ruolo svolto dalle infer-miere negli ospedali per sostituire i colleghi arruolati alfronte. A oggi si hanno poche informazioni disponibilisul numero complessivo degli infermieri italiani peritinel conflitto, sulla loro identità, sui luoghi di lavoro e inquali territori e circostanze morirono. Al loro ricordo eal loro sacrificio è dedicata questa ricerca.

Guizzardi Fioravante di Giuseppe, nato il 23 gennaio 1889 a Bologna, coniugato. Caporal Maggiore 7°Reggimento Fanteria, distretto militare di Bologna, infermiere addetto agli Istituti Ospitalieri di Milano dal 14maggio 1913. Richiamato in servizio militare il 9 maggio 1915 come Caporale della Sanità, morto il 15 marzo1916 a Grafemberg sul Medio Isonzo per ferite riportate in combattimento la sua prima tumulazione è nel cimi-tero militare di Grafemberg poi forse i resti furono traslati nel Sacrario di Oslavia, la cui tomba è contrassegnatadal n 7996.

Ferrari Arrigo di Pietro Giovanni, nato il 18 settembre 1880 a Bondeno. Non si conosce lo stato civile. Soldato204° Battaglione MT (milizia territoriale) distretto militare di Ferrara, infermiere presso gli Istituti Ospitalieridi Milano dal 21 maggio 1908. Richiamato in servizio militare il 25 maggio 1915 come Caporale del 33°Reggimento Fanteria. Morto il 19 maggio 1916 nella 35a sezione di sanità per ferite riportate in combattimento.

Martelli Raffaele di Giuseppe, nato il 10 ottobre 1883 a Castel San Pietro dell’Emilia, coniugato. CaporalMaggiore 62° Reggimento Fanteria, distretto militare di Bologna, non si conosce l’anzianità di servizionell’Ospedale Maggiore e quando è stato richiamato in servizio militare. Morto il 30 maggio1916 a Passo Buolelinea Monte Altissimo, per le ferite riportate in combattimento. La sua prima tumulazione è nel cimitero di PassoBuole, poi i resti forse furono traslati nell’Ossario Casteldante, Sacrario di Rovereto.

Daino Pietro di Giovanni, nato il 15 aprile 1888 a Paullo, coniugato. Soldato 153° Reggimento Fanteria, distret-to militare di Lodi, infermiere addetto agli Istituti Ospitalieri di Milano dal 15 agosto 1911 nella sezioneNevrologica, padiglione Ponti. È richiamato alle armi il 15 giugno 1915. Morto il 15 giugno 1916 sul MonteCengio per ferite riportate in combattimento. È padre di due figli.

Cattaneo Luigi di Pietro, nato il 6 aprile 1888 a Milano, coniugato. Sergente Maggiore 2° ReggimentoArtiglieria pesante campale distretto militare di Milano, infermiere presso Istituti Ospitalieri di Milano dal 25maggio 1911. Richiamato alle armi il 15 marzo 1915. Morto 11 novembre 1918 nell’Ospedaletto da campo n.48 per malattia.

FONTI STORICHE DOCUMENTARIE ENARRATIVE ORIGINALI RINVENUTENELL’ARCHIVIO OSPEDALE MAGGIORE(AOM).

Documento 1, Lettera olografa originale del SegretarioGenerale Gaggi all’Ufficio Protocollo (2/8/1916),comunicazione morte dell’infermiere Pietro DainoAOM, Servizi sanitari e di culto, Serventi uomini, b. 95fascicolo Daino Pietro

Documento 2, Lettera olografa originale di Giuseppina

Polloni vedova Daino alla Onorevole Presidenza,5/8/1916 (richiesta di sussidio) AOM, Servizi sanitari edi culto, Serventi uomini, b. 95 fascicolo Daino Pietro

Documento 3, Stralcio di Verbale dattiloscritto originale delConsiglio degli Istituti Ospitalieri di Milano, seduta 18agosto 1916, Deliberazione sussidio alla vedovadell’Infermiere Daino, atti al n.3283/1916, AOM,Servizi sanitari e di culto, Serventi uomini, b. 95fascicolo Daino Pietro

Documento 4, AAVV “Sul campo dell’Onore” in L’OspedaleMaggiore, 1916 , IV, (8 ), 495

Documento 5, Stralcio di Verbale dattiloscritto originale del

Riquadro biografie


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Rancati et al.

Consiglio degli Istituti Ospitalieri di Milano, seduta 18dicembre 1917, Deliberazione sussidio alla vedovadell’Infermiere Daino, atti al n. 3283/1916, AOM ,Servizi sanitari e di culto, Serventi uomini, b. 95fascicolo Daino Pietro

Documento 6, Lettera dattiloscritta dalla Direzione medicaall’Onorevole Presidenza comunicazione morte diinfermiere Cattaneo Luigi 28/12/1918 AOM, Servizisanitari e di culto, Serventi uomini, b 91 fascicoloCattaneo Luigi

Documento 7, Rendiconto Sanitario Statistico 1914-1921originale a stampa del Direttore sanitario dott. EnricoRonzani - Morti per la Patria pag 83, AOM, SezioneAmministrativa, Rendiconti sanitari e amministrativi

Documento 8, Deliberazione del Consiglio IstitutiOspitalieri di Milano, seduta 12 novembre 18,Dichiarazione Consigliere Achille Mocchi, AOM,Sezione Amministrativa , Deliberazioni, 1918

Documento 9, Concorso nella spesa per le onoranze funebridell’Infermiere Guizzardi Fioravante morto incombattimento sul Grafemberg il 15 marzo 1916. InL’Ospedale Maggiore 1919, VII (1), 22

Documento 10, Deliberazione del Consiglio IstitutiOspitalieri di Milano, seduta 30 dicembre 1918Provvedimenti per un ricordo perpetuo negli edificiospitalieri del personale morto in combattimentodurante la guerra, AOM , Sezione Amministrativa,Deliberazioni, 1919

Documento 11, AAVV Le Cerimonie del 25 marzo 1923nell’Ospedale Maggiore - Inaugurazione della Lapide aiCaduti – in L’Ospedale Maggiore, 1923, XI (4), 51-53

Documento 12, Pecchiai, P. (1926) I monumenti del grandecortile, pp 70-71 in Guida dell’Ospedale Maggiore diMilano e degli Istituti annessi con 121 illustrazioni,Milano Stucchi-Ceretti

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Inquinamento acustico nelle terapie intensiveneonatali e pediatriche: una revisione dellaletteratura

Acoustic pollution in neonatal and paediatric intensive care units; a literature review

Ilaria de Barbieri1 Eugenia de Anna2 Veronica Strini1

1 Infermiera, dottore di Ricerca,Direzione delle ProfessioniSanitarie, Azienda Ospedalieradi Padova, professore acontratto Corso di LaureaMagistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Università di PadovaCorrispondenza:[email protected]

2 Infermiera pediatrica, LiberoProfessionista, Padova

3 Infermiera magistrale, Unità diricerca clinica, Azienda Ospedaliera di Padova

RIASSUNTOSCOPO: L’obiettivo di questa revisione è descrivere l’inquinamento acustico nelle terapie inten-sive pediatriche e neonatali, le fonti e gli effetti del rumore sui pazienti e sui professionisti sani-tari e gli interventi per diminuirlo.METODO: La revisione della letteratura è stata condotta attraverso quattro banche dati danovembre 2016 a dicembre 2016, utilizzando parole chiave variamente combinate e Mesh.Complessivamente sono stati rilevati 237 articoli. I criteri di selezione sono stati presenza difull text e pertinenza.RISULTATI: Sono stati selezionati 43 articoli e 2 linee guida. Il problema dell’inquinamentoacustico viene studiato maggiormente a partire dagli anni 2008-2009 nelle terapie intensiveneonatali ed è presente in moltissimi paesi, anche se la maggior parte degli studi vengonocondotti negli Stati Uniti. Molti studi rilevano livelli sonori superiori alle raccomandazioni,cercano di identificare le fonti di rumore (monitor, incubatrici, circuiti ventilatori, conversa-zioni delle persone) e gli effetti del rumore elevato come stress, perdita di udito, alterazione deiparametri vitali. Gli interventi per risolvere il problema includono modifiche dei comporta-menti dello staff e dei caregivers, modifiche ambientali e utilizzo di apparecchiature per limi-tare il rumore.CONCLUSIONI: L’esposizione prolungata al rumore può causare gravi danni a breve e a lungotermine ai pazienti ed è quindi importante il contributo del personale infermieristico percontrollarlo e ridurlo. PAROLE CHIAVE: rumore, terapia intensiva pediatrica, perdita udito, incubatrice

ABSTRACTAIM: The purpose of this review is to describe acoustic pollution in neonatal and paediatricintensive care units, sources and effects of noise on patients and health care professions andinterventions to reduce it.METHOD: The literature review was carried out using four main databanks from November2016 to December 2016 through variously combined keywords and Mesh. 237 papers weredetected. Presence of full text and pertinence were selection criteria. OUTCOME: 43 papers and 2 guidelines were selected. The issue of acoustic pollution was moreintensely investigated in neonatal intensive care settings since 2008-2009; research was presentin quite numerous countries, although the majority of the studies were carried out in the USA.Most studies show acoustic levels above recommended levels. Many researches attempt toidentify the source of noise (monitor, incubators, ventilatory circuits, conversations) and theeffects of intense noise like stress, loss of hearing, alterations of vital signs. Interventions toaddress the issue involve some changes in the staff behaviour through education, drawing theattention of the caregivers to the problem, through modifications of the settings and the useof specific materials to limit noise.CONCLUSIONS: A prolonged exposure to noise can cause serious damage to the patients in theshort and long term; the contribution of the nursing staff to limit and control acoustic pollu-tion is thus important.PAROLE CHIAVE: Noise, Pediatric intensive care unit, Neonatal intensive care unit, Hearingloss, Infant incubator

STUDI E RICERCHE

© 2 0 1 8Professioni Infermieristich eContribu ti ProfessionaliCNAI

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Inquinamento acustico nelle terapie intensive neonatali e pediatriche: una revisione della letteratura140


INTRODUZIONE

I pazienti pediatrici in Terapia Intensiva sono espostia livelli di rumore elevati e spesso superiori a quelliraccomandati dalle linee guida dell’EnvironmentalProtection Agency (EPA) del 2007, secondo le qualinon dovrebbero essere superati i 45 decibel (dB) digiorno e i 35 dB di notte. In tali (UUOO) il rumore èparticolarmente intenso per la presenza di monitor,incubatrici, circuiti ventilatori, aspiratori, riscaldatori epompe infusionali (Darcy, Hancock, & Ware, 2008;Matook, Sullivan, Salisbury, Miller, & Lester, 2010).

I pazienti ricoverati nelle terapie intensive sonoesposti in modo continuo e prolungato al rumore inquanto le loro condizioni critiche comportano untempo di degenza lungo. L’esposizione prolungata adelevati livelli sonori può provocare conseguenze negativeche vanno da alterazione dei parametri vitali e del ritmosonno-veglia, aumento dello stress fino ad effetti gravicome disturbi e talvolta perdita dell'udito (Bremmer,Byers, & Kiehl, 2003; Brown, 2009). Nonostante glieffetti negativi siano più gravi e frequenti nei neonatiprematuri (più vulnerabili perché il sistema nervoso nonè ancora maturo), i danni si rilevano anche in neonati atermine e bambini.

Il problema è rilevante, data la gravità dei possibilieffetti, e per risolverlo sono stati attuati interventi divarie tipologie (ambientali e comportamentali). L'edu-cazione e la sensibilizzazione del personale sanitario ed icambiamenti ambientali messi in atto per controllare ilrumore permettono di ridurre lo stress ai pazienti e sonoda considerare parte integrante dell’assistenza infermie-ristica (Kaur, Rohlik, Nemergut, & Tripathi, 2016;Kellam & Bhatia, 2009).

OBIETTIVO

L’obiettivo di questa revisione è descrivere l’inquina-mento acustico nelle terapie intensive pediatriche eneonatali, le fonti e gli effetti del rumore sui pazienti esui professionisti sanitari e gli interventi per diminuirlo.

DISEGNO

Dato l’obiettivo della ricerca è stata condotta unarevisione della letteratura di articoli di varie tipologie distudi e di revisioni che descrivessero il problema dell'in-quinamento acustico nelle terapie intensive pediatrichee neonatali, individuassero le principali fonti del rumoree le possibili conseguenze e rimedi. Sono state consultatequattro banche dati.

METODI DI RICERCA

Quattro database elettronici sono stati consultati danovembre 2016 a dicembre 2016 per effettuare laricerca: Pubmed, Medline, The Cochrane Central Regi-ster of Controlled Trials, Cinahl.

Le parole chiave inserite sono state:• “Noise” Mesh Term • “Intensive Care Units, Pediatric” Mesh Term

comprendente anche “Intensive Care Units,Neonatal”.

• “Incubators” Mesh Term comprendente anche“Incubators, Infant”.

• Hearing loss, Facility design, Guidelines

Criteri di inclusione/esclusione

Popolazione: pazienti pediatrici (da 0 a 18 anni) ricove-rati in Terapia Intensiva Pediatrica o Neonatale.Intervento: rumore.Comparazione: nessun intervento.Outcome: fonti del rumore, effetti del rumore ed inter-venti per diminuirlo.Lingua: inglese.Disegno degli studi: tutti.Data pubblicazione: dal 2003.Gli articoli a pagamento o non disponibili in full textsono stati esclusi.

Data la specificità dell’argomento, si è deciso di nonescludere nessun tipo di disegno di studio.

RISULTATI

Dopo la rimozione degli articoli doppi, sono statireperiti 237 articoli in totale. Sono stati esclusi 179 arti-coli in quanto non corrispondevano ad uno o più criteridi inclusione e sono stati esclusi 13 articoli in quantonon disponibili in full text o a pagamento, per un totaledi 45 risultati finali: 43 articoli e 2 linee guida.

Di questi 43 articoli: 36 riguardano le terapie inten-sive neonatali, 7 riguardano le terapie intensive pedia-triche, così suddivisi: 5 studi randomizzati controllati,29 studi osservazionali, 2 studi pilota e 7 revisioni.

Gli articoli sono riportati sinteticamente nellaTabella I.

Livelli sonoriLe linee guida dell’EPA (2007) raccomandano negli

ospedali livelli di rumore inferiori a 45 dB nelle orediurne e a 35 dB nelle ore notturne; nelle terapie inten-sive neonatali (TIN) il livello acustico continuo equiva-lente (Leq) non dovrebbe superare i 45 dB nelle stanzee i 50 dB nelle aree di lavoro del personale, con picchi dipressione sonora inferiori a 50 dB (Carvalho, Pedreira,& de Aguiar, 2005; White & Chair, 2007). Il ministerodella salute della Finlandia raccomanda un livello


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Vol. 71 $3& Luglio-Settembre 2018

de Barbieri et al.

Titolo Autori Rivista Anno Nazionalità Disegno Outcome principale

A randomized clinical trial evaluating silicone earplugs for very lowbirth weight newborns in intensivecare.

Abou Turk, C.,Williams, A.L., & Lasky,R.E.

Journal of Perinatology,29(5), 358363

2009 USA RCT Incremento parametrineonati con uso tappiper orecchie

Noise levels in neonatal intensivecare unit and use of sound absorbing panel in the isolette.

Altuncu, E., Akman, I.,Kulekci, S., Akdas, F.,Bilgen, H., & Ozek, E.

International Journal ofPediatricOtorhinolaryngology, 73(7),951953

2009 Turchia RCT Riduzione del rumoreattraverso pannellofonoassorbente

The infant incubator in the neonatal intensive care unit: unresolvedissues and future developments.

Antonucci, R., Porcella,A., & Fanos, V.

Journal of PerinatalMedicine, 37(6), 587598

2009 Italia Revisione Misurazione intensitàrumore nelle incubatricie metodi per diminuirlo

Use of soundabsorbing panel toreduce noisy incubator reverberating effects.

Bellieni, C.V.,Buonocore, G., Pinto, I.,Stacchini, N., Cordelli,D.M., & Bagnoli, F.

Biology of the Neonate,84(4), 293296.

2008 Italia RCT Riduzione effetto diriverbero nell’incubatrice

Effect of environmental changeson noise in the NICU.

Brandon, D.H., Ryan,D.J., & Barnes, A.H.

Neonatal Network, 26(4),213218.

2007 USA RCT Fonti del rumore emetodi per diminuirlo

Noise and the premature infant:physiological effects and practiceimplications.

Bremmer, P., Byers, J.F.,& Kiehl, E.

Journal of Obstetric,Gynecologic and NeonatalNursing, 32(4), 44754.

2003 USA Revisione Effetti del rumore neiprematuri

NICU noise and the preterminfant.

Brown, G. Neonatal Network, 28(3),165173.

2009 Irlanda Revisione Effetti del rumore neiprematuri e metodi perdiminuirlo

Families' views upon experiencingchange in the neonatal intensivecare unit environment: from the'baby barn' to the private room.

Carter, B.S., Carter, A.,& Bennett, S.

Journal of Perinatology,28(12), 827829.

2008 USA Osservazionale Percepito meno rumorenella stanza singola

Is There Sufficient Training ofHealth Care Staff on NoiseReduction in Neonatal IntensiveCare Units? a Pilot Study FromNeonoise Project.

Carvalhais, C., Santos, J.,da Silva, M.V., & Xavier,A.

Journal of Toxicology andEnvironmental Health, Part A78(1314), 897903.

2015 Portogallo Studio pilota Training program per glioperatori per diminuireil rumore

Noise level in a pediatric intensivecare unit.

Carvalho, W.B.,Pedreira, M.L., & deAguiar, M.A.

Journal of Pediatrics, 81(6),495498.

2005 Brasile Osservazionale Misurazione del rumore

A noisesensor light alarm reducesnoise in the newborn intensivecare unit.

Chang, Y.J., Pan, Y.J.,Lin, Y.J., Chang, Y.Z., &Lin, C.H.

American Journal ofPerinatology, 23(5), 26571.

2006 Cina OsservazionalePre e Post

Uso di un allarme luminoso per diminuire ilrumore

The influence of neonatal intensive care unit design on sound level.

Chen, H.L., Chen, C.H.,Wu CC, Huang, H.J.,Wang, T.M., & Hsu, C.C.

Pediatrics and Neonatology,50(6), 270274.

2009 Taiwan Osservazionale Misurazione del rumorein una stanza chiusa euna aperta

A descriptive study of noise in theneonatal intensive care unit.Ambient levels and perceptions ofcontributing factors.

Darcy, A.E., Hancock,L.E., & Ware, E.J.

Advances in Neonatal Care,8(3), 165175.

2008 USA Osservazionale Misurazione del rumore

Documenting the NICU designdilemma: comparative patient progress in openward and singlefamily room units.

Domanico, R., Davis,D.K., Coleman, F., &Davis, B.O.

Journal of Perinatology,31(4), 281288.

2011 USA Osservazionale Minor rumore percepitonella stanza singola

Tabella 1 - Articoli selezionati Parte 1




Titolo Autori Rivista Ann Nazionalità Disegno Outcome principale

Risk indicators for hearing loss ininfants treated in differentNeonatal Intensive Care Units.

van Dommelen, P.,Mohangoo, A.D.,Verkerk, P.H., van derPloeg, C.P., & vanStraaten, H.L.

Acta Paediatrica,99(3), 344349.

2010 Olanda Osservazionale Cause perdita udito

Fewer but better auditory alarmswill improve patient safety.

Edworthy, J., & Hellier,E.

Quality and Safetyin Health Care,14(3), 212215.

2005 UK Revisione Soluzioni per limitare ilrumore causato dagliallarmi dei dispositivimedici

Adapting the neonatal intensivecare environment to decreasenoise.

Johnson, A.N. Journal of Perinataland NeonatalNursing, 17(4), 280288.

2003 USA Studio pilota Attuazione di un protocollo per ridurre il rumore

Efficacy and mode of action of anoisesensor light alarm todecrease noise in the pediatricintensive care unit: a prospective,randomized study.

Jousselme, C., Vialet,R., Jouve, E., Lagier, P.,Martin, C., & Michel, F.

Pediatric CriticalCare Medicine,12(2), 6972.

2011 Francia Osservazionalepre e post

Sensore luminoso perdiminuire il rumore

Noise levels during nCPAP areflowdependent but not devicedependent.

Karam, O., Donatiello,C., Van Lancker, E.,Chritin, V., Pfister, R.E.,& Rimensberger, P.C.

Archives of Diseasein Childhood, Fetaland NeonatalEdition, 93(2), 132134.

2008 Svizzera Osservazionale Misurazione del rumoreall’interno della cavitàorale in neonati connCPAP

Comparison of staff and familyperceptions of causes of noisepollution in the Pediatric IntensiveCare Unit and suggested intervention strategies.

Kaur, H., Rohlik, G.M.,Nemergut, M.E., &Tripathi, S.

Noise & Health,18(81), 7884.

2016 USA Osservazionale Cause del rumore e possibili soluzioni

Sound spectral analysis in theintensive care nursery: measuringhighfrequency sound.

Kellam, B., & Bhatia, J. Journal of PediatricNursing, 23(4), 317323.

2008 USA Osservazionale Frequenza rumore nell’utero e nell’ambienteesterno

Effectiveness of an acoustical product in reducing highfrequencysound within unoccupied incubators.

Kellam, B., & Bhatia, J. Journal of PediatricNursing, 24(4), 338343.

2009 USA RCT Uso di pannelli fonoassorbenti per incubatrici

In vitro comparison of noise levelsproduced by different cPAP generators.

Kirchner, L., Wald, M.,Jeitler ,V., & Pollak, A.

Neonatology,101(2), 95100.

2012 Austria Osservazionale Differenze di rumoreprodotto dai dispositividella CPAP

The effectiveness of environmental strategies on noise reductionin a pediatric intensive care unit:creation of singlepatient bedrooms and reducing noise sources.

Kol, E., Aydın, P., &Dursun, O.

Journal forSpecialists inPediatric Nursing,20(3), 210217.

2015 Turchia Osservazionale Stanza singola e altresoluzioni per diminuire ilrumore

Neonatal intensive care unitsound levels before and afterstructural reconstruction.

Krueger, C., Schue, S.,& Parker, L.

American Journal ofMaternal/ChildNursing, 32(6), 358362.

2007 USA Osservazionalepre e post

Rumore prima e doporistrutturazione delreparto

Iatrogenic environmental hazardsin the neonatal intensive careunit.

Lai, T.T., & Bearer, C.F. Clinics inPerinatology, 35(1),163181.

2008 USA Revisione Effetti del rumore suineonati

Noise and light exposures forextremely low birth weight newborns during their stay in the neonatal intensive care unit.

Lasky, R.E., & Williams,A.L.

Pediatrics, 123(2),540546.

2009 USA Osservazionale Misurazione del livellodi rumore a cui sonoesposti i neonati

Spectral analysis of noise in theneonatal intensive care unit.

Livera, M.D., Priya, B.,Ramesh, A., SumanRao, P.N., Srilakshmi,V., Nagapoornima, M.,et al.

Indian Journal ofPediatrics, 75(3),217222.

2008 India Osservazionale Misurazione del rumore



143de Barbieri et al.


Titolo Autori Rivista Anno Nazionalità Disegno Outcome principaleNeonatal incubators: a toxic soundenvironment for the preterminfant?

Marik, P.E., Fuller, C.,Levitov, A., & Moll, E.

Pediatric CriticalCare Medicine,13(6), 685689.

2012 USA Osservazionale Misurazione del rumoreall’interno dell’incubatrice

Variations of NICU sound by location and time of day.

Matook, S.A., Sullivan,M.C., Salisbury, A.,Miller, R.J., & Lester,B.M.

Neonatal Network,29(2), 8795.

2010 USA Osservazionale Misurazione del rumoredi giorno e di notte interapia intensiva neonatale

24hour intensive care: an observational study of an environmentand events.

Meriläinen, M.,Kyngäs, H., & AlaKokko, T.

Intensive CriticalCare Nursing, 26(5),246253

2010 Finlandia Osservazionale Interazioni tra pazientie rumore e ambiente

Noise, stress, and annoyance in apediatric intensive care unit.

Morrison, W.E., Haas,E.C., Shaffner, D.H.,Garrett, E.S., &Fackler, J.C.

Critical CareMedicine, 31(1),113119.

2003 USA Osservazionale Effetti del rumore sugliinfermieri

Planning the acoustic environmentof a neonatal intensive care unit.

Philbin, M.K. Clinics inPerinatology, 31(2),331352.

2004 USA Revisione Varie soluzioni perdiminuire il rumore

Efficacy of a low cost protocol inreducing noise levels in the neonatal intensive care unit.

Ramesh, A., SumanRao, P.N., Sandeep,G., Nagapoornima, M.,Srilakshmi, V., &Dominic, M.

Indian Journal ofPediatrics, 76(5),475478.

2009 India Osservazionalepre e post

Implementazione di unprotocollo con modifiche ambientali e comportamentali per diminuire il rumore

Are high flow nasal cannulae noisier than bubble CPAP for preterminfants?

Roberts, C.T., Dawson,J.A., Alquoka, E.,Carew, P.J., Donath,S.M., Davis, P.G., &Manley, B.J.

Archives of Diseasein Childhood. Fetaland NeonatalEdition, 99(4), 291295.

2014 Australia Osservazionale Differenze di rumoretra dispositivi per CPAP

Permanent bilateral sensory andneural hearing loss of childrenafter neonatal intensive carebecause of extreme prematurity: athirtyyear study.

Robertson, C.M.,Howarth, T.M., Bork,D.L., & Dinu, I.A.

Pediatrics, 123(5),797807.

2009 Canada Osservazionale Cause perdita udito

Nongenetic causes of hearing loss. Roizen, N.J. Mental Retardationand DevelopmentalDisabilities ResearchReviews, 9(2), 120127.

2003 USA Revisione Cause perdita udito

The impact of architectural designupon the environmental soundand light exposure of neonateswho require intensive care: anevaluation of the BoekelheideNeonatal Intensive Care Nursery.

Stevens, D.C., AkramKhan, M., Munson,D.P., Reid, E.J.,Helseth, C.C., & Buggy,J.

Journal ofPerinatology, 27(2),2028.

2007 USA Osservazionale Differenze di rumoretra reparto convenzionale e reparto costruitosecondo le indicazioniattuali

Noise levels within the ear andpostnasal space in neonates inintensive care.

Surenthiran, S.S.,Wilbraham, K., May,J., Chant, T.,Emmerson, A.J., &Newton, V.E.

Archives of Diseasein Childhood. Fetaland NeonatalEdition, 88(4), 315318.

2003 UK Osservazionale Differenze rumore tradiversi supporti ventilatori e senza supportiventilatori.

How the NICU environmentsounds to a preterm infant: update.

Thomas, K.A., & Uran,A.

American Journal ofMaternal ChildNursing, 32(4), 250253.

2007 USA Osservazionale Rumore ridotto rispettoad anni passati

Noise exposure is increased withneonatal helmet CPAP in comparison with conventional nasal CPAP.

Trevisanuto, D.,Camiletti, L., Doglioni,N., Cavallin, F.,Udilano, A., &Zanardo, V.

ActaAnaesthesiologicaScandinavica, 55(1),3538.

2011 Italia Osservazionale Tipologia di CPAP, flusso ossigeno, filtro eumidificatore influenzano l’intensità del rumore

The sound of operation and theacoustic attenuation of theOhmeda Medical GiraffeOmniBed™.

Wubben, S.M.,Brueggeman, P.M.,Stevens, D.C., Helseth,C.C., & Blaschke, K.

Noise and Health,13(50), 3744.

2011 USA Osservazionale Riduzione del rumorecon tipologia di incubatrice

Active noise control for infantincubators.

Yu, X., Gujjula, S., &Kuo, S.M.

ConferenceProceedings IEEEEngineering inMedicine andBiology Society,2009, 25312534.

2009 USA Osservazionale Uso di sistema audiointegrativo per cambiare i rumori




massimo di 35 dB di giorno e 30 dB di notte (Meri-läinen, Kyngäs, & Ala-Kokko, 2010).

Nonostante tali linee guida, i livelli di rumore regi-strati nelle terapie intensive pediatriche superano spessoi 45 dB. Secondo Carvalho et al. (2005) il rumore arrivasopra i 60 dB con picchi dalle ore 10.00 alle ore 16.00,soprattutto nei corridoi e nella stanza infermieri,raggiungendo i 120 dB in corrispondenza delle attivitàinfermieristiche (Matook et al., 2010). Le fasce diurnesono più rumorose rispetto alle notturne anche se conminime differenze (Matook et al., 2010; Darcy et al.,2008; Brandon, Ryan, & Barnes 2007; Morrison, Haas,Shaffner, Garrett, & Fackler, 2003).

Un’altra componente del rumore, oltre all’intensità,è la frequenza, valutata attraverso l’analisi dello spettrodei suoni: le frequenze maggiori si registrano tra le ore7.00 e le ore 11.00 con lo scambio di consegne, il giromedici, la rilevazione dei parametri vitali e la sommini-strazione dei pasti (4000-8000 Hz), ma in TIN possonoarrivare a 16000 Hz in presenza di ExtracorporealMembrane Oxygenation (ECMO). Un neonato inutero è, invece, esposto a frequenze non superiori a 500Hz (Kellam & Bhatia, 2008). Uno studio condotto inIndia (Livera et al., 2008) ha valutato lo spettro sonorotramite un analizzatore digitale e ha registrato livelli di61-69 dB durante le attività infermieristiche con preva-lenza di elevate frequenze (1000-8000 Hz).

Il rumore varia in base alle caratteristiche dell’unitàoperativa: in stanze singole è inferiore rispetto alle stanzecon più pazienti. Kol, Aydın, e Dursun (2015) hannomisurato l’intensità sonora in stanze singole e in stanzecon quattro pazienti: nelle stanze singole il rumore èrisultato significativamente più basso (p<0.001); inoltrele stanze singole hanno un livello più uniforme durantela giornata e indipendente dalle attività infermieristiche(Carter, Carter, & Bennett, 2008). Lo studio in unaTIN in Taiwan (Chen et al., 2009) rileva i livelli sonoriin una stanza chiusa con porte e pareti di cemento e inuna zona aperta ottenendo rispettivamente un Leq di49.9-51.7 dB e di 50.8-57.2 dB. Nella TIN del SanfordChildren’s Hospital negli USA (Stevens et al., 2007) illivello sonoro medio è pari a 37.6 dB: questa TIN ècostruita secondo le raccomandazioni attuali (pavimentiadatti a ridurre i suoni, pannelli acustici sul tetto, stanzesingole) e ha un livello di rumore più basso rispetto aquelle convenzionali.

Fonti di rumoreLo studio realizzato presso la Georgetown University

School of Nursing (Darcy et al., 2008) ha analizzato lapercezione del rumore da parte di infermieri di TIN chehanno identificato le fonti in monitor, allarmi, giromedici, presenza della famiglia, pianto dei neonati,scambio delle consegne, ventilatori, telefoni. Il punto divista dello staff e anche dei genitori che assistono i

bambini ricoverati in TIPED è stato studiato con unquestionario successivamente da Kaur et al. (2016):hanno segnalato come la sorgente principale del rumoregli allarmi e gli strumenti medici, seguono le conversa-zioni delle persone e ambiente circostante (telefoni,rumori esterni).

I sistemi di monitoraggio segnalano molti falsiallarmi dovuti alla fluttuazione dei parametri al di fuoridei limiti impostati (Edworthy & Hellier, 2005).

Il rumore varia anche in relazione alla tipologia diventilazione: la misurazione dell’intensità del rumoretramite una sonda posizionata nel meato esternodell’orecchio e poi nella cavità nasale ha dimostrato chei neonati senza supporto ventilatorio e in ventilazioneconvenzionale sono esposti a minor rumore rispetto aquelli in Continuous Positive Airways Pressure (CPAP)(Surenthiran et al., 2003). Nello studio di Karam,Donatiello, Van Lancker, Chritin, Pfister, e Rimen-sberger (2008) il rumore prodotto dalla nasal CPAP èstato misurato con una sonda nella cavità orale di alcunineonati ottenendo un livello vicino a 90 dB nel 67% deicasi, con correlazione diretta con il flusso di ossigeno manon con la pressione, né con il tipo di dispositivo utiliz-zato.

Uno studio condotto a Vienna (Kirchner, Wald,Jeitler, & Pollak, 2012) ha confrontato il rumoreprodotto da diversi generatori di flusso utilizzati nellanasal CPAP identificando il tipo Baby Flow come ilmeno rumoroso (55 dB). Lo studio di TrevisanutoCamiletti, Doglioni, Cavallin, Udilano e Zanardo(2011) ha evidenziato che la nasal CPAP causa menorumore rispetto alla helmet CPAP (p<0.001); inoltrel’intensità del rumore cresce se aumenta il flusso di ossi-geno e se c’è un umidificatore mentre diminuisce inpresenza di un filtro. Roberts, Dawson, Alquoka,Carew, Donath, Davis e Manley (2014) hanno analiz-zato il rumore provocato dalla nasal CPAP rispetto allecannule nasali con alti flussi: hanno trovato un aumentosignificativo del rumore (p=0.007) con l’aumento delflusso dei gas con la nasal CPAP rispetto agli alti flussi.Tra le varie tipologie di ventilazione, le cannule nasalisono i dispositivi che causano meno rumore (Lasky &Williams, 2009).

Le incubatrici sono sia una barriera per il rumoreproveniente dall’esterno, sia una fonte di rumore: ineonati al loro interno sono esposti ad un rumore dicirca 61 dB rispetto ai 55 dB a cui sono sottoposti quellinelle culle aperte (Antonucci, Porcella, & Fanos, 2009).Un ruolo importante viene dato all’effetto di riverberodel suono (Bellieni et al., 2008): la riflessione dei suonisulle pareti e sul tetto dell’incubatrice amplifica ed alterale frequenze dei rumori. Il pianto del neonato vieneamplificato da 81-83 dB a 84-87 dB e la chiusura deglisportelli da 46-47 dB a 48-50 dB.

Il rumore a cui sono esposti i neonati prematuri



145de Barbieri et al.

aumenta con età gestazionale maggiore e condizionicliniche meno gravi (Lasky et al., 2009); infatti i neonatimolto prematuri e in gravi condizioni vengono posti inincubatrici dotate di tecnologie più avanzate e menorumorose. Tali incubatrici attenuano il rumore di circa12 dB con gli sportelli chiusi e l’applicazione di guarni-zioni e gomma piuma (Thomas & Uran, 2007;Wubben, Brueggeman, Stevens, Helseth, & Blaschke,2011) e producono un rumore di circa 41.6 dB.Tuttavia uno studio condotto in Virginia ha dimostratoche i livelli sonori possono essere dannosi per il neonatoin via di sviluppo anche all'interno delle incubatrici piùmoderne (Marik, Fuller, Levitov, & Moll, 2012).

Effetti del rumoreSecondo alcuni autori, la perdita di udito indotta dal

rumore (Noise Induced Hearing Loss, NIHL) èpresente nel 12.8% dei bambini americani; tuttavia nonè stata dimostrata una relazione diretta tra la NIHL e unperiodo di ricovero in TIN, e quindi l’esposizione all’in-quinamento acustico, poiché sono presenti fattoriconcomitanti e confondenti come infezioni, ipossia,iperbilirubinemia (Roizen, 2003), somministrazioneprolungata di ossigeno (Robertson, Howarth, Bork, &Dinu, 2009), ventilazione ad alta frequenza (vanDommelen, Mohangoo, Verkerk, van der Ploeg, & vanStraaten, 2009), somministrazione di antibiotici amino-glicosidici e furosemide (Lai & Bearer, 2008).

Il rischio è più elevato nei neonati pretermine perchéil loro sistema nervoso è in via di sviluppo e la coclea sisviluppa fra le 25 e le 35-40 settimane gestazionali(Bremmer et al., 2003; Brown, 2009; Wubben et al.,2011). L'eccessiva stimolazione uditiva crea rispostefisiologiche negative come apnea e fluttuazioni dellafrequenza cardiaca, aumento della pressione sanguigna(anche di 10 mmHg), e diminuzione della saturazionedi ossigeno (da 90% a 93%, p<0.01) (Bremmer et al.,2003; Brown, 2009; Carvalho et al., 2005). Il rumorecomporta per i piccoli pazienti un consumo eccessivo dicalore creando successivamente problemi di crescita esviluppo (Darcy et al., 2008).

Un rumore continuo anche di bassa intensità puòanche interrompere il sonno, creando effetti negativisullo sviluppo del sistema nervoso centrale del neonatoe diminuendo la funzione cognitiva (Domanico, Davis,Coleman, & Davis, 2011). I neonati pretermine espostia rumore eccessivo prolungato hanno maggior rischio diperdita dell'udito e maggior rischio di sviluppareproblemi di linguaggio o disturbi dell’attenzione eiperattività (Bremmer et al., 2003; Chen et al., 2009).

Il rumore può avere effetti negativi anche sul perso-nale delle terapie intensive, provocando stress, irritabi-lità, difficoltà nella comunicazione e nella concentra-zione (Lai et al., 2008; Chang, Pan, Lin, Chang, & Lin,2006). Uno studio di Morrison et al. (2003) ha analiz-

zato la relazione fra stress degli infermieri in terapiaintensiva pediatrica e rumore: il monitoraggio dellafrequenza cardiaca ha mostrato che nelle stanze piùrumorose sono più frequenti episodi di tachicardiarispetto nelle stanze più silenziose (p=0.01). Inoltre gliinfermieri hanno segnalato aumento dell’ansia, dellostress e, di conseguenza, diminuzione dei risultati assi-stenziali con l’aumentare del rumore.

Interventi per diminuire il rumoreIl rumore nelle terapie intensive è di due tipologie

(Krueger, Schue, & Parker, 2007): operazionale, ossiaprovocato dalle attività dei professionisti sanitari e dalleapparecchiature, e strutturale, ossia dovuto alla strutturadell’unità operativa (logistica, numero di letti, materialiutilizzati per la costruzione).

Per diminuire i rumori operazionali è dimostrato utileprima di tutto abbassare o rispondere subito agli allarmi,educare il personale e i visitatori a mantenere un tono divoce basso, tenere le conversazioni fuori dalle stanze,rispettare le “quiet hours”, utilizzare tende per coprire leincubatrici (Bremmer et al., 2003; Brown, 2009; Darcy etal., 2008; Johnson, 2003; Kaur et al., 2016).

In uno studio del 2009, Ramesh, Suman Rao,Sandeep, Nagapoornima, Srilakshmi, e Dominic hannoattuato un protocollo che prevedeva modifiche delcomportamento dello staff, modifiche ambientali escreening uditivo per tutti i neonati ricoverati: hannoridotto il livello di rumore al di sotto dei 60 dB, ridu-cendone l’intensità di 2-9 dB. Anche Carvalhais, Santos,da Silva, e Xavier (2015) dopo un training educativorivolto al personale sanitario hanno evidenziato undiminuzione del rumore da 60.4 dB a 59.5 dB.

Un altro metodo efficace, che fa diminuire di 3-10dB il livello sonoro, prevede l’educazione del personalein associazione a cambiamenti nell’organizzazionedell’unità operativa (sostituzione di dispositivi metallicicon altri in plastica, tappeto batteriostatico per coprire ilpavimento in vinile, ampliamento degli spazi). Inoltre siosserva che, se le luci vengono abbassate, lo staff e i visi-tatori tendono a mantenere un tono di voce più basso(Kaur et al., 2016; Philbin, 2004).

Un’altra fonte di rumore sulla quale intervenire sonole incubatrici, per le quali è stato attuato in uno studioun sistema di controllo attivo (Active Noise Control,ANC) per diminuire il rumore e “nasconderlo” utiliz-zando suoni che calmino il bambino (Yu, Gujjula, &Kuo, 2009): questo sistema audio integrativo, tramiteun microfono nell’incubatrice, sostituisce i rumori inde-siderati con suoni che aiutano lo sviluppo del neonato.Le coperture acustiche per incubatrici in materiale fono-assorbente (Acoustical Incubator Covers, AIC) proteg-gono i neonati dall’eccessivo rumore e riducono lefrequenze sonore comprese nell’intervallo 500-8000 Hz(Kellam et al., 2009).





I neonati nell’incubatrice sono esposti ad un rumoredi 47 dB con l’attenuazione operata dall’incubatrice maquesto può essere ulteriormente ridotto fino a 43 dBapplicando alle pareti un pannello in poliuretano costi-tuito da celle piramidali tridimensionali come dimo-strato nello studio di Altuncu, Akman, Kulekci, Akdas,Bilgen, e Ozek (2009) (p<0.01). In alternativa si puòcoprire l’incubatrice, posizionare gomma piuma negliangoli oppure utilizzare incubatrici con doppio strato diplexiglass alle pareti (Antonucci et al., 2009).

L’effetto di riverbero del suono viene ridotto in unostudio dove viene applicato un pannello fono-assorbentein poliuretano al soffitto della cappa dell’incubatrice(Bellieni et al., 2008): il rumore di un allarme in presenzadel pannello è 50-51 dB, mentre con l’attenuazionedovuta alla sola cappa è 56-57 dB e senza cappa arriva a58-59 dB.

Uno studio clinico randomizzato (Abou Turk,Williams, & Lasky, 2009) condotto su neonati con pesomolto basso alla nascita associa l’utilizzo dei tappi perorecchi in silicone ad un miglioramento di crescita esviluppo: i parametri antropometrici a 18 e 22 mesimostrano che i neonati che avevano i tappi in TIN hannomaggiore peso, lunghezza e circonferenza cranica.

Uno studio condotto per determinare i livelli sonoriall'interno delle incubatrici moderne ha dimostrato che lamaggior parte del rumore è a basse frequenze e quindidifficilmente riducibile con mezzi convenzionali qualimodifiche ambientali o comportamentali; pertanto sirendono necessari metodi avanzati per controllare ilrumore all'interno delle incubatrici (Marik et al., 2012).

Per quanto riguarda il rumore di tipo strutturale, lacostruzione di spazi chiusi permette di controllarlomeglio riducendo il numero di persone e di macchinari; ènecessario però spostare stampanti, telefoni e computerlontano dai pazienti (Chen et al., 2009; Kaur et al.,2016).

I materiali di costruzione sono importanti (Philbin,2004): se pareti e pavimenti sono di materiali duri (vinile,cemento) il suono riflesso crea riverbero, mentre se sonodi materiali fono assorbenti il suono viene assorbito dallesuperfici. In uno studio la ristrutturazione di una TIN haridotto il Leq di 60.44 dB di circa 4 dB (Krueger et al.,2007): la zona è stata ampliata, il tetto abbassato, ilsistema di riscaldamento e raffreddamento con attenua-zione del rumore, sono stati installati pannelli isolanti, laporta di ingresso è stata ampliata, sono stati costruitiappositi spazi per infermieri e medici ed installati lavan-dini con controllo elettronico anziché a pedale.

I dispositivi automatici per distribuire salviette di cartasono sufficienti a far aumentare il rumore da 54.1 a 55.6dB (Brandon et al., 2007).

Un altro intervento attuato in uno studio di Chang etal. (2006) prevedeva l’utilizzo di un sensore che, conver-tendo il rumore in potenziale elettrico, faceva accendere

una luce intermittente quando il livello sonoro superava i65 dB; ciò serviva a mostrare agli infermieri che il rumorestava aumentando.

Il medesimo intervento è stato attuato successiva-mente in una terapia intensiva pediatrica (Jousselme etal., 2011) e sono state effettuate misurazioni in assenzadel dispositivo e in presenza del dispositivo sia spento chefunzionante. La presenza del sensore ha fatto sì che l’in-tensità sonora sia stata inferiore di 2 dB, sia quando eraacceso sia spento.

DISCUSSIONE

L’inquinamento acustico nelle terapie intensive è unproblema di interesse globale e sono presenti in letteraturamolti studi sull'argomento. La maggior parte degli arti-coli e le linee guida trovate riguardano interventi perridurre il rumore (21), ma sono presenti anche studi cheanalizzano gli effetti del rumore (7); infine 17 articoliidentificano le principali fonti di rumore.

La problematica è stata studiata maggiormente apartire dagli anni 2008-2009, come dimostrato dallapresenza di molti articoli pubblicati in questo periodo: 17del 2008-2009, 9 del 2010-2013, 4 del 2014-2016mentre i rimanenti si distribuiscono in manieraomogenea dal 2003 al 2007.

La maggior parte degli articoli riguarda l’ambitoneonatale (36), 7 comprendono l’area pediatrica e sonostate trovate 2 linee guida. La maggior parte degli studi èstata condotta negli Stati Uniti (22), mentre gli altri sidistribuiscono tra Italia, Gran Bretagna, Cina, India,Turchia, Brasile, Taiwan, Francia, Olanda, Irlanda, Sviz-zera, Portogallo, Canada, Austria, Finlandia e Australia.

L’intensità del rumore supera, in quasi tutte le terapieintensive analizzate, i livelli raccomandati dall’EPA(2007): su 9 studi 8 rilevano livelli non solo superiori ai45 dB raccomandati, ma anche maggiori di 55-60 dB(Carvalho et al., 2005; Darcy et al., 2008; Matook et al.,2010). Sebbene i livelli di rumore siano lievemente dimi-nuiti nel corso degli anni, sono ancora elevati. Soltantouno studio rileva livelli sonori inferiori a 40 dB che rispet-tano le raccomandazioni; tuttavia tale risultato potrebbeessere stato influenzato dal fatto che, nel periodo dellerilevazioni, si stava sperimentando l’efficacia di un proto-collo per il miglioramento della qualità del sonno deipazienti ed i comportamenti del personale potevano nonessere quelli abituali (Stevens et al., 2007; Ramesh et al.,2009).

Le ore notturne sembrano più silenziose e ciò apparein accordo con il fatto che un’importante componente delrumore sia data dalle attività di reparto e dalle conversa-zioni di infermieri e familiari dei pazienti (di notte si effet-tuano minori attività assistenziali e non ci sono i familiari)ma non ci sono differenze statisticamente significative tra


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de Barbieri et al.

i livelli di rumore rilevati nei giorni lavorativi e nei finesettimana (Brandon et al., 2007; Darcy et al., 2008;Matook et al., 2010).

Risultano essere più silenziose le terapie intensive checomprendono stanze singole rispetto a quelle formate daun’unica stanza con più pazienti: ciò è dimostrato siadagli studi quantitativi che rilevano i livelli sonori, sia dauno studio qualitativo che analizza la percezione dei geni-tori di bambini ricoverati prima in una TIN aperta e poiin una con stanze private (Chen et al., 2009; Kol et al.,2015; Stevens et al., 2007).

All’eccessiva intensità dei rumori si aggiunge ilproblema che sono spesso di elevata frequenza e quindipiù pericolosi soprattutto per i neonati. La frequenza deisuoni sembra direttamente correlata all’intensità dellecure, quindi alla gravità delle condizioni dei pazienti(Kellam et al., 2008; Lasky et al., 2009).

In due studi in particolare gli infermieri segnalano gliallarmi e i dispositivi medici come principale fonte dirumore (Darcy et al., 2008; Kaur et al., 2016). Questericerche qualitative sono confermate anche da studi quan-titativi che concordano sul fatto che la CPAP è più rumo-rosa delle cannule nasali e, in particolare, la helmet CPAPè più rumorosa della nCPAP e l’intensità del rumore èdirettamente proporzionale al flusso di ossigeno.(Edworthy et al., 2005; Karam et al., 2008; Kirchner etal., 2012; Lasky et al., 2009; Roberts et al., 2014; Suren-thiran et al., 2003; Trevisanuto et al., 2011).

Per quanto riguarda le incubatrici sono emersi daticontrastanti: possono essere considerate come barriera maanche come fonte di rumore. Attutiscono i rumoridall’esterno ma possono ampliare i suoni all’interno,come il pianto del neonato (Antonucci et al., 2009;Bellieni et al., 2008). Alcuni studi hanno dimostratoanche che i neonati con peso più basso e condizioni piùgravi sono esposti a minor rumore in quanto vengonoposizionati in incubatrici dotate di tecnologie più avan-zate e più silenziose; dimostrazione non condivisa però dauno studio più recente (Lasky et al., 2009; Wubben et al.,2011; Marik et al., 2012).

Molti studi descrivono gli effetti negativi del rumoresui neonati: nonostante la maggior parte riguardi laNIHL, nessuno di essi dimostra l’esatta correlazionediretta tra tale patologia e l’esposizione al rumore a causadella presenza di troppi fattori confondenti, come infe-zioni, ipossia, la somministrazione di antibiotici amino-glicosidici, che alterano i risultati (van Dommelen et al.,2009; Lai et al., 2008; Robertson et al., 2009; Roizen,2003). Il rumore è comunque considerato un fattore dirischio per i neonati che in presenza di rumori improvvisiad alta frequenza presentano spesso tachicardie, diminu-zione della saturazione dell’ossigeno, apnee (Bremmer etal., 2003; Brown, 2009; Carvalho et al., 2005). Ilrumore prolungato è considerato rischioso per lo

sviluppo neurologico dei neonati prematuri che sono infase di crescita e potrebbero sviluppare disturbidell’udito o del linguaggio (Bremmer et al., 2003; Chenet al., 2009; Darcy et al., 2008; Domanico et al., 2011).

Il problema dell’inquinamento acustico è statostudiato dalla prospettiva dei genitori e dal personalesanitario. Entrambi segnalano che i rumori provengonosoprattutto dagli allarmi degli apparecchi medicali edalle conversazioni delle persone (Darcy et al., 2008;Kaur et al., 2016). Due studi hanno ipotizzato la rela-zione tra stress degli infermieri e rumore, mentre uno harilevato effetti quali diminuzione della concentrazione ealterazione dei parametri vitali negli infermieri (Changet al., 2006; Lai et al., 2008; Morrison et al., 2003).

Ridurre i livelli di rumore in terapia intensiva puòmigliorare la stabilità fisiologica dei neonati malati equindi allargare il potenziale per lo sviluppo cerebraleinfantile. Gli interventi per diminuire il rumore sono divarie tipologie: interventi comportamentali ed educativirivolti al personale e ai caregivers come parlare con tonodi voce basso e lontano dai pazienti, abbassare il volumedegli allarmi, abbassare la luce per favorire il silenzio(Bremmer et al., 2003; Brown, 2009; Carvalhais et al.,2015; Darcy et al., 2008; Kaur et al., 2016; Ramesh etal., 2009). Sono state sperimentate anche azioni rivoltea diminuire il rumore delle incubatrici come l’uso dicoperte acustiche o di pannelli in poliuretano (Altuncuet al., 2009; Antonucci et al., 2009; Bellieni et al., 2008;Kellam et al., 2009), e utilizzo di tappi per orecchi oconvertitore di suoni (Abou Turk et al., 2009; Yu et al.,2009). Altri interventi risultati utili hanno riguardatol’ambiente: modifiche nella struttura dell’unità opera-tiva con utilizzo di materiali fonoassorbenti e stanzesingole (Chen et al., 2009; Kaur et al., 2016; Kol et al.,2015; Krueger et al., 2007; Philbin, 2004; Stevens et al.,2007). Infine, il posizionamento di sensore luminosoper segnalare l’eccessivo rumore ha avuto buoni risultatiinfatti gli infermieri hanno diminuito il livello dirumore grazie a modifiche nel proprio comportamentoin seguito alla segnalazione visiva (Chang et al., 2006;Jousselme et al., 2011).

Non viene identificato un intervento più efficacedegli altri, ma l’efficacia è maggiore quando si attuanopiù interventi combinati di diversa tipologia: un inter-vento comportamentale come l’educazione dello staff èmolto più efficace se combinato con modifiche ambien-tali (Marik et al., 2012; Ramesh et al., 2009).

Solo tre studi sono realizzati in Italia, ma i risultatidegli studi condotti in altri paesi sono applicabili alcontesto italiano dato che le strutture delle unità opera-tive sono molto simili e le fonti di rumore identificatenegli studi americani sono presenti anche in Italia(Antonucci et al., 2009; Bellieni et al., 2008; Trevisa-nuto et al., 2011).




CONCLUSIONI

Il contenuto della ricerca evidenzia il problemadell’inquinamento acustico nelle terapie intensive: èimportante che gli infermieri siano a conoscenza dellaproblematica e mettano in atto interventi per ridurre ilrumore e prevenire i danni che questo causa ai piccolipazienti. Gli studi dimostrano infatti che una semplicemodifica nel comportamento del personale può procu-rare buoni risultati in termini di riduzione dei livellisonori (Bremmer et al., 2003; Brown, 2009; Darcy etal., 2008; Kaur et al., 2016).

Uno dei punti di forza della ricerca è che si basa suuna buona quantità di materiale riguardante tutti gliambiti della problematica: studi che misurano la quan-tità di rumore, che ne studiano le fonti principali, cheanalizzano gli effetti prodotti dal rumore eccessivo e gliinterventi per diminuire i livelli sonori (Bremmer et al.,2003; Darcy et al., 2008; Kellam et al., 2009; Trevisa-nuto et al., 2011). La ricerca poi osserva il problema dapiù prospettive: non solo da quella dei pazienti, maanche dei genitori e del personale di reparto (Darcy et al,2008; Kaur et al., 2016).

Tra i punti di debolezza c’è il fatto che gli studiriguardanti bambini sono scarsi. Emerge quindi lanecessità di condurre ulteriori ricerche in ambito pedia-trico che consentano di analizzare gli effetti prodotti dalrumore sui bambini e i benefici che possono derivaredagli interventi descritti. Infatti il materiale selezionatocomprende articoli su diverse tipologie di interventi enon sono presenti studi comparativi fra essi; da ciòderiva la difficoltà nel valutare la maggiore efficacia diun intervento rispetto agli altri.

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L’assistenza infermieristica in hospice: incidenticritici nella gestione della relazione con pazienti efamiliari The nursing hospice care: Critical incidents in managing the relationship with patients and theirfamilies

Ines Testoni1 Maria Lucia Carafa2 Marina Bottacin3 Adriano Zamperini4 Michele Galgani5

1 Professoressa di Psicologiasociale MPSI/05 – Dipartimento di Filosofia, Sociologia,Pedagogia e Psicologia Applicata (FISPPA), Università degliStudi di Padova.

2 Infermiera – Dipartimento diMedicina (DiMed), Universitàdegli Studi di Padova

3 Tutor didattico Corso di Laureain Infermieristica – Dipartimento di Medicina (DiMed),Università degli Studi diPadova

4 Professore di Psicologia socialeMPSI/05 – Dipartimento diFilosofia, Sociologia, Pedagogiae Psicologia Applicata (FISPPA),Università degli Studi diPadova

5 Psicologo clinico – HospiceAurelio Marena, Bitonto (Bari)

Corresponding author:

Prof. Adriano ZamperiniDipartimento di Filosofia,Sociologia, Pedagogia e Psicologia Applicata (FISPPA),Università degli Studi diPadovaTel. 049/8276943Email:[email protected]

RIASSUNTOINTRODUZIONE. Il lavoro in hospice richiede agli infermieri di saper gestire una rela-zione empatica ma anche distaccata tanto con i morenti quanto con i loro familiari.Tale esigenza determina un lavoro emozionale impegnativo. OBIETTIVO. Lo studio presenta i risultati di una ricerca su tale problema, svolta perrilevare le loro difficoltà relazionali. METODO. Ventisette partecipanti si sono sottoposti a un colloquio, realizzato conl’Interpretative Phenomenological Analysis e finalizzato ad indagare i vissuti conflit-tuali derivanti da incidenti critici. RISULTATI. Gli infermieri esercitano uno stressante lavoro emozionale per cercare disciogliere la dissonanza tra quanto intimamente esperito e le norme implicitamenteassunte con il ruolo professionale, il quale richiede loro un continuo surface acting.CONCLUSIONI. Il modello delle cure palliative conferisce grande importanza allagestione della dimensione emozionale nella relazione con il paziente terminale e la suafamiglia. Dall’indagine emerge che questa area è particolarmente critica e richiede unaspecifica forma di intervento. I nodi cruciali intorno ai quali ruotano gli incidenticritici più significativi riguardano il truth telling, la sedazione terminale e il rapportocon i familiari. PAROLE CHIAVE: assistenza infermieristica, incidenti critici, lavoro emozionale,modello palliativo, hospice ABSTRACTINTRODUCTION. The hospice care requires nurses to set an empathic but also unin-volved relationship with both the dying and their families. This requirement results ina challenging emotional work. Aims. Detecting relational difficulties in assistingterminal patients, the study presents the results of an analysis focused on theemotional work of nurses in hospice. METHOD. Twenty-seven nurses voluntarily participated in an interview, realized withthe Interpretative Phenomenological Analysis and aimed to investigate the conflictinglived regarded as critical incidents. RESULTS. All nurses are subject to continual emotional work to dissolve the disso-nance between how intimately experienced and the implicit rules of the professionalrole, which seems to require their continuous surface acting. CONCLUSIONS. The palliative care model attaches great importance to the manage-ment of the emotional dimension in the relationship with the terminally ill patientand his family. Our research shows that this area is particularly critical and requires aconstant burden for nurses. We believe that the emotional work is to find specificmoments aimed at elaborating the emotional overload, from which compassionfatigue and burnout may depend.KEY WORDS: nursing, critical incidents, emotional work, palliative care, hospice

STUDI E RICERCHE


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L’assistenza infermieristica in hospice: incidenti critici nella gestione della relazione con pazienti e familiari 152


INTRODUZIONE

Il lavoro nelle cure palliative, più di altre attività,espone gli infermieri all’incontro con la morte e l’im-patto emotivo su di loro dipende da variabili legatetanto alla professionalità quanto a fattori umani. Tuttociò richiede una consapevolezza specifica, che vienesempre più enfatizzata dalla letteratura (Henderson,2001; Lauterbach & Becker; Swanson, 1993), in quantola capacità di bilanciare distacco e coinvolgimentorisulta oltremodo importante per promuovere una rela-zione positiva sia con i pazienti sia con i familiari(Carmack, 1997; Cavanagh, 1992; De Jong, Le Blanc,Peeters, & Noordam, 2008). Tra le altre componentil’assistenza, la gestione delle emozioni è infatti uno degliaspetti valorizzati dall’approccio patient-centred e dalmodello palliativo (Van den Pol-Grevelink, Jukema, &Smits, 2012; Morris & Feldman, 1996; Alexander et al.,2010).

Si tratta di un lavoro intrapsichico e interpersonalemolto impegnativo che può avere conseguenze negativee da cui possono derivare compassion fatigue (Slocum-Gori, Hemsworth, Chan, Carson, & Kazanjian, 2011;Swetz, Harrington, Matsuyama, Shanafelt, &Lyckholm, 2009) e burnout (Back, Steinhauser, Kamal,& Jackson, 2016; Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001;Pereira, Fonseca, & Carvalho, 2011). Sebbene ilburnout e la compassion fatigue presentino caratteri-stiche simili per quanto riguarda il quadro sintomatolo-gico e i problemi lavorativi e relazionali causati, è oppor-tuno precisare alcuni elementi differenzianti: a) ilburnout è l’esito di uno stress psicologico generale origi-nato dal lavoro con pazienti difficili mentre la compas-sion fatigue è una reazione specifica dovuta all’esposi-zione a elementi traumatici propri del paziente; b) lasindrome da burnout consiste in un graduale e progres-sivo consumarsi di un professionista sopraffatto dallavoro, la compassion fatigue invece è improvvisa eacuta e può manifestarsi anche come conseguenza diuna singola esposizione a un incidente critico; c) ilburnout si può presentare in professionisti che svolgonoqualunque tipo di attività mentre la compassion fatiguesi verifica solamente tra coloro che lavorano con personeche hanno vissuto e vivono situazioni traumatiche. Inquesto scenario, particolarmente rischiosi sono gli sforzidisfunzionali messi in atto per compensare la sensazionedi incertezza derivante da contraddizioni latenti su cuil’infermiere non ha controllo. Il lavoro emozionale(emotional labor) è una delle strategie più comuni perfronteggiare tali situazioni e consiste nel tentativo dimodificare quantitativamente e qualitativamente ilvissuto interiore per provare e manifestare emozioni nonautentiche ma congrue al contesto (Hochschild, 1979).Il contrasto tra le emozioni effettivamente provate equelle socialmente desiderabili determina appunto il

tentativo di trasformare le emozioni dissonanti da inac-cettabili ad accettabili (deep acting), mascherando ciòche è ritenuto sconveniente o riprovevole (surfaceacting). Il conflitto tra ciò che è esperito e ciò che èmanifestato si traduce in uno sforzo non sempreproficuo, che può causare incomprensioni e incidenticritici tra l’infermiere, il paziente e i familiari.

Poiché le situazioni che evocano la morte sonopotenzialmente stressanti (Testoni, Falletti, Visintin,Ronconi, & Zamperini, 2016), in particolare quando sicreino discrepanze tra desideri dei familiari e comunitàsanitaria, il modello delle cure palliative ha enfatizzatol’importanza di elaborare tale dimensione, ma lericerche su questo problema sono ancora poche, special-mente in Italia (Smith, 1991). Sviluppando una primaindagine già realizzata nel contesto italiano (Zamperini,Paoloni, & Testoni, 2015), il presente studio siconcentra sulla comprensione dei fattori emozionali chemettono in difficoltà gli infermieri degli hospice. Inparticolare, si è indagato sia come essi sperimentino ladiscrepanza tra standard emotivi legati al ruolo edemozioni autenticamente provate sia le strategie digestione della dissonanza. Sono stati dunque studiati itipi di relazione in cui si presentano gli incidenti criticiche richiedono tale lavoro emozionale e come tuttoquesto si ripercuota nel rapporto con la persona malata,i suoi familiari e nella propria percezione di stress profes-sionale.

METODO

PartecipantiIl lavoro ha coinvolto tre campioni sistematici non

probabilistici composti da infermieri che lavorano in trehospice (2 del Nord Italia e uno del Sud Italia). I parte-cipanti interessati dalla ricerca sono stati 27, di cui 24 digenere femminile (88.89%) e 3 di genere maschile(11,11%); 11 laureati in scienze infermieristiche(40.74%), nessuno in possesso di un titolo post-laureanin cure palliative o tanatologia. Le caratteristiche socio-anagrafiche sono descritte nella Tabella 1. Non essendoprobabilistico ma sistematico, il gruppo dei partecipantiè stato coinvolto prendendo contatto diretto con lestrutture, alle quali è stato presentato il progetto. Le 3strutture sono state scelte in quanto avevano già dimo-strato interesse a partecipare alle iniziative del team diricerca.

MetodoLo studio è di tipo qualitativo. L’indagine è stata

realizzata in due fasi: la prima attraverso un questionariosocio-anagrafico (genere, età, formazione, anzianità diservizio, hospice); la seconda con un colloquio di ricercapredisposto secondo i criteri dell’Interpretative Pheno-


menological Analysis (IPA) (Pringle, Drummond,McLafferty, & Hendry, 2011), in cui è stato chiesto aipartecipanti di narrare le vicende ove fossero occorsiincidenti critici significativi da cui è derivata una discre-panza tra emozioni autentiche ma incongruenti oinadatte rispetto al ruolo ricoperto ed emozioni manife-state.

Il progetto di ricerca è stato approvato dal ComitatoEtico della Ricerca Psicologica (Università di Padova) eprima di cominciare l’intervista è stato ottenuto ilconsenso informato. Come richiesto dal protocollo IPA(Interpretative Phenomenological Analysis), il ricerca-tore si è astenuto da qualsiasi atteggiamento giudicanteper favorire la conversazione anche su argomenti intimi.Il dialogo, volto ad enfatizzare l’importanza degli inci-denti critici (Tripp, 1993), dai quali è derivato un sensodi disorientamento o dissonanze emozionali, ha avutouna durata media di circa un’ora.

I colloqui sono stati audio registrati, trascritti lette-ralmente e analizzati con il supporto del programmaAtlas.ti (Flick, 1998). Due ricercatori hanno lavorato inmodo indipendente alla codifica di tutte le trascrizioni,successivamente validate con il supporto di un terzoricercatore. L’analisi dei colloqui, in tutte le fasi di codi-fica del testo e da parte di tutti i ricercatori, si è svoltaseguendo il modello di regolazione delle emozionielaborato da Alicia A. Grandey (2000), il quale prevedeche il lavoro emozionale (deep acting e surface acting)sia influenzato da variabili situazionali (frequenza,durata e varietà delle interazioni; eventi emozionali posi-tivi e negativi), variabili relative alle differenze indivi-duali (genere, intelligenza emotiva e affettività positiva onegativa), fattori organizzativi (autonomia lavorativa,supporto supervisori, supporto colleghi).

RISULTATI

In questa sede si presentano i risultati illustrandotanto le situazioni generatrici di incidenti critici quantole emozioni percepite come incongruenti al ruolo e/osituazione e le strategie adottate per fronteggiare ildisagio. Vengono dunque di seguito discussi gli aspetticruciali delle tre situazioni conflittuali dominanti, ripor-tando alcune porzioni di testo (quotation) esemplifica-tive; per ogni estratto il primo numero tra parentesiquadra indica i partecipanti e il secondo numero riportala posizione della porzione nel corpo testuale dell’inter-

vista. Nelle Figure 1, 2, 3 sono illustrate le relazioni trai codici, ossia tra la lista di topic che riconducono i datitestuali a concetti generali in grado di riassumernecontenuto e significato. Le citazioni dirette e i terminirappresentativi del linguaggio adottato dagli intervistatisono virgolettate.

Prima situazione conflittuale: incidenti critici e disso-nanze emozionali relative alla sedazione terminale

La sedazione terminale emerge come situazione chemobilita i sentimenti più complessi, sebbene essa siacognitivamente considerata come la pratica migliore perun dignitoso accompagnamento alla morte: “[9:98] Ioho continuato a vedere persone morire sveglie [...] alloraio cerco di spiegare che per fortuna esiste [ndr. lamorfina], perché gli altri antidolorifici non fannoeffetto”. Da un lato, la sedazione è considerata comeuna “protezione” dalla sofferenza che proverebbero nelvedere il paziente subire una “cattiva morte”; dall’altro,assistere a una “buona morte” significa dimostrare aglialtri di aver fatto un “buon lavoro”: “[26:98] Se tu tiimpegni affinché le persone muoiano in pace ed i fami-liari siano già in fase di elaborazione del lutto che tucerchi di creare, allora hai fatto un buon lavoro”. Aquesta dimensione socialmente desiderabile si contrap-pongono incidenti critici ripetuti nel tempo, causatidalla non accettazione di tale intervento da parte deifamiliari: “[8:20] La figlia di una paziente non volevaproprio la sedazione palliativa per sua mamma, la rifiu-tava, perché voleva che la mamma morisse in mododignitoso. Ho avuto proprio un conflitto con questadonna, in cui lei mi ha detto: ‘La sedazione può uccidereed essere letale per mia mamma’”. Da queste afferma-zioni viene in evidenza che la difficoltà è legata a unainsufficiente comunicazione tra medico palliativista, chedeve erogare l’intervento per la sedazione terminale, e ifamiliari. L’infermiere è colui che si colloca all’interno diquesta comunicazione interrotta e si ritrova a dovergestire una difficoltà che interessa l’intero nucleo di curepalliative.

La contraddizione latente della sedazione terminalemobilita dunque la ricerca di una soluzione cognitivaalla dissonanza: “[9:103] Con la sedazione il pazientedorme e loro [ndr. i familiari] pensano che stia morendo[...] quindi, credono che la sedazione sia morte”. Ladimensione soggiacente alla sedazione terminale èdunque l’eutanasia, che genera negli infermieri moltaincertezza, sentimenti conflittuali e senso di inadegua-

153


Testoni et al.

Provenienza Genere Età Anni infermieristica Anni Hospice

Nord Italia Sud Italia Uomo Donna Under 50 Over 50 Under 20 Over 20 Under 5 Over 5

15 (55,56%) 12 (44,44%) 3 (11,11%) 24 (88.89%) 25 (92,59%) 2 (7,41%) 13(48,15%) 14 (51,85%) 8 (29,63%) 19 (70.37)

Tab. I: Variabili socio-anagrafiche del gruppo di partecipanti



tezza: “[9:140] Il paziente diceva sempre che volevaessere sedato [...] stava male [...] il dottore, allora, midisse di fargli la sedazione. Io, allora, dissi al paziente:‘Ti faccio dormire un po', adesso’ e lui mi rispose: ‘Rega-lami un eterno riposo’ [...] io, ancora oggi, mi emoziono[...] allora pensai che se fosse stato per me non l’avrei piùsvegliato, perché era quello che voleva. Io sapevo peròche, arrivata la moglie, avremmo dovuto farlo risvegliare[...] lui ricominciò con l’agitazione, poi lo dovemmoriaddormentare, poi lo fecero svegliare di nuovo, perchéci sono i familiari che vogliono vedere come si sveglia[...] quella è un'altra cattiveria”.

L’infermiere spesso è custode dei desideri più intimidel paziente terminale e si sente chiamato a gestirlidovendoli amministrare all’interno di una polarità rela-zionale non priva di incomprensioni, ovvero quella tra ilmedico che decide il “quando” e la famiglia che noncomprende interamente il “come”. La complessità rela-tiva alle dissonanze che costellano la sedazione terminaleè descritta in Figura 1.Seconda situazione conflittuale: incidenti critici edissonanze emozionali relative al truth-telling

La relazione con il malato terminale raggiungelivelli notevoli di profondità perché si sviluppa attra-verso il contatto fisico e la condivisione della vita

quotidiana. Tale situazione determina però un vissutodi familiarità particolare, perché l’infermiere è coluiche può appagare i bisogni del paziente ma non puòcorrispondere al desiderio inconscio più significativospesso condiviso da entrambi: la sopravvivenza. Lamancanza di un linguaggio chiaro (truth-telling)determina molti incidenti critici che impedisconoall’infermiere di essere spontaneo: “[26:58] Special-mente, più solare ed estroverso sei, più si aggrappanoa questa allegria, anche se è fittizia [...] ma dentroquesto piccolo spiraglio di allegria si tuffano dentro[...] vedono in questo spiraglio una porta semi apertain cui dicono: ‘Forse la normalità esiste ancora!’[...]per questo tu dovresti chiudere, perché dopo che siinfilano nello spiraglio che lasci aperto, per forza,quando se ne vanno, restando aggrappati, qualcosa siportano via loro di te [...] perché rimani una personaviva”. La mancanza di una elaborazione di tale disso-nanza lascia tracce profonde che mantengono acceso illavoro emozionale per lungo tempo. “[26:58] Sonoandato avanti mesi a pensare a questa paziente di cuiti ho parlato ed ancora oggi, quando entro nella suastanza, per me è la sua stanza ancora e mi sembraancora di sentire il suo profumo”. Il lavoro emozio-nale diventa particolarmente difficile quando ilpaziente non sia consapevole della propria


Fig. 1: La sedazione terminale


155Testoni et al.

diagnosi/prognosi. Il mentire è un’operazione psicolo-gica complessa che richiede un impegno costante, perridurre al minimo gli incidenti critici: “[1:11] A voltesi mente al paziente e gli si dice che è nel reparto perfare riabilitazione”; “[19:63] Tante volte ti senti chegli stai raccontando un sacco di frottole e questo ti faarrabbiare [...] mischiato al senso di impotenza”. Matale strategia ha un costo psicologico elevato: “[26:21]Mentire quotidianamente è una cosa che ti logora,specialmente se hai un rapporto [...] cioè, pensa te,dover mentire e raccontare balle ad un’amica tutti igiorni deve essere terribile”.

Dal punto di vista bioetico, la questione è ancorapiù complessa, perché gli infermieri percepiscono unconflitto tra compassione e correttezza nell’informa-zione. Infatti, anche se alcuni tra loro sostengono che“[1:56] a volte non dire chiaramente la verità alpaziente può essergli d’aiuto, perché, comunque, sirende conto con i suoi tempi dell’avvicinarsi dellamorte” e per molti di loro sia “[23:41] difficile affron-tare tematiche di morte”, alcune narrazioni sottoli-neano che il non dire la verità toglie al morente lapossibilità di gestire consapevolmente l’ultimo trattodi vita: “[26:21] Secondo me loro hanno un grossis-simo privilegio, sapere che devono morire, quindisanno che hanno del tempo per mettere a posto le cose[...] per dirti, oggi, tornando a casa [...] potrei fare un

incidente in macchina e potrei non riuscire a salutarei miei figli e mia moglie [...]. Se, invece, mi dicessero‘Sai, G., tra un mese, cinque anni morirai [...]’, alloraavrei anche modo di organizzarmi [...] loro hannoquesto privilegio, ma secondo me sbagliamo a nondargli la possibilità di sfruttarlo, di renderli consape-voli, non dico tutto in una volta, ma dicendogli:‘Sappiamo che hai questa problematica e che c’è lapossibilità anche remota di non potercela fare’[...] conun percorso lungo ed accompagnandoli, la morteconsapevole sarebbe proprio la cosa migliore”. Gliintervistati esplicitano dunque un disagio legato allaloro difficoltà nella gestione delle emozioni e dellerelazioni di cura, specialmente rispetto al rapporto tral’ascolto autentico e il dialogo: “[27:28] Quando aifamiliari, dopo averli ascoltati ed ascoltando le loroaspettative ed il loro vissuto, si parla in maniera leale,franca e sincera, il rapporto con i familiari è leale,franco e sincero”; “[27:12] Un paziente mi ha chiestoquanto tempo gli restasse da vivere [...] la risposta èstata sempre la stessa, che nessuno lo sa, perché lapalla di vetro non ce l’abbiamo, ma lui mi ha chiesto:‘Guarda, io mi sento la vita uscire dalla bocca’, avevaun tumore polmonare, ‘Quindi, devo sistemare le miecose’. Allora io gli ho detto: ‘Se devi sistemare,comincia subito a farlo, ti do una mano’[...] io misono detta: ‘Guarda, questa persona è vissuta bene, è


Fig. 2: Problemi legati al truth-telling



vissuta pienamente e sa anche gestire la sua morte, miha dato un grande insegnamento’ ed ho pensato che sipuò sempre imparare [...] in quel momento hoprovato serenità [...]”. La complessità delle relazionirispetto al truth-telling è descritta in Figura 2.

Terza situazione conflittuale: incidenti critici edissonanze emozionali relative al rapporto con ifamiliari

Il rapporto con i familiari risulta quindi partico-larmente stressante specialmente quando questi nonsono consapevoli della realtà dei fatti: “[19:36] C’èstato il caso di un signore la cui moglie non volevaassolutamente comprendere e capire che lui stavamorendo e ci faceva domande che non avevano senso,del tipo [...] lui era, praticamente, in coma e ti chie-deva se poteva riuscire a dargli da mangiare [...] equesta cosa, a volte, è talmente tanto insistente che, avolte, tu dici: ‘Signora, siamo alla fine e sta permorire [...]’ e tante volte loro ti fanno delle domandee tu ti irriti un pochino, perché vorresti che lorocapissero [...] però loro non possono capire”. La diffi-coltà viene gestita ricorrendo a spiegazioni psicolo-giche naïf e dunque disfunzionali: “[27:45] Il doloreinibisce la ragione”; “[8:33] La spiegazione che do ioè che nel familiare ci sia comunque la speranza non

che lui si riprenda del tutto, ma che se lo goda unaltro giorno”.

Il vissuto diventa oltremodo gravoso quando ifamiliari pretendono interventi di accanimento tera-peutico che non corrispondono al dispositivo di curadell’hospice: “[12:13] Spesso mi chiedono di fare,fare, fare, fare [...] ma cosa vuoi salvare?!”; “[9:147]L’amore, a quel punto, è amore che fa male”. Glistessi intervistati riconoscono che questa difficoltà ècausata, da un lato, da una carenza nella comunica-zione medico-paziente-famiglia: “[4:8] Il problemagrosso è che i familiari arrivano qui senza sapereperché arrivano in questo reparto, perché non glihanno spiegato che è un reparto di cure palliative”; edall’altro lato, dalla generale incapacità delle personedi accettare la funzione degli hospice, che vengonosocialmente rappresentati come luogo in cui si lavoraper la morte: “[5:10] ‘Qui siamo in una fabbrica dellamorte e voi somministrate farmaci solo per uccidere,non fate nulla per curare’”. Atteggiamenti checausano comportamenti molto ostili da parte deifamiliari: “[5:7] Ti accusano di essere un carnefice;addirittura, in alcuni casi, ti attaccano, dicendoti diessere un becchino”; “[20:55] Una volta una famigliami ha cacciata fuori dalla stanza, per loro ero un’infer-miera che non valeva niente”; “[20:60] Un familiare


Fig. 3: Problemi con i familiari


157Testoni et al.

me ne ha dette di tutti i colori”. Tali riflessionilasciano trapelare un forte stress dovuto ad unarappresentazione di ruolo che mette a repentagliol’autostima. L’impegno per accogliere i familiari èdunque notevole: “[4:97] Con il passare dei giornicerchi anche di capire che il familiare è disperato”;“[19:34] A volte, dici: ‘Signora, siamo alla fine, [ndr.il suo caro] sta per morire [...]’ a volte la reazione delfamiliare non è proprio positiva, però lo devi fare”.L’accadere di tali incidenti rischia quindi di innescareun processo che sfocia in compassion fatigue eburnout, come già appare in coloro che si stannoprogressivamente estraniando dal rapporto con ifamiliari: “[16:53] Io badavo esclusivamente alpaziente. Del familiare, sinceramente, poco mi inte-ressa, perché io bado al benessere prima di tutto delpaziente”.

La complessità di questa condizione è illustrata inFigura 3.

DISCUSSIONE

I partecipanti sono stati invitati a riportare gliincidenti emozionali esperiti nel lavoro in hospice,descrivendo le emozioni dissonanti. È emerso che essisono quotidianamente impegnati per riallineare leproprie emozioni alla norma ideale promossa dall’ap-proccio palliativo. Le situazioni che generano taliincidenti riguardano tre aspetti: la gestione dellasedazione terminale; la gestione del truth-telling; lacapacità dei familiari di gestire la fase terminale delcongiunto. Si ritiene in tal senso che sia necessarioimpostare percorsi di formazione e supervisione pergarantire a questi professionisti di trovare strategieutili al raggiungimento di un “giusto” equilibrio tracoinvolgimento e distacco.

Parallelamente si ritiene necessario offrire allefamiglie occasioni di death education per permettereloro di acquisire una competenza minima rispetto aquesti problemi, grazie anche al supporto spirituale(Testoni et al., 2017). La death education è unpercorso di formazione tenuto da specialisti di tana-tologia che aiutano i profestionisti della salute aelaborare i loro vissuti rispetto al contatto con lamorte. In questo contesto formativo, vengonoproposti laboratori e interventi di riflessione esisten-ziale e spirituale, volti a supportare gli operatori nellagestione di pensieri che possono risultare angoscianti.La mancata presa in carico del lavoro emotivo puòessere infatti un rischio, in quanto sono in giococompassion fatigue e burnout (Grandey, 2003), deri-vanti dalla logorante volontà di provare emozionisimpatetiche e di censurare i sentimenti non social-mente desiderabili (Carpineta, 1992).

CONCLUSIONI

Lo studio qualitativo presentato in questo articolosi è focalizzato sugli incidenti critici e le caratteristicheemozionali che li caratterizzano tra infermieri chelavorano a diretto contatto con i morenti e i loro fami-liari. La motivazione che ha spinto i ricercatori a inda-gare tale gruppo di professionisti della salute è legataal fatto che essi sono coloro che mantengono la rela-zione più costante e ravvicinata con gli utenti, rispettoa tutte le altre figure che compongono i nuclei di curepalliative. Agli infermieri viene quindi richiesta unacompetenza complessa che riguarda sia gli aspettimedici sia quelli psicologici. Essi devono infatti saperrispondere alle esigenze di carattere fisiologico delpaziente, rendendosi disponibili anche a supportarlodal punto di vista relazionale. Poiché il modello dicure palliative richiede che venga presa in carico anchela famiglia, gli infermieri sono impegnati anche suquesto ulteriore fronte. Nello studio qui presentato siè dunque voluto indagare quali fossero le difficoltàche gli infermieri incontrano in queste dinamicherelazionali e si è giunti ad una prima conclusione, chemette in evidenza una difficoltà importante, ovveroquella relativa alla gestione delle incompetenze deifamiliari rispetto alla specificità dell’intervento pallia-tivo e al fatto che al suo interno sia contemplata lasedazione terminale. Questa difficoltà sembra esserelegata alla gestione della bad new, che evidentementenon è ancora sufficientemente garantita nella relazionemedico-paziente. Da questi risultati emerge la possibi-lità di offrire un suggerimento a coloro che operano inquesto settore. Sarebbe importante infatti che il team dicure palliative aiutasse i familiari a comprendere intera-mente il percorso palliativo e la sua mission, non appenail paziente viene preso in carico. Questo però inevitabil-mente comporta che la comunicazione della prognosiinfausta e il conseguente passaggio dal to cure al to caresia condiviso almeno con i familiari. Attualmente ladifficoltà è legata al complesso passaggio che il pazientecon i suoi familiari deve subire dall’équipe sanitariacurante alla rete di cure palliative. Rispetto alle esigenzedel paziente e dei suoi familiari, probabilmente larisposta migliore è quella già ipotizzata dal modello delsimultaneus care, che prevede la presa in carico dientrambi i team curanti simultaneamente con propor-zioni di intervento differenziate, a partire dalla diagnosifino alla prognosi infausta, quindi alla terminalità. Sulversante invece degli infermieri si è ipotizzato chepercorsi di death education potrebbero essere utili peraiutarli a gestire la fatica di lavorare costantemente adiretto contatto con i morenti. La riflessione su tema-tiche inerenti alla trascendenza e alla spiritualitàpossono infatti aiutarli a elaborare i lutti cui sono quoti-dianamente esposti.





LIMITI DELLA RICERCA

I risultati ottenuti da questo studio qualitativorichiedono certamente un ampliamento, in particolarenelle situazioni in cui sia necessario confrontarsi contutti gli scenari implicati dalla gestione della morte(Testoni, 2016; Testoni et al., 2016). Il limite piùevidente dello studio consiste nel numero limitato disoggetti coinvolti e nella metodologia qualitativa chenon permette di ottenere risultati inferenziali. Grazie aquesto limitato studio è però possibile progettare lacostruzione di uno strumento idoneo per rilevazioniquantitative, che permetta di ottenere statistiche ingrado di descrivere compiutamente il fenomeno equindi immaginare interventi su larga scala.

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Misurare la Qualità di vita degli infermieri:adattamento del Satisfaction Profile (SAT-P)

Measuring Nurses’ Quality of Life: adjustment of Satisfaction Profile (SAT-P)

Alessandro Sili1 Valentina Biagioli2 Rosario Caruso3 Francesco Zaghini4

1 Dirigente Infermieristico, Policlinico Universitario TorVergata, Roma

2 Infermiera, Dottore di Ricerca,Università Tor Vergata, Roma

3 Infermiere, Dottore di Ricerca,Direttore dell’Area di Ricerca eSviluppo delle Professioni Sanitarie, IRCCS Policlinico SanDonato, Milano

4 Infermiere, Tutor clinico,Dottore di Ricerca, PoliclinicoUniversitario Tor Vergata,Roma

Corrispondenza:Dr. Alessandro SiliMail: [email protected]

RIASSUNTOINTRODUZIONE: La qualità di vita (QoL) degli individui dipende molto da ciò che accadenei luoghi di lavoro. Le dinamiche e le caratteristiche della professione infermieristica larendono tra quelle sottoposte a maggiore stress e impegno emotivo.OBIETTIVO: Validare uno strumento per la misurazione della QoL degli infermieri.METODI: Dopo aver selezionato dalla letteratura uno strumento di misurazione dellaQoL, ne è stata rivista la modalità di risposta, quindi è stato avviato uno studio di valida-zione su un campione di 940 infermieri. RISULTATI: Lo strumento si è dimostrato valido ed affidabile per la misurazione dellaQoL degli Infermieri. Dalle analisi sono emerse quattro diverse dimensioni che sono statenominate QoL Fisica, QoL Emotiva, QoL Sociale e QoL Lavorativa. Complessivamente,gli infermieri riferiscono di essere abbastanza soddisfatti della loro qualità di vita. Sono gliinfermieri di specifici ambiti clinici a riferire una minore qualità di vita. La dimensionelavorativa è quella che incide maggiormente sulla QoL degli infermieri. CONCLUSIONI: Poter misurare la QoL degli infermieri è importante per la comunitàscientifica e per i dirigenti delle professioni infermieristiche perché consente di indagareun costrutto poco studiato prima e insieme ad altre variabili, può rappresentare un impor-tante valore aggiunto per la valutazione del benessere organizzativo vissuto dagli infer-mieri nelle aziende sanitarie. PAROLE CHIAVE: Infermieri; Qualità di Vita; Scala

ABSTRACTINTRODUCTION: Individuals’ quality of life (QoL) is strictly linked with working environ-ment experiences. The peculiarities of nursing profession yield it to be stressful, requiringhigh emotional engagement. AIM: The main aim of this study was to validate a reliable tool to measure nurses’ QoL. METHODS: A panel of experts selected a tool from literature to measure QoL. They alsomodified it to achieve more specific version for nurses. The developed tool (NQoLs) wastested on 940 nurses. RESULTS: NQoLs was a valid and reliable tool to describe different nuances of QoL.Therefore, four dimensions emerge from psychometrics analysis, which were physical,emotional, social and working QoL. Moreover, the overall nurses’ QoL was good but withsome significant differences related to the clinical settings of belonging. The workingdimension had the major impact on the overall nurses’ QoL. CONCLUSION: NQoLs allows to measure QoL amongst nurses, and that is strategic forboth research and management, due to NQoLs can help to face with a number of issuescoming from an area with many gaps in knowledge. It should also be helpful to assessQoL in relation with organizational wellbeing amongst nurses. KEY WORDS: Nurses; Quality of Life; Scale

STUDI E RICERCHE


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Misurare la Qualità di vita degli infermieri: adattamento del Satisfaction Profile (SAT-P)161


INTRODUZIONE

La QoL è un concetto multidimensionale cheracchiude tutti gli aspetti della vita umana, come ladimensione fisica, funzionale, emozionale, sociale efamiliare (Wu et al., 2011). La QoL può dipendere dadiversi fattori: la percezione del proprio stato di salute, ilsistema di valori e convinzioni, la cultura in cui lepersone vivono, così come le reazioni emotive agli eventidella vita, il senso di realizzazione e la soddisfazionepersonale (Seligman et al., 2014).

Negli ultimi anni, i ricercatori che si sono occupatidi studiare la QoL si sono concentrati sull’interazionetra i diversi aspetti del vissuto di una persona: professio-nali e lavorativi, personali e relativi agli aspetti familiari.È stato dimostrato che condizioni di esaurimentoemotivo, scaturite dall’attività lavorativa, possono avereun impatto negativo sulla soddisfazione generale dell’in-dividuo (Taghavi et al., 2014). D’altra parte, aspettipositivi come una corretta gestione delle emozioni,determinano un aumento del benessere del lavoratore edun beneficio diretto sulla QoL (Hachanen et al., 2012).Inoltre, una questione che interessa trasversalmente tuttii settori lavorativi, è la conciliazione tra vita personale elavoro, perché l’equilibrio tra ciò che accade negliambienti di lavoro e la QoL personale, è ritenuto unpredittore di benessere degli individui (Biagi et al.,2006).

Il lavoro assume quindi una grande rilevanza nellavita di una persona (Arrigoni et al., 2015), anche perchégli individui trascorrono una parte considerevole dellaloro esistenza nell’ambiente lavorativo. Le caratteristichedegli ambienti di lavoro e le emozioni vissute al lorointerno, possono certamente condizionare la qualità divita dei lavoratori (Sili et al., 2010). E’ stato dimostratoche la mancanza di un equilibrio armonico tra vitaprofessionale e vita privata genera alti livelli di stress eriduce la QoL in generale (Lawrence, 2014). Tale equi-librio risulta importante, soprattutto per chi lavora cone per le persone, in quanto il rischio di esaurire le energiepsicofisiche è molto elevato. In particolare chi svolgeuna professione di aiuto, come gli infermieri, è partico-larmente esposto al fenomeno; infatti quando non siriesce a mantenere l’equilibrio tra le risorse personali e leenergie richieste dalle attività assistenziali - che quoti-dianamente prevedono di affrontare aspetti profondi edintimi della psiche umana, come i vissuti dolorosi, l’in-certezza e la paura dei pazienti -, gli infermieri corronoil rischio di assumere comportamenti cinici, esauri-mento emotivo e distress (Farhadi et al., 2013).

Alcuni studi condotti in ambito infermieristicohanno dimostrato una relazione tra distress, assenteismoe turnover, e ridotta soddisfazione lavorativa (Dhaini etal., 2016). Al contrario, gli infermieri con maggioresoddisfazione lavorativa, hanno performance migliori e

maggiore produttività sui luoghi di lavoro (Ball et al.,2017). Complessivamente, molti indicatori di perfor-mance sono legati alla soddisfazione lavorativa e allabuona QoL dei professionisti (Perry et al., 2017).Pertanto se si volesse misurare la QoL dei professionistiinfermieri in modo appropriato, è necessario dotarsi diuno strumento che valuti complessivamente tutti questifattori.

Diversi studi sono stati condotti per sviluppare stru-menti per misurare la QoL degli individui in generale edei lavoratori in particolare. La difficoltà nel creare talistrumenti riguarda la natura multidimensionale dellaQoL e la multidisciplinarietà delle professioni. Sonostati sperimentati diversi sistemi per misurare la QoLdegli individui con indicatori oggettivi, tra cui impegnocivico, tipo di alloggio, reddito, condizioni di salute,equilibrio tra vita privata e attività lavorativa (Badola-menti et al., 2017). Tuttavia, esiste un crescente ricono-scimento da parte della comunità scientifica, nel rite-nere che le misure oggettive di QoL, prese singolar-mente, non sono sufficienti per lo sviluppo di un buonindicatore di misura, ma devono essere appaiate ad indi-catori soggettivi che possano misurare diverse dimen-sioni tra cui felicità, rapporti sociali, qualità della vitapercepita e soddisfazione in generale (Di cola, 2017).Infatti, molti degli strumenti che misurano la QoLesistenti in letteratura, seguono la metodologia del selfreport e sono ritenuti il gold standard per la misurazionedella stessa QoL (Sirgy, 2012). Tra questi i più utilizzatinei vari contesti, sono il MOS 36 Item Short FormHealth Survey, conosciuto come SF-36 (Ware et al.,1992), l’EuroQol (The Euro QoL Group, 1990), ilWHOQOL-100 (World Health Organization, 1993),il Multidimensional Index of Life Quality (MILQ - Aviset al., 1996), il Quality of Life Index (Ferrans et al.,1985) e il SAT-P (Majani et al., 1998). Tutti questi stru-menti, benché in taluni casi il modello concettuale nonfaccia esplicito riferimento ad uno stato patologico,sono utilizzati nella misurazione della QoL dei soggettiaffetti da patologia.

Per chi studia le diverse variabili del contesto lavora-tivo tra cui medici di medicina del lavoro, dirigenti delleaziende sanitarie, e psicologi del lavoro, non avere adisposizione uno strumento di self report, semplice,immediato e che possa misurare la QoL degli infermieri,non consente di avere una più ampia visione del feno-meno studiato. Ad oggi infatti, relativamente alla QoLdegli infermieri, le ricerche si sono concentrate sullamisurazione dell’equilibrio tra alcuni aspetti della vitaintra ed extra lavorativa (Smeltzer et al., 2016). Percapire in che modo le variabili del conteso assistenzialepossano condizionare la QoL degli infermieri e comequesta influenzi la qualità delle cure erogate ai pazienti,diviene determinante per chi si occupa di managementsanitario comprendere al meglio quali aspetti della vita


possono influenzare la performance assistenziale (Smartet al., 2014). Inoltre, considerando che il management èsempre più attento alla salute dei lavoratori e deicontesti organizzativi (Sili et al., 2010; Zaghini et al.,2017), anche nel rispetto delle norme in materia disalute dei lavoratori (Franco et al., 2009), la misurazionedella QoL degli infermieri è strategica per arricchire leattuali conoscenze. Ciò permetterebbe di indagareempiricamente quanto e cosa, della QoL, influenza ilbenessere dell’individuo e come questo possa ricaderesulle cure erogate.

In quest’ottica l’obiettivo principale di questostudio, in una prospettiva confermativa, è sviluppare evalidare la Scala di Valutazione della Qualità di Vitadegli Infermieri (SQVI).

MATERIALI E METODI

Lo studio si è articolato in due fasi principali: (a)scelta di uno strumento esistente in letteratura e suoadattamento al contesto assistenziale; (b) validazionedello strumento (SQVI) nella popolazione infermieri-stica. Fase 1

Nella prima fase della ricerca è stato costituito unpanel di esperti per la scelta dello strumento più idoneoad essere adattato alla misurazione della QoL degli infer-mieri. Il gruppo di esperti, costituito da uno psicologodel lavoro, due dottori di ricerca in infermieristica esanità pubblica e tre infermieri, è stato incaricato divalutare i sei strumenti maggiormente utilizzati dallacomunità scientifica per la misurazione della QoL (l’SF-36, l’EuroQol, il WHOQOL-100, il MILQ, il Qualityof Life Index e il SAT-P).

In particolare l’SF-36, composto appunto da 36item, valuta otto dimensioni: funzionamento fisico,sociale, limitazioni dovute a problemi fisici, emotivi,salute mentale, energia/vitalità, idolore e percezionedella salute generale. Un item indaga le modificazionidella salute rispetto all’anno precedente. L’SF-36 è unostrumento che si presta tanto per studi nella popola-zione in generale, quanto per indagini su persone affetteda patologie specifiche e relativi trattamenti. Per la suacaratteristica di questionario generale, necessita di essereaffiancato da questionari specifici quando si studianopopolazioni particolari di pazienti. L’affidabilità dellostrumento è stata stimata utilizzando sia la coerenzainterna che il metodo test-retest e la maggior parte dellescale presenta un valore alpha di Cronbach superiore a0,80 (Ware et al., 1992)

La EuroQoL è uno strumento standardizzato e gene-rale, per descrivere e valutare la QoL, intesa come statodi salute, indipendentemente dalla specifica malattia. Lasua stesura definitiva, denominata EQ-5D, è composta

da cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attivitàusuali, dolore/disagio, ansia/depressione) e da una scaladi autovalutazione di tipo analogico, sulla quale l’inter-vistato indica, con un punteggio da 0 a 100, la perce-zione che ha del proprio stato di salute (EuroQoLGroup, 1990). Lo strumento, ampiamente utilizzato inmolti paesi del mondo, con un coefficiente di Cron-bach 0,73 ha dimostro una buona affidabilità anche nelcontesto culturale italiano (Savoia et al., 2006).

La WHOQOL-100, valorizza la percezione sogget-tiva dello stato di salute individuale consentendo divalutare la malattia non soltanto in termini clinici, maanche da una diversa prospettiva, quella cioè del suoimpatto (e dell’impatto del trattamento) sulle relazionisociali, sull’attività lavorativa, sulle condizioni socioeco-nomiche, così come sono percepite dal soggetto. IlWHOQOL-100 esplora sei aree: fisica, psicologica,sociale, ambiente, e salute in generale (World HealthOrganization, 1993). Nello studio di validazione, gliautori che hanno utilizzato un approccio di cross-valida-tion, all’analisi fattoriale confermativa, hanno indivi-duato dei buoni indici di fit del modello: 2 (271,N=2746) = 77816,3; CFI=0,853.

Il Multidimensional Index of Life Quality (MILQ) ècostituito da 35 item che misurano la soddisfazionedella vita di un individuo in nove differenti domini:salute mentale, funzione fisica, salute fisica, funzionecognitiva, intimità, funzione sociale, produttività,rapporti con professionisti della salute e stato finan-ziario. Lo strumento utilizza per le risposte per ciascunitem una scala tipo Likert a 7 punti che va da 1 (moltoinsoddisfatto) a 7 (molto soddisfatto). Può essere calco-lato un punteggio complessivo e per singolo dominio.Lo strumento si è dimostrato affidabile con un coeffi-ciente di Cronbach maggiore di 0,70 nei quattrodomini che compongono la scala (Avis et al., 1996).

Il Quality of Life Index, costituita da 34 item,misura la QoL dei soggetti nelle quattro aree (salute efunzionamento, condizioni socioeconomiche, benesserepsicologico/spirituale e vita familiare) che sono general-mente considerate come fondamentali per definirla. Lascala è sviluppata sulla base del "discrepancy model",che utilizza la valutazione del paziente relativamenteall’importanza di un’area o di un evento, per pesare lavalutazione della sua soddisfazione o del suo impatto inquella stessa area. Nello studio di validazione l’affidabi-lità è risultata ottima, con un coefficiente di Cronbachrispettivamente di 0,93 e di 0,90 nei due gruppi consi-derati dagli autori (Ferrans et al., 1985).

Il SAT-P, infine, composto da 32 item, è stato elabo-rato per misurare la soddisfazione circa alcuni aspettidella vita quotidiana, che possono essere consideraticome indicatori soggettivi della QoL degli individui:psicologica, fisica, psicofisica, lavorativa e relazionale.Nonostante le riflessioni alla base del modello teorico di

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A. Sili et al.



riferimento lo rendano utilizzabile su una popolazionesana (Majani et al., 1998), ad oggi lo strumento vieneutilizzato prevalentemente nella rilevazione della QoLdei malati. Nella sua versione originale, il punteggio ècalcolato misurando, in millimetri, la distanza tra ilpunto estremo sinistro, che corrisponde alla totaleinsoddisfazione rispetto all’item, e il punto segnato dalpaziente (metodo analogico visivo delimitato da dueestremi semanticamente definiti). L’affidabilità dellostrumento misurata attraverso il coefficiente alpha diCronbach, si è dismostrata essere 0,92 (Majani et al.,1999). Considerando tutte le risposte fornite al questio-nario, è possibile tracciare il profilo di soddisfazione delpaziente (Boonstra et al., 2014).

Gli strumenti sono stati valutati dal gruppo di espertitenendo presenti alcuni criteri fondamentali: semplicitàdel linguaggio utilizzato, rapidità di comprensione ecompilazione, congrua valutazione dei diversi aspettidelle attività di vita quotidiana, immediato utilizzo nelcontesto infermieristico (Benson et al., 1982), ovverodomande riferite ad aspetti della vita quotidiana e nonpeculiari per uno specifico stato di malattia. Il risultatodelle indicazioni del panel di esperti interrogato, è statounito ai risultati dell’analisi di validità del contenuto(Content Validity Index – CVI) e di costrutto, per cuitutte queste valutazioni hanno portato alla selezione delSAT-P (Majani et al., 1998).

Fase 2Nella seconda fase della ricerca, è stato avviato uno

studio di cross-validazione di tipo trasversale e multicen-trico. Lo studio ha previsto la somministrazione delquestionario a tutti gli infermieri in carico alle UnitàOperative delle Aziende coinvolte nello studio cherispondessero ai criteri di inclusione individuati. Perstabilire la validità e la dimensionalità del nuovo stru-mento, è stato utilizzato un approccio di cross validazioneeseguendo prima un’analisi fattoriale esplorativa (EFA) esuccessivamente un’analisi fattoriale confermativa (CFA).

StrumentiLasciando inalterato il contenuto dei 32 item originali

del SAT-P, è stato adattato lo strumento creando la Scaladi Valutazione della Qualità di Vita degli Infermieri(SQVI). Diversamente dalla versione originale, si chiedeagli intervistati di esprimere, indicando il loro livello disoddisfazione, quanto le affermazioni riportate negli iteminfluenzano la loro qualità di vita. Inoltre, piuttosto chelasciare come modalità di risposta il metodo analogicovisivo su due estremi semanticamente definiti (delinea-zione di profilo), gli item sono stati ancorati ad una scalatipo Likert a 4 passi: da 1 = “per nulla soddisfatto” a 4 =“molto soddisfatto”. Questo perché la scala di Likert,nell’utilizzo su una popolazione sana, risulta essere piùsemplice rispetto ad altre modalità di risposta nella misu-

razione di opinioni e atteggiamenti (Cohen et al., 2013),ma soprattutto offre la possibilità di condurre numerosimetodi di analisi degli item, con tecniche statisticheapplicabili a scale di misura ad intervalli o a rapporti(Jamieson, 2004).

Per studiare meglio il fenomeno e descrivere la coortedei partecipanti secondo genere, età, titolo di studio, areaclinica di appartenenza ed anni di servizio, la SQVI è stataappaiata ad una scheda, formulata ad hoc, per i dati socio-demografici e lavorativi dei soggetti.

Soggetti e ProceduraNella Fase 2 dello studio, è stato costituito un

campione di infermieri provenienti da cinque diversistudi indipendenti, condotti in 10 differenti realtà ospe-daliere distribuite su tutto il territorio nazionale. I parte-cipanti sono stati reclutati nelle unità operative di Medi-cina, Chirurgia, Pronto Soccorso, Camera Operatoria,Terapie Intensive, area ambulatoriale e di day hospital. Isoggetti erano arruolabili sulla base dei seguenti criteri dieleggibilità: impegnati in attività cliniche, sia turnisti chefuori turno, ad esclusione dei coordinatori. Tutti gli infer-mieri arruolati nello studio hanno compilato lo stru-mento in modalità cartacea In ogni unità operativa coin-volta è stato calendarizzato un incontro con l’equipe assi-stenziale al fine di illustrare lo studio, fornire una notaesplicativa, far firmare il consenso per il trattamento deidati personali e consegnare il questionario esplicitando lemodalità di compilazione. Tutte le unità operative sonostate inoltre fornite di una scatola chiusa nella quale ogniinfermiere doveva riporre il questionario compilato.Dopo dieci giorni dai suddetti incontri, i ricercatorihanno ritirato i contenitori per procedere allo spoglio.

I dati sono stati raccolti tra aprile e dicembre 2016. Lostudio ha ottenuto l’approvazione del Comitato Eticodella struttura promotrice.

Analisi statisticaLe caratteristiche socio-demografiche e lavorative dei

partecipanti sono state analizzate con le statistiche descrit-tive. Per verificare la distribuzione di ciascun item delSQVI, si sono calcolate media, deviazione standard, asim-metria e curtosi. La validità della scala è stata testata utiliz-zando l’approccio della cross-validazione (Xiong et al.,2016), che prevede la suddivisione casuale del campionein due sotto-campioni. Quindi il sotto-campione 1 èstato utilizzato per lo studio delle proprietà psicometrichedella SQVI mediante l'analisi fattoriale esplorativa (EFA),mentre il sotto-campione 2 è stato utilizzato per confer-marne la validità mediante l’analisi fattoriale conferma-tiva (CFA).

Per verificare la dimensionalità della scala, è stataquindi eseguita l'analisi fattoriale esplorativa (EFA) sulprimo sotto-campione con metodo maximum Likeli-hood (ML) e rotazione promax. Per l’identificazione del



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numero di fattori da estrarre è stato utilizzato il criteriodella semplicità della soluzione (factor loadings > 0.30 eno cross-loading), esame degli autovalori superiori a 1,l'interpretabilità della struttura fattoriale (Thurstone,1947) e il senso teorico delle dimensioni (Comrey et al.,1992). Prima di effettuare ulteriori analisi, gli autorihanno scelto di eliminare gli item che presentavano scarseproprietà psicometriche: cross-loadings (saturazionielevate in più fattori) e saturazione ≤ a 0,30.

Successivamente, per confermare la dimensionalitàdella scala, è stata effettuata l’analisi fattoriale conferma-tiva (CFA) sul sotto-campione 2 con metodo di stimaMaximum Likelihood (ML). Per valutare l’adeguatezzadel modello di misura sono stati considerati i seguentiindici di fit, con il rispettivo valore, presentato tra paren-tesi, ritenuto espressione di un buon fit: chi quadro (nonsignificativo), RMSEA (< 0,06), CFI (> 0,90), TLI (>0,90) e SRMR (< 0,08) ( Muthen et al., 2012). È statasuccessivamente esaminata la consistenza interna diciascun fattore con il coefficiente di Cronbach, conside-rando valori ≥ 0,70 come sufficientemente attendibili(Nunnally et al., 1994). I valori relativi alle dimensionidella SQVI sono stati computati utilizzando la media e laDeviazione Standard (DS). In seguito, è stata effettuatal’analisi della varianza (ANOVA) a misure ripetute confattore entro i soggetti le dimensioni stesse, in modo daverificare se esiste differenza nel grado di soddisfazionedegli infermieri rispetto ai diversi aspetti della vita. Peresaminare le associazioni tra la soddisfazione riferita dagliinfermieri nei diversi aspetti della vita e le variabili socio-demografiche e lavorative sono state utilizzate le correla-zioni per l’età (r di Pearson), il genere (Coefficiente diCorrelazione Punto-biseriale) e il titolo professionale(Rho di Spearman). Infine, per verificare se i livelli disoddisfazione per le diverse dimensioni della vita differi-vano in base all’ambito clinico, è stata utilizzatal’ANOVA con test post-hoc di Tukey (Barton et al.,2016).

L’EFA e la CFA sono state condotte con MPlus® Ver7.1 mentre per le analisi descrittive, le correlazioni e leANOVA è stato utilizzato il pacchetto statistico SPSS Ver22®.

RISULTATI

Caratteristiche del campioneLo studio ha coinvolto 1105 infermieri operanti in 10

strutture sanitarie del territorio nazionale (5 del nordItalia, 3 del centro e 2 del sud). Con un tasso di rispostadell’85%, sono stati arruolati nello studio un campione di940 infermieri operanti nei servizi di diagnosi e cura, conun’età media di 37,8 anni (DS = 9,2; range 22-63) eprevalentemente di sesso femminile (n= 600; 66,8 %,). Il33,4 % (n = 314) dei partecipanti possiede il diploma di

scuola regionale, l’11,4% (n = 107) il diploma universi-tario per infermiere, il 55,1% (n = 518) la laurea in Infer-mieristica. Inoltre il 37,1% dei rispondenti (n = 349)possiede almeno un titolo di formazione post base. Rela-tivamente al setting clinico di appartenenza, il 30,3% (n= 285) degli infermieri è impiegato nell’area medica, il13,8% nell’area chirurgica (n = 130), l’8,2% (n = 77)lavora in pronto soccorso, l’11,8% (n = 111) in cameraoperatoria, il 22,6% in terapia intensiva (n = 212) e il11,4% (n = 107) nell’area ambulatoriale (ambulatori, dayhospital, hospital pediatrico). Gli infermieri arruolatinello studio lavorano in media 7 ore al giorno e da circa13 anni (DS = 9,27).

Caratteristiche degli item e analisi fattoriale esplorativa Per quanto concerne la distribuzione degli item della

SQVI (Tabella 1), tutte le variabili rientrano nel rangecompreso tra -1 e +1, che permette di considerare accet-tabili i valori degli indici di asimmetria e curtosi (Marcou-lides et al., 1997).

Il range delle risposte medie varia tra 2,41 (DS = 0,84)e 3,30 (DS = 0,70), ad indicare che gli infermieri si riten-gono abbastanza soddisfatti della loro QoL. L’EFA, valu-tata su 470 infermieri, ha mostrato come più soddisfa-cente la soluzione a 4 fattori (Tabella 1). Le saturazionifattoriali sono risultate tutte elevate e significative(p<0,001), ad eccezione di 4 item della scala originale(Majani et al., 1998), che dimostravano una saturazionesimile in più dimensioni (cross-loading) e comunque <0,3 (Barbaranelli et al., 2006). Ciò ha comportato l’elimi-nazione degli item 5 (resistenza alla fatica fisica), 24(quantità di tempo libero), 25 (attività nel tempo libero)e 26 (immagine sociale). A seguito dell’eliminazione, gliitem sono stati rinumerati e la SQVI finale risultacomposta da 28 item totali. Le saturazioni di tutti gli itemrimanenti si sono mostrate maggiori di 0,34; ad indicareche tutti gli item sono dei buoni indicatori della corri-spondente dimensione (Barbaranelli et al., 2006). Lenuove dimensioni individuate con le analisi, rispetto alcontenuto dei singoli item che le compongono, sono statevalutate dal panel di esperti che hanno deciso di rinomi-narle nel seguente modo: QoL Fisica (8 item), QoLsociale (6 item), QoL emotiva (8 item) e QoL lavorativa(6 item). La correlazione item-totale corretto è 0,48-0,65per la dimensione della soddisfazione Fisica, 0,53-0,61per la Sociale, 0,61-0,73 per quella Psicologica e 0,46-0,68 per la Lavorativa (Tabella 1).

Analisi fattoriale confermativa (CFA) L’analisi fattoriale confermativa supporta la struttura

a 4 dimensioni emersa all’EFA (Figura 1). Gli indici difit sono risultati abbastanza buoni: 2 (344, N=470) =1886,75 p<0,001; RMSEA=0,098 (90% I.C.=0,093-0,102) p(RMSEA<0,05) <0,001; CFI=0,749;TLI=0,724 e SRMR=0,077. Le saturazioni di tutti gli





Tabella 1. Caratteristiche psicometriche e factor loading all’EFA degli item della SQVI (N=470)

Item M DS Asimmetria Curtosi QoLFisica

QoL Emotiva

QoLLavorativa

QoLSociale

1 Quantità di sonno 2.41 0.84 0.14 0.67 0.41 0.09 0.14 0.1

2 Qualità del sonno 2.46 0.86 0.08 0.65 0.5 0.08 0.09 0.08

3 Qualità dell’alimentazione 2.84 0.75 10.37 0.01 0.66 0.02 0.01 0.1

4 Comportamento Alimentare 2.73 0.81 0.26 0.36 0.73 0.02 0.01 0.02

6 Benessere fisico 2.71 0.81 0.25 0.36 0.59 0.33 0.05 0.16

7 Aspetto Fisico 2.7 0.77 0.52 0.04 0.5 0.1 0.03 0.15

8 Mobilità Fisica 2.87 0.83 0.27 0.58 0.49 0.4 0.01 0.06

9 Livello di Attività Fisica 2.61 0.91 0.01 0.86 0.49 0.27 0.11 0

12 Resistenza allo stress 2.99 0.72 0.36 0.02 0.07 0.68 0.05 0.01

13 Tono dell’Umore 2.85 0.8 0.42 0.14 0.05 0.58 0.11 0.06

14 Efficienza Mentale 3.01 0.72 0.29 0.24 0.08 0.69 0.08 0.07

15 Stabilità Emozionale 2.9 0.76 0.52 0.24 0.01 0.78 0.01 0.02

16 Fiducia in se stessi 3.06 0.76 0.53 0.01 0.01 0.68 0.02 0.06

17 Abilità di Problem Solving 3.12 0.63 0.35 0.5 0.08 0.61 0.1 0.03

18 Autonomia Psicologica 3.14 0.66 0.61 1.04 0.09 0.71 0.06 0.01

19 Autocontrollo 3.08 0.73 0.45 0.08 0.22 0.65 0.1 0.06

20 Tipo di lavoro 3.05 0.86 0.61 0.32 0.02 0 0.77 0.02

21 Organizzazione del lavoro 2.63 0.8 0.43 0.24 0.08 0.05 0.66 0.08

22 Ruolo professionale 2.97 0.83 0.58 0.1 0.02 0.03 0.8 0.05

23 Rendimento lavorativo 3.11 0.72 0.76 0.94 0.04 0.3 0.43 0.04

31 Rapporto con i colleghi 3.05 0.69 0.61 0.83 0.08 0.19 0.34 0.18

32 Situazione economica 2.44 0.91 0.17 0.85 0.16 0.05 0.37 0.06

10 Frequenza dei rapporti sessuali 2.95 0.82 0.54 0.11 0.07 0.08 0.14 0.55

11 Qualità dei rapporti sessuali 3.05 0.85 0.65 0.18 0.02 0.11 0.2 0.57

27 Rapporto di coppia 3.11 0.86 0.83 0.17 0.04 0.01 0.05 0.68

28 Ruolo familiare 3.3 0.7 0.75 0.35 0.07 0.08 0.02 0.66

29 Rapporto con altri familiari 3.08 0.76 0.37 0.52 0.02 0.04 0.12 0.7

30 Rapporto con amici 3.23 0.71 0.62 0.11 0.08 0.03 0.09 0.65

5 Resistenza alla fatica fisica* 2.97 0.76 0.42 0.12 0.35 0.49 0.09 0

24 Quantità di tempo libero* 2.57 0.89 0.18 0.7 0.29 0 0.31 0.11

25 Attività del tempo libero* 2.74 0.87 0.1 0.77 0.36 0.03 0.16 0.28

26 Immagine sociale* 2.99 0.76 0.62 0.41 0.24 0.22 0.2 0.27

Percentuale di Varianza spiegata 15,73% 9,62% 9,44% 9,03%

Note: La matrice di covarianze degli item risulta adeguata alla fattorializzazione [Barlet test (χ2 = 6810,37; p<0,001 ; KMO= 0,89] La seguente solu-zione a 4 fattori spiega il 43,83% della varianza totale.

* Item eliminati per cross-loading


166A. Sili et al.

item rimanenti sono risultate > 0,34, ad indicare chetutti gli item sono dei buoni indicatori della corrispon-dente dimensione (Barbaranelli, 2006). Successiva-mente sono state specificate tre covarianze tra residui,giustificate dalla sovrapposizione semantica degli iteminteressati (Figura 1). Infatti l’item 1 e il 2 si riferisconoalla qualità e alla quantità del sonno; l’item 3 e il 4riguardano entrambi l’alimentazione, mentre gli item10 e l’11 riguardano i rapporti sessuali. Gli indici di fitdel modello ri-specificato sono risultati migliori: 2(343; N=470) = 1174,89 p<0,001; RMSEA=0,072(90% I.C.=0,067-0,076) p(RMSEA<0,05) <0,001;CFI=0,859; TLI=0,845 e SRMR=0,064.

Successivamente è stata esaminata l’attendibilitàattraverso l’alpha di Cronbach che è risultata elevata(Fisica=0,84; Sociale=0,81; Psichica=0,89; Lavora-tiva=0,81) (Nunnally et al., 1994). (Tabella 2)

ANOVA a misure ripetuteIn generale gli infermieri si ritengono abbastanza

soddisfatti della loro qualità di vita, anche se esistonodelle differenze nelle diverse dimensioni indagate. Dairisultati dell’ANOVA a misure ripetute, emerge che,rispetto alle altre aree, gli infermieri riferiscono di esseremeno soddisfatti della loro QoL fisica (M=2,60;DS=0,56; p<0,001), come ad esempio della qualità o

quantità di sonno. La seconda area per insoddisfazionerisulta la QoL lavorativa (M=2,78; DS=0,62; p<0,001)che riguarda lo stress e l’umore, il ruolo professionale el’organizzazione. L’area di maggiore soddisfazione è laQoL sociale (M=3,13; DS=0,52; p<0,001).


Figura 1 – Modello dell’Analisi Fattoriale Confermativa (CFA) della SQVI

Media DS QoL Fisica QoLEmotiva

QoLSociale

QoL Fisica 2.6 0.56

QoL Emotiva 3.02 0.54 0,51**

QoL Sociale 3.14 0.56 0,37** 0,44**

QoL Lavorativa 2.82 0.58 0,41** 0,44** 0,32**

Nota: Il confronto tra le medie è significativo con: F=287,89 andP=<0,001 **=p<0,001

Tabella 2 – Confronto e Correlazioni tra le dimensionidella SQVI




CorrelazioniComplessivamente tutte le dimensioni della SQVI

correlano tra loro, con un r di Pearson che oscilla tra 0,32e 0,51 (p<0,001) (tabella 2). Per quanto riguarda le corre-lazioni tra le dimensioni della SQVI e le variabili socio-demografiche e lavorative (Tabella 3), da questo studio èemerso che gli uomini sembrano essere più soddisfattidella loro QoL Fisica rispetto alle donne (r=0,07; p<0,01)e che all’aumentare dell’età (r=0,07; p<0,01) e degli annidi lavoro, gli infermieri sembrano essere più soddisfatti(r=0,09; p<0,01) della loro QoL lavorativa.

Differenze per ambito clinicoComplessivamente, gli infermieri di tutti gli ambiti

clinici indagati riferiscono di essere abbastanza soddi-sfatti della loro QoL. La tabella 4 mostra i risultati delleANOVA per le differenze della QoL rispetto all’ambitoclinico. Gli infermieri di medicina riferiscono una QoLLavorativa inferiore rispetto ai colleghi dell’area chirur-gica (p<0,001), di pronto soccorso (p<0,001) e dicamera operatoria (p<0,001).

DISCUSSIONE

In generale lo strumento messo a punto si è dimo-strato valido ed affidabile nella misurazione delcostrutto ipotizzato. In particolare la SQVI è risultataincludere i principali aspetti della vita quotidiana(Millis et al., 2014) che sono stati identificati in 4dimensioni: QoL Fisica, QoL Psicologica, QoL Socialee QoL Lavorativa.

Rispetto al SaT-P, la SQVI ha una dimensione inmeno. Nel campione di infermieri gli item delladimensione “psico-fisica” dello strumento originaleriguardanti sonno, alimentazione e tempo libero sisono ridistribuiti nelle nuove dimensioni individuate.Questo risultato potrebbe essere dovuto al fatto che lostrumento, impiegato su professionisti abituati a valu-tare i bisogni assistenziali delle persone, differente-mente da altri individui, riescono ad attribuire inmodo specifico ogni attività di vita a costrutti e cate-gorie ben definite. Nella prassi clinica, infatti, sonno,alimentazione e tempo libero, sono bisogni assisten-ziali ben definiti e categorizzati rispetto alle teoriedell’assistenza di riferimento.

La SQVI, dopo aver eseguito le analisi fattoriali, ècomposta da 28 item, rispetto ai 32 originali del Sat-P.I quattro item rimossi sono stati interpretati in modoplurivalente nella popolazione infermieristica, tanto darisultare dei cross-loading in diverse dimensioni. Inparticolare, gli item interpretati diversamente dagliinfermieri sono stati: l’item 26 che si riferisce all’im-magine sociale, gli item 24 e 25 che si riferiscono altempo libero e l’item 5 che misura la resistenza allafatica fisica. Probabilmente gli infermieri intervistatipotrebbero aver dato a questi item un significato rife-rito a più aspetti della QoL. In particolare per quantoconcerne l’ambivalenza dell’item “resistenza alla fatica

QoLFisica

QoLEmotiva

QoLSociale

QoLLavorativa

Età 0.04 0.05 0.12 0,07**

Genere(0=maschi; 1=femmine)

0,07* 0.03 0.05 0.05

Titolo Professionale(0=Diploma Regionale;

1=Diploma Universitario;2=Laurea Infermieristica)

0.03 0.01 0.01 0.01

Anni di lavoro 0.04 0.06 0.01 0,09**

Legenda: *=p<0,05; **=p<0,01;

Ambito Clinico N (%) M (SD) QoL_Fisica M (DS) QoL_Emotiva M (DS) QoL_Sociale M (DS)

QoL_LavorativaM (DS)

QoL

Area Medica 285 (30,9) 2.63a (0,51) 3,00a (0,46) 3,14a (0,47) 2,69a (0,66) 2,87a (0,38)

Area Chirurgica 130 (14,1) 2,57a (0,56) 3,00a (0,50) 3,05a (0,56) 2,92b (0,54) 2,87a (0,41)

Pronto Soccorso 77 (8,4) 2,62a (0,58) 3,06a (0,55) 3,08a (0,51) 2,97b (0,51) 2,91a (0,42)

C.O. 111 (12) 2,67a (0,64) 3,00a (0,59) 3,18a (0,49) 2,97b (0,54) 2,94a (0,44)

D.H./Amb. 107 (11,6) 2,49a (0,51) 3,00a (0,52) 3,15a (0,51) 2,77ab 0,52) 2,86a (0,40)

Terapia Intensiva 212 (23) 2,56a (0,57) 3,03a (0,66) 3,13a (0,59) 2,70ab (0,70) 2,87a (0,49)

F 1.55 0.27 1.12 6.34 0.72

P value ns ns ns <0,001 ns

Nota: a lettere in apice differenti corrispondono medie significativamente differenti tra gli ambiti clinici (al test post-hoc di Tukey) per colonna;* Camera Operatoria ** Terapia Intensiva; ns = non significativo

Tabella 4. Differenze nella qualità di vita in base all’ambito clinico (ANOVA).

Tabella 3. Correlazioni tra le dimensioni della SQVI e le carat-teristiche sociodemografiche e lavorative


168


A. Sili et al.

fisica”, si deve considerare che la professione infermie-ristica, pur conservando molte attività che richiedonoun impegno fisico (come la mobilizzazione dei malati)richiede principalmente un impegno emotivo e rela-zionale (Skodova et al., 2017). Questo risultato puòessere interpretato in duplice modo: in primo luogol’esaurimento emotivo degli infermieri potrebbe deter-minare in loro ansia e depressione impattando negati-vamente sulle performance fisiche (Fida et al., 2015).In seconda istanza, la resistenza alla fatica, spesso, èuna caratteristica di resilienza psicologica, di motiva-zione e sopportazione (Ruini et al., 2017); probabil-mente, per questo motivo, l’interpretazione che è statadata all’item dagli infermieri lo ha reso un cross-loading. Il fatto che gli item 24 “Quantità di tempolibero” e 25 “Attività del tempo libero”, risultano esseredei cross-loading non sorprende più di tanto, perchémolto dipende da come l’individuo impiega il suotempo libero. Le persone sportive spendono il lorotempo libero facendo attività fisica, quindi conside-rano questo come indicatore di QoL Fisica. Altri, neltempo libero si dedicheranno a recuperare energieemotive attraverso attività specifiche, quindi riferi-ranno questi item alla dimensione QoL Emotiva. Altriancora impiegheranno il tempo libero nei rapportisociali frequentando le persone che non riescono avedere quando lavorano oppure ad andare ad eventi disocietà cosa che fa ritenere l’item della scala come rela-tivo alla QoL Sociale. Infine, molto più semplice-mente, per molti il tempo libero è quello non impie-gato al lavoro e pertanto sarà riferito alla dimensioneQoL Lavorativa. Per ciò che concerne l’item 26“immagine sociale”, bisogna considerare che questoconcetto, può essere riferito a numerosi aspetti dellavita Infatti l’aspetto fisico, piuttosto che lasensibilità/emotività di una persona, ne denotanoun’immagine sociale differente (Rousseau, 2015); cosìcome il ruolo ricoperto all’interno della società piut-tosto che la posizione lavorativa caratterizzano quellache è l’immagine sociale di un individuo. Per questimotivi l’interpretazione che gli infermieri potrebberoaver dato a quest’item, ha mostrato molte sfaccettaturee saturazioni in tutte le dimensioni individuate dalleanalisi. Inoltre l’immagine sociale del professionistainfermiere è ancora poco chiara nel contesto culturaleitaliano. Nonostante le riforme incorse dagli anni ’90ad oggi abbiano modificato notevolmente la figuraprofessionale dell’infermiere, è possibile che nell’im-maginario comune e in taluni casi anche nei professio-nisti stessi, questo non abbia determinato importanticambiamenti, sia in senso positivo che negativo.

Andando a confrontare la suddivisione assuntadagli item della SQVI, rispetto al Sat-P, è possibilenotare che gli item si associano in modo differentenelle diverse dimensioni, quando studiati nella popola-

zione infermieristica. Ad esempio, nella dimensioneQoL Fisica della SQVI, confluiscono gli item riferiti asonno e alimentazione. Per gli infermieri, diversa-mente da quanto risultato nello studio di Majani ecolleghi (1998), dove costituiscono una dimensione ase stante rispetto alle altre, queste attività sono indica-tori di QoL Fisica. Infatti, per gli infermieri che svol-gono principalmente un lavoro su turni, il sonnodiventa un elemento fondamentale per il benesserefisico dell’individuo. Gli item riferiti al rapporto dicoppia e al ruolo familiare, che nello studio di Majanie colleghi confluiscono nella dimensione psicologica,migrano nella dimensione QoL Sociale della SQVI.Probabilmente questo avviene perché i rapporti con lepersone (familiari, amici), che avvengono al difuori delcontesto lavorativo, sono da considerare un momentodi socializzazione e di interazione con gli altri, pertantovanno ad incidere sulla sfera sociale.

Tutti gli item della dimensione “Lavoro” del Sat-P,invece, si ritrovano in quella che nella SQVI è statadenominata QoL Lavorativa, anche se nella dimen-sione del nuovo strumento si aggiunge il “rapporto coni colleghi”. Questo risultato non sorprende, infattinella popolazione infermieristica esiste una forte inter-dipendenza tra colleghi, il lavoro in equipe per l’assi-stenza ai malati è fondamentale e in talune situazionil’unico modo per il raggiungimento degli obiettiviassistenziali. Infine nella dimensione QoL Sociale dellaSQVI confluiscono gli item relativi all’attività sessuale,che nel Sat-P si trovavano nella dimensione “Funzio-nalità Fisica”. Questo fatto è spiegato dalla naturasociale che gli infermieri potrebbero dare alla sferasessuale, infatti “la sessualità umana non è solo dettatadall'istinto o da una stereotipia di condotte, comeaccade nell'animale, ma è influenzata da un latodall'attività mentale superiore e dall'altro dalle caratte-ristiche sociali, culturali, educative e normative deiluoghi in cui i soggetti sviluppano e realizzano la loropersonalità. La sfera sessuale richiede quindi un'analisifondata sulla convergenza di varie linee di sviluppo,comprendenti l'affettività, le emozioni e le relazioni”(Boccadoro et al., 2008).

Andando poi ad approfondire i risultati ottenutidalle analisi statistiche effettuate, si è notata unaelevata correlazione tra le dimensioni, in particolare ladimensione psichica e sociale. Ciò potrebbe indicareche una scarsa QoL Emotiva, caratterizzata da stress einstabilità umorale, si ripercuote sui rapporti sociali efamiliari, condizionandone la qualità e la serenità.Infatti, affinché gli infermieri possano continuare asvolgere la propria professione al meglio delle lorocapacità, devono prima di tutto avere cura di sé stessi,gestendo consapevolmente tutte quelle istanze emozio-nali disfunzionali che inevitabilmente emergono dalrapporto con la sofferenza dell’altro (Caruso et al.,




2017). Considerando che le helping professions, sonofortemente sottoposte a stress e impegno emotivo(Skodova et al., 2017), riuscire a misurare quanto tuttoquesto si ripercuote sulla QoL è di fondamentaleimportanza per la comunità scientifica.

Complessivamente, gli infermieri riferiscono diessere abbastanza soddisfatti della loro qualità di vita,nonostante le situazioni tipiche dei luoghi di cura.Questo potrebbe essere spiegato dalla dimostrata(pro)socialità degli infermieri (Biagioli et al., 2016),frutto di un percorso formativo concluso con convin-zione e consapevolezza del futuro professionista che sivuole diventare (Caruso et al., 2016; Arrigoni et al.,2017). Questo risultato è molto importante per lacomunità scientifica infermieristica, infatti quando uninfermiere non è soddisfatto della sua QoL, puòmettere in atto comportamenti controproduttivi eperformance scadenti, erogando di conseguenza curedi scarsa qualità per i malati minando la loro sicurezza(Zaghini et al., 2017). Quando gli infermieri sonoesposti a frustrazione, distress e burnout non assolvonocompletamente il proprio mandato e non sono ingrado di soddisfare i bisogni dei pazienti (Farhadi etal., 2013).

La scarsa soddisfazione che gli infermieri riferi-scono di provare rispetto alla dimensione lavoro, puòessere spiegata dal periodo di profonda sofferenzalegata al blocco economico/contrattuale, al mancatoturn over e ai livelli di staffing sempre più ridoti (Ballet al., 2016). Tra le altre cose, questa situazione nonconsente agli infermieri di erogare l’assistenza chevorrebbero determinando ulteriore frustrazione einsoddisfazione lavorativa (Arrigoni et al., 2015).

All’analisi delle correlazioni tra le singole dimen-sioni della SQVI e le variabili sociodemografiche elavorative, sono risultate significative solo tre deboliassociazioni per quanto riguarda il genere, l’età e glianni di lavoro già verificate in studi precedenti sia nellapopolazione generale, che in quella infermieristica(Trinkoff et al., 2001). Questo risultato è moltoimportante per la comunità scientifica infermieristica,perché potrebbe indicare che a influenzare la QoLdegli infermieri sono effettivamente le caratteristichedell’organizzazione e non quelle dei singoli individui.

Infine, dopo aver stratificato il campione rispettoall’ambito clinico, l’analisi dei dati ha mostrato chesono gli infermieri dell’area medica a riferire unaminore QoL, in linea con studi analoghi (Zaghini etal., 2015; Zaghini et al., 2017). Infatti queste areesono caratterizzate da un’alta complessità assistenzialein cui sono assistiti malati pluripatologici che richie-dono costante sorveglianza e impegno. Nonostantequeste caratteristiche, nella maggioranza delle aziendesanitarie Italiane, sono considerate aree a bassacomplessità assistenziale, pertanto non sono rispettati i

livelli minimi di staffing (Sasso et al., 2016) determi-nando ripercussioni sul benessere dei lavoratori (Sili etal., 2010), esisti assistenziali negativi e cure mancate(Cho et al., 2017; Sasso et al., 2016).

I risultati dello studio sono estensibili alla popola-zione infermieristica, in quanto derivano da un ampiocampione multicentrico. Bisogna considerare però chei risultati rappresentano comunque una visioneparziale e nazionale del fenomeno, pertanto sarebberoauspicabili ulteriori studi, anche longitudinali, per unavalidazione internazionale e un adattamento transcul-turale della SQVI.

CONCLUSIONI

Il presente studio ha consentito di validare unostrumento per la misurazione della QoL degli infer-mieri in relazione ai loro vissuti nelle organizzazionisanitarie. La letteratura ha mostrato l’impatto che lasalute organizzativa e le caratteristiche degli ambientidi lavoro possono avere sulla QoL degli individui, inparticolare per gli infermieri, che sono esposti acontinue sollecitazioni emotive, fisiche e relazionali,dovute alla vicinanza con la malattia (Vischer et al.,2017). Tutto questo si può ripercuotere sulle perfor-mance dei professionisti infermieri, nonché sugli esitidell’assistenza infermieristica, mettendo a rischio lasicurezza dei malati e la qualità delle cure erogate(Salyers et al., 2017). Per i dirigenti delle professionisanitarie disporre di uno strumento in grado di misu-rare la QoL è strategico. Ciò consente da un lato diverificare lo stato psico-fisico dei professionisti infer-mieri e quindi di prevenire su di essi esiti negativi;dall’altro, insieme ad altre variabili tra cui burnout,salute organizzativa e soddisfazione lavorativa, puòrappresentare il termometro delle condizioni vissutedagli infermieri nelle aziende sanitarie. Inoltre, laSQVI, essendosi mostrato uno strumento valido edaffidabile per la misurazione della QoL degli infer-mieri, rappresenta un importante valore aggiuntoanche per la comunità scientifica, perché consente diindagare un costrutto ad oggi poco studiato. Inoltre,sono auspicabili ulteriori ricerche su questo tema perstudiare il costrutto su più ampia scala nazionale e allostesso tempo per validare lo strumento in ambito inter-nazionale che consenta un confronto transculturalecon sistemi sanitari e professionali diversi da quelloitaliano.

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La valutazione della ricerca qualitativa pubblicatanelle riviste infermieristiche: protocollo di studio

The evaluation of qualitative research published in nursing journals: protocol of a cross-sectionalstudy

Milena Giovanna Guarinoni1 Matteo Storti2 Lucia Dignani3 Paolo Carlo Motta4

1 Professore a Contratto, Dipartimento di Specialità medicochirurgiche, scienze radiologiche e sanità pubblica, Università degli Studi di Brescia

2 Studente Corso di LaureaMagistrale in Scienze infermieristiche e Ostetriche,Universitàdegli Studi di Brescia

3 Infermiera Coordinatrice,Dipartimento di Emergenza,Ospedali Riuniti di Ancona

4 Professore Associato Dipartimento di Specialità medicochirurgiche, scienze radiologiche e sanità pubblica,Università degli Studi di Brescia

RIASSUNTOINTRODUZIONE. La natura sistemica dell’assistenza infermieristica ha spinto i ricercatoriinfermieri a un utilizzo numericamente consistente di ricerche che necessitano di unametodologia qualitativa. Sebbene il tempi non troppo lontani la metodologia qualitativasia stata considerata una ricerca non-scientifica, l’andamento ha mostrato una aumentosostanziale della sua produzione tra gli anni 1997 e 2000 per poi assestarsi negli annisuccessivi. Al crescente numero di pubblicazioni con disegno di tipo qualitativo è corri-sposta la preoccupazione di verificare il rigore e la credibilità degli studi che utilizzano talemetodo. L'applicazione degli strumenti per la valutazione della qualità ha mostrato che laprecisione metodologica degli studi con disegno qualitativo è cresciuta nel tempo.SCOPO. Valutare, utilizzando lo strumento Critical Appraisal Skills Programme, laqualità degli studi qualitativi pubblicati negli ultimi cinque anni dalle riviste infermieri-stiche internazionali a maggiore Impact Factor.METODO. Verranno individuati tutti gli articoli qualitativi pubblicati sulle dieci più auto-revoli riviste infermieristiche che saranno sottoposti da due ricercatori in modo indipen-dente allo strumento del Critical Appraisal Skill Programme nella sua versione originale. RISULTATI ATTESI. I risultati permetteranno di osservare se la ricerca qualitativa prodottain ambito infermieristico utilizza una metodologia rigorosa nella stesura dei report,presupponendo che la qualità sia cresciuta in questi ultimi cinque anni rispetto agli anniprecedenti.CONCLUSIONI: Lo studio aiuterà i ricercatori a valutare quale livello abbiano raggiunto gliinfermieri nello sviluppo della ricerca qualitativa.PAROLE CHIAVE: ricerca infermieristica, bibliometria, ricerca qualitativa

ABSTRACTINTRODUCTION. The nature of nursing has prompted researchers nurses to use a largenumber of qualitative methodology research. The trend showed a substantial increase inits production between 1997 and 2000 to settle back down in the following years althoughuntil recently the qualitative methodology was considered a non-scientific research. Thegrowing number of publications with qualitative design is paid concern to verify the rigorand credibility of studies using this method. The use of the quality assessment toolsshowed that the methodological precision of studies with a qualitative design has grownover time. AIM. Assessing, using the tool Critical Appraisal Skills Programme, the quality of quali-tative studies published in the last five years by international nursing journals with higherimpact factor.METHOD. We will search the qualitative articles published on the ten most influentialnursing journals that will be submitted by two independent researchers at the CriticalAppraisal Skills Programme tool in its original version.EXPECTED RESULTS. The results make it possible to observe whether the qualitative rese-arch produced in the field of nursing uses a rigorous methodology in the drafting of thereport, assuming that the quality has grown in the past five years than in previous years.CONCLUSION. The study will help researchers assess which level reached nurses in thedevelopment of qualitative research.KEY WORDS: bibliometrics, nursing research, qualitative research

STUDI E RICERCHE

© 2 0 1 8Professioni Infermieristich eCNAI

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La valutazione della ricerca qualitativa pubblicata nelle riviste infermieristiche: protocollo di studio 174


INTRODUZIONE

Spesso, ancor oggi, quando si parla di ricerca inambito sanitario, si fa riferimento all’approccio quanti-tativo, o galileiano, sviluppato dalle scienze biologiche emediche che vede l’essere umano come un insieme dimolti sistemi, divisibili e misurabili, isolabili dalcontesto in cui vivono. Tuttavia esistono fenomeni chemal si prestano ad essere studiati con la metodologiaquantitativa, essi riguardano la persona, la vita, le espe-rienze, i sentimenti, le interrelazioni sociali e familiari(Lipscomb 2012).

Nel tempo l'etichetta “qualitativa” è stata assegnataad un insieme eterogeneo di studi: mentre alcunimostrano una completa consapevolezza della specificitàdi questo tipo di ricerca, altri sono ancora largamenteinfluenzati dal paradigma quantitativo. Pertanto, èimportante sottolineare la differenza tra i paradigmi chehanno obiettivi diversi e per i quali sono adeguate diffe-renti metodologie; questo è un passo fondamentale perraggiungere una buona integrazione tra le due metodo-logie di ricerca (Borreani 2004).

La ricerca qualitativa ha lo scopo di rappresentarel'esperienza in modo particolare ossia dal punto di vistadi chi la esperisce, offrendo un quadro più intimo dellepersone e delle situazioni della pratica assistenziale(Bailey 2002).

La natura sistemica dell’assistenza infermieristica haspinto i ricercatori infermieri a un utilizzo numerica-mente consistente di ricerche che necessitano di unametodologia qualitativa, ambiti in cui l’essere umano èvisto nel suo insieme e all’interno del suo contesto natu-rale.

La ricerca qualitativa nell’infermieristica, è utilequando i fenomeni non si prestano a una misurazione ditipo quantitativo o a una disamina mediante metodisperimentali (Sasso 2015). L'obiettivo della ricercaqualitativa infermieristica è infatti quello di incremen-tare la comprensione di un fenomeno di nursing oppuredi comprendere l'esperienza delle persone il tutto attra-verso la decodifica delle emozioni e dei vissuti dellepersone indagate. Tale scopo diventa indispensabile peril ricercatore qualitativo in quanto può ipotizzare nuovie migliori percorsi assistenziali (Miller 2010, Huntley2017). Tra l'altro, i punti di forza di questi metodistanno nella loro capacità di descrivere e contestualizzarefenomeni, suscitare interpretazioni diverse e catturare leinterazioni che si verificano nel corso del tempo (Hoff2000).

Sebbene sino alla metà degli anni 90 la metodologiaqualitativa, più usata nelle scienze sociali ed umani-stiche, sia stata considerata una ricerca non-scientifica,l’andamento ha mostrato una aumento sostanziale diproduzione di ricerca qualitativa anche tra la professionemedica, tra gli anni 1997 e 2000 per poi assestarsi negli

anni successivi (Borreani 2004).Nel 2000 le principali riviste cliniche pubblicavano

il 9% di studi qualitativi contro un 91% di quantitativi.Tali studi dimostravano una buona qualità e un disegnocoerente con lo scopo della ricerca sia per quanto attienegli studi scritti da infermieri, sia per quanto riguardaquelli scritti da altre professioni sanitarie (McKibbon2004). La stessa percentuale di sudi qualitativi è statarilevata in un successivo lavoro che si è basato su 9 rivistepubblicate tra il 1998 ed il 2008 (Weiner 2011).

Dati più recenti rivelano che gli studi qualitativipubblicati siano in crescente aumento (Hoff 2000,Gagliardi 2011, Weiner 2011, Gagliardi 2014), tuttavianon sempre gli articoli considerati nella rilevazionedelle percentuali sono di disegno puramente qualitativo,ne è esempio l’articolo di Weiner (2011) nel qualevengono inclusi tra gli studi qualitativi (21% del totale),anche studi con disegni a metodo misto (mixedmethod).

Al crescente numero di pubblicazioni con disegno ditipo qualitativo, sebbene in un primo momento sia statauna questione dibattuta, è corrisposta la preoccupazionedi verificare il rigore e la credibilità degli studi che utiliz-zano tale metodo (Horsburgh 2003), da qui lo losviluppo di una serie di strumenti per la valutazionedella ricerca qualitativa simili a quelli già disponibili pergli studi quantitativi e per la letteratura secondaria. Glistrumenti finalizzati al critical appraisal oltre che svol-gere un ruolo importante per la valutazione della vali-dità della ricerca qualitativa sono utili nella valutazionedi studi anche per chi non è approfonditamente prepa-rato rispetto a questo approccio e nel ricordare ai ricer-catori qualitativi la necessità di un approccio sistematico(fornendo un memorandum delle varie fasi del progettodi ricerca e analisi dei dati).

L'applicazione degli strumenti per la valutazionedella qualità ha mostrato che la precisione metodologicadegli studi con disegno qualitativo è cresciuta nel temposebbene questo non implichi necessariamente unmiglioramento della qualità globale di ciascuno studio.L'utilizzo di tali strumenti permette inoltre di concen-trarsi su tutto il quadro delle componenti metodolo-giche della ricerca qualitativa. In questo modo si contri-buisce alla sensibilizzazione per quanto riguarda lamancanza di attenzione ad alcuni aspetti metodologici,in particolare a quelli specifici del paradigma qualita-tivo. Il raggiungimento di elevati standard metodologicie l'attenzione ad una segnalazione appropriata di aspettimetodologici fondamentali (come l'approccio metodo-logico o dai mezzi di raccolta dei dati e la dimensionedel campione), anche in astratto, sono condizioni indi-spensabili per una completa affermazione della metodo-logia qualitativa (Borreani 2004).

Alla luce di quanto emerso, lo scopo del presentelavoro è quello di valutare la qualità di pubblicazioni in


175M.G. Guarinoni et al.


cui il disegno di studio è quello della ricerca qualitativa.Si è scelto di valutare gli articoli pubblicati soltanto

negli ultimi cinque anni in quanto la finalità delpresente studio non è quella di vedere quale sia l’anda-mento della qualità nel tempo, ma di “fotografare” lostato attuale. Si è inoltre deciso di indagare le dieciriviste infermieristiche a più elevato impact factor peravere l’opportunità di indagare la qualità di quelle chedovrebbero essere le riviste “migliori” e maggiormentecitate, dando, in tale senso, un contributo concreto eaggiornato alla conoscenza sull’argomento.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Obiettivo principale dello studio è valutare, utiliz-zando lo strumento Critical Appraisal SkillsProgramme- CASP (2011) , la qualità degli studi quali-tativi pubblicati negli ultimi cinque anni dalle rivisteinfermieristiche internazionali a maggiore ImpactFactor.

METODO

Disegno dello studioVerrà condotto uno studio quantitativo osservazio-

nale analitico di tipo trasversale (cross sectional study).

Selezione del campioneAttraverso la consultazione della bancadati ISI Web

of Knowledge Journal Citation Reports -ThomsonReuters, 2016 verranno selezionate le prime dieci rivistedella categoria “Nursing” con indice di Impact Factorpiù elevato.

All’interno di queste riviste verranno selezionate lepubblicazioni che abbiano le seguenti caratteristiche:• disegno qualitativo;• pubblicati negli ultimi 5 anni.

Verranno esclusi gli articoli con i seguenti disegni diricerca:• mixed method;• letteratura secondaria (metasintesi);• studi di caso.

Saranno altresì esclusi• protocolli di ricerca;• concept analysis.

La scelta di escludere gli articoli con disegno mixedmethod (oggi più che mai presente nella letteratura infer-mieristica internazionale) deriva dal fatto che, lo stru-mento CASP non è adeguato per tale tipologia di ricerca.

La selezione degli articoli da includere nello studiosarà condotta da due ricercatori (MGG e MS) in modoindipendente, qualora vi siano casi contrastanti inter-verrà un terzo ricercatore (LD) che assumerà la decisionedefinitiva.

Gli articoli saranno reperiti utilizzando la banca-datiPubMed e la stringa di ricerca sarà, per ogni singolarivista, il titolo della rivista nella forma “JCR Abbrev”con limite “Journal” e Pubblication Dates “5 years”.Tutti i risultati saranno valutati dai ricercatori facendodapprima una scrematura per titoli, poi per abstract einfine, gli ultimi rimasti, scaricando il full text.

Una volta identificati gli articoli eleggibili secondo lecaratteristiche sopra descritte, attraverso randomizza-zione (http://wwwservizi.regione.emilia-romagna.it/generatore/), verrà selezionato un campione di 300 arti-coli (Borreani 2004, Masood 2010, Hoddinott 1997).

Aspetti eticiConsiderato che tutti i dati necessari allo scopo del

lavoro sono reperibili nelle riviste disponibili on-line eche non verranno coinvolte persone come soggetti dellaricerca non è previsto alcuna valutazione da parte delcomitato etico provinciale.

Strumento per la raccolta e valutazione dei datiSebbene in letteratura siano descritti una trentina di

strumenti per l’accertamento della qualità della ricercaqualitativa (Spencer 2003) è stato scelto il CriticalAppraisal Skills Programme (CASP) framework forqualitative research (Bradley 1999) in quanto in studiche lo hanno utilizzato si è rivelato adatto allo scoposenza essere particolarmente complicato e lungo nell’ap-plicazione (Masood 2010). Questo strumento poggiasu una base empirica che enfatizza le caratteristiche e ilrigore dell’articolo. Inoltre, è sufficientemente genericoed applicabile a differenti metodi qualitativi ed approcciteorici. Nel complesso lo strumento affronta tre grandiquestioni: rigore, credibilità e pertinenza. Nella suaapplicazione, il ricercatore inizia con due domande discreening che affrontano la chiarezza degli obiettivi diricerca e l'opportunità di un approccio qualitativo,seguita da una trentina di domande raggruppate in ottoitems. Gli items riguardano la progettazione dellaricerca, la strategia di reclutamento, la raccolta dei dati,il rapporto tra ricercatore e partecipanti, le questionietiche, l'analisi dei dati, la discussione dei risultati ed ilvalore della ricerca (fig. 1). La metodica utilizzata inquesto studio prevede il CASP nella sua versione origi-nale.

Raccolta dei datiOgni articolo verrà sottoposto a valutazione attra-

verso la check-list proposta dal gruppo CriticalAppraisal Skills Programme (CASP) basata su 2domande di screening (di tipo dicotomico) e 8 items aiquali è possibile dare risposta “Sì”, “No”, “Impossibileda rispondere” (Fig. 1). Qualora almeno una delle duedomande di screening risultasse negativa l’articolo verrà


La valutazione della ricerca qualitativa pubblicata nelle riviste infermieristiche: protocollo di studio 176


scartato e inserito nel gruppo “non valutabile”.Ogni items è corredato dalla presenza di descrittori

che spiegano quali sono le caratteristiche da valutare perrispondere all’item.

A tale scopo il ricercatore darà valutazione dipresenza/assenza ad ogni descrittore che porterà allarisposta complessiva dell’item. Pari punteggio inpresenza/assenza dei descrittori faranno propendere peruna risposta negativa.

L’intero processo di valutazione verrà svolto da duericercatori (MS e MGG) in modo indipendente,qualora dovessero esserci discordanze, un terzo ricerca-tore (LD) interverrà per dirimere la scelta.

I dati verranno inseriti in un apposito database costi-tuito da un foglio di calcolo che permetterà di facilitarel’analisi dei dati raccolti.

RISULTATI ATTESI

I dati raccolti nell’apposito foglio di calcolo sarannoanalizzati attraverso calcoli non analitici che mostre-ranno la percentuale di aderenza degli articoli a ciascunitem del CASP.

I risultati permetteranno di osservare se la ricercaqualitativa prodotta in ambito infermieristico utilizzauna metodologia rigorosa nella stesura dei report indi-cando se in tale ambito qualitativo gli infermieriabbiano raggiunto livelli adeguati o se sia necessariomigliorare la qualità degli articoli con tale disegno.

CONCLUSIONI

Attraverso questo protocollo ci si propone dieseguire un lavoro di ricerca preciso e che dia l’opportu-nità ai ricercatori qualitativisti di riflettere circa l’oppor-tunità di migliorare i papers.

Interessante sarebbe progettare lavori simili cheriguardino la ricerca condotta con metodologia mista(mixed method) vista il crescente utilizzo in ambitoinfermieristico.

Conflitto di interessiPer la realizzazione dello studio sono non previsti

finanziamenti e/o sponsor. La ricerca è inedita e l’ideadella progettazione di questo studio è sorta dagli autori.

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Development of a screening tool to assessdehydration in hospitalized older population: adiagnostic, observational study

Sviluppo di uno strumento di screening per valutare la disidratazione nella popolazione anzianaospedalizzata: uno studio diagnostico, osservazionale.

Rossella Guastaferro1 Ivana Maria Rosi2 Roberto Milos3 Enrico Messina4

Alessandra Cerra5 Loris Bonetti6

1. RN, Infermiera Ambulatorio diDiagnostica integrata, SynlabItalia, Milano;

2. RN, MsN, Tutor, U.O.C. Direzione delle Professioni Sanitarie Fondazione I.R.C.C.S. Ca'Granda Ospedale MaggiorePoliclinico; Corso di laurea inInfermieristica, Università degliStudi di Milano;

3. RN, MsN, responsabile Formazione di base e Ricerca, U.O.C.Direzione delle ProfessioniSanitarie Fondazione I.R.C.C.S.Ca' Granda OspedaleMaggiore Policlinico;

4. RN, Infermiere Neurologia eNeurologia d'urgenza Strokeunit, Istituto Clinico Humanitas– Rozzano (MI)

5 RN, Head Nurse, U.O.C. Direzione Professioni Sanitarie,Fondazione I.R.C.C.S. Ca'Granda Ospedale MaggiorePoliclinico, Milano.

6 RN, MsN, PhD, Esperto diricerca infermieristica clinica,Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Ente OspedalieroCantonale, Bellinzona, CH.

Correspondence:Loris Bonetti, PhD, RN, MsNEsperto di ricerca infermieristica clinica.Ufficio Ricerca Infermieristica eSviluppo, Istituto Oncologicodella Svizzera Italiana (IOSI)Ospedale San Giovanni e Valli,Ente Ospedaliero CantonaleVia Ospedale, 266500 Bellinzona, CHTel. +41 (0)91 / 811 8957email: [email protected];[email protected]

ABSTRACTINTRODUCTION: dehydration is a frequent condition in older people and is associated with anincreased risk of negative health outcomes. In order to adopt strategies to prevent complica-tions, an early recognition of this status is of primary importance. For this reason, a compre-hensive assessment tool to monitor hydration status in older people could be useful.AIM: to develop a screening tool to detect dehydration in older people in hospital settings. METHODS: this is a diagnostic, observational study. The new tool is a modified version of theGeriatric Dehydration Screening Tool (GDST), integrated with seven questions and twoclinical signs based on updated literature. We tested the new tool with people aged 65 or over.We used as reference standard serum osmolarity. Cronbach’s alpha was used to measure thetool’s reliability and subscales. We calculated the Area Under ROC Curve (AUC) to choosethe cut-off that gave the best balance between sensibility and specificity.RESULTS: 127 patients participated in the study. The reliability of the new GDST was accep-table (Cronbach’s alpha 0.63). The diagnostic accuracy, measured with AUC analysis, was0.83 ± 0.04, p<0.0001 95% CI 0.72-0.87. The best cut-off value was 6 and showed a sensibilityof 78%, specificity of 70%. Tongue dryness proved to be the most significant clinical sign asso-ciated with poor hydration status (AUC 0.78; p<0.0001, 95% CI 0.69-0.86).CONCLUSION: The new GDST presented an acceptable reliability and diagnostic accuracythat increased with the assessment of some items, such as tongue dryness. This is the firstscreening tool that presents a promising cut-off value.KEYWORDS: dehydration, aged, screening, inpatients, sensibility, specificity.

RIASSUNTOINTRODUZIONE: La disidratazione è una condizione comune nella persona anziana ed è asso-ciata a numerosi rischi per la salute e ad esiti negativi. È importante il precoce riconoscimentodi questa condizione, al fine di adottare strategie per prevenirne le complicanze. Per questaragione è necessario sviluppare strumenti validati per valutare il rischio di disidratazione nellepersone anziane OBIETTIVO: sviluppare uno strumento di screening per individuare la disidratazione nellepersone anziane ospedalizzate. METODO: il disegno di studio adottato è di tipo diagnostico, osservazionale. Lo strumentocreato è basato sul “Geriatric Dehydration Screening Tool” (GDST), che è stato modificatoaggiungendo sette domande e due segni clinici, basati sulla letteratura recente. Lo strumentoè stato testato in persone con un’età maggiore o uguale a 65 anni ospedalizzate. Come refe-rence standard è stata usata l’osmolarità sierica. È stato calcolato l’alfa di Cronbach per testarel’affidabilità della consistenza interna dello strumento e delle sue sotto scale. È stata calcolatal’area sotto la curva di ROC (AUC) per individuare il cut-off che dava il miglior bilanciamentotra sensibilità e specificità.RISULTATI: 127 pazienti hanno partecipato allo studio. L’affidabilità dello strumento è risul-tata discreta (Alfa di Cronbach=0.63). L’accuratezza diagnostica, misurata con l’AUC era0.83±0.04, p<0.0001, 95% IC 0.72-0.87. Il cut-off migliore è risultato essere il valore 6, conuna sensibilità del 78% e specificità 70%. La secchezza della lingua è risultato essere il segnoclinico più associato con uno stato di disidratazione (AUC 0.78, p<0.0001 95%CI 0.69-0.86).CONCLUSIONI: il nuovo GDST ha dimostrato un’accettabile affidabilità e accuratezza diagno-stica che aumenta con la valutazione di alcuni items, come la secchezza della lingua. Questo èil primo strumento che presenta un valore di cut-off promettente.PAROLE CHIAVE: disidratazione, anziano, screening, pazienti ospedalizzati, sensibilità, specificità.

STUDI E RICERCHE


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Development of a screening tool to assess dehydration in hospitalized older population: a diagnostic, observational study179


INTRODUCTION

Water-loss (or hypertonic) dehydration is a commoncondition in older people and it results from drinkingtoo little fluid (Hooper, et al., 2015). Insufficient fluidintake causes an increase of serum osmolality (raisedconcentration of minerals and small molecules inserum) (Hooper et al., 2014). The negative outcomesassociated with this condition can be: falls, fractures,heart disease, confusion, delirium, heat stress, constipa-tion, kidney failure, pressure ulcers, poor woundhealing, suboptimal rehabilitation outcomes, infections,seizures, drug toxicity, and reduced quality of life(Begum & Johnson, 2010; Hooper, et al., 2014;Hooper, et al., 2015; Rowat, et al., 2011; Scarpa, 2012;Wakefield, et al., 2008; Wotton et al., 2009; Wu et al.,2010). Furthermore patients with dehydration have anhigher risk of disabilities and death post hospitaldischarge (Rowat et al., 2011).

The prevalence of dehydration among hospitalizedolder people is very high: a prospective cohort study, onolder adults who were admitted acutely to a large U.K.hospital, showed that 37% of 200 participants weredehydrated (El-Sharkawy, et al., 2015). Another studyshowed similar results: 36% (927) participants weredehydrated on the day of the admission or the day after,while 62% (1606) patients were dehydrated at somepoint during their stay (Rowat, et al., 2011). Olderpeople living in nursing homes are considered at highrisk of dehydration as well (Mentes, 2006).

Dehydration is the result of insufficient fluid intakeand can be consequent to an alteration of thirst mecha-nisms or fluid loss from the intestinal and respiratorytracts. The use of diuretics can lead to dehydration too.The risk of dehydration induced by acute or chronicaldiseases is increased in older people because of thereduced capacity to maintain a proper fluid balance.Lower muscle mass, reduced kidney function, physicaland cognitive disabilities, blunted thirst, and polythe-rapy are recognized as main risk factors for dehydrationin older people (Hooper, et al., 2014).

For these reasons, coordinated efforts are necessaryto develop comprehensive assessment tool to monitorhydration in hospitalised older adults (El-Sharkawy etal., 2015). We need to develop a pathway of screening todetect early stage dehydration in older patients in orderto correct it promptly (Hooper et al., 2014).

Presently, no standardized clinical dehydration asses-sment method exists and there are relatively few papersinvestigating hydration status. Through a review ofcurrent literature, only two evaluation scales have beenfound. The first tool is the Dehydration Risk AppraisalChecklist created by Mentes and Wang in 2011 to assessthe risk of dehydration in hospitalized older people. It iscomposed by items regarding health status, medica-

tions, drinking habits and laboratory parameters. Therisk of dehydration is correlated to the numbers offactors present. Since this tool doesn’t have a scoring, itbecomes difficult to obtain an objective evaluation.

The second tool is the Geriatric Dehydration Scree-ning Tool (GDST) created by Vivanti, et al. (2010),later reviewed by Rodrigues et al., (2015). It consists ofthree parts: the first one investigates social-demographicdata and clinical issues regarding the drug intake of thepatients. The second part takes into consideration fourclinical data: body weight, skin turgor, blood pressure,measured both in supine and orthostatic position,tongue hydration. The third part is composed by elevenquestions requiring dichotomous answers. Thequestions are divided as follows: five questions are abouthydration habits and provide the “Hydration Score”.Five questions investigate factors such as pain andimpaired mobility which can have an impact on thehydration capacity and the provide “Pain Score”(Rodrigues, et al., 2015).

The last question is: “Do you generally drink duringmeals?” and is not included in the previous groups(Vivanti, et al., 2010).

The GDST lacks a comprehensive score butprovides health professionals with all the elementsrequired for a correct diagnosis of poor hydration state.

We decided to develop a new tool with the aim todetect and assess dehydration among older people inclinical care settings. The GDST was chosen as modelbecause, compared to the tool propose by Mentes andWang., (2011), does not require laboratory parameters,and thus its use is also feasible outside hospital settings.In order to obtain objective evaluation a comprehensivescore and a cut-off were developed in the new tool.Diagnostic accuracy of the modified dehydration scree-ning tool was assessed against the best available refe-rence standard for water-loss dehydration: serum osmo-larity (cut-off ≥296 mOsm/l).

METHODS

Study Design and SampleA diagnostic, observational design was used in the

present study (Bossuyt, et al., 2015, Polit & TatanoBeck, 2014) Data collection was undertaken betweenSeptember and October 2016. This study enrolledhospitalized Italian older people recruited in theTeaching Hospital Luigi Sacco of Milan (ASST Fatebe-fratelli-Sacco), selected based on convenience sampling.

The inclusion criteria were:• Patients ≥ 65 years of age at the moment of the

interviews;• Patients hospitalized in Department of Urgency

Medicine, Oncology, Gastroenterology, Depar-


tment of Physiopathology Medicine, Departmentof General Medicine, Department of SubacuteCare and Department of Orthopaedics;

• Complete blood tests: Urea, Glucose, Sodium,Potassium reported not more than 48 hours beforethe observation;

• Patients without impaired cognitive capacity.The wards chosen were the ones with the highest

probability to find older people.

Data CollectionAfter obtaining the consent from the participants,

the researchers proceeded with data collection. Before screening assessment, blood samples results

of the participants were collected, including sodium,potassium, urea and glucose in order to calculate osmo-larity.

The first researcher collected participant’s admini-strative information (initial of name and surname, dayof admission and day of data collection, number ofmedical recorder, ward and admission diagnosis).Afterwards socio-demographic (gender, age and educa-tional level) and clinical data (drug’s assumption andpreviously diagnosed health conditions) werecollected.

The drugs affecting renal function and, as a conse-quence, altering hydration status such as diuretics, laxa-tives and psychotropic drugs (anxiolytics and antipsy-chotics) were recording. It was also recorded whetherthe patient used to take more than four drugs a day, asliterature reports that this variable is associated with amajor risk of dehydration (Mentes, 2006).

In order to test, inter-rater reliability two researchersobserved the hydration of the tongue independently.

Reference standardThe reference standard used to assess dehydration

was serum osmolarity (Hooper, 2014), which is anindirect estimate of serum osmolality (Siervo, et al.,2014). Glucose, urea and electrolyte concentrationsare the laboratory parameters used to calculate serumosmolarity. Two different validated equations wereused to calculate serum osmolarity. The best serumosmolarity equation, sensitivity (79%) and specificity(89%), is:

1.86 × (Na+ + K+) + 1.15 × glucose + urea +14(all in mmol/L) cut-off ≥ 296 mmol/L (dehydration).

This equation can be used to predict hydrationstatus in frail older people (as a first-stage screening) orto estimate hydration status in population studies(Siervo et Al., 2014). Subjects are classified as dehy-drated or not dehydrated according to the results of theserum osmolarity’s equation.

The second equation is specific for patients withchronic renal failure: it leads to reliable results despite

the altered urea values which are a common conditionfor these patients.

(1.86 × Na+ + K+) + glucose + Urea + 9 (Trepiccione, et al., 2014).

New Geriatric Dehydration Screening Tool (NGDST)

The New Geriatric Dehydration Screening Tool(NGDST) is based on the Vivanti et al., (2010)questionnaire and on the later revised version elaboratedby Rodrigues et al., (2015). Forward and back transla-tion procedure and content validity evaluation byexperts were used to cross-cultural validation in Italianof the tool in a previous study (Messina, et al., 2017).

The NGDST consists of three sections.The first section investigates social-demographic

data (age, gender, educational level), drugs, comorbi-dity. The second section includes the following physicalsigns: hydration of the tongue, body weight, axillaryhydration, axillary moisture and Body Mass Index(BMI).

Compared to the GDST in the Vivanti, et al.,(2010) and Rodrigues et al., (2015). versions, somechanges were made. The only parameters included werebody weight and tongue hydration. Blood pressuremeasured both supine and in orthostatic position wasremoved because of it is very difficult to assess due to thelimited mobility of older people.

Skin turgor was removed too, since the physiologicaldecrease of skin turgor and elasticity in older peopledoes not allow a correct evaluation. Furthermore, arecent study demonstrated that these two clinical signsare not definitely associated with a chronic poor hydra-tion status because human body tries to adapt himself tothis condition and some symptoms, such as changes inblood pressure, that are found in acute conditions, aremissing in chronic dehydration (Messina, et al., 2017).

The assessment of axillary hydration and moisture,have recognized as dehydration signs by recent studies(Hooper, et al., 2015; Kinoshita, et al., 2013) wasadded.

Axillary examination was performed for both axillaethrough palpation with the second to fifth fingers. Theaxillary moisture was measured through TC Skin Tester,a bipolar device for the biomedical assessment of theskin hydration level. This instrument, based on Analysisof Bio-Electric Impedance (ABEI) at high frequencybipolar (50 kHz), allows the assessment of the levels ofwater in the epidermis. An electrode is applied at thecentre of the axilla in the supine position and it automa-tically measures the impedance of the stratum corneal interm of percentage in 9 seconds. The measurementaccuracy is considered under 7% approximately (Kino-shita, et al., 2013).

Weight is classified in two categories: < 50 kg for

180


Gastaferro et al.



women, < 70 kg for men are likely to be risk factors fordehydration according to Vivanti et al., (2010). Bodymass index was recorded in two categories: ≤ 27.0 or >27 kg/m2, according to the WHO report were it isstated that the most favourable BMI for adults aged 60years or older are 21.0-27.0 kg/m2 for men and 23.0-27.0 kg/m2 for women (Rodrigues et al., 2015). For theassessment of tongue dryness, the researcher asked olderpeople to show the tongue in order to evaluate itscharacteristics.

The questionnaire is composed by 18 questions:eleven questions were taken from the GDST in theVivandi, et al. (2010) and Rodrigues et al., (2015).version. Six questions regarding the risk of dehydrationin older people were added, in accordance with tworecent systematic reviews of the Joanna Briggs Institute(Long, 2015; Singht, 2015).

The questions added were the following: “In the last24 hours, did you have muscle cramps?", "In the lasttwo weeks, did you feel dizzy?”, “In the last 24 hours,did you notice concentred dark-yellow urine?”, “Whenyou speak, do you feel a dry mouth and sticky saliva?”,“In the last 2 weeks, did you feel irritable?” “Which areyour ways of hydration?”.

In order to assess the daily water supply, afinally question was included: “How many glasses doyou drink in a day?”. This question refers to all kinds ofbeverages (water, tea, fruit juice, milk). The answershave been classified according to the Mini NutritionalAssessment, as “less than three glasses”, “three to fiveglasses”, “more than five glasses”. One glass correspondsto 200 ml. of liquid. We used this classification for dailyliquid intake because MNA is the reference standard fornutritional status assessment in older people (Bauer, etal., 2008; Cereda, et al., 2016).

All items except two were dichotomous (yes or no).One point was assigned if the answer suggested dehy-dration, zero point if the answer showed a normalhydration condition.

Three options were given for “tongue hydration”:hydrate tongue (score=0), dehydrated tongue (score=1),very dehydrated tongue (score=2). Also the item regar-ding the autonomy of the patient in drinking was clas-sified with three answers: “can drink by his/herself ”(score=0), “ needs just a support (i.e. pouring water)(score=1), “needs assistance” (score=2).

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed using StatisticalPackage for the Social Sciences SPSS (version 22.0).Descriptive statistics were generated for the age andgender characteristics of the participants. Means and

standard deviations summarized continuously variables,categorical variables were summarized as counts andpercentages.

Cronbach’s alpha was calculated to assess the internalconsistency validity of the NGDST; Cohen’s kappa coef-ficient was used to assess the inter-rater reliability of thetongue’s hydration stage.

Receiver Operating Characteristic (ROC) curveanalysis was used to measure the diagnostic accuracy ofthe new tool and of the most promising items by meansof the Area Under the ROC Curve (AUC). Sensibility(SE), specificity (SP), positive predictive value (PPV) andnegative predictive value (NPV) were calculated. Weanalysed the AUC coordinates in order to choose the bestcut-off value of the new screening tool, in terms of sensi-bility and specificity (Sedgwick, 2015). To assess concur-rent validity, the correlation among the NGDST scoreand osmolarity, osmolality and fluid intake was evaluatedusing the Spearman’s rho coefficient. We calculated theOdds Ratio (OR) of three variables, with corresponding95% Confidence Interval (CI) and significance, that lite-rature reports to be associated with dehydration in olderpopulation. The three variables are female gender, poly-pharmacology and dry tongue. A p-value <0.05 wasconsidered significant (Kimear & Gray, 2006).

Ethical considerations

The study was conducted in accordance with theDeclaration of Helsinki and the protocol was approvedby the Director of Nursing Service and Director ofMedical service of the Teaching Hospital Luigi Sacco ofMilan (ASST Fatebefratelli-Sacco). Details about thestudy were verbally explained to the participants, inclu-ding the aims of the research, the methods and proce-dures employed, and the contact details for any necessarysupport. Subjects were also informed that participationwas voluntary and that they could withdraw at any giventime. A written consent was obtained from all partici-pants before the enrolment in the study.

RESULTS

A sample of 127 patients aged 65 years or older parti-cipated to the study. Socio-demographic data, presentedin Table 1, showed that the mean length of stay was fivedays (± 4.5); the participants were more women(53.5%) than men (46.5%), with a mean age of 81 ±7.5 years. The majority of participants reported aprimary education level (40.9%), presented a polypa-thology, such as diabetes, hypertension or other chronicdisease, and a large proportion (74%) took at least fourdrugs per day. According to osmolarity levels, forty-seven patients (60%) were dehydrated.



182Gastaferro et al.

The flow of the participant through the study isshowed in Figure 1.

Internal consistency Reliability - Cronbach’s alphaCronbach’s alpha (0.63) of the 22 items showed a

discreet reliability.

Cronbach’s alpha subscalesA recent validation analysis, performed by Rodrigues

et al. (2015), showed the existence of two distinctfactors in the GDST, which were named “Pain Score”(Cronbach’s alpha=0.66) and “Hydration Score” (Cron-bach’s alpha=0.58). We examined Cronbach’s alpha ofthese two factors, considering the same items used byRodrigues, et al. (2015). The “Pain Score” wascomposed by five items: “Do you have difficulty movingyour shoulders, arms or hands?”; “In the last two weeks,did pain interfere with your daily activities?”; “In thepast 2 weeks, did you have problems with pain of anykind?; “In the past two weeks, did you drop some-thing?”; “In the past week, did you frequently haveheadaches?”

The “Hydration Score” was composed by five items:“Do you ever feel thirsty?”, “Did you feel thirstyyesterday?”, “Do you like to drink water?”, “If you haveseveral beverage available, do you usually choose water?”and “Are you concerned about being well hydrated?”.We obtain an alpha of 0.66 for the “Pain Score” and0.49 for the “Hydration Score”. The item “Did youusually drink at meals?” was excluded from both scores


Participants Characteristics (N=127) Mean ±SD§

Age (years) 81 7.5

LOS* (days) 5 4.5

Gender Frequency %

Female 68 53.5

Male 59 46.5

Education levelNo schooling 12 9.4

Primary education 52 40.9

Middle education 31 24.5

Secondary education 22 17.3

Higher education 10 7.9

Polypathology (≥3) 73 58.4

Polytherapy (≥4) 94 74

Hydration Status (Osmolarity)

Dehydrated (≥296 mmol/l) 60 47.2

Normal hydration status (<296 mmol/l) 67 52.8

Table 1. Partecipants characteristic

* Length of Stay; §Standard Deviation

* Considering a cut-off of six; §We were always able to calculate Osmolarity in the patients included, because patients without complete bloodtests were excluded.

Figure. 1 STARD diagram to report flow of participants through the study * (Bossuyt et al., 2015)



by a previous validation study because it showed aloading below 0.4 for the two factors (Rodrigues, et al.,2015).

Concurrent validityThe NGDST score and the serum osmolarity showed

a moderate, positive and statically significant correlation(rs=0.47, p<0.0001). A higher score of the tool is thereforerelated to a higher osmolarity value. The insufficient fluidintake was related to a poor hydration status: the resultsshowed a significant but moderate correlation (rs =0.389,p< 0.0001).

Diagnostic accuracy - ROC curveA significant diagnostic accuracy was measured

through ROC curve between the NGDST and thepresence of poor hydration status (osmolarity ≥ 296mOsm/L):

The AUC of the overall tool was 0.83, p< 0.0001,95% CI 0.72-0.87.

The most promising clinical parameter associated withdehydration was the assessment of tongue dryness (Table2).

It showed the best AUC, compared to other items(AUC 0.78, CI 95% 0.69-0.86). The agreement ontongue dryness assessment performed by the two resear-chers was high, although they hadn’t done a specific trai-ning before their observations (Cohen’s kappa= 0.77, p<0.0001).

In Figure 2 are reported the AUC of the overall scaleand other items.


AUC* pvalue CI 95%

New GeriatricDehydration Screening

Tool (NGDST)0.83 <0.0001 0.72 0.87

Tongue dryness 0.78 <0.0001 0.69 0.86

Axillary Hydration 0.68 <0.0001 0.59 0.78

Axillary moisture 0.72 <0.0001 0.62 0.81

Dry mouth perception 0.73 <0.0001 0.64 0.82

Table 2: AUC of the new geriatric dehydration screeningtools /(NGDTS) and other terms

*AUC=Area Under Curve.

Figure 2: AUC of the new geriatric dehydration screening tools (NGDTS) and other items


184Gastaferro et al.

Sensibility and specificity- cut-off 5 and 6

In order to get the best sensibility (SE) and specifi-city (SP), positive (PPV) and negative (NPV) predic-tive value of the NGDST, we have chosen a cut-offvalue of 6 through the examination of ROC curvecoordinates because it showed the best balancebetween sensibility and specificity compared with aCut-off of 5, the other more promising cut off (Table3).

Risks of dehydrationIn this study only dry tongue among the three

variables assessed showed a significant association withan increasing risk to be dehydrated (Table 4).

DISCUSSION

This study aimed to develop a clinical practicalscreening tool to help health professionals to identifyhospitalized dehydrated older people. It takes less thanfifteen minutes and it is easy to use by anyone. Theresults seem to be promising. Although Cronbach’sAlpha should be higher than 0.70, the reliability of theNew Geriatric Dehydration Screening Tool is discreet(Cronbach’s Alpha 0.63). A recent validation analysisby Rodrigues, et al., (2015), showed the existence oftwo distinct factors in the GDST, which were named“Pain Score” and “Hydration Score”.

In this study the result of Cronbach’s Alpha in“Pain Score” is similar to the one obtained by Rodri-gues et al. (2015) (Cronbach’s alpha=0.66) whereas theone referring the “Hydration Score” is lower than theone worked out by Rodrigues, et al., (2015) (Cronba-ch’s alpha=0.49). The fact that Rodrigues enrolled notonly hospitalized patients but also people living in acommunity may explain this difference.

The total score of the new Geriatric DehydrationScreening Tool was significantly and moderately corre-lated to serum osmolarity, which was taken as refe-rence standard to diagnose dehydration as the analysisof the Spearman’s rho correlation coefficient points out(rs=0.47, p<0.0001). This correlation highlights thatan higher score correspond to an increasing serumosmolarity, therefore, to a higher risk of dehydration,showing in this way a good concurrent validity of thetool.

This study is the first that, through AUC analysis,allowed to choose the best cut-off value. The olderpatients with a cut-off value higher than six wereconsidered dehydrated with a sensibility of 78%,specificity of 70%, positive predict value of 70% andnegative predict value of 78%. The diagnostic accu-racy, expressed by the AUC, could be considered sati-sfactory (AUC=0.83; ES ± 0.04, p<0.0001 95% CI0.72-0.87). We chose a cut off of six because it givesthe best balance between sensibility and specificity.Further exams could be performed for the individualswrongly classified as dehydrated (Sedgwick, 2015).

The hydration of the tongue is, among the clinicalsigns examined, the one with higher sensibility andspecificity. The study carried out by Vivanti, et al.,(2010) supports this result. In the current study, theanalysis of sensibility and specificity of this clinicalsign showed an AUC larger than the one obtainedfrom the other clinical signs (AUC=0.78, p<0.0001,CI 95% 0.69-0.86).

Furthermore the agreement between the two rese-archers resulted high, even without a specific trainingor protocols (Cohen’s kappa=0.77). According toVivanti, et al., (2010) the reliability could increase by90% after a training. As far as axillary hydration andthe percentage of axillary moisture are concerned, thestudy conducted by Kinoshita, et al., (2013) showed a


SE 95% CI SP 95% CI PPV+ 95% CI NPV 95% CI Pvalue

Cutoff 5 0.83 0.740.93 0.57 0.450.69 0.63 0.530.74 0.79 0.680.91 <0.0001

Cutoff 6 0.78 0.680.89 0.70 0.590.81 0.70 0.590.81 0.78 0.680.89 <0.0001

Variables ODDS RATIO 95% CI pvalue

Femalegender 1.02 0.51 2.04 0.96

Polypharmacology 2.18 0.95 4.90 0.063

Drytongue 12.51 5.28 29.64 0.0001

Table 3. Comparison between cut-off 5 and cut-off 6

SE=sensibility; SP=specificity; PPV= positive predictive value; NPV= negative predictive value.

Table 4. Odds ratios of dehydration risk




higher sensibility and specificity compared to thecurrent study. These differences could result from thefact that two different markers to assess the hydrationstatus were used in the two studies.

In this study we examined also three risk factorsthat were showed as probably correlated to dehydra-tion in literature.

The dehydration risks analysis in this study demon-strated that the female gender is not correlated with anincreased risk of dehydration in older population,although the literature shows controversial results(Mentes, 2006; Vivanti, et al., 2008; Wotton, et al.,2009). In this study the odds ratio of female gender is1.02 and this parameter is not statistically significant(p=0.96), moreover, in the 95% CI, it is included theunit (0.51-2.04) that leads to consider the null hypo-thesis. Older people taking more than four drugs perday seem to have a double risk of dehydration (OR2.18) but the null hypothesis (95% CI 0.95-4.9) mustbe taken into consideration: the small sample sizeprobably affects this result. On the other hand thepresence of a dry tongue increases considerably the riskof dehydration; for this reason the tongue assessmentcan be considered a good alternative to perform witholder people with cognitive impairments who cannotanswer the questionnaire.

Although the prevalence of dehydrated people ishigher in non-clinical settings and perhaps the use of aspecific tool for assessing dehydration is more useful inthose contests, we decided to perform this research ina clinical setting because we needed recent blood teststo calculate osmolarity. As the participants’ hospitalstay was short, the hypothesis that a number ofpatients were dehydrated at home as well should betaken into consideration. For this reason, it will beworthy to test the tool also in non-clinical settings.

Limitations

We recruited a convenience and small sampleconsidering the high number of items examined. Forthis reason our findings need to be replicated with alarger sample size and in prospective studies. For thesame reason, we were not able to perform factoranalysis in order to bring out the items of the scalewhich are most significant for dehydration assessmentand to evaluate the consistency of tool’s dimensionsand subscales.

Another limit of the study is the fact that we didn’tuse a validate tool to assess patients cognitive impair-ment. Anyway, patients who gave incoherent answerswere excluded. In the future it will be useful adoptvalidate tools like Mini-Mental State Examination(MMSE). It was difficult to establish clinical validitybecause of the lack of verified standard for clinical

dehydration assessment. Furthermore, the assessmentof tongue dryness could have been influenced by theeffect of drinking shortly before the observation.

CONCLUSION

This study contributed to the development of aclinical tool for assessing dehydration among hospita-lized older patients. Although further studies areneeded to improve this new screening tool, promisingfindings have been achieved. The cut-off value allowedthe assessment of dehydrated older people with aconsiderable sensibility and specificity; a score higherthan six should alert health professionals of anincreased risk of dehydration and should prompt themto monitor the patient and adopt strategies to assure aproper hydration.

Some parameters examined were associated withdehydration and were useful to screen hypo-hydratedolder people. Tongue dryness was the best item interms of sensibility and specificity. Because of the highprevalence of dehydrated people, this study underlinesthe need for health professionals to have a screeningtool to assess the older people at risk of dehydration, inorder to adopt the best evidence care to restore anormal hydration status.

Validation of the new tool in larger populations ofolder people and prospective studies are required. Thistool requires the patient’s collaboration: for this reasonit can only be used with patients without cognitiveimpairment. It will be interesting to test in future rese-arch if the clinical signs (tongue dryness, axillarmoisture, axillar hydration) are sufficient to reach agood sensitivity and specificity in order to use it alsowith people with cognitive impairment.

Conflicts of interest statementThe authors declare no conflict of interest.

AcknowledgmentsThe authors thank Sajana Rajapakse for the contri-

bution given to the final draft of this article.

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188

CENTRO ITALIANO PER LA RICERCA E LO SVILUPPO DELL’ICNP®

L’International Classification of Nursing Practice (ICNP®) è una terminologia infermieristica standardizzata inclusa trai linguaggi riconosciuti dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), ed è parte integrante dei programmi ICN (Inter-national Council of Nurses.

In occasione del XXI Congresso CNAI, che si terrà a Milano dal 10 al 12 dicembre 2018, presso l’Aula Magna dell’edificioU6 dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, l’11 dicembre, al termine della giornata dedicata alle esperienze nazionalied internazionali con ICNP®, il Direttore del Centro Italiano per la ricerca e lo sviluppo dell’ICNP, Prof.ssa Stefania DiMauro, e la Presidente uscente CNAI, Dott.ssa Cecilia Sironi, incontreranno gli interessati a collaborare per la diffusione dellinguaggio o a prepararsi per impiegarlo.

Per ulteriori informazioni, contattare la Segreteria del Centro Italiano per la Ricerca e lo sviluppo ICNP® - ReferenteAntonella G. Caruso - mail: [email protected]

NURSING NOW: Nominato il nuovo Direttore della campagna globaleNursing Now ha un nuovo Direttore Generale: si tratta della Dr.ssa Barbara

Stilwell, che è subentrata il 16 giugno 2018 alla Baronessa Mary Watkins,profes-soressa universitaria, primo redattore del Journal of Clinical Nursing; attual-mente è curatrice del Florence Nightingale Museum Trust.

Barbara Stilwell è stata direttore senior di IntraHealth International, di recenteè stata direttore di un team sanitario e di un progetto di potenziamento dei sistemiin Cisgiordania/Gaza. Dal 1996 al 2006 ha lavorato con l'OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) nello sviluppo di sistemi sanitari, coautrice delRapporto sulla Salute 2006 dell'OMS (raccolta ed analisi dei dati riguardantil'impatto dei migranti sui sistemi sanitari nei paesi in via di sviluppo).

E’ stata nominata Fellow del Royal College of Nursing nel 1994 in riconosci-mento del suo lavoro per introdurre il ruolo di infermiera professionista nel RegnoUnito. Nel 2008, è stata nominata una delle infermiere più influenti degli ultimi40 anni dalla rivista Nursing Times del Regno Unito.

Riflettendo sul suo nuovo ruolo, ha sottolineato che, spesso, l'esperienza degli infermieri viene sottovalutata e trascurata damolte politiche governative. La campagna Nursing Now è importante perché accompagna e sostiene i bisogni degli infermieri.

L’ALTA COMMISSIONE INDIPENTENDE DELL’OMS SULLE NON COMMUNICABLE DISEASES (NCDS)RICONOSCE IL RUOLO FONDAMENTALE DEGLI INFERMIERI QUALI PROMOTORI DI SALUTE

La voce degli infermieri è stata accolta nel report prodotto dalla WHO Indepen-dent High-Level Commission on Noncommunicable Diseases denomitato “Timeto deliver”, pubblicato il 1° giugno 2018, disponibile a questo link.

Tra i punti, la raccomandazione n. 3 dichiara: “I servizi sanitari di base dovreb-bero essere rafforzati per garantire una copertura equa, comprese le funzioni essen-ziali pubbliche, con una forza lavoro multidisciplinare adeguata e ben attrezzata, inparticolare includendo operatori sanitari della comunità e infermieri”.

Questo documento riconosce e riafferma la cruciale importanza del contributoinfermieristico alla gestione e alla prevenzione nel settore delle malattie non tramis-sibili.

VITA ASSOCIATIVA CNAI

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a cura di Fiorella Fabrizio

Professioni Infermieristiche, Vol. 71 &3( Luglio- Settembre 2018

Dr. Barbara Stilwell

VITA_ASSOCIATIVA 3-18 da.qxp_Layout 1 14/07/19 18:29 Pagina 1

189 Professioni Infermieristiche, Vol. 71 &3( Luglio- Settembre 2018

NOMINATA LA NUOVA CHIEF EXECUTIVE OFFICER (CEO)DELL’ICN

Il 4 giugno 2018 il Presidente e il Consiglio di Amministrazione dell'Interna-tional Council of Nurses (ICN) hanno annunciato la nomina della dott.ssaIsabelle Skinner a nuovo Chief Executive Officer (CEO) di ICN, entrata in caricadal 1 ° agosto 2018.

Isabelle Skinner è un'infermiera e un'ostetrica laureata, è membro dell’Austra-lian College of Nurses; leader esperto e innovatore in salute e istruzione superiorecon esperienza nella guida di innovazione tra sistemi sanitari e impatto dellaricerca per affrontare i problemi di salute e le preoccupazioni sociali della popola-zione indigena nell'area rurale.

ARLI4TEST Giornata di preparazione ai test per la Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche.

Si è tenuto il 22/9, nella sede della Croce Rossa di Cesano Maderno (MB) unagiornata di preparazione con simulazioni di casi, esercitazioni e spiegazioni disemplici “strategie” per affrontare al meglio le domande di carattere scientificocontenute nei test di selezione per la Laurea Magistrale in Scienze Infermieristichee Ostetriche.

La giornata è stata condotta dall’Ing. Davide Tedeschi – Consulente forma-zione ARLI

ATTIVITÀ DI FORMAZIONE CNAI Giornate Infermieristiche a……

Il format che prevede un pacchetto multiplo di eventi è stato utilizzato da CnaiSalentum per realizzare corsi ECM in località turistiche o ricche di storia.

Nella bellissima località marina Santa Maria di Leuca, definita fin dall’ epocadei Romani Finis Terrae, presso l’Hotel Terminal, il 4 e 5 giugno si è tenuto l’evento “L.24/2017 (LEGGE GELLI): RISCHIO CLINICO E IMPLICA-ZIONI INFERMIERISTICHE”, a seguire il 6, 7 e 8 giugno “NUOVETECNOLOGIE E DISPOSITIVI INDOSSABILI” (9 Crediti ECM ognuno).

I due corsi hanno analizzato due fenomeni cogenti: la svolta normativa per laresponsabilità professionale nel passaggio tra legge Gelli e legge Balducci: irretro-attività, ruolo delle linee guida e raccomandazioni nel definire la responsabilitàdell’agire sanitario. Inoltre il compito di elaborare le raccomandazioni previstedalle linee guida non è affidato unicamente alle società scientifiche (leggeBalduzzi), ma anche a enti ed istituzioni pubbliche e private, associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie.

La partecipazione del Dr. Enrico Malinverno di Varese esperto e specialist daanni di Sistemi Qualità in ambito sanitario e del Rischio Clinico ha consentito diaffrontare l’argomento con un’ ottica tutta infermieristica e la presentazione dicasi e esperienze ha reso le giornate stimolanti e smussato la pesantezza che inevi-tabilmente si percepisce nel parlare di leggi e norme.

Il secondo corso è stata la scoperta di un mondo che nato per automatizzaremeccanismi pesanti o generare ambienti di lavoro, hotel e case confortevoli (bastipensare ai primi sistemi di aria condizionata degli alberghi, il primo a Chicago nel1907), trova uno spazio di rilievo nell’applicazione sia edile, che assistenziale insanità.


Dr. Isabelle Skinner


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Dispositivi domotici (luci, allarmi, monitor,…) oggi possonorendere più sicura la pratica infermieristica e la miniaturizzazionedi tanti componenti di elettromedicali ne permettono l’agevoletrasportabilità (pensiamo solo per un attimo ai sistemi di ventila-zione portatile rispetto ai grandi e voluminosi apparecchi di solo40aa. or sono).

Inoltre sempre più avanti la ricerca di aziende che stanno adat-tando dispositivi portatili quali smartwatches e telefonini con appsanitarie che possono essere di valido aiuto sia ai pazienti che alpersonale sanitario che può consultare applicazioni dedicate.

Il corso si è svolto con il Patrocinio e collaborazione dello SpinOff Espèro – Università del Salento, che ha consentito la parteci-pazione della prof.ssa Elisabetta De Marco esperta di nuove tecno-logie applicate alla formazione.

Il Dr. Roberto Lupo co-responsabile dell’evento ha presentatol’utilità di tablet e palmari nonché le App più affidabili (con riferimento a studi specifici indicizzati) nella gestione del self care.

Gli eventi si sono svolti ipresso l’Hotel Terminal di Leuca, che ha accolto gli Infermieri di CNAI al meglio, con upgrade-gratuito e un ottimo servizio di ristorazione con i migliori prodotti del mare e della terra salentina. Fare colazione con i colleghiamici sul terrazzino vista mare è un modo per conciliare relax, vacanza, formazione e senso di appartenenza all “più bella dellearti”.

Formazione Cnai Scolacium L’ associazione Calabrese chiude la sessione formativa Ecm

del secondo trimestre e prima della pausa estiva, con“L’EVENTO SENTINELLA: CONOSCERLO PER PREVE-NIRLO” anch’esso riferito alla gestione del rischio clinico, conl’esperto Dr Enrico Malinverno. Il corso (Responsabili Scienti-fici: Anna Barilaro, Maria Anna Marinaro, Enrico Malinverno)si è svolto presso la sala Convegni dell’ Università MagnaGraecia di Catanzaro, un’istituzione da sempre al fianco dell’Associazione Calabrese, che insieme ad altre patrocinano glieventi formativi.

Durante lo svolgimento del convegno è stato presentato ilbando per la “Premiazione della migliore tesi di Laurea in Infer-mieristica”, finalizzata ad evidenziare e premiare le Tesi di Laureapiù significative per la Professione Infermieristica redattenell'anno accademico 2016/2017.

La formazione a settembre Cnai Salentum, dopo la pausa estiva, ha organizzato le

“Giornate Infermieristiche a ……Copertino”Due le tematiche affrontate: “Sindrome da allettamento”

(Responsabili scientifiche: Anna Codazzo, Grazia Gemma) e“Il Caregiver – Opportunità o criticità” (Responsabili sceinti-fiche: Maria Grazia Greco, Dolores Verri)

Gli eventi sono stati ospitati e patrocinati dal Comune diCopertino presso la storica Sala Civica. Prezioso il sostegnodell’amministrazione comunale ed in particolare del SindacoProf. ssa Sandrina Schito che è intervenuto per un saluto aiconvegnisti e riconosciuto il grande lavoro svolto dagli Infer-mieri attori di primo piano per la prevenzione delle complicanzee la gestione dell’ assistenza in ambito ospedaliero e territoriale.


il Dr. Roberto Lupo e la Dr.ssa Elisabetta De Marco, all’evento di CNAI Salentum

Evento formativo di CNAI Scolacium con premiazione delle migliori tesi

Professioni Infermieristiche, Vol. 71 &3( Luglio- Settembre 2018

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Evento formativo di CNAI Salentum a Copertino (LE), con la presenza delSindaco, Prof.ssa Sandrina Schito


NORME PER GLI AUTORIProfessioni Infermieristiche è l’organo di stampa della CNAI,

Consociazione Nazionale delle Associazioni Infermiere/i. Pubblica arti-coli relativi alle diverse funzioni ed ambiti della professione infermieri-stica e ostetrica previa approvazione degli Editor della Rivista, a seguitodi un processo di “double blind peer review”.

Professioni Infermieristiche considera tutti i manoscritti a condi-zione che:• il manoscritto sia opera originale, non duplichi altri lavori pubblicati

in precedenza, compresi lavori pubblicati in precedenza dagli stessiautori;

• il manoscritto sia al momento presentato solo a Professioni Infer-mieristiche e non sia contemporaneamente sottoposto all’attenzionedi altre riviste;

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valutare l’originalità del materiale pervenuto. Nell’inviare l’articolo a Professione Infermieristiche si accetta che

venga valutata l’originalità del suo manoscritto. Ogni autore che nonaderisca alla precitata indicazione potrà incorrere in un aggravio di speselegate al processo di produzione della rivista e l’articolo verrà comunquerifiutato.

Le opinioni espresse dagli Autori, così come eventuali errori distampa non impegnano la responsabilità del periodico.

Professioni Infermieristiche prende in considerazione le seguentitipologie di articoli:• articoli di ricerca: manoscritti che riportano i risultati di uno studio

(quantitativo, qualitativo, misto o con altri disegni come per esempioricerca-azione, ricerca storica) condotto in ambito infermieristico odi interesse per le scienze infermieristiche. Si precisa che ProfessioniInfermieristiche non pubblica studi di ricerca su soggetti umani nonapprovati da un comitato etico in tutti i casi in cui la normativavigente lo prevede. L’approvazione etica dello studio deve essereespressamente riportata nei Metodi dell’articolo

• case report/case studies: manoscritti che riportano un’analisi criticadi singoli casi o situazioni assistenziali che appaiono critiche o cheoffrono spunti di apprendimento o per la conduzione di futuraricerca nell’ambito infermieristico.

• theoretical papers: manoscritti che discutono lo sviluppo, revisione,adattamento, analisi di modelli, teorie e concetti rilevanti per lescienze infermieristiche oppure che propongano riflessioni di carat-tere filosofico, etico o teorico su aspetti inerenti la pratica infermie-ristica.

• articoli metodologici: manoscritti che presentano risultati di ricercaoppure discutono lo sviluppo, l’applicazione di metodologie e stru-menti utili nei diversi ambiti di esercizio professionale infermieri-stico.

• professional papers: manoscritti che presentano, analizzano, discu-tono esperienze di rilievo per lo sviluppo e l’innovazione dellapratica professionale infermieristica, dei servizi sanitari o delle poli-tiche sanitarie.

• protocolli di ricerca: manoscritti che presentano uno studio che siintende condurre, già approvato da un comitato etico e già registratosu https://clinicaltrials.gov/.

• Review: manoscritti che riportano la conduzione di revisioni sinte-tiche (mini-review, short-review), scoping review, revisioni dellaletteratura (literature review, narrative review), revisioni sistematichedella letteratura (systematic review), meta-sintesi (meta-synthesis),revisioni delle revisioni (overview ed umbrella review).Sono preferiti articoli di ricerca (non superiori a 5000 parole

abstract, bibliografia e figure/tabelle escluso – deroghe possono essereprese in considerazione dagli Editor) riferiti alla pratica clinica, forma-zione, organizzazione e gestione dei servizi. Gli articoli che riportanorisultati rilevanti per gli assistiti, per la formazione o per le organizza-zioni sanitarie sono preferiti agli articoli che sondano e riportano leopinioni o le attitudini degli infermieri rispetto a tematiche inerenti laprofessione sebbene anche questi possano essere considerati in baseall’innovazione e al rigore del lavoro condotto.

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con numeri arabi e corredate da idonee didascalie. Il posizionamentodelle tabelle e delle figure deve essere chiaramente indicato nel corpo deltesto. In caso di necessità sarà cura degli Associate Editor e degli Editorrivedere il testo dell’abstract, con particolare riferimento a quello inlingua inglese.

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figures.1) Il file Manuscript deve contenere:

- Titolo: in italiano ed in inglese.- Abstract: in italiano ed in inglese di non più di 250 parole. - Parole chiave: da un minimo di 3 ad un massimo di 5 initaliano ed in inglese. Le parole chiave dovranno esserenecessariamente contenute nel testo e, preferibilmente, scelte dalMedical Subject Index List dell’Index Medicus, il Database MeSH disponibile all’indirizzo www.pubmed.gov.

- il manoscritto proposto per la pubblicazione debitamente suddivisoin paragrafi adatti alla tipologia di lavoro proposto. Si segnala cheper il reporting degli studi, Professioni Infermieristiche aderisce aglistandard proposti dall’Equator network e dall’InternationalCommittee of Medical Journal Editors (si veda http://www.equator-network.org/ e http://www.icmje.org/ ).Professioni Infermieristiche adotta anche gli standard per laredazione degli articoli scientifici prodotti dall’AmericanPsychological Association in modo integrale (formattazione testo,figure, tabelle, citazioni bibliografiche). Per approfondire si veda:http://www.apastyle.org/.

2) La Title page deve contenere:- Titolo del lavoro in italiano e in inglese;- Il nome e cognome di ogni Autore;- I titoli e le affiliazioni di ogni autore;- Il recapito, telefono, fax ed e-mail dell’Autore cui si

deve indirizzare la corrispondenza (corresponding author).

Per le affiliazioni, nella logica di una apertura della Rivista ad unaudience anche internazionale (si veda anche la pubblicazione diarticoli in lingua inglese, è suggerito esprimere i titoli secondo glistandard internazionali, seppur non completamentesovrapponibili alla realtà italiana attuale. Le affiliazioni dovrannoessere riportate in Italiano negli articoli scritti in lingua italiana(per esempio “Università degli Studi di”, “Dipartimento di”) e inInglese negli articoli scritti in lingua Inglese (per esempio“University of ”, “Department of ”).

3) Il file Tables and figures deve contenere le tabelle e le figure progressivamente numerate e formattate secondo APA style.

A scopo puramente introduttivo si riportano di seguito alcuni esempi dicitazioni bibliografiche.• Articoli:Sawyer, J. (1966) Measurement and prediction, clinical and statistical.

Psychological Bulletin, 66 (3), 178-200.Sawyer, J., & Smith, S. (1976) Measurement and prediction, clinical and

statistical. Psychological Bulletin, 66 (3), 178-200.Sawyer, J., Smith, S., & Nephew, M. (1986) Measurement and

prediction, clinical and statistical. Psychological Bulletin, 66 (3),178-200.

• Libri:Arnheim, R. (1971) Art and visual perception. Berkeley: University of

California Press.• Articolo internet:Kawasaki, J. L., & Raven, M.R. (1995) Computer-administered surveys in

extension. Journal of Extension, 33, 252-255. Data accesso 2 giugno,1999, da http://www.risorsa.org/tex/index.html

• Fonti internet:International Council of Nurses (2005) Elder Abuse. Nursing Matters. Data

accesso 25 aprile 2015, da http://www.icn.ch/matters_elder.htmCiascun autore deve aver preso parte in modo rilevante al lavoro, dal puntodi vista fattivo e/o intellettuale, in modo tale da poter assumere pubblicaresponsabilità del suo contenuto. Nello specifico l’autore assume laresponsabilità di aver dato un contributo sostanziale allo stesso. Le citazioni estese, i dati ed i materiali illustrativi ripresi da pubblicazioniprecedenti debbono essere autorizzate dagli autori e dalle case editrici, inconformità con le norme che regolano il copyright. La responsabilità delleautorizzazioni è a cura degli autori.I lavori, le foto ed i supporti informatici rimarranno custoditi agli atti dellaRedazione, non restituiti anche se non pubblicati.La redazione si riserva il diritto di apportare al testo minime modifiche diforma e di stile, per uniformità redazionale.Ulteriori specifiche sono presenti all’indirizzo www.profinf.net

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SOMMARIO 3/20181 EDITORIALE

Verso il XXI Congresso CNAICecilia Sironi

STUDI E RICERCHE 131 Sul campo dell’Onore”. Ricerca storica in memoria degli infermieri

italiani cadu! nella Prima Guerra MondialeStefania Ranca!, Roberto Milos, Alessandra Cerra, Chiara Maifrini, Paolo Maria Galimber!, Ivana Maria Rosi

139 Inquinamento acus!co nelle terapie intensive neonatali e pediatriche:una revisione della le"eraturaIlaria de Barbieri, Eugenia de Anna, Veronica Strini

151 L’assistenza infermieris!ca in hospice: inciden! cri!ci nella ges!onedella relazione con pazien! e familiariInes Testoni, Maria Lucia Carafa, Marina Bo"acin, Adriano Zamperini, Michele Galgani

160 Misurare la Qualità di vita degli infermieri: adattamento del Satisfaction Profile (SATP)Alessandro Sili, Valen!na Biagioli, Rosario Caruso, Francesco Zaghini

173 La valutazione della ricerca qualitativa pubblicata nelle riviste infermieristiche: protocollo di studioMilena Giovanna Guarinoni, Ma"eo Stor!, Lucia Dignani, Paolo Carlo Mo"a

178 Development of a screening tool to assess dehydration in hospitalized older population: a diagnostic, observational studyRossella Guastaferro, Ivana Maria Rosi, Roberto Milos, Enrico Messina, Alessandra Cerra, Loris Bone#

188 VITA ASSOCIATIVAa cura di Fiorella Fabrizio

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Volume 71 Numero 3 Luglio - Settembre 2018 ISSN 0033 - 0205 · Volume 71 Numero 3 Luglio -...

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