VITAMINA DCASI E PROBLEMI IN MEDICINA GENERALE Sede GP Ligurnet, Sala “A. D’Avanzo” Via Lunigiana 257,La Spezia - 7 dicembre 2013

Pier Luigi Angelinelli

DEFINIZIONE DI VITAMINA

ALIMENTARE 20%SINTESI CUTANEA 80%

Sostanza organica che un organismo deve assumere con la dieta, poiché non è in

grado di sintetizzarla o perché la sintesi, ove è possibile, non ne copre per intero il

fabbisogno quotidiano

SORGENTI DI VITAMINA D

La Vitamina D è dunque una vitamina?

➲ In senso stretto no, visto che non è un cofattore di reazioni enzimatiche o un antiossidante, ma un ormone steroideo. ➲ Peraltro il termine vitamina è giustificato dal fatto che un suo introito insufficiente è in grado di determinare condizioni carenziali

LA VITAMINA DÈ un pre ormone,dal momento

che non sono necessarie supplementazioni dietetiche in condizioni di adeguata esposizione solare, che modula il metabolismo del calcio e del fosforo

attraverso la sua azione su

OssoIntestinoReneParatiroidi

DUE FORME DI VITAMINA D

Deriva dal colesterolo ed è sintetizzato dagli organismi animali

Deriva dall’ergosterolo ed è

presente nelle piante e può essere sintetizzato dall’ irradiazione ultravioletta.

Glossario

Produzione della Vitamina D dalle radiazioni ultraviolette-B (UVB)

La principale sorgente di vitamina D conosciuta dell'uomo è l’esposizione cutanea alla luce solare, che costituisce la fonte di circa l’80% della vitamina D alle nostre latitudini.

7-deidrocolesterolocolecalciferolo (vitamina D3)La radiazione solare ultravioletto B (lunghezza d'onda fra

290 e 315 nm) penetra attraverso la cute ( strati basali dell’ epidermide) e converte il 7-deidrocolesterolo in pre-vitamina D3, che è rapidamente convertita in vitamina D3

La giusta esposizione al soleL'esposizione ragionevole alla luce solare fornisce una

adeguata quantità di vitamina D che viene immagazzinata nel grasso dell'organismo per essere liberata in inverno.

Un eccesso di pre-vitamina D3 o vitamina D3 viene distrutto dai raggi solari, un eccessiva esposizione agli UVB non causa intossicazione di vitamina D3

È raccomandabile l'esposizione di braccia e gambe per 5-10 minuti (a seconda della stagione,della latitudine e del fototipo cutaneo)tra le 10 del mattino e le 3 del pomeriggio due volte la settimana

Cause ed effetti della ridotta sintesi cutanea di vitamina DCausa

-uso di creme protettive: minore assorbimento dei raggi ultravioletti (UVB)

-pigmento cutaneo: minore assorbimento dei raggi UVB da parte della melanina

-vecchiaia: riduzione del 7-diidrocolesterolo nella cute

-stagione, latitudine e ore del giorno: il numero dei fotoni che raggiungono la terra, dipende dall'angolo zenit del sole: più è obliquo l'angolo e meno fotoni UBV raggiungono la terra

-pazienti con trapianti di cute per ustioni: marcata riduzione di 7-diidrocolesterolo nella cute

Effetto

-ridotta sintesi di vitamina D3: crema solare 8 riduzione del 92,5%; crema solare 15 del 99%

-riduzione della sintesi di vitamina D3 anche del 99%

-riduzione della sintesi di vitamina D3 di circa il 75% a 70 anni di età

-a 35° di latitudine nord, viene sintetizzata poca o nessuna vitamina D3 da novembre a febbraio

-è diminuita la quantità di vitamina D3 prodotta dalla cute

Stima del fabbisogno di vitamina D

Nei soggetti sani è considerato un contributo dell’irradiazione solare medio giornaliero al 30 o all’80%

VITAMINA D negli alimenti

Con i normali trattamenti di conservazione e cottura non vi è perdita rilevante

SORGENTE ALIMENTARE

Nei decenni passati, negli Stati Uniti e in parte in Europa, si è pensato di arricchire alcuni alimenti, principalmente il latte, con vitamina D, contribuendo a ridurre l'incidenza di rachitismo.

Le migliori fonti di vitamina D sono considerate alcuni pesci, come il salmone, tonno e sgombro, così come gli oli di fegato di pesce. Vitamina D è presente anche nel fegato di manzo, formaggio e tuorli d'uovo. La maggior parte di questi alimenti forniscono vitamina D 3. Alcuni funghi possono fornire quantità variabili di vitamina D 2.

La sorgente alimentare di vitamina D è assai scarsa (20% circa). Pochi sono infatti cibi ricchi di vitamina D.

Contenuto in vitamina D in alcuni alimenti x100gµg U.I. µg U.I.

aringa 19.0 760 anguilla fiume 6.6 264tonno 16.3 652 caviale 5.9 236aringa affumicata,salata

16.0 640 acciughe sott’olio 5.0 200

latterini 11.0 440 uovo gallina tuorlo 4.9 196cernia di fondo 11.0 440 tonno sott’olio 4.9 196pesce spada 11.0 440 Sarda 4.5 180acciughe alici 11.0 440 Funghi porcini 3.1 124carpa 10.6 424 Sgombro

maccarello2.9 116

luccio 10.6 424 Uovo gallina intero 1.8 72tinca 10.6 424 Suino fegato 1.7 68trota 10.6 424 Triglia 1.3 52salmone 8.0 320 Carne vitello magro 1.3 52

µg U.I. µg U.I.

Olio fegato merluzzo 250 10000 Oli vegetali (girasole)

Yogurt 2.2 89 Ortaggi foglia verdeEmmenthal 1.1 44 Lieviti burro 0.8 35 alghepanna 0.7 30 Latte materno 0.5-

0.720-30/L

Parmigiano 0.7 28 Margarina fortificata 1.5 60/cucchiaio

Latte vaccino intero <1 3-40/L Latte formule 10 400/Lspeck 0.9 36 Succhi frutta

fortificati10 400/L

Pancetta piacentina 0.9 36Prosciutto di parma 0.9 36Bresaola 0.5 2036

Contenuto in vitamina D in alcuni alimenti x100g

ASSORBIMENTO VITAMINA D L'assorbimento della vitamina D è analogo alle altre vitamine liposolubili. Essa,infatti, viene inglobata nelle micelle formate dall'incontro dei lipidi idrolizzati

con la bile, entra nell‘epitelio intestinale dove viene incorporato nei chilomicroni i quali entrano nella circolazione linfatica ematica.

Aumentato: durante il pasto perché la secrezione biliare ne favorisce l’assorbimento

Ridotto: sindrome da malassorbimento, epatopatie, disfunzioni biliari (Necessità di terapia intramuscolare)

Key recommendations:[VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)]

Oral vitamin D3 is the treatment of choice in vitamin D deficiency

PROTEINA DI TRASPORTO VIT.D

La proteina di trasporto della vitamina D è un’alfa globulina prodotta dal fegato .E’ diminuita nell’insufficienza epatica (epatopatie) e nella sindrome nefrosica (perdita urinaria)

DBP (Vitamin D binding protein)

METABOLISMO DELLA VITAMINA D

METABOLISMO DELLA VITAMINA DA livello renale l'enzima 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi (citocromo P 450 situato nei mitocondri della cellula del tubulo contorto prossimale) converte l'ormone nella forma metabolicamente attiva (1,25-diidrossi-vitamina D o calcitriolo)

➲ La 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi è la fonte critica di produzione del calcitriolo ed è regolato principalmente dal paratormone.

➲ Recentemente è stata dimostrata la sua presenza anche in molti tessuti con funzione autocrina (cheratociti, trofoblasto, granulomi della sarcoidosi, della tubercolosi e della berilliosi e linfomi)

RECETTORI VITAMINA D• Recettore nucleare – nVDRLa vitamina D penetra nella cellula bersaglio e si lega a questo recettore che è responsabile degli effetti genomici.Il complesso 1,25-OH-vitD+VDR è un etero-dimero in grado di legarsi ai cosiddetti elementi di risposta alla vitamina D (VDRE) situati su specifiche regioni promoter dei geni target, modulandone la trascrizione. • Recettore di membrana – mVDRrecettore alternativo della vitamina D posizionato sulla membrana cellulare, che giustifica l'esistenza di risposte rapide alla vitamina D, effetti non genomici. Questo recettore dopo l'interazione con l'1,25-OH-vitD attiva una serie di secondi messaggeri in grado di sviluppare immediati effetti cellulari, altrimenti non spiegabili (fosfoinositidi di membrana, i livelli del calcio citosolico, del cGMP, della Proteinchinasi C, delle Proteinchinasi mitogeno attivate e l’apertura dei canali del cloro). Ruolo ancora incerto.

Meccanismo degli ormoni steroidei

Il recettore della vitamina D (VDR) è una proteina nucleare

Come i recettori per gli ormoni steroidei, il VDR possiede un sito di legame all’ormone e un dominio di legame al DNA

Recettore intracellulare: effetti sul DNA

Geni bersaglio

Gene: Trascrizione:- Recettore della vitamina D Aumentata- Proteine leganti il calcio (CBP) Aumentata- Pompa del calcio Aumentata- Osteocalcina Aumentata- Fosfatasi alcalina Aumentata- 24-idrossilasi Aumentata

- Ormone paratiroideo Diminuita- 1-idrossilasi Diminuita- Collageno Diminuita- Interleuchina-2 Diminuita- Inteferone- Diminuita

Azione CALCEMICA vitamina D 1,25 (OH)2 D)

VITAMINA D EFFETTI GENOMICI

Legame con recettore nucleare - nVDR

azione calcemica (VDR in tessuti

bersaglio classici: intestino, paratiroidi, rene, osso)

non calcemica (VDR in tessuti bersaglio non classici: es. fibrocellule muscolari, neuroni, linfociti…).

Azione CALCEMICA vitamina D 1,25 (OH)2 D)

Complesso vit.D + VDR + RxRetinoidi geneAumenta la sintesi di Ca++-binding protein, trasporto intracellulare del Calcio

• Intestino Aumenta l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo.

• Rene Favorisce il riassorbimento di calcio

• Paratiroidi Inibizione PTH• Ossa Aumenta il riassorbimento osseo

mediante stimolazione differenziazione e attività osteoclasti

Favorisce la formazione ossea stimolando gli osteoblasti a produrre

osteocalcina (regolazione insieme a Calcitonina e Paratormone)

Effetti Biologici della 1,25 (OH)2 Vitamina D

VITAMINA D / RANKL / RANK / OPG

OC precursor

osteoblast/stromal cell

OPG

RANKL

RANK

OC precursor

osteoblast/stromal cell

differentiation, fusion, activation and survival of osteoclasts

FUNZIONI EXTRASCHELETRICHE

Autocrine and Endocrine Functions of Vitamin D

Vitamina D e laboratorio

I livelli sierici di 1,25(OH)2D NON rivestono alcun ruolo nella diagnosi del deficit di Vitamina D a causa della breve emivita (< di 4 ore),

la 25 (OH)2 D, con un’emivita di circa 2 settimane, risulta essere affidabile ed il suo valore viene utilizzato per monitorare i livelli di vitamina D del nostro organismo.

Un paziente con normali o alti valori di 1,25(OH)2D ma bassi livelli di 25(OH)D è vitamino-D carente NONOSTANTE gli alti livelli serici dell’ormone attivo

Key recommendations VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)

Measurement of serum 25OHD is the best way of estimating vitamin D status

Ma quali sono i livelli di25(OH)D considerati

NORMALI?E quali invece quelli

INSUFFICIENTI?

Dosaggio vitamina DIn anni recenti diversi autori sulla scorta di

meta-analisi e studi trasversali, hanno identificato il valore soglia di un adeguato stato vitaminico D con una concentrazione sierica di 25-OH-vitamina D pari a 32 ng/ml.

Si deve considerare tuttavia come, in mancanza di studi di intervento, tale valore soglia non possa essere conclusivamente definito.

Definizione nmol/L ng/ml*

Carenza <50 <20

Insufficienza 50-75 20-30

Eccesso <250 <100

Intossicazione >375 >150

* Fattore di conversione: ng/ml X 2.5 nmol/L

Classificazione dei livelli di Vitamina D

Linee Guida SIOMMMS 2011

Key recommendationsVITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)

In agreement with the Institute of Medicine (IOM), we propose that the following vitamin D thresholds are adopted by UK practitioners in respect to bone health:

serum 25OHD < 30 nmol/L is deficient serum 25OHD of 30–50 nmol/L may be

inadequate in some people serum 25OHD > 50 nmol/L is sufficient

for almost the whole population

(ng/mL)

(nmol/L)

“grave carenza”

“normale”

(ng/ml)0 10

20 30 40 50 60

0 25

50 75 100 125 150

Quanta Vitamina D è necessaria?Livelli Sierici di Vit D

Dawson Hughes, OI 05, Heaney End Met Cli NA 03 (mod.)

“carenza”“insufficienza”

“normale”National Osteoporosis Society 2013

Linee Guida SIOMMMS 2011

Who do we treat?VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)

In those patients where 25OHD the results should be acted upon as follows:

Serum 25OHD < 30 nmol/L: treatment recommended. Serum 25OHD 30–50 nmol/L: treatment is advised in patients

with the following: fragility fracture, documented osteoporosis or high fracture risk treatment with antiresorptive medication for bone disease symptoms suggestive of vitamin D deficiency increased risk of developing vitamin D deficiency in the future

because of reduced exposure to sunlight, religious/cultural dress code, dark skin, etc.

raised PTH medication with antiepileptic drugs or oral glucocorticoids conditions associated with malabsorption. Serum 25OHD > 50 nmol/L: provide reassurance and give advice

on maintaining adequate vitamin D levels through safe sunlight exposure and diet

Nello Studio NHANES la relazione tra livelli di BMD e 25(OH-)D dimostra una chiara persistenza della correlazione positiva per valori ben oltre i 50nmol/L.

La parziale incoerenza di queste posizioni e dei vari studi può essere attribuito all’interazione tra i livelli di 25(OH)D e apporto di Calcio con la dieta poiché in presenza di una dieta particolarmente riccadi Calcio possono essere sufficienti livelli di 25(OH)D più bassi e viceversa.

In Italia l’apporto di Calcio in genere è modesto per cui il rischio di intossicazione da vitamina D è piuttosto remoto per cui appare ragionevole identificare la soglia del deficit vitaminico con una concentrazione serica di 25(OH)D inferiore a 30 ng/ml (75nmol/L)

A CHI CONTROLLIAMO LA VITAMINA D ?

Key recommendationsVITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)

Serum 25OHD measurement is recommended for:

patients with bone diseases that may be improved with vitamin D treatment

patients with bone diseases, prior to specific treatment where correcting vitamin D deficiency is appropriate

patients with musculoskeletal symptoms that could be attributed to vitamin D deficiency

APPORTO DI VITAMINA D La dose di vitamina D consigliata viene espressa come posologia giornaliera.

Tuttavia, a parità di dose cumulativa, la vitamina D può anche essere somministrata con boli settimanali o mensili.

Il ricorso a boli annuali è stato messo in discussione da un recente studio condotto in Australia, per cui si raccomanda che i boli di vitamina D non superino mai le 100-300 mila UI

La vitamina D va normalmente somministrata per via orale, limitando l’utilizzo della via intramuscolare ai pazienti con severe sindromi da malassorbimento.

L’impiego dei metaboliti idrossilati della vitamina D trova attualmente indicazione solo in presenza di severa insufficienza epatica (25OHvitamina D) o renale (metaboliti 1-idrossilati). Ciò anche in rapporto alla mancanza di studi di correlazione dose-effetto con l’impiego di questi metaboliti ed ai rischi di ipercalcemia ed ipercalciuria .

Le dosi di vitamina D da utilizzare dipendono se dobbiamo trattare una condizione carenziale o prevenirla

Strategie di prevenzione :• In Italia la supplementazione con vitamina D si è rivelata utile persino

in prevenzione primaria tra gli anziani (Livello 1 A; Raccomandazione grado A).

• La dose giornaliera di prevenzione - mantenimento varia in funzione dell’età e dell’esposizione solare, con un range compreso tra 800 e 2.000 UI/die o equivalenti settimanali.

• L’alimentazione in Italia fornisce in media circa 300 UI/die, per cui quando l’esposizione solare è virtualmente assente debbono essere garantiti supplementi per 1.200-2.000 UI/die.

• La valutazione della 25(OH)D dovrebbe essere effettuata almeno 2 volte l’anno nei pazienti a rischio, uno in primavera per il nadir e uno in tarda estate per il livello massimo

• L’insufficienza di vitamina D interessa circa il 50% dei giovani nei mesi invernali. La condizione carenziale aumenta con l’avanzare dell’età sino ad interessare la quasi totalità della popolazione anziana italiana che non assume supplementi di vitamina D.

Linee Guida SIOMMMS 2011

ETA’ DOSE

< 6 mesi 300 UI

fino ad 1 anno 400 UI

da 1 a 70 anni (e durante gravidanza e allattamento) 600 UI

> 70 anni 800 UI

Apporti minimi raccomandati dall’Institute of Medicine (IOM) in rapporto all’età per la prevenzione dell’insufficienza di vitamina D

(obbiettivo: livelli sierici di 25(OH)D > 50 nmol/L)

Ross AC et al, National Academics Press, 2010

• Se viene riscontrata carenza di vitamina D debbono essere somministrati 300.000 – 1.000.000 UI nell’arco di 1-3 mesi cui seguirà una dose giornaliera (o equivalente settimanale o mensile) di 800 – 2000 UI in funzione dell’età, delle abitudini di vita e delle patologie concomitanti.

• I supplementi di vitamina D devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie granulomatose o iperparatiroidismo primitivo monitorando periodicamente i livelli di 25(OH) D .

• In corso di gravidanza i supplementi di vitamina D possono essere somministrati come nelle donne non gravide , evitando comunque l’uso dei boli (no dosi >25.000 UI). Va somministrata preferibilmente nell’ultimo trimestre.

• La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene elevato il rischio di intossicazione è stata identificata in 4.000 UI.

Trattamento della carenza di Vitamina D

Linee Guida SIOMMMS 2011

Valore basale di 25(OH)D

Dose terapeutica di vitamina D

Dose giornaliera di mantenimento

<10 ng/ml o 25 nmol/L 1.000.000 2.000

10-20 ng/ml o 25-50 nmol/L 600.000 1.000

20-30 ng/ml o 50-75 nmol/L 300.000 800

Stima della dose terapeutica cumulativa (bolo) e di quella di mantenimento in funzione dei livelli di 25(OH)D di partenza*

* in soggetti che non abbiano assunto metaboliti della vitamina D negli ultimi 12 mesi

Linee Guida SIOMMMS 2011

TRATTAMENTO DELLA CARENZA E INSUFFICIENZA DI VITAMINA DNei soggetti carenti o persistentemente a rischio per

carenza può essere opportuno un controllo della 25(OH)D serica dopo 3-6 mesi.

Queste raccomandazioni traggono origine dalle conoscenze riguardo la prevalenza della carenza di vitamina D in Italia e dalla nozione che numerosi studi, ma non tutti, ritengono che il limite di 30 ng/mL, sia il valore ottimale da raggiungere. Appare inoltre chiaro dagli studi presenti in letteratura, che ciò che può rappresentare un pericolo sono le grosse fluttuazioni dei livelli di vitamina D, piuttosto che le concentrazioni raggiunte in assoluto. Pertanto una volta raggiunto il livello desiderato di vitamina D anche con dosi iniziali massive, è opportuno continuare la somministrazioni con dosi costanti nel tempo.

Key recommendationsVITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013

Where rapid correction of vitamin D deficiency is required, such as in patients with symptomatic disease or about to start treatment with a potent antiresorptive agent (zoledronate or denosumab), the recommended treatment regimen is based on fixed loading doses followed by regular maintenance therapy:

a loading regimen to provide a total of approximately 300,000 IU vitamin D, given either as separate weekly or daily doses over 6 to 10 weeks

maintenance therapy comprising vitamin D in doses equivalent to 800–2000 IU daily (occasionally up to 4,000 IU daily), given either daily or intermittently at higher doses

Prevenzione della carenza della Vitamina DAdulti e Anziani Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 2

flaconcini monodose (pari a 50000 UI di Vitamina D3) una volta al mese. Colecalficerolo 10000 UI/ ml gocce orali soluzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ). In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio fino a 8

gocce al giorno (pari a 2000 UI di Vitamina D3).

Neonati, Bambini ed Adolescenti (<18 anni): Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione: 2-4 gocce al giorno (pari a 500 -1000 UI di Vitamina D3 ).Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) ogni 1-2 mesi

Donne in gravidanza (ultimo trimestre):Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ) nell’ultimo trimestre.Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo

trimestre.

Trattamento della carenza della Vitamina DAdulti e Anziani Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 2 flaconcini monodose (pari a 50000 UI di Vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12

settimane Colecalficerolo 10000 UI/ ml gocce orali soluzione: 20-40 gocce al giorno (pari a 5000 -10000 UI di Vitamina D3 ) per 1-2 mesi.

Neonati, Bambini ed Adolescenti (<18 anni): Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione: 8-16 gocce al giorno (pari a 2000 -4000 UI di Vitamina D3 ) per 4-5 mesi.Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta alla settimana per 16-24

settimane

Donne in gravidanza (ultimo trimestre):Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ) nell’ultimo trimestre.Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale: 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo

trimestre.

Interazioni farmacologiche ed alimentari Rifampicina (induce gli enzimi microsomiali epatici (citocromo P450) Isoniazide (ridotta idrossilazione in posizione 25) Chetoconazolo (ridotta idrossilazione in posizione 1 alfa) Contraccettivi orali, Glucocorticoidi (ridotto l’effetto della vitamina D) Colestiramina, colestipolo, orlistat (ridotto assorbimento) Apporto di calcio Antiacidi contenenti alluminio (ridotto assorbimento) Antiacidi contenenti magnesio (rischio di ipermagnesia) (ipomagnesemia riduce PTH) Diuretici tiazidici (ridotta eliminazione di calcio urinario per cui controllare calcemia) Digitale con vitamina D associata a Calcio aumenta rischio di tossicità della digitale

TERAPIA CON ANTICONVULSIVANTI FENOBARBITAL: -induce gli enzimi microsomiali epatici (citocromo P450) -altera la cinetica della 25-idrossilasi -stimola la secrezione biliare, che riduce la concentrazione serica di Vit.D e 25-OH-D FENITOINA E FENOBARBITAL -inibiscono l’assorbimento intestinale del Ca e la sua mobilizzazione dall’osso (in modo

indipendente dalla sua azione sulla Vitamina D)

TOSSICITA’ VITAMINA DNEI BAMBINI

Anoressia Nausea Vomito Sete Polidipsia Poliuria

Stipsi DisidratazioneInterrompere l’assunzione di Colecalciferolo se la Calcemia

supera i 10,6 mg/dl (2,65 mmol/l o se la calciuria supera 4-6 mg/kg/die

(nell’adulto se la Calciuria supera i 300 mg/24 h)

TOSSICITA’ VITAMINA DIl metabolita attivo 1,25-OH-D non è di solito aumentato nelle

forme di intossicazione, mentre lo è il 25-OH-D, i cui livelli non sono così rigidamente regolati

TOSSICITA’ 25-OH-D >150 ng/ml (374nmoli/l) Questi sono i valori che provocano ipercalcemia Negli adulti, dosaggi di 10.000 U.I./die per molti mesi possono

causare ipercalcemia, con possibile calcinosi dei tessuti molli -Rene -polmoni -cuore -muscoli -vasi sanguigni

SINTOMATOLOGIA Sopore fino al coma Nausea, vomito Aritmie fino all’arresto cardiaco Calcificazioni dei tessuti molli IRA

CARENZA VITAMINA DRachitismo e osteomalacia

Difetti della mineralizzazione della matrice organica dello scheletro

Rachitismo = scheletro in accrescimento

Osteomalacia = scheletro adulto, epifisi già saldate

Rachitismo e osteomalacia

E’ caratteristico l’aumento di spessore e di volume dell’osteoide (v.n. 12-14 µm) con diminuzione della calcificazione e del fronte di mineralizzazione.

RachitismoNei bambini: • Allargamento dei piatti

epifisari delle ossa lunghe per disorganizzazione delle colonne di cellule cartilaginee ipertrofiche

• Riduzione della resistenza al carico e tendenza alla deformazione ad arco

RACHITISMO E OSTEOMALACIALa disorganizzazione delle cellule

cartilaginee riduce la crescita dei piatti epifisari e arresta precocemente lo sviluppo delle ossa lunghe, provoca deformazione delle ossa piatte (esempio: rosario rachitico).

Nell’osteomalacia le deformazioni sono solo estremamente tardive e intervengono comunque su uno scheletro consolidato.

CONCLUSIONIOral vitamin D3 is the treatment of choice in

vitamin D deficiency Measurement of serum 25OHD is the best way of

estimating vitamin D statusSerum 25OHD measurement is recommended for: patients with bone diseases that may be improved with

vitamin D treatment patients with bone diseases, prior to specific treatment

where correcting vitamin D deficiency is appropriate patients with musculoskeletal symptoms that could be

attributed to vitamin D deficiency

CONCLUSIONILa carenza di Vitamina D è molto frequente

e si configura generalmente nel quadro dell’osteomalacia, difficilmente distinguibile da quello dell’osteoporosi.

Tale carenza va corretta con supplementi farmacologici.

Solo in casi particolari si arriva alla tossicità.

Questa si esprime generalmente con l’ipercalcemia, la cui forma più grave è la crisi ipercalcemica.

Grazie per l’attenzione!

Pier Luigi Angelinelli