VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO Importante: da compilare ... · 1: Copia CarNext sottoscocca lato dx...
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sottoscocca lato dx parafango ant. dx porta ant. dx porta post. dx parafango post. dx paraurti ant. cofano ant. tetto baule / portellone post. paraurti post. parafango ant. sx porta ant. sx porta post. sx parafango post. sx sottoscocca lato sx 1: Copia LeasePlan LeasePlan Italia S.p.A. - Viale Alessandro Marchetti, 105 - 00148 Roma - Tel +39 06 59.627.627 - Fax +39 06 59.627.396 VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO DATI AUTOVEICOLO CENTRO DI RICONSEGNA CARROZZERIA DOCUMENTI DOTAZIONE CONDIZIONI ESTERNO CONDIZIONI INTERNI PNEUMATICI STATO MECCANICO - NOTE VARIE Importante: da compilare unicamente in caso di riconsegna definitiva del veicolo e da inviare compilato a LeasePlan al numero di fax 02/24.790.296 o all’indirizzo email [email protected] e per posta all’indirizzo Via Calabria, 31 - 20158 - Milano (MI) Marca Modello/Versione Targa Proprietà Telaio Km percorsi Q.tà carburante Locatario Nome e cognome driver Interessato all’acquisto si no Società Via n. CAP Città Prov. Tel. Fax Indirizzo email: Nome del Responsabile del controllo: Data e ora del ritiro: Mettere una X per evidenziare la posizione del danno Carta di circolazione Targa anteriore Targa posteriore Ruota di scorta Kit riparazione pneumatici Triangolo e attrezzi Libretto uso / manutenzione Navigatore fisso Navigatore portatile CD navigatore / SD navigatore Impianto telefonico / telefono Autoradio Caricatore CD Catene da neve Certificato assicurativo Tagliando assicurativo Certificazione ATP (veicoli coibentati o refrigerati) Denuncia originale Denuncia originale Denuncia originale SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI 1° Chiave 2° Chiave Tessere code chiave / radio Antenna Accendino Gancio traino Rete ferma bagagli Rete divisoria Cappelliera Estintore Portapacchi / Portasci Coppe Ruota Retrovisore sx Cerchi in lega Retrovisore dx Parabrezza Lunotto Faro ant. sx Vetro lat. ant. sx Faro ant. dx Vetro lat. ant. dx Fanale post. sx Vetro lat. post. sx Fanale post. dx Vetro lat. post. dx N° sedili presenti Pannelli interni / Tappezzeria Sedile anteriore guida Volante Sedile anteriore passeggero Cassettino portaoggetti Sedili posteriori Cruscotto / Tunnel Pneumatico ant. dx Pneumatico ant. sx Pneumatico post. dx Pneumatico post. sx Ruota di scorta Pneumatici invernali SI NO Deposito Misura Marca e modello Battistrada residuo PARTE DANNEGGIATA TIPOLOGIA DANNO A B C D E F G H I J K L M N O Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto Rigato Ammaccato Rotto finalità dichiarate Nome e cognome in stampatello Nome e cognome in stampatello Firma Timbro e firma Firma del cliente ( o del suo incaricato ) Il Centro di Riconsegna per conto di LeasePlan Italia S.p.A. SI SI SI NO NO NO Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati, nel rispetto della Legge n. 196/2003 per gli scopi indicati ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.
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1: Copia CarNext
sottoscocca lato dx
parafango ant. dx
porta ant. dx
porta post. dx
parafango post. dx
paraurti ant.
cofano ant.
tetto
baule / portellone post.
paraurti post.
parafango ant. sx
porta ant. sx
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parafango post. sx
sottoscocca lato sx
1: Copia LeasePlan
LeasePlan Italia S.p.A. - Viale Alessandro Marchetti, 105 - 00148 Roma - Tel +39 06 59.627.627 - Fax +39 06 59.627.396
VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO
DATI AUTOVEICOLO CENTRO DI RICONSEGNA
CARROZZERIA DOCUMENTI
DOTAZIONE
CONDIZIONI ESTERNO
CONDIZIONI INTERNI
PNEUMATICI
STATO MECCANICO - NOTE VARIE
Importante: da compilare unicamente in caso di riconsegna definitiva del veicolo e da inviare compilato a LeasePlan al numero di fax 02/24.790.296 o all’indirizzo email [email protected] e per posta all’indirizzo Via Calabria, 31 - 20158 - Milano (MI)
Marca
Modello/Versione
Targa Proprietà
Telaio
Km percorsi Q.tà carburante
Locatario
Nome e cognome driver
Interessato all’acquisto si no
Società
Via n. CAP
Città Prov.
Tel. Fax
Indirizzo email:
Nome del Responsabile del controllo:
Data e ora del ritiro:
Mettere una X per evidenziare la posizione del danno Carta di circolazione
Targa anteriore
Targa posteriore
Ruota di scorta
Kit riparazione pneumatici
Triangolo e attrezzi
Libretto uso / manutenzione
Navigatore fisso
Navigatore portatile
CD navigatore / SD navigatore
Impianto telefonico / telefono
Autoradio
Caricatore CD
Catene da neve
Certificato assicurativo
Tagliando assicurativo
Certificazione ATP (veicolicoibentati o refrigerati)
DenunciaoriginaleDenunciaoriginaleDenunciaoriginale
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1° Chiave
2° Chiave
Tessere code chiave / radio
Antenna
Accendino
Gancio traino
Rete ferma bagagli
Rete divisoria
Cappelliera
Estintore
Portapacchi / Portasci
Coppe Ruota Retrovisore sx
Cerchi in lega Retrovisore dx
Parabrezza Lunotto
Faro ant. sx Vetro lat. ant. sx
Faro ant. dx Vetro lat. ant. dx
Fanale post. sx Vetro lat. post. sx
Fanale post. dx Vetro lat. post. dx
N° sedili presenti Pannelli interni / Tappezzeria
Sedile anteriore guida Volante
Sedile anteriore passeggero Cassettino portaoggetti
Sedili posteriori Cruscotto / Tunnel
Pneumatico ant. dx
Pneumatico ant. sx
Pneumatico post. dx
Pneumatico post. sx
Ruota di scorta
Pneumatici invernali SI NO Deposito
Misura Marca e modello Battistrada residuo
PARTE DANNEGGIATA TIPOLOGIA DANNO
A
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Rigato Ammaccato Rotto
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Rigato Ammaccato Rotto
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Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
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finalità dichiarate
Nome e cognome in stampatello Nome e cognome in stampatello
Firma Timbro e firma
Firma del cliente ( o del suo incaricato ) Il Centro di Riconsegna per conto di LeasePlan Italia S.p.A.
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2: Copia Cliente
sottoscocca lato dx
parafango ant. dx
porta ant. dx
porta post. dx
parafango post. dx
paraurti ant.
cofano ant.
tetto
baule / portellone post.
paraurti post.
parafango ant. sx
porta ant. sx
porta post. sx
parafango post. sx
sottoscocca lato sx
1: Copia LeasePlan
LeasePlan Italia S.p.A. - Viale Alessandro Marchetti, 105 - 00148 Roma - Tel +39 06 59.627.627 - Fax +39 06 59.627.396
VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO
DATI AUTOVEICOLO CENTRO DI RICONSEGNA
CARROZZERIA DOCUMENTI
DOTAZIONE
CONDIZIONI ESTERNO
CONDIZIONI INTERNI
PNEUMATICI
STATO MECCANICO - NOTE VARIE
Importante: da compilare unicamente in caso di riconsegna definitiva del veicolo e da inviare compilato a LeasePlan al numero di fax 02/24.790.296 o all’indirizzo email [email protected] e per posta all’indirizzo Via Calabria, 31 - 20158 - Milano (MI)
Marca
Modello/Versione
Targa Proprietà
Telaio
Km percorsi Q.tà carburante
Locatario
Nome e cognome driver
Interessato all’acquisto si no
Società
Via n. CAP
Città Prov.
Tel. Fax
Indirizzo email:
Nome del Responsabile del controllo:
Data e ora del ritiro:
Mettere una X per evidenziare la posizione del danno Carta di circolazione
Targa anteriore
Targa posteriore
Ruota di scorta
Kit riparazione pneumatici
Triangolo e attrezzi
Libretto uso / manutenzione
Navigatore fisso
Navigatore portatile
CD navigatore / SD navigatore
Impianto telefonico / telefono
Autoradio
Caricatore CD
Catene da neve
Certificato assicurativo
Tagliando assicurativo
Certificazione ATP (veicolicoibentati o refrigerati)
DenunciaoriginaleDenunciaoriginaleDenunciaoriginale
SI
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SI
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NO
NO
SI
SI
SI
1° Chiave
2° Chiave
Tessere code chiave / radio
Antenna
Accendino
Gancio traino
Rete ferma bagagli
Rete divisoria
Cappelliera
Estintore
Portapacchi / Portasci
Coppe Ruota Retrovisore sx
Cerchi in lega Retrovisore dx
Parabrezza Lunotto
Faro ant. sx Vetro lat. ant. sx
Faro ant. dx Vetro lat. ant. dx
Fanale post. sx Vetro lat. post. sx
Fanale post. dx Vetro lat. post. dx
N° sedili presenti Pannelli interni / Tappezzeria
Sedile anteriore guida Volante
Sedile anteriore passeggero Cassettino portaoggetti
Sedili posteriori Cruscotto / Tunnel
Pneumatico ant. dx
Pneumatico ant. sx
Pneumatico post. dx
Pneumatico post. sx
Ruota di scorta
Pneumatici invernali SI NO Deposito
Misura Marca e modello Battistrada residuo
PARTE DANNEGGIATA TIPOLOGIA DANNO
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Rigato Ammaccato Rotto
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Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
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finalità dichiarate
Nome e cognome in stampatello Nome e cognome in stampatello
Firma Timbro e firma
Firma del cliente ( o del suo incaricato ) Il Centro di Riconsegna per conto di LeasePlan Italia S.p.A.
SI
SI
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NO
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati, nel rispetto della Legge n. 196/2003 per gli scopi indicati ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.
sottoscocca lato dx
parafango ant. dx
porta ant. dx
porta post. dx
parafango post. dx
paraurti ant.
cofano ant.
tetto
baule / portellone post.
paraurti post.
parafango ant. sx
porta ant. sx
porta post. sx
parafango post. sx
sottoscocca lato sx
1: Copia LeasePlan
LeasePlan Italia S.p.A. - Viale Alessandro Marchetti, 105 - 00148 Roma - Tel +39 06 59.627.627 - Fax +39 06 59.627.396
VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO
DATI AUTOVEICOLO CENTRO DI RICONSEGNA
CARROZZERIA DOCUMENTI
DOTAZIONE
CONDIZIONI ESTERNO
CONDIZIONI INTERNI
PNEUMATICI
STATO MECCANICO - NOTE VARIE
Importante: da compilare unicamente in caso di riconsegna definitiva del veicolo e da inviare compilato a LeasePlan al numero di fax 02/24.790.296 o all’indirizzo email [email protected] e per posta all’indirizzo Via Calabria, 31 - 20158 - Milano (MI)
Marca
Modello/Versione
Targa Proprietà
Telaio
Km percorsi Q.tà carburante
Locatario
Nome e cognome driver
Interessato all’acquisto si no
Società
Via n. CAP
Città Prov.
Tel. Fax
Indirizzo email:
Nome del Responsabile del controllo:
Data e ora del ritiro:
Mettere una X per evidenziare la posizione del danno Carta di circolazione
Targa anteriore
Targa posteriore
Ruota di scorta
Kit riparazione pneumatici
Triangolo e attrezzi
Libretto uso / manutenzione
Navigatore fisso
Navigatore portatile
CD navigatore / SD navigatore
Impianto telefonico / telefono
Autoradio
Caricatore CD
Catene da neve
Certificato assicurativo
Tagliando assicurativo
Certificazione ATP (veicolicoibentati o refrigerati)
DenunciaoriginaleDenunciaoriginaleDenunciaoriginale
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1° Chiave
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Tessere code chiave / radio
Antenna
Accendino
Gancio traino
Rete ferma bagagli
Rete divisoria
Cappelliera
Estintore
Portapacchi / Portasci
Coppe Ruota Retrovisore sx
Cerchi in lega Retrovisore dx
Parabrezza Lunotto
Faro ant. sx Vetro lat. ant. sx
Faro ant. dx Vetro lat. ant. dx
Fanale post. sx Vetro lat. post. sx
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N° sedili presenti Pannelli interni / Tappezzeria
Sedile anteriore guida Volante
Sedile anteriore passeggero Cassettino portaoggetti
Sedili posteriori Cruscotto / Tunnel
Pneumatico ant. dx
Pneumatico ant. sx
Pneumatico post. dx
Pneumatico post. sx
Ruota di scorta
Pneumatici invernali SI NO Deposito
Misura Marca e modello Battistrada residuo
PARTE DANNEGGIATA TIPOLOGIA DANNO
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Rigato Ammaccato Rotto
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finalità dichiarate
Nome e cognome in stampatello Nome e cognome in stampatello
Firma Timbro e firma
Firma del cliente ( o del suo incaricato ) Il Centro di Riconsegna per conto di LeasePlan Italia S.p.A.
SI
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3: Copia per il centro di riconsegna
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati, nel rispetto della Legge n. 196/2003 per gli scopi indicati ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.
sottoscocca lato dx
parafango ant. dx
porta ant. dx
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paraurti ant.
cofano ant.
tetto
baule / portellone post.
paraurti post.
parafango ant. sx
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parafango post. sx
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1: Copia LeasePlan
LeasePlan Italia S.p.A. - Viale Alessandro Marchetti, 105 - 00148 Roma - Tel +39 06 59.627.627 - Fax +39 06 59.627.396
VERBALE RICONSEGNA AUTOVEICOLO
DATI AUTOVEICOLO CENTRO DI RICONSEGNA
CARROZZERIA DOCUMENTI
DOTAZIONE
CONDIZIONI ESTERNO
CONDIZIONI INTERNI
PNEUMATICI
STATO MECCANICO - NOTE VARIE
Importante: da compilare unicamente in caso di riconsegna definitiva del veicolo e da inviare compilato a LeasePlan al numero di fax 02/24.790.296 o all’indirizzo email [email protected] e per posta all’indirizzo Via Calabria, 31 - 20158 - Milano (MI)
Marca
Modello/Versione
Targa Proprietà
Telaio
Km percorsi Q.tà carburante
Locatario
Nome e cognome driver
Interessato all’acquisto si no
Società
Via n. CAP
Città Prov.
Tel. Fax
Indirizzo email:
Nome del Responsabile del controllo:
Data e ora del ritiro:
Mettere una X per evidenziare la posizione del danno Carta di circolazione
Targa anteriore
Targa posteriore
Ruota di scorta
Kit riparazione pneumatici
Triangolo e attrezzi
Libretto uso / manutenzione
Navigatore fisso
Navigatore portatile
CD navigatore / SD navigatore
Impianto telefonico / telefono
Autoradio
Caricatore CD
Catene da neve
Certificato assicurativo
Tagliando assicurativo
Certificazione ATP (veicolicoibentati o refrigerati)
DenunciaoriginaleDenunciaoriginaleDenunciaoriginale
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1° Chiave
2° Chiave
Tessere code chiave / radio
Antenna
Accendino
Gancio traino
Rete ferma bagagli
Rete divisoria
Cappelliera
Estintore
Portapacchi / Portasci
Coppe Ruota Retrovisore sx
Cerchi in lega Retrovisore dx
Parabrezza Lunotto
Faro ant. sx Vetro lat. ant. sx
Faro ant. dx Vetro lat. ant. dx
Fanale post. sx Vetro lat. post. sx
Fanale post. dx Vetro lat. post. dx
N° sedili presenti Pannelli interni / Tappezzeria
Sedile anteriore guida Volante
Sedile anteriore passeggero Cassettino portaoggetti
Sedili posteriori Cruscotto / Tunnel
Pneumatico ant. dx
Pneumatico ant. sx
Pneumatico post. dx
Pneumatico post. sx
Ruota di scorta
Pneumatici invernali SI NO Deposito
Misura Marca e modello Battistrada residuo
PARTE DANNEGGIATA TIPOLOGIA DANNO
A
B
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Rigato Ammaccato Rotto
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Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
Rigato Ammaccato Rotto
finalità dichiarate
Nome e cognome in stampatello Nome e cognome in stampatello
Firma Timbro e firma
Firma del cliente ( o del suo incaricato ) Il Centro di Riconsegna per conto di LeasePlan Italia S.p.A.
SI
SI
SI
NO
NO
NO
4: Documento di trasporto
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati, nel rispetto della Legge n. 196/2003 per gli scopi indicati ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate.
