Abbiamo il piacere e l’onore di presentare l’edizione italiana diDiagnosi infermieristiche con NOC e NIC, un testo di Judith Wil-kinson pubblicato negli Stati Uniti nel 2000.Il testo è stato elaborato per permettere a studenti e infermieridi affrontare il problema dello sviluppo di un piano di assisten-za personalizzato per ciascun assistito.La stesura di un piano di assistenza è uno strumento essenzialeper la gestione dell’assistenza da parte dell’infermiere: dopo unaprima fase di accertamento, il piano di assistenza comprende l’in-dividuazione di una o più diagnosi infermieristiche appropriate,la pianificazione degli obiettivi-risultato e degli interventi. Un’adeguata pianificazione permette la successiva gestione/erogazione dell’assistenza e la verifica/valutazione finale dei ri-sultati.

La novità del testo è rappresentata dalla modalità con cui sonopresentate le diagnosi infermieristiche, accompagnando ciascunadi esse con un elenco di Obiettivi-risultato infermieristici (NOC –Nursing Outcomes Classification) e con un elenco di Interventi in-fermieristici (NIC – Nursing Interventions Classification). In questo modo viene facilitata l’intera pianificazione assisten-ziale.

Il libro è suddiviso in due parti.

La prima parte presenta, per ciascuna diagnosi:

• la definizione della stessa, accompagnata dalla classificazionetassonomica;

• l’elenco delle caratteristiche definenti, suddivise in “soggetti-ve” e “oggettive”;

• l’elenco dei fattori correlati e dei fattori di rischio; • una serie di suggerimenti per l’uso con cui l’autrice aiuta a

chiarire la denominazione della diagnosi, fornisce consigli sucome possa essere meglio utilizzata e permette di sceglieretra più diagnosi simili quella che meglio si adatta alle caratte-ristiche dell’assistito;

• l’elenco delle diagnosi alternative suggerite;

PREFAZIONE ALL’EDIZIONE ITALIANA

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ixPrefazione all’edizione italiana

ISBN 88-408-1302-0

• l’elenco degli obiettivi-risultato infermieristici NOC che lo “Io-wa Outcomes Project” ha identificato come i più probabili damonitorare negli assistiti con quella determinata diagnosi.L’elenco è accompagnato dai relativi criteri di risultato e dauna serie di esempi esplicativi presentati utilizzando il lin-guaggio NOC, in modo che il lettore possa prendere confi-denza con questo;

• l’elenco degli interventi infermieristici prioritari NIC che lo “Io-wa Interventions Project” ha indicato come i trattamentiprioritari da intraprendere per una specifica diagnosi. L’elen-co è accompagnato dalle relative attività infermieristiche, al-cune delle quali sono state scritte utilizzando il linguaggioNIC, per permettere al lettore di familiarizzare con esso;

• le attività infermieristiche sono raggruppate in paragrafi re-lativi ad Attività di accertamento, Attività di relazione ededucazione dell’assistito e della famiglia, Attività collaborati-ve e Altre attività. Questo rende più facile individuare unaparticolare attività e permette all’infermiere di prendere inesame tutti i tipi di attività.

La seconda parte è strutturata in modo da aiutare gli infermieria concentrarsi sugli accertamenti da intraprendere quando lacondizione clinica dell’assistito è stata definita, ma non sono an-cora state stabilite le appropriate diagnosi infermieristiche. In questa parte sono elencate le condizioni cliniche, chirurgiche,psichiatriche, perinatali e pediatriche con associate le relativediagnosi infermieristiche e i problemi per i quali è previsto unapproccio multidisciplinare (collaborativo).

Nella traduzione sono state compiute alcune precise scelte.

La prima è stata quella di evitare la traduzione letterale di “pa-tient” con il termine “paziente”, sostituendolo con “persona”,“persona assistita” o “assistito”, per stimolare il cambiamentoculturale e professionale dell’infermiere nell’approccio alle per-sone con bisogni/problemi di salute e creare i presupposti perun’assistenza personalizzata, anche a partire dall’accezione deitermini utilizzati nel linguaggio quotidiano.

Un’altra scelta è stata quella di utilizzare, per la traduzione deititoli delle Diagnosi infermieristiche, degli obiettivi-risultato(NOC) e degli interventi infermieristici (NIC), gli elenchi ag-

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x Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

ISBN 88-408-1302-0

giornati pubblicati nel 2003 (Diagnosi infermieristiche) e 2004(NOC e NIC), in modo da rendere il volume aggiornato alle piùrecenti evoluzioni. La traduzione dei tre elenchi, inoltre, è stataapprovata da un comitato di colleghi, professionisti del settoreinfermieristico, per garantire al lettore la più ampia convergen-za sulla terminologia utilizzata. In ultimo, sono stati inseriti:

• nell’Appendice A le Diagnosi infermieristiche NANDA ag-giornate al 2003-2004, suddivise secondo gli “11 modelli fun-zionali di M. Gordon”, così da poter applicare con facilitànella pratica clinica quotidiana un modello teorico e basaresu questo l’intero processo di assistenza infermieristica intutte le sue fasi;

• nell’Appendice B le Diagnosi infermieristiche NANDA ag-giornate al 2003-2004, suddivise per “Domini”, così come siincontrano attualmente nella classificazione internazionalesecondo la nuova Tassonomia II pubblicata dalla NANDA.

La nostra speranza e il nostro auspicio è che questo testo, che gra-zie all’editore esce in formato tascabile, possa accompagnare:

• studenti infermieri;• infermieri operanti in ambito clinico, organizzativo e forma-

tivo;

1. nell’utilizzo quotidiano del processo di assistenza infer-mieristica in tutte le sue fasi, come indicato dal Profiloprofessionale dell’Infermiere (D.M. 739/94);

2. nella redazione e nell’applicazione sistematica a ogni per-sona assistita di un piano di assistenza personalizzato,così come previsto dalla Legge 251/2000 art. 1;

3. nell’adozione di uno strumento operativo dell’assistenzaquale la cartella clinica infermieristica, costruita secondoun modello teorico assistenziale, al fine di documentaretutte le decisioni e le prestazioni infermieristiche.

Desideriamo ringraziare tutte le persone che, a livello personalee professionale, ci hanno accompagnato e supportato durantetutto questo percorso, rendendo possibile la realizzazione diquesto testo, augurandoci che possa essere utile per lo sviluppoprofessionale.

Luisa Anna RigonChiara Rizzo

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La settima edizione di Diagnosi Infermieristiche con NOC e NIC èstata progettata per aiutare gli infermieri e gli studenti a svilup-pare un piano di assistenza personalizzato per l’assistito.Questa nuova edizione è stata ampliata in modo da includere tut-te le diagnosi infermieristiche approvate dall’Associazione NordAmericana delle Diagnosi Infermieristiche (NANDA, North Ame-rican Nursing Diagnosis Association) per il 1999-20001, come pure ilcollegamento agli attuali NOC e NIC basati sulla ricerca degli in-terventi e degli obiettivi-risultato. Lo speciale impianto con cui iltesto è stato concepito ne agevola l’utilizzo e lo rende un indi-spensabile strumento per la pianificazione dell’assistenza.

Nuove caratteristicheNOC Obiettivi-risultato suggeritiPer facilitare e uniformare il linguaggio infermieristico e i dati com-puterizzati dell’assistito, per ciascuna delle diagnosi infermieristi-che sono previsti degli Obiettivi-risultato infermieristici suggeriti,basati sulla ricerca fornita dal Iowa Outcomes Project (Nursing Outco-mes Classification, 1997). Tali Obiettivi-risultato sono da consideraresoggetti alla sensibilità dell’infermiere, in quanto possono essere in-fluenzati dallo specifico assistenziale di ogni diagnosi NANDA.Questo testo, inoltre, indica il modo in cui usare gli obiettiviNOC, proponendo degli indicatori di risultato e una scala pervalutare il raggiungimento degli obiettivi da parte dell’assistito.

Aggiornamento dei NIC Interventi infermieristici prioritari Gli interventi NIC sono stati aggiornati in risposta al continuolavoro dello Iowa Interventions Project. Come nella precedenteedizione, gli interventi proposti e definiti per ogni diagnosi in-fermieristica sono stati indicati dalla Nursing Interventions Clas-sification (1996) come i trattamenti prioritari da intraprendereper una specifica diagnosi. Gli interventi NIC sono stati quindiampliati e collegati alle categorie NANDA dal gruppo di ricer-

PREFAZIONE

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1 L’edizione italiana del testo è stata aggiornata agli elenchi NANDA 2003-2004 (Diagnosi Infermieristiche – Definizione e classificazione 2003-2004, CEA-Casa Editrice Ambrosiana, Milano 2004) e NOC e NIC 2004 (N.d.C.).

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ixPrefazione

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ca, utilizzando un procedimento multimetodo e avvalendosidel parere di esperti in metodologia infermieristica clinica e ri-cerca infermieristica.

Inclusione delle attività infermieristiche NICNello sforzo di promuovere l’uso di una terminologia standar-dizzata, alcune delle attività infermieristiche riferite alle dia-gnosi sono state scritte utilizzando il linguaggio NIC. Questoaiuta a illustrare come utilizzare nei piani di assistenza le attivi-tà NIC e più in generale gli interventi infermieristici NIC.

Ampliamento degli obiettivi per la famiglia,per la comunità e per i contenuti collaborativi Nella sezione Criteri di risultato è stato inserito un maggior nu-mero di obiettivi riferiti alla famiglia e alla comunità. Allo stessomodo sono stati aggiunti interventi e attività infermieristiche diarea collaborativa e destinati alla famiglia e alla comunità.

Problemi collaborativiNelle Condizioni cliniche – Guida alle diagnosi infermieristi-che e ai problemi collaborativi, ciascuna patologia o condizio-ne medica include ora i problemi per i quali è previsto un ap-proccio multidisciplinare (collaborativo). Nelle Appendici D, Ee F sono contenuti gli elenchi più completi dei problemi collabo-rativi utilizzabili, organizzati per (1) malattia/fisiopatologia, (2)indagini e trattamenti e (3) trattamenti chirurgici.

Altre caratteristicheOrganizzazione per un uso più facileIl libro è suddiviso in due parti principali: (1) un piano comple-to di assistenza per ciascuna diagnosi infermieristica NANDA e(2) un elenco di condizioni mediche, chirurgiche, psichiatriche,perinatali e pediatriche, ciascuna accompagnata da relative dia-gnosi infermieristiche e problemi collaborativi normalmente as-sociati a tali condizioni. Questa organizzazione permette all’in-fermiere di dare avvio alla pianificazione dell’assistenza consi-derando la diagnosi infermieristica o la condizione medica.

Suggerimenti per l’utilizzo delle diagnosi NANDAI suggerimenti degli autori aiutano a chiarire le denominazionidelle diagnosi infermieristiche e forniscono consigli su come es-se possano essere meglio utilizzate.

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x Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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Organizzazione delle caratteristiche definentiLe caratteristiche definenti sono state suddivise nelle due cate-gorie «soggettive» e «oggettive» e ivi inserite in ordine alfabeti-co. La NANDA ha abbandonato la classificazione secondo le ca-tegorie «maggiori», «minori» e «critiche».

Facilità nella personalizzazioneCiascun piano di assistenza è completo e permette all’infermie-re di selezionare i contenuti più coerenti con la situazione e lacondizione dell’assistito. Ogni diagnosi infermieristica com-prende fattori correlati o di rischio che forniscono elementi utiliper adattare con facilità il piano di assistenza alla specifica si-tuazione dell’assistito.La creatività dell’infermiere permetterà poi di personalizzare gliobiettivi, gli interventi e i fattori correlati o di rischio standar-dizzati per ciascun assistito.

Attività infermieristiche per l’accertamento,l’educazione e la collaborazioneLe attività infermieristiche sono raggruppate nei paragrafi At-tività di accertamento, Attività di relazione ed educazionedell’assistito e della famiglia, Attività collaborative e Altreattività. Questo rende più facile individuare una particolareattività e permette all’infermiere di prendere in esame tutti i ti-pi di attività.

Percorsi cliniciViene presentata una discussione aggiornata sulle diagnosi in-fermieristiche e i percorsi clinici, insieme con un esempio di pia-no di cura multidisciplinare.

DestinatariQuesta guida tascabile intende facilitare la stesura dei piani diassistenza da parte di:– studenti infermieri;– infermieri che operano nei diversi ambiti clinici e organiz-

zativi;– infermieri clinici specialistici;– infermieri docenti.

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Riferimenti storici

Nel 1973 l’Associazione Americana degli Infermieri (ANA, Ameri-can Nurses Association) approvò l’adozione delle diagnosi infer-mieristiche. Quello stesso anno, infermieri clinici, educatori, ricer-catori e teorici di ogni area della pratica si coalizzarono per dareuna definizione alle condizioni normalmente osservate nella pra-tica assistenziale. Dopo quell’inizio, la North American NursingDiagnosis Association (NANDA) si costituì come istituzione ufficia-le per la promozione, la revisione e come punto di raccolta ed ela-borazione delle diagnosi infermieristiche utilizzate dagli infermie-ri nella pratica assistenziale. I membri della NANDA si riunisconoogni due anni. L’elenco attuale è composto da 1502 diagnosi, masarà senza dubbio ampliato a mano a mano che gli infermieriesploreranno ampiezza e profondità della pratica infermieristica.Con l’espandersi dell’elenco delle diagnosi, la NANDA ha svi-luppato un sistema di classificazione, o tassonomia (Taxonomy I,Revised, 1992, p. 1) per organizzare le denominazioni diagnosti-che. La tassonomia attuale si trova nell’Appendice B. Il lavorodella NANDA continua per risolvere alcuni problemi (peresempio, esistono sovrapposizioni tra denominazioni diagno-stiche diverse). È in corso di sviluppo una nuova tassonomiacompleta (Taxonomy II). È molto probabile che essa possa esserecompletata e approvata entro l’anno 2000.La NANDA sta lavorando con l’ANA e altre organizzazioni perincludere la tassonomia in altri sistemi di classificazione, peresempio nella World Health Organization International Classifica-tion of Disease (ICD). Gli articoli relativi alle diagnosi NANDAsono al momento indicizzati nel Cumulative Index of Nursing andAllied Health e presso la National Library of Medicine Medical Me-tathesaurus for a Unified Medical Language.La crescente informatizzazione dei dati degli assistiti richiedeuna standardizzazione del linguaggio per la descrizione deiproblemi. Le diagnosi infermieristiche rispondono a questa esi-genza e aiutano a chiarire lo scopo della pratica infermieristica

INTRODUZIONE

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2 Le diagnosi infermieristiche della NANDA, anno 2003, sono 167 (N.d.C.).

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xii Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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attraverso la descrizione di condizioni che gli infermieri posso-no trattare autonomamente. Le diagnosi infermieristiche metto-no in evidenza il ragionamento diagnostico e il processo deci-sionale, fornendo una terminologia consistente e universale al-l’interno del mondo infermieristico nei diversi contesti lavorati-vi (ospedali, cliniche, ambulatori e libera professione).

Il processo di assistenza in relazione alle diagnosi infermieristicheIl processo di assistenza fornisce una struttura per la pratica infer-mieristica, una sorta di «griglia» nell’ambito della quale l’infer-miere può utilizzare le proprie conoscenze e abilità per prendersicura dell’assistito. Il processo di assistenza infermieristica è utiliz-zato continuamente nella pianificazione e nell’attuazione dell’as-sistenza. L’infermiere considera l’assistito come la figura centralenel piano di cura e trova conferma dell’appropriatezza di tutti gliaspetti dell’assistenza infermieristica osservandone la risposta.L’accertamento (chiamato anche raccolta dati) è la fase iniziale delragionamento diagnostico e del momento decisionale che portaalla definizione della diagnosi infermieristica. Per validare la dia-gnosi, l’infermiere utilizza la definizione e le caratteristiche defi-nenti. Una volta determinata la diagnosi infermieristica e i fattoricorrelati o i fattori di rischio, nasce il piano di assistenza. L’infer-miere rileva gli obiettivi-risultato (NOC) pertinenti per l’assistito,considerando le percezioni e i suggerimenti dell’assistito stesso ri-guardo agli obiettivi-risultato, quando possibile. Quindi pianificainsieme all’assistito le attività (NIC) che lo aiuteranno a raggiun-gere gli obiettivi stabiliti. Infine, dopo l’attuazione delle attivitàinfermieristiche, saranno valutati il piano di assistenza e i pro-gressi dell’assistito. La diagnosi infermieristica è ancora appro-priata? L’assistito ha raggiunto gli obiettivi desiderati? Gli inter-valli stabiliti e le date degli obiettivi sono ancora appropriate erealistiche? Ci sono interventi non più necessari? Si rivede quindiil piano di assistenza personalizzato in base alle necessità.

Standard assistenziali e diagnosi infermieristiche Le diagnosi infermieristiche pianificate e gli standard assistenzia-li sono correlati. Gli standard sono definiti per gruppi di persone

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xiiiIntroduzione

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per i quali è possibile fare previsioni generalizzate. Essi orientanogruppi di interventi infermieristici per specifici gruppi di persone(per esempio, per tutti coloro che abbiano subìto una ricostruzio-ne totale dell’anca). Laddove vi siano standard scritti, la pianifi-cazione delle diagnosi infermieristiche non viene usata per co-municare gli interventi infermieristici routinari. La pianificazionedelle diagnosi infermieristiche si adotta invece per i problemi ditipo eccezionale, non gestibili con gli standard.

Il Case management e i percorsi cliniciL’innalzamento dei costi e la necessità di una riforma del siste-ma di assistenza sanitaria hanno portato a una ristrutturazionedei tradizionali modelli assistenziali. Due sistemi clinici multi-disciplinari che sono emersi sono il Case management (gestionedel caso) e il Managed care (gestione del quadro clinico).

Il Case managementIl Case management è un sistema mediante il quale un infermierecoordina l’assistenza di un gruppo ad alto rischio. Si tratta in so-stanza dei casi particolari, fuori dal comune, di assistiti le cui con-dizioni cambiano frequentemente e in modo imprevedibile e i cuibisogni non possono essere gestiti con gli standard o con un nor-male percorso clinico. Il Case manager è spesso un infermiere spe-cializzato, che si concentra sui ruoli e sulle relazioni e fornisce co-ordinamento per gli assistiti e le famiglie in tutti i contesti neiquali questi ricevono assistenza.

Percorsi clinici e Managed careIl Managed care è utilizzato per standardizzare la pratica assi-stenziale nei casi più comuni che si trovano nei reparti di cura.Per esempio, il caso-tipo di un’unità operativa di cardiologiapotrebbe essere l’infarto del miocardio o il cateterismo cardiaco.Nel Managed care si usa uno strumento chiamato percorso clini-co (clinical path), una guida per raggiungere gli obiettivi preve-dibili del cliente entro un determinato intervallo di tempo. Ilpercorso clinico è un piano di assistenza multidisciplinare chedefinisce le attività cruciali da attuarsi da parte dell’infermiere,del medico e degli altri componenti del team sanitario in untempo prestabilito, in riferimento agli obiettivi-risultato fissatiper l’assistito (vedi figura a pag. xvi).

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xiv Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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Nel sistema a Managed care, la standardizzazione dei percorsi cli-nici sostituisce i piani di assistenza tradizionali per molti assistiti.Alcuni reparti di cura hanno integrato le diagnosi infermieristi-che direttamente all’interno dei percorsi clinici. Altri usano le dia-gnosi infermieristiche per definire le variazioni e ampliare unpiano personalizzato per il raggiungimento di obiettivi riveduti.Una variazione può essere necessaria quando gli obiettivi deside-rati non sono raggiunti nel tempo prestabilito.

Le diagnosi infermieristiche integrate nel percorso clinico. Peresempio, quando si integra una diagnosi infermieristica in unpercorso clinico per una recente diagnosi di diabetico insulino-dipendente, la seguente diagnosi potrà essere inserita nel pianodi assistenza multidisciplinare prestampato:• Gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a limitate in-

formazioni e abilità pratiche, come dimostrato da riferimentiverbalizzati di limitata conoscenza, non accurata osservanzadelle istruzioni e imprecisa dimostrazione pratica.

• Gli obiettivi del cliente possono prevedere che in 3 giorni eglisia in grado di riconoscere i segni e sintomi di ipo/iperglice-mia e in 5 giorni sia capace di autosomministrarsi la dose ri-chiesta di insulina.

Le diagnosi infermieristiche usate per definire le variazioni.In questo sistema, il percorso clinico per una diagnosi recente didiabete insulino-dipendente non includerebbe una diagnosi in-fermieristica, ma piuttosto comprenderebbe l’elencazione deiteaching needs (bisogni educativi) per ogni giorno. Se l’assistitoin quinta giornata non avesse raggiunto l’obiettivo-risultatodell’autosomministrazione, si dovrà identificare e analizzarequesta variazione. A questo punto, si potrebbe utilizzare la dia-gnosi infermieristica di Gestione inefficace del regime terapeutico...per personalizzare il piano di assistenza relativo a questa va-riante dell’assistito rispetto al percorso clinico.Anche nelle organizzazioni sanitarie che utilizzano il sistema diManaged care il processo di assistenza è utilizzato per pianificaree consegnare all’assistito il percorso di cura previsto dal pianomultidisciplinare; le diagnosi infermieristiche sono preziose inun percorso clinico di assistenza per soddisfare i singoli bisognidi un assistito. È molto importante che l’infermiere oggi siaesperto nell’utilizzo delle diagnosi infermieristiche per identifi-care efficacemente i problemi di assistenza infermieristica e in-dirizzarli all’interno del team multidisciplinare.

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Questo libro è organizzato in due parti: “Piani di assistenza” e“Condizioni cliniche – Guida alle diagnosi infermieristiche e aiproblemi collaborativi”; di seguito si trovano le informazioni re-lative, con alcuni esempi di uso.

Piani di assistenzaCiascun piano di assistenza include una denominazione di dia-gnosi infermieristica, la sua definizione, le caratteristiche defi-nenti, i fattori correlati o di rischio, i suggerimenti per l’uso del-la diagnosi nei piani di assistenza, le diagnosi alternative sugge-rite, gli obiettivi-risultato NOC, i criteri di risultato, gli interven-ti infermieristici prioritari NIC e le attività infermieristiche (ve-di figura a pagina xvi).I piani di assistenza con le diagnosi infermieristiche sono orga-nizzati in ordine alfabetico al fine di facilitare la ricerca dei tito-li diagnostici. Le diagnosi sono formulate in modo che la primaparola del titolo indichi il concetto chiave. Per esempio, è più fa-cile trovare nell’indice la diagnosi Deficit nella cura di sé, se scrit-ta come Cura di sé, deficit nella.

Diagnosi infermieristicheLa diagnosi infermieristica è costituita da un titolo conciso chedescrive le condizioni dell’assistito osservate nella pratica. Que-ste condizioni possono essere descritte in presenza di problemi disalute reali o potenziali. Utilizzando la terminologia NANDA, iproblemi di salute potenziali sono citati come “Rischio di”. L’Ap-pendice C contiene un elenco di termini “qualificativi” usati inmolti dei titoli diagnostici (per esempio, “acuto”, “alterato”, “ri-dotto”). Si potranno aggiungere altri aggettivi, se necessario, perrendere le diagnosi precise e descrittive.

DefinizioneLa definizione aiuta l’infermiere a verificare una particolare dia-gnosi infermieristica. Se non diversamente specificato, le defini-zioni di questo testo sono state prese dalla tassonomia NANDA.

PIANI DI ASSISTENZAE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

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xvi Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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DEFINIZIONE

Temperatura che fluttua tra l’ipotermia e l’ipertermia.

Caratteristiche definentiOggettiveArrossamento cutaneoAumento della frequenza respiratoriaBrividi (lievi)Calore al tattoConvulsioniCute freddaIpertensioneLetto ungueale cianoticoPallore (moderato)PiloerezioneRiduzione della temperatura corporea al di sotto del range nor-

maleRiempimento capillare rallentatoTachicardiaVariazioni della temperatura corporea al di sopra o al di sotto

del range normale

Fattori correlatiEtà avanzataFluttuazioni della temperatura ambientaleImmaturitàTrauma o malattia

Suggerimenti per l’usoQuesta diagnosi è più appropriata per persone che sono parti-colarmente vulnerabili alle condizioni ambientali (per esempio,neonati e anziani).

Termoregolazione inefficace(1.2.2.4) (1986)

Diagnosi alternative suggerite1. Ipertermia2. Ipotermia3. Temperatura corporea, rischio di squilibrio della

NOC Obiettivi-risultato infermieristici suggeritiTermoregolazione: equilibrio tra produzione, aumento e perdi-

ta di caloreTermoregolazione: neonato: equilibrio tra produzione, aumen-

to e perdita di calore durante il periodo neonatale

Criteri di risultatoPer criteri di risultato e scopi specifici, fare riferimento ai Crite-ri di risultato per le diagnosi Ipertermia, pag. 239, Ipotermia,pag. 333 e Rischio di squilbrio della temperatura corporea, pagg.615-616

NIC Interventi infermieristici prioritariRegolazione della temperatura: raggiungere e/o mantenere la

temperatura corporea entro i range di normalitàRegolazione della temperatura intraoperatoria: raggiungere

e/o mantenere la temperatura corporea desiderata durantel’intervento chirurgico

Attività infermieristicheLe attività infermieristiche si concentrano sull’insegnamento fi-nalizzato alla prevenzione di una termoregolazione inefficace esul mantenere una normale temperatura corporea agendo sufattori esterni, come i vestiti e la temperatura della stanza. Fareriferimento alle Attività infermieristiche per le diagnosi Rischiodi squilibrio della temperatura corporea, pagg. 616-617, Ipertermia,pagg. 330-331, e Ipotermia, pagg. 334-335

La definizione aiutaa verificare la diagnosi

Le caratteristiche definenti si dividono in «soggettive» e «oggettive»

Vi sono diversipossibili fattori correlatiin una diagnosi reale

Chiarimenti e suggerimenti per l’utilizzo della diagnosi

Riferimenti trasversali alle diagnosi alternative

Guida alla selezione degliobiettivi NOC importanti per l’assistito, in un linguaggiostandardizzato.

Obiettivi-risultato (NOC)dichiarati per la valutazionedei risultati

Guida alla selezione degliinterventi infermieristici (NIC)più importanti mediante un linguaggio standardizzato

Selezione tra le molte attivitàinfermieristiche che aiutanol’assistito a raggiungereciascun obiettivo-risultato.

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xviiPiani di assistenza e diagnosi infermieristiche

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Caratteristiche definentiLe caratteristiche definenti sono i segni e i sintomi; sono gli ele-menti determinanti che descrivono il comportamento dell’assi-stito, osservato dall’infermiere (oggettive) o riferito dall’assistitostesso o dalla famiglia (soggettive). Dopo l’accertamento, l’infer-miere organizza le caratteristiche definenti all’interno di un mo-dello concettuale di assistenza infermieristica (per esempio Gor-don, vedi Appendice A) significativo per il problema dell’assisti-to. Solitamente, la presenza di due o tre caratteristiche definentipermette di confermare una diagnosi infermieristica.In questo testo sono state incluse tutte le caratteristiche definen-ti della NANDA, non più suddivise in «minori», «maggiori» e«critiche». Tale semplificazione è stata adottata in base alle se-guenti esigenze: (a) lo sviluppo di software per la gestione dellediagnosi infermieristiche, (b) lo sviluppo delle diagnosi e (c) illavoro di classificazione.

Fattori correlatiI fattori correlati denotano una connessione tra le diagnosi infer-mieristiche. Tali fattori possono essere descritti come correlato a,antecedente a, associato con o contribuente a rispetto alla dia-gnosi. I fattori correlati indicano le situazioni a cui è associata ladiagnosi e i cambiamenti che l’assistito deve fare per ritornare aun livello di salute ottimale, aiutando in questo modo l’infermie-re a individuare gli interventi infermieristici (NIC) più efficaci.Per esempio, per la diagnosi di Intolleranza all’attività, le attivitàinfermieristiche per una persona il cui fattore correlato è l’arit-mia possono essere differenti rispetto a quelle necessarie per unassistito il cui fattore correlato è il dolore cronico.

Fattori di rischioI fattori di rischio si trovano solo nelle diagnosi infermieristi-che di «rischio». Nello sviluppo del piano di assistenza, sonosimili alle caratteristiche definenti. Essi descrivono eventi ecomportamenti che pongono la persona a rischio e suggerisco-no interventi per proteggerla. Per esempio, un anziano a cui siastato diagnosticato un Rischio di trauma può presentare i se-guenti fattori di rischio: debolezza, vista debole, difficoltà diequilibrio, pavimento scivoloso o scendiletto non fissato. Que-sto gruppo di fattori di rischio può diventare eziologia al trau-ma e suggerisce gli interventi NIC per prevenire le cadute.

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xviii Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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Suggerimenti per l’usoPer le diagnosi problematiche sono inclusi chiarimenti e sugge-rimenti per un uso appropriato e per la differenziazione da altrediagnosi simili.

Diagnosi alternative suggeriteLe diagnosi alternative suggerite sono altre diagnosi infermieri-stiche da prendere in considerazione quando si identifica il pro-blema di salute dell’assistito. Se l’analisi della definizione e del-le caratteristiche definenti indica che una diagnosi corrispondesolo in parte ai dati dell’assistito, l’infermiere deve considerarecome opzioni le diagnosi alternative suggerite. Questo è parti-colarmente utile per l’infermiere per familiarizzare con le diver-se sfumature di ogni diagnosi infermieristica.

NOC – Obiettivi-risultato infermieristici suggeritiPer ogni diagnosi NANDA, sotto questo titolo sono elencati gli«obiettivi-risultato infermieristici suggeriti» (NOC) che la IowaOutcomes Project ha identificato come i più probabili da monitora-re nella persona con quella determinata diagnosi. Gli obiettivi-ri-sultato (NOC) sono concetti neutrali che riflettono lo stato e ilcomportamento dell’assistito (per esempio, la memoria, il coping,il riposo). Essi sono elementi che l’infermiere può utilizzare insie-me agli indicatori per definire i punti di arrivo fissati per un de-terminato assistito. Gli indicatori sono i comportamenti specificiper misurare i risultati ottenuti dall’assistito.

Enunciazione dei criteri di risultatoOgni diagnosi infermieristica include anche esempi di criteri dirisultato che sono stati sviluppati in seguito all’utilizzo degliobiettivi-risultato (NOC), degli indicatori di risultato e delle sca-le di valutazione. I criteri di risultato permettono di valutare icomportamenti misurabili o osservabili dell’assistito e della fa-miglia. Per esempio, per valutare l’orientamento cognitivo di unassistito, l’infermiere può utilizzare i seguenti indicatori:

• riconosce la propria identità (spesso), su scala da 1 a 5 spesso è 4;• riconosce altre persone significative (qualche volta), su scala

da 1 a 5 qualche volta è 2;• riconosce il luogo dove si trova (spesso), su scala da 1 a 5

spesso è 4.

Si useranno tutti gli obiettivi-risultato (NOC) e i criteri di risul-tato ritenuti necessari. Se ne occorre più di uno, si farà riferi-

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xixPiani di assistenza e diagnosi infermieristiche

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mento al manuale Moorhead S., Johnson M., Maas M., NursingOutcomes Classification (NOC), 3a ed., Mosby, St. Louis, 2004.I criteri di risultato per l’assistito, come tutti i componenti delprocesso di pianificazione dell’assistenza, sono dinamici, quindicambiano frequentemente. Gli obiettivi specifici personalizzatisono critici perché sono usati per valutare la risposta all’assisten-za e il successo del piano di assistenza infermieristico.L’infermiere deve essere realistico quando prevede i criteri di risul-tato per un assistito e deve tenere presente che solo una parzialemodifica del comportamento può spesso essere l’unico risultatoraggiungibile. Con la riduzione dei tempi di ospedalizzazione, l’in-fermiere di area domiciliare può aiutare gli assistiti a raggiungeregli obiettivi dopo la dimissione dall’ospedale. Al momento delladimissione, l’infermiere può iniziare con l’assistito la definizionedegli obiettivi-risultato (NOC) che devono ancora essere raggiunti,tenendo conto delle risorse presenti nel contesto domiciliare.Bisogna specificare sempre una scadenza e una frequenza didocumentazione per registrare il raggiungimento degli obiettividell’assistito.La scadenza indica la data entro cui si stima che l’assistito possaraggiungere gli obiettivi; essa è flessibile e specifica per il singo-lo assistito. La frequenza di documentazione definisce gli inter-valli a cui devono essere registrati i progressi rispetto a ogni cri-terio di risultato. Questo intervallo deve essere determinato du-rante l’accertamento iniziale e può essere cambiato man manoche l’assistito si avvicina all’obiettivo finale. Per esempio, perun piano di assistenza per Affaticamento, gli intervalli di regi-strazione per l’obiettivo “Mantenere una nutrizione adeguata”può essere specificato come “3 volte al giorno”. Questo significache la rilevazione deve essere attuata tre volte al giorno, dopo ipasti principali, fino al raggiungimento dell’obiettivo.

NIC Interventi infermieristici prioritariLa classificazione degli interventi infermieristici (NIC) suddividein categorie le attività infermieristiche utilizzando un linguaggiostandard. Gli «interventi infermieristici prioritari (NIC)» sono ilfrutto della ricerca condotta dallo Iowa Intervention Project Team,che li indica come i trattamenti da scegliere per una particolarediagnosi infermieristica (NIC, 1996). Tali interventi sono i più ef-ficaci per la risoluzione del problema, ma questo non significache siano gli unici interventi praticabili. Deve sempre essere con-siderata una grande varietà di interventi. Nella terminologia

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xx Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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NIC, gli «interventi» sono classificati sotto titoli ampi che defini-scono categorie generali. Questi titoli sono stati collegati alle de-nominazioni delle diagnosi NANDA attraverso un processo si-stematico sottoposto al giudizio di esperti nella pratica e nella ri-cerca infermieristica.

Attività infermieristicheNella terminologia NIC, le azioni specifiche di pertinenza dell’in-fermiere (per esempio, rilevare i segni vitali, monitorare le entrate ele uscite) sono chiamate attività.Gli interventi infermieristici prioritari NIC orientano l’infermiere aconsiderare tutte le attività infermieristiche relative a questi inter-venti. Ulteriori specifiche attività infermieristiche possono esseretrovate nel testo: McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M., Nur-sing Interventions Classification (NIC), 4a ed., Mosby, St. Louis, 2004.Di seguito si presenta un esempio di come gli interventi infermieri-stici prioritari NIC possano guidare il piano di assistenza per ladiagnosi infermieristica di Affaticamento.1. Nel piano di assistenza per Affaticamento, si può osservare che

l’intervento infermieristico prioritario NIC è “Gestione dell’e-nergia”. La definizione di questo intervento è descritta nel se-guente modo: “Regolamentare l’uso dell’energia per trattare oprevenire l’affaticamento e ottimizzare le funzioni”.

2. Consultare la sezione “Attività infermieristiche” per trovare leattività che possono accompagnare l’intervento di “Gestione del-l’energia”, in modo da individuare quelle che riguardano in mo-do specifico la regolamentazione dell’energia e trattano o pre-vengono l’affaticamento, come descritto nel seguente esempio.Possibili attività:• pianificare le attività che rendono minimo l’affaticamento

dell’assistito e/o della famiglia. Il piano può includere ladefinizione di piccoli obiettivi realistici e raggiungibili perl’assistito per diminuire l’affaticamento;

• incoraggiare l’assistito a riferire le attività che aumentanol’affaticamento;

• discutere con l’assistito e/o i familiari le possibilità di mo-dificare l’ambiente domestico per mantenere le attivitàabituali e ridurre l’affaticamento;

• insegnare come organizzare il tempo e come gestire le tec-niche per ridurre l’affaticamento.

3. Infine, esaminare le altre attività infermieristiche per Affatica-mento.

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xxiPiani di assistenza e diagnosi infermieristiche

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Ci possono essere altre attività oltre a quelle per “Gestione del-l’energia” che possono risultare utili, in riferimento all’eziologiadel problema dell’assistito e ai suoi bisogni individuali.Sarà possibile trovare le attività infermieristiche più efficaci in ba-se al grado di affaticamento dell’assistito mediante i passaggi 1, 2e 3. Comunque, si potranno confrontare le attività infermieristi-che scelte con quelle descritte nell’elenco degli interventi e delleattività nel manuale Nursing Interventions Classification. Nel ma-nuale NIC, sotto il titolo degli interventi per “Gestione dell’ener-gia” vi sono altre specifiche attività infermieristiche che comple-tano la “Gestione dell’energia”. Di seguito si indicano tre esempi:

• pianificare le attività nei periodi in cui la persona ha più energia;• incoraggiare il riposo pomeridiano, se indicato;• assistere la persona nel programmare il resto del tempo.

In aggiunta agli Interventi infermieristici prioritari, il manualeNIC offre un elenco di altri interventi infermieristici per la dia-gnosi di Affaticamento, come “Promuovere gli esercizi” e “Au-mentare il sonno”. Possono essere utilizzate anche le attività in-fermieristiche relative a questi interventi. Le prescrizioni/attività infermieristiche devono essere mirateall’eziologia della diagnosi infermieristica dell’assistito. Dall’e-lenco delle attività per ciascun piano di assistenza si dovrannoscegliere quelle applicabili alle condizioni dell’assistito e le sidovranno adattare in modo che siano specifiche per l’assistitostesso. In certe istanze, si troverà nell’attività infermieristica l’e-sortazione a “specificare il piano”, che ricorda di personalizzarele prescrizioni infermieristiche. Con il variare delle condizionidell’assistito, altre attività potranno essere aggiunte, cambiate ocancellate. Il continuo aggiornamento di questa parte del pianodi assistenza è essenziale.

Guida alle condizioni cliniche e ai problemi collaborativiLa seconda parte di questo manuale è strutturata in modo da aiu-tare gli infermieri a concentrarsi sugli accertamenti da intrapren-dere quando la condizione clinica dell’assistito è stata definita manon sono ancora state stabilite le diagnosi infermieristiche appro-priate. In questa parte sono elencate le condizioni cliniche, chirur-giche, psichiatriche, perinatali e pediatriche con le diagnosi infer-mieristiche e i problemi collaborativi associati più frequenti.

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xxii Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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Diagnosi infermieristicheLe diagnosi infermieristiche elencate sono quelle che maggior-mente ricorrono in presenza di una particolare condizione clini-ca. Naturalmente, una persona con una particolare condizioneclinica non avrà tutte le diagnosi infermieristiche elencate. Do-vranno essere selezionate solo le diagnosi infermieristiche con-fermate dai dati dell’accertamento. Inoltre, questi elenchi nondevono essere considerati esaustivi. È invece possibile che unmalato con una particolare condizione clinica possa presentarediagnosi infermieristiche non inserite nell’elenco. Poiché le dia-gnosi infermieristiche rappresentano comportamenti umaniunici, non possono essere predefinite solamente in base allacondizione clinica.

Problemi multidisciplinari (collaborativi)I problemi multidisciplinari, d’altro canto, sono associati a unaspecifica condizione clinica. Secondo Carpenito (1997), i proble-mi collaborativi sono complicanze fisiologiche associate a una partico-lare condizione clinica, che l’infermiere può trattare solo in collabora-zione con altri professionisti. È responsabilità dell’infermiere mo-nitorare l’assistito con lo scopo di individuare l’insorgenza diun problema collaborativo, attuando interventi sia su prescri-zione medica sia su prescrizione infermieristica per prevenire oridurre le complicanze. Poiché esiste un numero limitato dicomplicanze fisiologiche possibili per ogni particolare malattia,in genere si incontrano sempre gli stessi problemi collaborativiogniqualvolta si abbia una particolare patologia o trattamento;in altri termini, ciascuna malattia o trattamento presenta parti-colari complicanze che insorgono sempre in associazione conessa.Prima di stabilire un piano di assistenza personalizzato con dia-gnosi infermieristiche, l’infermiere deve identificare anche i pro-blemi collaborativi dell’assistito. Questi guideranno i comuni ac-certamenti e l’assistenza preventiva che tutte le persone conquella diagnosi medica devono ricevere, una specie di percorsoclinico. Nella sezione “Condizioni cliniche – Guida alle diagnosiinfermieristiche e ai problemi collaborativi” (pag. 652) sono in-clusi problemi collaborativi per ogni condizione presente.Fare riferimento anche all’Appendice D [“Problemi multidisci-plinari (Collaborativi) associati a malattie e altre alterazioni fi-siologiche”], all’Appendice E [“Problemi multidisciplinari (col-laborativi) associati a indagini e trattamenti”] e all’Appendice F

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xxiiiPiani di assistenza e diagnosi infermieristiche

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[“Problemi multidisciplinari (collaborativi) associati a tratta-menti chirurgici”], rispettivamente alle pagine 784, 793 e 794.L’elenco delle condizioni cliniche non comprende le malattie ra-re e inusuali, per cui può essere necessario fare riferimento a untitolo più generale. Per esempio, la diagnosi medica per un assi-stito può essere Sclerodermia. Trattandosi di una malattia rara,l’infermiere dovrà cercare sotto il titolo generale “Malattie au-toimmuni” e prendere in considerazione le diagnosi infermieri-stiche che vi sono elencate.

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Il seguente esempio mostra come utilizzare questo libro percreare un piano di assistenza personalizzato per un assistito.

SituazioneLa signora B., di 75 anni, è stata trasferita dall’unità di chirurgiaa un reparto di degenza in seguito a una riduzione con fissazio-ne dell’anca. L’anamnesi indica che la signora vive sola in un ap-partamento. Suo marito è deceduto 10 anni fa. Lei ha molti amicied è coinvolta in attività sociali presso il locale centro per anzia-ni. La signora ama camminare e andare in bicicletta. L’attuale ri-covero in ospedale è il risultato di una caduta dalla bicicletta.Le prescrizioni mediche post-operatorie sono le seguenti:• Catetere Foley con drenaggio a caduta.• Soluzione di NaCl 2% con KCl 20 mEq da infondere in 8 ore.• Solfato di morfina 1-2 mg, EV push, in 15 minuti fino al rag-

giungimento dell’effetto e fino a un massimo di 10 mg in 1 ora.• Phenergan 25 mg IM ogni 4-6 ore se insorge nausea.• Controllo dell’emocromo e degli elettroliti la mattina seguente.• Trapezio sopra la testata del letto.• Ruotare la persona dal dorso al lato sano ogni 1-2 ore.• Ridurre la pressione del materasso per alleviare la pressione

sulle prominenze ossee.• Ambulare con assistenza al mattino e quando necessario.

AccertamentoOre 16:00 – Gli iniziali accertamenti infermieristici che seguonodopo il ricovero presso l’unità di degenza indicano che la signo-ra B. dorme regolarmente, i segni vitali sono entro i limiti dinorma, la medicazione chirurgica è asciutta e intatta. Dal catete-re Foley sono drenate urine chiare e ambrate. La terapia EV è in-fusa ai dosaggi prestabiliti; la cute è calda e asciutta.Ore 17:30 – L’infermiere entra nella stanza e controlla i segni vi-tali e trova la signora B. che cerca di scendere dal letto “perchédeve andare al bagno”. L’infermiere ricorda alla signora B. che èin ospedale, ha subìto un intervento chirurgico all’anca e ha uncatetere vescicale. La reazione della signora B. indica che essa èdisorientata nello spazio e nel tempo.

COME CREARE UN PIANO DI ASSISTENZA CON LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

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xxvCome creare un piano di assistenza con le diagnosi infermieristiche

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DiagnosiDopo l’accertamento della signora B., l’infermiere identifica i segnidi alterata mobilità, disorientamento, terapia antalgica e cambia-mento ambientale. Queste caratteristiche definenti sembrano abbi-nabili alla diagnosi infermieristica di Rischio di lesione. La definizio-ne di Rischio di lesione è: “Stato in cui la persona è a rischio di lesio-ne a causa di condizioni ambientali che interagiscono con le sue ri-sorse adattive e difensive”. L’infermiere considera le diagnosi sug-gerite per valutare se si può trovare una diagnosi migliore e osser-va la definizione e le caratteristiche definenti per Disturbo della per-cezione sensoriale, Inefficace perfusione tessutale, Rischio di trauma, Ri-schio di compromissione dell’integrità cutanea. Dopo aver valutato lealternative, l’infermiere decide di utilizzare la più generica dia-gnosi infermieristica di Rischio di lesione correlata ad alterata mobi-lità, disorientamento, terapia antalgica e cambiamento ambientale.

NOC Obiettivi-risultato suggeritiAllo scopo di focalizzare gli obiettivi-risultato da condividerecon la signora, l’infermiere parte dagli obiettivi-risultato NOCsuggeriti per Rischio di lesione: Parentali (Sicurezza sociale),Controllo del rischio e comportamento sicuro (Prevenzione del-le cadute). Dopo aver letto la definizione degli obiettivi e averfatto riferimento al manuale NOC, l’infermiere determina ilcomportamento sicuro (prevenzione delle cadute) che è proba-bilmente il solo obiettivo necessario per il piano della signora B.

Dichiarazione dell’obiettivo-risultato e dei criteri di risultatoObiettivi. L’infermiere sceglie e modifica i seguenti obiettividall’elenco completo degli obiettivi e degli indicatori NOC:• Uso di restrizioni, se necessario (totalmente adeguato).• Controllo dell’agitazione e del mancato riposo (moderata-

mente adeguato).• L’assistito eviterà lesioni fisiche (totalmente adeguato).

Gli obiettivi-risultato sono osservabili e appropriati per la situa-zione della signora B. Gli intervalli di documentazione degliobiettivi possono essere di circa 4 ore, con una durata di 1-2 gior-ni dopo l’intervento chirurgico, eccetto l’ultimo obiettivo, che do-vrà essere osservato per “tutto il tempo”. La scadenza dell’obiet-

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xxvi Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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tivo-risultato deve essere fissata sotto forma di data (per esem-pio, 30/1). La frequenza degli intervalli di documentazione e lascadenza dell’obiettivo-risultato dovranno essere riviste almenogiornalmente per valutarne l’appropriatezza. Valutazione: l’infermiere può raccogliere i dati relativi ai primidue obiettivi-risultato al fine di verificare i progressi nel control-lo dei fattori di rischio della signora B. Lo stato dell’ultimoobiettivo-risultato indicherà se gli interventi sono stati efficacinel prevenire i potenziali problemi — Rischio di lesione.

Interventi e attività infermieristicheSuccessivamente l’infermiere seleziona gli interventi infermieri-stici. Gli interventi prioritari NIC possibili sono: Monitoraggioelettronico fetale, Prevenzione delle cadute, Induzione del tra-vaglio, Precauzioni d’uso per il lattice e Precauzioni nei con-fronti della ipertermia maligna. L’infermiere determina che solola Prevenzione delle cadute è applicabile alla Signora B.Gli interventi NIC forniscono le indicazioni per poter sceglierele attività infermieristiche, ma sono di per sé generali. Per for-mulare prescrizioni personalizzate per la signora B., l’infermie-re seleziona le seguenti attività infermieristiche dall’elenco:• identificare le caratteristiche ambientali che possono aumen-

tare il rischio potenziale di cadute (NIC);• riportare immediatamente la persona assistita alla realtà e al-

l’ambiente, se necessario;• posizionare gli oggetti a portata dell’assistito (NIC);• fornire alla persona dipendente mezzi per chiedere aiuto

(per esempio, campanelli o spie luminose) quando l’assisten-te non è presente (NIC).

Le attività elencate sono adeguate per rispondere al problema at-tuale della signora B. Se non lo fossero, l’infermiere dovrebbe fareriferimento al manuale NIC per gli interventi addizionali agli In-terventi prioritari (per esempio, sorveglianza o limitazione fisica).Tutte le summenzionate prescrizioni infermieristiche possonoessere inserite nel piano di assistenza della signora B. Nel mo-mento in cui gli interventi o le attività non sono più applicabili,l’infermiere le cancella dal piano di assistenza e, se necessario,inserisce nuove attività.Questo esempio mostra il processo utilizzato per sviluppare unpiano di assistenza in riferimento a una diagnosi infermieristi-

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xxviiCome creare un piano di assistenza con le diagnosi infermieristiche

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ca, ma anche altre diagnosi infermieristiche potrebbero risultareappropriate per la signora B.

Creare un percorso clinicoMolto semplicemente, la creazione di un percorso clinico consi-ste nel combinare i piani di assistenza infermieristico, medico edi altri professionisti, definendo un calendario comune. Sul pia-no devono comparire tutte le cure e i trattamenti e l’assistenza èorganizzata in giorni, settimane o addirittura in ore e minuti.Per esempio:

Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3Obiettivi Obiettivi ObiettiviPrescrizioni inferm. Prescrizioni inferm. Prescrizioni inferm.Prescrizioni mediche Prescrizioni mediche Prescrizioni mediche

Il calendario (la linea del tempo) di un percorso clinico è diversoper ciascuna istituzione e dipende dalla tipologia di persone as-sistite. In alcuni ospedali la riparazione di un’ernia può richiede-re un soggiorno della durata di non oltre una notte (e quindi unpercorso clinico di due giorni); in altri può essere eseguita comeprocedura in regime ambulatoriale, con il percorso clinico suddi-viso in segmenti orari. Pertanto, in questo libro non si può dareuna standardizzazione del tempo per gli interventi previsti inordine alla pianificazione assistenziale di una diagnosi infermie-ristica. Comunque, nella creazione di un percorso clinico si pos-sono usare i piani di assistenza nello stesso modo in cui si elabo-ra il piano di intervento di una specifica diagnosi infermieristica.1. Definire le diagnosi infermieristiche che competono alla tipo-

logia di assistiti in questione (per esempio, operati di ernia)nei periodi preoperatorio e postoperatorio – o in prima gior-nata, seconda giornata e così via. Fare riferimento per la ste-sura alla sezione Condizioni cliniche – Guida alle diagnosiinfermieristiche e ai problemi collaborativi.

2. Scegliere gli obiettivi-risultato per l’assistito e le attività in-fermieristiche per ciascun giorno (o ora), così come si farebbeper un piano di assistenza standard. La differenza è che inve-ce di un singolo piano di assistenza per una diagnosi infer-mieristica, si avrà essenzialmente un piano per ciascun gior-no di degenza dell’assistito presso l’istituzione sanitaria. Fareriferimento alla tabella che segue.

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xxviii Diagnosi infermieristiche con NOC e NIC

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Percorso clinico per un assistitodopo colecistectomia laparoscopica

Obiettivigiornalieri

Test etrattamenti

Insufficiente conoscenza

Psicosociale

Dieta

Attività

Terapia

Trasferimento/piano di dimissione

Data ________________PRE-OPERATORIO

L’assistito riferirà diaver compreso le infor-mazioni preoperatorie ela rotazione program-mata...

Emocromo completoEsame urineAccertamento fisico dibase

Orientare alla stanza eagli spazi limitrofi. In-cludere la famiglia nel-l’educazione

Accertare l’ansia corre-lata all’imminente inter-vento chirurgico

Nulla per osAccertamento nutrizio-nale di base

Attività libera fino allasomministrazione dellapremedicazione all’in-tervento chirurgico

Nessuna terapia per osse non prescritto

Accertare il piano di di-missione e i sistemi disupporto

Data ________________Prime 24 ore dopo intervento chirurgico

L’assistito:• sarà apiretico• presenterà la ferita

asciutta, pulita e i lembi...

Segni vitali e saturazio-ne di O2, accertamentoneurovascolare, cambiodella medicazione…

Riorientare alla stanza ealla routine postopera-toria, includendo la fa-miglia nell’educazione

Accertare il livello d’ansiaIncoraggiare la comuni-cazione verbale

Proseguire con dieta aliquidi chiari

Fornire precauzioni di sicurezzaGarantire la precedenzaall’uso del bagno…

Analgesici IM o EVTerapia antibiotica seprescritta

Probabile dimissioneentro 24 ore dall’inter-vento chirurgico

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