La Sindrome Compartimentale dell’Arto Inferiore:

aggiornamenti 2018

Prof. Luca VaientiDott. Francesco Amendola

I.R.C.C.S. Policlinico San Donato

Università degli Studi di Milano

IX Convegno di Traumatologia Clinica e ForensePalazzo dei Congressi – Salsomaggiore Terme

La Sindrome Compartimentale: aggiornamenti 2018

La Sindrome Compartimentale

• Definizione

• Patogenesi

• Quadro Clinico

• Diagnosi

• Trattamento

• Tecnica Chirurgica

Recenti Aggiornamenti

• Analisi della recente letteratura

• SC nella cateterizzazione radiale

• Effetto linee guida BOAST-10

• NIRS nella sin. Compartimentale

• SC del sopraspinato

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Definizione

• sindrome da aumento della pressione interstiziale all’interno di un compartimento inestensibile che compromette la circolazione locale e la funzionalità dei tessuti inclusi1,2

• 40% logge muscolo-fasciali dell’arto inferiore• Loggia anteriore e laterale di gamba (36%)• Loggia posteriore profonda (8%)• Logge pedidie (3%)

• Eziologia:• 60% fratture ossee (anche se esposte)• 23% traumi non fratturativi con comparsa di ematoma• Minori:

• sindrome da ischemia/riperfusione• compressione esterna da bendaggi/apparecchi gessati• Sindrome Compartimentale da sforzo estremo (CECS)• Cause Internistiche: stravaso mezzo di contrasto, infezione da Streptococcus,

sindrome nefrotica, rabdomiolisi

1Matsen F, Winquist R, Krugmire R. Diagnosis and management of compartmental syndromes. J Bone J Surg. 19802Diagnosis and treatment of acute extremity compartment syndrome, Arvind G von Keudell, Michael J Weaver, Paul T Appleton, Donald S Bae, George S M Dyer, Marilyn Heng, Jesse B Jupiter, Mark S Vrahas, Lancet 2015; 386: 1299–1310

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Anatomia

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Patogenesi

• Pressione Intra-Compartimentale (PIC) normale: 8 mmHg nell’adulto

• Ipertensione compartimentale con:• PIC > 30 mmHg assoluti (Mubarak and Hargens)

• PAD – PIC < 30 mmHg (McQueen and Court-Brown)

Tempo di ischemia:

• < 4h: neuroaprassia

• 4-8h: assonotmesi

• > 8h: necrosi muscolare

Aumento PIC

Occlusione Circolo Capillare Venoso

Stasi Ematica con ulteriore aumento PIC

Occlusione Circolo Capillare Arterioso

Ischemia, Edema, Necrosi

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Quadro clinico

Accademicamente descritto nel mondo anglosassone dalle sei «P»:• Pain

• Paresthesias

• Pallor

• Paralysis

• Pulselessness

• Poikilothermia

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Diagnosi

• Storia clinica

• Segni e sintomi con alti falsi positivi e bassi falsi negativi:• Alto valore predittivo negativo

• Utili per scartare la diagnosi se assenti, non indicativi di malattia se presenti

• Quadro clinico dubbio: misurazione della PIC (Cateteri STIC)

• Misurazione intra-compartimentale:• Richiede ICU

• Singola misurazione con alto tasso di inaccuratezza (Whitney, 2013)

• Non influenza il timing della fasciotomia (McQueen, 2014)

Attualmente metodica diagnostica di scelta nel paziente con stato di coscienza alterato

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Trattamento

• Stabilizzazione Ossea

• Drenaggio di eventuali raccolte

• Gipsotomia

• Arto mantenuto ad altezza cardiaca (elevazione dell’arto peggiora il quadro)

• Fasciotomia decompressiva immediata in:

• Dolore e parestesie in quadro clinico compatibile

• Assenza di polsi periferici

• Delta PAD – PIC < 30 mmHg

• PIC > 40 mmHg (BOAST-10)

• Minori risarcimenti con atteggiamento interventista1

• Gestione rianimatoria con buon controllo emodinamico

• Applicazione di NPWT per ridurre l’edema

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1HSS J. 2014 Jul;10(2):143-52. doi: 10.1007/s11420-014-9386-8. Epub 2014 Jun 7, Compartment syndrome: diagnosis, management, and uniqueconcerns in the twenty-first century. Garner MR(1), Taylor SA(1), Gausden E(1), Lyden JP(1).

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Tecnica Chirurgica

• Fasciotomia mediale di gamba:

• Incisione a tutta lunghezza 2 cm posteriormente il margine mediale di tibia

• Risparmio di vena e nervo Safeno

• Apertura del compartimento posteriore superficiale e profondo

• Fasciotomia laterale di gamba:

• Incisione a tutta lunghezza linea mediana tra perone e cresta tibiale

• Risparmio del nervo cutaneo laterale di gamba

• Apertura del compartimento laterale ed anteriore

Update in letteraturaPubMED 2018

MeSH term: Compartment Syndrome

449 studi

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• Maschio 64aa• arteriopatia periferica stadio III

• ESRD in dialisi

• Sotto-slivellamento ST

• Aspirina + clopidogrel + eparina (2000 U.I. bolo pre-op)

• 2h post-op: • medicazione compressiva, senza evidenza di sanguinamenti

• 8h post-op: • LMWH per angina ricorrente a 6h da rimozione medicazione

• 24h post-op: • parestesie mano destra, edema polso; polso radiale presente, buon refill

• Si pone diagnosi di ematoma >> compressione ed elevazione

• 2gg post-op: • paralisi nervo mediano

• Misura della PIC: 50 mmHg >> fasciotomia volare

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• 1. Valutazione di routine della sindrome compartimentale nei pazienti con traumi o interventi agli arti

• 3. sintomi cardinali sono il dolore sproporzionato e il dolore all’estensione passiva. EO neurologico e polsi periferici non sonofondamentali per la diagnosi

• 4. monitoraggio ogni ora

• 5. evitare anestesia generale e/o oppiodi ad alto dosaggio

• 6. Se sospetto, rilasciare medicazioni, poi rivalutazione a 30 min.

• 7. Se indicazioni alla fasciotomia, eseguirla entro 1h

• 12. Primo controllo clinico a 48h

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• Trauma Group of the British Orthopaedic Association (BOAST 10, 2014)• 4 Major Trauma Centers (MTC) in North West of England

• 75 pazienti sottoposti a fasciotomia decompressiva di gamba

• Nessuna differenza significativa pre and post BOAST10 in:• time to fasciotomy (2 h, BOAST standard: 1 h)• second visit (2 days, BOAST standard: 2 days)• definitive closure (p 0.42, 0.72 and 0.28)

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• 185 pz in 7 centri maggiori in U.S.

• Traumi monolaterali all’arto inferiore

• NIRS + IMP; arto inferiore sano usato come controllo

• NIRS:• 30.8% di mancata raccolta dati (vs 12,6% di IMP, p < 0,001)

• 31,6% di dati finali clinicamente utili (vs 87,6% di IMP, p < 0,00001)

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• Due maschi giovani, dolore alla spalla dopo esercizio fisico• Dolore progressivo, parestesie all’arto, urine ipercromiche• EE ed indici infiammatori nella norma, CK > 67.000 U/L• Consulenza ortopedica >> misurazione della PIC

• Compartimento trapezio 90 mmHg• Compartimento sopraspinato 128 mmHg• Compartimento infraspinato 9 mmHg• Compartimenti controlaterali 10 mmHg• PA 140/95 mmHg

• Fasciotomia d’urgenza

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Grazie per l’attenzione

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