Valutazione Esterna di Qualità Azienda Ospedaliero ... · laboratorio. 1.2 – Modalità di ......

Regione Emilia-Romagna

Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola – Malpighi Gruppo Controllo Qualità Analitico

Valutazione Esterna di Qualità

MANUALE per i LABORATORI (Parte I I° - STANDARD di PRODOTTO)

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INDICE

1. - INTRODUZIONE ................................................................................................................................................... 2

1.1 – CONFERMA DI ISCRIZIONE ................................................................................................................................... 2 1.2 – MODALITÀ DI SPEDIZIONE ................................................................................................................................... 2 1.3 – SOFTWARE........................................................................................................................................................... 2

2. – CARATTERISTICHE DEI PRODOTTI ............................................................................................................... 3

2.1 – PACCHETTO INTEGRATO PER CHIMICA CLINICA, COAGULAZIONE E IMMUNOMETRIA (PI)................................. 3 2.1.1 – Siero e plasma .......................................................................................................................................... 3 2.1.2 - Analisi dei risultati ed elaborazione...................................................................................................... 4 2.1.3 – Elaborazioni periodiche dei profili analitici..................................................................................... 11 2.1.4 – Schede riepilogative ............................................................................................................................... 23

2.2 – PROGRAMMA PER LE DROGHE DI ABUSO .......................................................................................................... 28 2.2.1 – Elenco delle sostanze sottoposte al controllo ................................................................................... 28 2.2.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 28 2.2.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 29 2.2.4 – Elaborazioni periodiche ....................................................................................................................... 29

2.3 – PROGRAMMA DI IMMUNOEMATOLOGIA ERITROCITARIA................................................................................... 34 2.3.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 34 2.3.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 34 2.3.3 – Caratteristiche dell’analisi statistica ................................................................................................. 35

2.4 – PROGRAMMA PER EMATOLOGIA........................................................................................................................ 37 2.4.1 – Elenco dei componenti.......................................................................................................................... 37 2.4.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 38 2.4.3 – Dichiarazione di conformità del prodotto ......................................................................................... 39 2.4.4 – Analisi statistica dei risultati ............................................................................................................... 39 2.4.5 – Elaborazioni periodiche ....................................................................................................................... 40 2.4.6 – Schede riepilogative .............................................................................................................................. 43

2.5 – DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA ...................................................................................................................... 44 2.5.1 – Elenco dei componenti e unità di misura richieste .......................................................................... 44 2.5.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 45 2.5.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 47

2.6 – TOSSICOLOGIA OCCUPAZIONALE ...................................................................................................................... 48 2.6.1 – Specifiche dei campioni di controllo .................................................................................................. 48 2.6.2 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 48

2.7 – ANATOMIA PATOLOGICA................................................................................................................................... 50 2.7.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 50 2.7.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 50

2.8 – DIAGNOSTICA ANDROLOGICA ........................................................................................................................... 50 2.8.1 – Elenco delle indagini............................................................................................................................. 51 2.8.2 – Specifiche del prodotto ......................................................................................................................... 51 2.8.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione .................................................................. 51

Redatto il 27.1.2005 a cura di: F. Franceschetti, L. Incorvaia, S. Ludovici, P. Maltoni, P. Mimmi

Approvato il 1.2.2005 da: M. Capelli





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1. - INTRODUZIONE

Questo seconda parte del Manuale per i Laboratori (Standard di Prodotto) illustra alcuni aspetti generali, per i diversi Programmi di VEQ, quindi fornisce informazioni tecniche relative a: produzione ed invio dei materiali biologici di controllo, modalità di trasmissione dei dati, elaborazioni statistiche dei dati e presentazione dei risultati. Per gli aspetti più pratici (quali le modalità di iscrizione, il calendario delle spedizioni, le garanzie offerte, i riferimenti telefonici dei responsabili, le collaborazioni, ecc.) si rimanda alla prima parte del Manuale (Standard di Servizio), fornita come documento a parte.

1.1 – Conferma di iscrizione

� I laboratori partecipanti, col primo invio di materiale, ricevono una scheda di conferma d’ordine riportante: i dati anagrafici della struttura, i programmi/profili ai quali ha aderito, il codice di identificazione assegnato; la documentazione descrittiva delle caratteristiche del servizio fornito, un logo personalizzato, sotto forma di file, attestante la partecipazione alla VEQ e che può essere inserito nella documentazione di laboratorio.

1.2 – Modalità di spedizione Tutte le spedizioni di materiale biologico e tecnico vengono effettuate mediante un corriere espresso che garantisce adeguata copertura di tutto il territorio nazionale e tempi di consegna idonei. Le procedure di spedizione sono eseguite in conformità con la vigente normativa ADR (per il trasporto di materiale biologico su strada) e IATA (per il trasporto di materiale biologico per via aerea). Eventuali non conformità di spedizione/ricevimento dei materiali, se comunicate tempestivamente al Gruppo Controllo di Qualità Analitico (GCQA), vengono gestite in modo da evitare conseguenze sui risultati analitici o penalizzare il partecipante in termini di costo.

Le spedizioni di solo materiale documentale sono invece effettuate mediante il servizio postale nazionale.

1.3 – Software

� I laboratori iscritti al Pacchetto Integrato per Chimica Clinica, Coagulazione e Immunometria (PI) e al programma per le Droghe di Abuso (DdA) ricevono un software per la raccolta dati e la visualizzazione degli elaborati. Ogni partecipante deve eseguire l’installazione seguendo le istruzioni operative riportate nei Manuali d’istruzioni.

� Le informazioni complementari ai dati sperimentali (intervalli di riferimento, metodi, strumenti/ditte, ecc.) devono essere inserite in computer ed inviate con i risultati della prima spedizione; in seguito devono essere introdotte esclusivamente le variazioni di quanto comunicato inizialmente (sostituzione di un metodo/sistema analitico, modifiche di intervalli di riferimento).

I laboratori dotati di casella di posta elettronica possono inviare i risultati degli esercizi all’indirizzo: [email protected]

Le elaborazioni relative ai vari esercizi di controllo vengono di prassi inoltrate mediante dischetto magnetico che deve essere caricato all’atto del ricevimento, quindi archiviato.

� L’elaborazione dei risultati di ogni spedizione viene inviata con i campioni di quella successiva; al termine del ciclo di controllo vengono invece inoltrate le valutazioni cumulative (Riepiloghi personalizzati e Prestazioni dei sistemi analitici).

I laboratori dotati di connessione internet possono poi essere “abilitati” ed accedere ad un’area riservata del sito (www.med.unibo.it/veq) del GCQA; così facendo possono inserire direttamente i risultati analitici e scaricare le elaborazioni relativamente a PI e DdA.

Mediante la stessa area riservata vengono gestiti interamente i Programmi per immagini di: Batteriologia, Micologia e Parassitologia ed Ematologia; per questi infatti vengono pubblicati sul sito, periodicamente e per un periodo definito, i casi clinici previsti corredati delle opportune schede referto. Successivamente viene pubblicata l’elaborazione in termini di risposte attese e statistiche delle risposte pervenute. Le immagini del Laboratorio Andrologico vengono invece inoltrate mediante CD ROM.





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Riguardo agli altri Programmi (Immunoematologia Eritrocitaria, Diagnostica Microbiologica e Tossicologia Occupazionale), la trasmissione dei risultati e delle elaborazioni avviene principalmente mediante supporto cartaceo; è comunque previsto, anche per questi profili lo sviluppo di una sezione specifica all’interno dell’area riservata del nostro sito.

2. – CARATTERISTICHE dei PRODOTTI

2.1 – Pacchetto Integrato per Chimica Clinica, Coagulazione e Immunometria (PI)

2.1.1 – Siero e plasma

I campioni sono naturali e di origine esclusivamente umana. Questa caratteristica è requisito indispensabile affinchè le informazioni ottenute siano trasferibili con buona approssimazione alla normale attività diagnostica del laboratorio.

Altro aspetto rilevante è la produzione autonoma dei controlli; questa viene realizzata mediante selezione e raccolta mirata tra i materiali avanzati nella routine dei laboratori del Policlinico S.Orsola.

Per alcuni profili si inviano campioni da monodonatore: Autoimmunità Tiroidea, Allergologia, alcuni campioni di Immunologia (quelli con componenti monoclonali) e dei Biomarcatori oncologici.

I campioni per Farmacologia sono invece ottenuti da pool di sieri arricchiti con i componenti di interesse e sottoposti a diluizioni seriali per la preparazione dei diversi livelli di concentrazione.

Dal 2005 anche per Coagulazione vengono inviati materiali congelati. I campioni patologici sono prodotti mescolando plasma fresco normale con plasma deprivato dei fattori della coagulazione mediante adsorbimento. Per i campioni dedicati alla Terapia Anticoagulante Orale si utilizzano pool di plasmi di pazienti sottoposti a tale terapia.

Il siero/plasma raccolto subisce solo un processo di chiarificazione sequenziale con cartucce filtranti e, per Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici e Farmacologia, una modesta aggiunta di conservanti. Per Allergologia, Autoimmunità Tiroidea e Chimica Clinica non si esegue alcun trattamento. Tali procedure non apportano sostanziali modifiche della matrice originale.

I campioni sono ripetutamente controllati per la verifica della negatività per HbsAg e HIV.

Tutto il materiale viene infine aliquotato in provette con tappo a vite e guarnizione di sicurezza, quindi conservato a - 80°C e come tale inviato.

Per numerosi componenti vengono forniti, in sede di elaborazione, elementi di confronto per una affidabile valutazione dell’esattezza di misura e più precisamente: - per ormoni steroidei (cortisolo, estradiolo, progesterone, testosterone) il livello di concentrazione ottenuto con ID-GCMS; - per le Ige specifiche l’immagine autoradiografica dell’immunoblotting dopo SDS-PAGE eseguito dal laboratorio di Immunologia dell’Istituto Superiore di Sanità.

I campioni sono contrassegnati con etichette e tappi di colore diverso a seconda del profilo analitico di appartenenza; sulle etichette viene riportato: il codice identificativo, il nome del profilo analitico, la quantità di materiale biologico; per l’Allergologia sono evidenziate anche le sigle degli allergeni per i quali è richiesta la valutazione delle IgE specifiche.

Le provette sono inserite in una scatola antiurto sigillata con etichetta gialla adesiva col simbolo del rischio biologico, quindi in una busta di polietilene.

Il tutto viene collocato in scatole di polistirolo contenenti ghiaccio secco; all’esterno della confezione due etichette di colore diverso (rosso e azzurro) avvertono di eseguire il dosaggio per gli analiti di chimica clinica entro 48 ore dal ricevimento e chi contattare per qualsiasi problema di spedizione. Altre due etichette identificano infine la presenza di materiale biologico deperibile (viola) e di ghiaccio secco (bianca e nera - UN1845). Ad ogni pacco viene unita esternamente una busta rinforzata contenente la documentazione tecnica ed i supporti di trasmissione dati.





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� Modalità di trattamento dei campioni di controllo Per evitare problemi di instabilità si raccomanda la conservazione in congelatore a -20°C per non oltre due giorni o a – 80°C per periodi più lunghi. Si raccomanda di scongelare i campioni almeno un’ora prima dell’esecuzione delle analisi e di sottoporli a modica agitazione su agitatore a rulli.

Per la Coagulazione si raccomanda di: scongelare rapidamente il plasma ponendolo in bagnomaria a 37°C per 5 minuti, attendere 20/30 minuti, agitare delicatamente il campione prima dell’esecuzione dei tests.

� Nel corso dell’attività vengono inviati, oltre ai campioni standard, campioni denominati “Cartella clinica” sui quali può essere richiesto un pannello analitico particolare, funzionale al corretto inquadramento del caso proposto.

2.1.2 - Analisi dei risultati ed elaborazione

2.1.2.1 – Introduzione

I Programmi di VEQ permettono di ottenere un confronto tra le determinazioni eseguite in laboratori differenti e informazioni sulle prestazioni dei diversi sistemi analitici in commercio. Questo modello di elaborazione non si limita alla semplice indagine statistica dei dati sperimentali, ma fornisce indicazioni sull’affidabilità del risultato analitico visto nell’ottica più ampia di indicatore diagnostico. Allo scopo viene preso in considerazione sia il valore assoluto sia il corrispondente intervallo di riferimento (IR) utilizzato dal laboratorio verificando mediante la normalizzazione il livello di congruenza di quest’ultimo all’inesattezza relativa del primo. Nella pratica di laboratorio, molti esempi mostrano come metodi diversi forniscano risultati scarsamente confrontabili anche se correlati. Queste differenze sistematiche dovrebbero essere compensate da adeguati IR (specialmente nei dosaggi dove c’è una incerta identità tra calibratore ed analita). Quando questa compensazione è soddisfatta, anche da valori assoluti non coincidenti si possono trarre le medesime informazioni cliniche. La variabilità analitica viene sottoposta a verifica mediante i classici e accettati modelli statistici relativi alla valutazione del grado di inesattezza (relativa o assoluta) e di imprecisione. L’elaborazione prevede il calcolo degli indicatori di tendenza centrale (medie di consenso, ponderata, per raggruppamento omogeneo e mediana), indicatori di posizionamento (bias e Z-score) e indici di normalizzazione. Particolare risalto viene dato poi allo studio dell’affidabilità del singolo laboratorio mediante una scheda personalizzata di fine ciclo (in cui vengono sottolineate le problematiche emerse) e alla verifica qualitativa dei metodi/sistemi più frequentemente utilizzati dai partecipanti (riepilogo cumulativo delle prestazioni dei sistemi analitici).

2.1.2.2 – Dati aberranti

� La trasmissione dei risultati nelle unità di misura richieste è indispensabile per evitare una loro probabile classificazione come “aberranti”. L’analisi dei dati aberranti viene eseguita assumendo come riferimento uno o più dei seguenti indici di tendenza centrale:

- media consenso: media aritmetica di tutti i risultati;

- media gruppo: media aritmetica dei risultati ottenuti con il medesimo metodo/sistema;

- media ponderata: media aritmetica delle medie di gruppo. Non risente della numerosità di un gruppo rispetto ad altri come avviene invece per quella di consenso;

- media metodo: media aritmetica dei risultati ottenuti utilizzando sistemi analitici basati sullo stesso principio metodologico. E’ trasversale ai “gruppi” ed è utilizzata per Chimica Clinica ed Immunologia;

- media reagente: media aritmetica dei risultati ottenuti da laboratori che utilizzano il medesimo reagente. Come la precedente è trasversale “ai gruppi” ed è utilizzata per la Coagulazione.





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Criteri adottati per l’identificazione dei valori aberranti.

Eccedenza dell’intervallo di ± 3 DS rispetto a:

Media metodo Chimica Clinica (tranne Ferritina) ed Immunologia (tranne FR e TAS)

Media gruppo D-dimero (Coagulazione)

Media reagente Coagulazione, TAO

Media consenso Farmacologia; Cortisolo, Estradiolo, Progesterone, Testosterone, DHEA solfato (Fertilità); T3, fT3, T4, fT4 (Tiroide)

Scarto percentuale rispetto a:

> ± 40% Media gruppo FR, TAS (Immunologia), Ferritina (Chimica Clinica)

> ± 50% Media gruppo Biomarcatori oncologici; FSH, LH, Prolattina, (Fertilità); TSH (Tiroide)

> ± 65% Media gruppo Allergologia *; Ab TG, Ab TPO, HTG (Autoimmunità tiroidea)

� % PSA lib/PSA tot : per quanto concerne il rapporto percentuale tra le due entità del PSA, l’attribuzione degli aberranti è automatica nel senso che vengono considerati tali quei valori derivati da un rapporto in cui almeno uno degli elementi sperimentali (PSA totale oppure libero) era stato escluso in funzione di quanto indicato in tabella.

* Questa regola non viene applicata quando i risultati sono distribuiti nelle classi “0” e “1”; inoltre non vengono assegnati gli aberranti nel caso un’elevata variabilità analitica sia imputabile a modifiche sostanziali dichiarate dalle Aziende produttrici dei reagenti in uso.

La rappresentatività statistica di ciascun raggruppamento (metodo, gruppo, reagente) è stata fissata in almeno 5 risultati. Quando la casistica è inferiore, per la classificazione degli aberranti, viene assunta quale riferimento orientativo la media di consenso. Ovviamente questa regola non viene applicata per le IgE specifiche in ragione della difformità tra le unità di misura adottate.

2.1.2.3 - Limiti di accettabilità (obiettivi analitici)

Porsi degli obiettivi analitici è un passaggio obbligato per un Programma di VEQ che voglia veramente incidere sulla qualità. Il nostro Programma fissa dei limiti di accettabilità (L.A.) per il dato sperimentale supportati da criteri scientifici. Le direttive proposte da un accreditato Gruppo di Studio Europeo e ormai universalmente accettate, stabiliscono di assumere quale parametro di riferimento la variabilità biologica intra e inter-individuale. Per l’imprecisione analitica (CVa) viene raccomandato di operare affinchè si riesca ad ottenere un valore inferiore alla metà della variabilità biologica media intra-individuale (CVb) e cioè:

CVa ≤≤≤≤ 0,5 x CVb (intra)

Analogamente per l’inesattezza si dovrebbe seguire lo stesso criterio assumendo quale riferimento la variabilità biologica totale e più precisamente:

inesattezza (bias%) = 0,25 x √√√√CV2b (intra) + CV2

b (inter)

Nel nostro Programma per l’inesattezza si è preferito adottare un atteggiamento più realistico e quindi meno restrittivo a causa dei notevoli problemi ancora presenti per la disomogeneità di prestazione delle procedure analitiche in uso. Conseguentemente si è optato per limiti di accettabilità calcolati in funzione di quanto proposto da Tonks e cioè per uno scarto percentuale pari a 1/8 dell’intervallo di riferimento medio (intendendo come tale l’intervallo risultante dalla media dei limiti inferiore e superiore degli IR adottati dai laboratori per quello specifico componente):

1/8 ampiezza intervallo riferimento L.A. pari a 1/2 Tonks = ---------------------------------------------------------------- x 100 valore medio intervallo riferimento

A titolo esplicativo, applicando questa formula all’IR medio osservato per il glucosio che è risultato essere 62-110 mg/dL, si ottiene:





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1/8 x (110 - 62) -------------------- x 100 = + 7 % (110+62)/2

2.1.2.4 - Normalizzazione

La normalizzazione del dato analitico consiste nella sua trasformazione da valore assoluto in unità percentuali dell’intervallo di riferimento. In altre parole rappresenta un tentativo di fornire un “peso” all’informazione clinica che sia il più indipendente possibile dalle variabili analitiche (standard di calibrazione, temperatura, ecc.). Questa trasformazione viene eseguita con quella che geometricamente è definita "trasposizione di assi" verso un intervallo 0 – 100:

(c - b) x 100 c = valore sperimentale normalizzazione = --------------- b = limite inferiore dell'IR a - b a = limite superiore dell'IR Es: IR = 5 - 15; valore sperimentale = 10 � valore normalizzato = 50 IR = 20 - 50; valore sperimentale = 35 � valore normalizzato = 50

Questa regola non viene applicata per gli analiti del profilo Coagulazione in ragione di particolari esigenze di valutazione; al suo posto si è convenuto di fissare limiti di accettabilità di ± 1 Z-score, cioè utilizzando un indice di scostamento espresso in unità di deviazione standard:

val. sperimentale – val. riferimento 1 Z-score = ---------------------------------------------------------- d.s. val. riferimento





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2.1.2.5 – Componenti ed indicatori di qualità

La tabella seguente riporta:

I componenti dei diversi profili, le unità di misura richieste, i limiti stabiliti per l’imprecisione “tra saggi” e l’inesattezza; per quest’ultima viene anche indicato il riferimento dal cui scostamento viene definita l'accettabilità ed il risultato definito eccellente.

IMPRECISIONE * INESATTEZZA

Componenti Unità

di Misura

Limiti Accettabilità

(CV%)

Riferimento** Traguardo analitico (Valore eccellente) bias ± 1/4 TONKS

Limite di accettabilità

bias ± 1/2 TONKS

Acido urico mg/dL ≤ 4,3 Media metodo 6,5 13

Bilirubina totale mg/dL ≤ 12,8 “ 9 18

Bilirubina coniug (dir) mg/dL ≤ 18,4 “ 12,5 25

Calcio mg/dL ≤ 1 “ 1,5 3

Colesterolo totale mg/dL ≤ 3 “ 3,5 7

Colesterolo HDL mg/dL ≤ 3,6 “ 3,5 7

CK UI/L ≤ 11,4 “ 7,5 15

Creatinina mg/dL ≤ 2,2 “ 5,5 11

Ferro µg/dL ≤ 13,3 “ 6 12

Amilasi totale UI/L ≤ 4,8 “ 7,5 15

Amilasi pancreatica UI/L ≤ 5,9 “ 7,5 15

Gamma GT UI/L ≤ 6,9 “ 7,5 15

Glucosio mg/dL ≤ 3,3 “ 3,5 7

Colinesterasi KUI/L ≤ 3,5 “ 7,5 15

Fosfatasi alcalina UI/L ≤ 3,2 “ 7,5 15

AST (GOT) UI/L ≤ 6 “ 7,5 15

ALT (GPT) UI/L ≤ 12,2 “ 7,5 15

LDH UI/L ≤ 4,3 “ 7,5 15

Lipasi UI/L ≤ 11,6 “ 7,5 15

Potassio mEq/L ≤ 2,4 “ 2,5 5

Sodio mEq/L ≤ 0,4 “ 0,8 1,6

Proteine totali g/dL ≤ 1,4 “ 2 4

Trigliceridi mg/dL ≤ 10,5 “ 7 14

Urea mg/dL ≤ 6,2 “ 7,5 15

Cloro mEq/L ≤ 0,6 “ 1 2

Fosforo mg/dL ≤ 4,3 “ 4 8

Magnesio mg/dL ≤ 1,8 “ 2,5 5

Ferritina ng/mL ≤ 7,5 Media gruppo 9 18





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Componenti Unità

di Misura


(CV%)

Riferimento** Traguardo analitico (Valore eccellente) bias ± ¼ TONKS


bias ± ½ TONKS

IgA mg/dL ≤ 2,5 Media metodo 8,5 17

IgG mg/dL ≤ 2,3 “ 5 10

IgM mg/dL ≤ 3 “ 9 18

C3 mg/dL ≤ 2,6 “ 4,5 9

C4 mg/dL ≤ 4,5 “ 6,5 13

Proteina C reattiva mg/dL ≤ 26,3 “ 12 24

Prealbumina mg/dL ≤ 5,5 4 8

Albumina g/dL ≤ 1,6 “ 2,5 5

α1 – Antitripsina mg/dL ≤ 3 “ 4,5 9

α1 – Glicoprot. Acida mg/dL ≤ 5,7 “ 5,5 11

Aptoglobina mg/dL ≤ 11,6 “ 9 18

Ceruloplasmina mg/dL ≤ 2,9 “ 6 12

β2 – Microglobulina mg/L ≤ 3 “ 6,5 13

Fattore reumatoide UI/mL ≤ 4,3 Media gruppo 12 24

TAS UI/mL Valore non disponibile

“ 12 24

T4 totale µg/dL ≤ 3 Media cons. 5,5 11

T4 libero (fT4) pg/mL ≤ 3,8 “ 5,5 11

T3 totale ng/dL ≤ 4,4 “ 5,5 11

T3 libero (fT3) pg/mL ≤ 4 “ 5 10

TSH µUI/mL ≤ 9,9 Media gruppo 11 22

Ab TG UI/mL ≤ 11,5 “ 12,5 25

Ab TPO UI/mL ≤ 11,9 “ 12,5 25

Tireoglobulina ng/mL ≤ 6,5 “ Val. non disponibile Val.non disponibile

FSH mUI/mL ≤ 5,1 Media gruppo 8 16

LH mUI/mL ≤ 7,3 “ 9,5 19

Prolattina ng/mL ≤ 11,8 “ 9,5 19

Cortisolo nmol/L ≤ 10,5 Media cons. 8,5 17

Estradiolo pmol/L ≤ 11,3 “ 8,5 17

DHEA solfato µmol/L ≤ 1,7 “ 8,5 17

Progesterone nmol/L ≤ 15,6 “ 10 20

Testosterone nmol/L ≤ 4,4 “ 8 16

17 OH progesterone ng/dL ≤ 9,8 “ 8,5 17

DHEA ng/mL Valore non disponibile

“ 10 20

Delta-4-androstenedione ng/dL ≤ 5,8 “ 8,5 17





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Componenti Unità

di Misura


(CV%)

Riferimento** Traguardo analitico (Valore eccellente) bias ± ¼ TONKS


bias ± ½ TONKS

Alfafetoproteina ng/mL ≤ 7,9 Media gruppo 12,5 25

CA 15.3 UI/mL ≤ 2,9 “ 12,5 25

CA 19.9 UI/mL ≤ 12,3 “ 12,5 25

CA 125 UI/mL ≤ 6,8 “ 12,5 25

CEA ng/mL ≤ 4,7 “ 12,5 25

PSA totale ng/mL ≤ 7 “ 12,5 25

PSA libero ng/mL ≤ 12 “ 12,5 25

Rapporto PSA %

PSA complessato ng/mL Valore non disponibile

“ 12,5 25

PT INR, ratio ≤ 2 Media reagente ± 0,5 Z-score ± 1 Z-score

PT % Valore non disponibile

“ ± 0,5 Z-score ± 1 Z-score

APTT ratio ≤ 1,4 “ ± 0,5 Z-score ± 1 Z-score

Fibrinogeno mg/dL ≤ 5,4 “ ± 0,5 Z-score ± 1 Z-score

D-dimero ng/mL Valore non disponibile


Antitrombina % ≤ 2,6 “ ± 0,5 Z-score ± 1 Z-score

Antitrombina mg/dL Valore non disponibile


IgE specifiche *** Valore non

disponibile - Valore non

disponibile Val.non disponibile

Ac. Valproico µmol/L “ Media cons. 5,5 11

Carbamazepina µmol/L “ “ 4 8

Digossina nmol/L “ “ 5,5 11

Fenitoina µmol/L “ “ 4 8

Fenobarbitale µmol/L “ “ 5,5 11

Litio mmol/L “ “ 7 14

Primidone µmol/L “ “ 7,5 15

Teofillina µmol/L “ “ 4 8

* I livelli di imprecisione riportati sono desunti dalla letteratura scientifica. Dove non indicato è per l’assenza di dati oppure perché non chiaramente definiti.

** Per i risultati appartenenti ad "insiemi omogenei" con meno di 5 partecipanti il parametro di riferimento assunto per definire l’accettabilità è per tutti i componenti la media di consenso oppure quella ponderata.

*** L’unità di misura è dipendente dal tipo di calibratore scelto dall’Azienda produttrice.





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2.1.2.6 – Fattori di conversione

Componente unità richiesta fattore di conversione

Ac. Urico mg/dL µmol/L x 0,017

Bilirubina totale e coniug. (diretta) mg/dL µmol/L x 0,058

Calcio mg/dL mmol/L x 4,008; mEq/L x 2,0

Colesterolo tot. mg/dL mmol/L x 38,67

Colinesterasi KUI/L UI/mL x 1000

Creatinina mg/dL µmol/L x 0,011

Ferro µg/dL µmol/L x 5,58

Glucosio mg/dL g/L x 100 ; mmol/L x 18,02

Trigliceridi mg/dL mmol/L x 88,5

Urea mg/dL mg/dL azoto ureico x 2,14 ; mmol/L x 6,006

Fosforo mg/dL mmol/L x 3,097

Magnesio mg/dL mmol/L x 2,43; mEq/L x 1,22

D - dimero ng/mL µg/mL x 1000

Cortisolo nmol/L µg/dL x 27,6 ; ng/mL x 2,76

Estradiolo pmol/L pg/mL x 3,67

Progesterone nmol/L ng/mL x 3,18; ng/100mL x 0,0318

Testosterone nmol/L ng/mL x 3,47; ng/100mL x 0,0347

DHEA solfato µmol/L µg/mL x 2,71; ng/mL x 0,00271

T3 totale ng/dL nmol/L x 65,1; ng/mL x 100; µg/mL : 10

T3 libero (FT3) pg/mL pmol/L x 0,65

T4 totale µg/dL nmol/L x 0,078; ng/ mL : 10; µg/mL x 100

T4 libero (FT4) pg/mL pmol/L x 0,78; ng/100mL x 10; ng/mL : 1000

IgA, IgG, IgM, C3, C4, PCR mg/dL mg/L : 10; g/L x 100

Albumina g/dL g/L : 10

PAB, α1–AT, α1–GA, APT, CER mg/dL mg/L : 10; g/L x 100

Digossina nmol/L ng/mL x 1,28

Teofillina µmol/L µg/mL o mg/L x 5,55

Carbamazepina µmol/L µg/mL o mg/L x 4,23

Fenobarbitale µmol/L µg/mL o mg/L x 4,31

Primidone µmol/L µg/mL o mg/L x 4,58

Acido valproico µmol/L µg/mL o mg/L x 6,94

Fenitoina µmol/L µg/mL o mg/L x 3,96

Litio mmol/L mEq/L x 1,00

Alfafetoproteina ng/mL fattore dichiarato dalla Ditta (es.: UI/mL x 1,21)





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2.1.3 – Elaborazioni periodiche dei profili analitici

Questa sezione è dedicata alle modalità di valutazione dei risultati di ogni spedizione del ciclo; vengono illustrate le elaborazioni disponibili e come sono presentati i dati. La sequenza espositiva del testo segue l’organizzazione del software.

2.1.3.1 - Tabella riassuntiva personalizzata

Questa tabella riassume in un’unica pagina tutte le informazioni utili per valutare le prestazioni del laboratorio ed evidenziare eventuali problemi.

Essa si compone di due parti: la prima, denominata Tabella riassuntiva valori assoluti, è relativa alle prestazioni del laboratorio nel singolo esercizio di controllo, l’altra, denominata Tabella riassuntiva prestazioni laboratorio, si riferisce invece alle prestazioni del laboratorio negli ultimi tre esercizi.

Tabella riassuntiva valori assoluti

per ogni profilo analitico riassume: � i risultati ottenuti dal laboratorio nel dosaggio dei componenti nei campioni di controllo, � le informazioni relative a principi metodologici, ditte, strumenti e I.R. dichiarati;

per ogni componente, oltre al valore sperimentale, riporta: � la media di riferimento e lo scostamento di ogni risultato da questa, � i limiti di accettabilità, � un ulteriore indicatore di tendenza centrale con il relativo indice di scostamento (variabile in funzione

del profilo considerato), � i risultati fuori dai limiti di accettabilità (indicati con !) e/o aberranti (indicati con *).





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Tabella riassuntiva prestazioni laboratorio

E’ attiva per tutti i profili analitici (con l’eccezione di Allergologia e Autoimmunità tiroidea) e consente una verifica nel tempo delle prestazioni del laboratorio mediante valutazione dell’accettabilità dei risultati per ciascun componente.

Lo scopo di questa analisi è quello di fornire al laboratorio, in tempi molto stretti, informazioni sull’affidabilità dell’indagine analitica e consigliare eventualmente rapidi interventi correttivi.

Chimica Clinica, Immunologia, Immunometria

La variabile assunta per definire l’accettabilità è il bias, cioè lo scarto percentuale calcolato rispetto alla media di riferimento; nel caso di raggruppamenti con meno di 5 risultati si utilizza come riferimento sempre la media di consenso.

Per ogni valore sperimentale del laboratorio viene assegnata una lettera in relazione all’entità del bias relativo e più precisamente:

A = quando il bias rientra nei limiti di eccellenza (± ¼ Tonks),

B = quando il bias rientra nei limiti di accettabilità (tra ¼ Tonks e ½ Tonks),

C = il risultato è sufficiente quando il bias è compreso tra ½ Tonks e 1 Tonks,

D = il risultato è inaccettabile quando il bias eccede ± 1 Tonks o quando è aberrante (Ab).

La valutazione delle prestazioni viene fatta considerando gli ultimi 3 esercizi di VEQ.

Ne deriva che quante più A (dato eccellente) e B (dato accettabile) saranno presenti nella sequenza temporale dei bias ottenuti dal laboratorio, tanto migliore sarà la sua qualità analitica. Se un esercizio è costituito da 2 campioni e tutti i risultati si collocano oltre il ½ Tonks la prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame. Se l’esercizio è costituito da 3 campioni e 2 risultati su 3 si collocano oltre il ½ Tonks la prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame. Se due esercizi consecutivi sono non soddisfacenti nella Tabella riassuntiva compare una segnalazione. Se poi nella successiva spedizione (terza) il 50% dei risultati non rientra nelle classi A o B la Tabella reca un messaggio che pone in evidenza la scarsa affidabilità a causa di prestazioni persistentemente non soddisfacenti per un determinato componente.





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Di seguito vengono mostrati alcuni esempi di valutazione; nel riquadro sono indicati il numero della spedizione, il codice del campione di controllo, il bias e la corrispondente classe di collocazione rispetto al riferimento.

Es 1. Prestazione soddisfacente per acido urico (limite di eccellenza = ± 6.5; limite di accettabilità = + 13.0)

Sped 64 Sped 65 Sped 66 C125 C126 C127 C128 C129 C130 C131 4.00 6.8 7.2 13.5 3.2 8.5 2.1

A B B C A B A

Es 2. Prestazione non soddisfacente per acido urico

Sped 64 Sped 65 Sped 66 C125 C126 C127 C128 C129 C130 C131

6 7.1 13.5 Ab. 4.1 14.2 16.1 A B C D A C C

Es 3. Prestazione persistentemente non soddisfacente per acido urico

Sped 65 Sped 66 Sped 67 C127 C128 C129 C130 C131 C132 C133 C134 13.5 Ab. 4.1 14.2 16.1 24.5 12.5 17.8

C D A C C C B C

Coagulazione

Per questo profilo le variabili assunte per definire l’accettabilità sono lo Z-score 3 (calcolato in funzione della media reagente) per i laboratori appartenenti a gruppi rappresentati da almeno 5 risultati e lo Z-score 1 (riferito alla media di consenso) negli altri casi.

Per ogni valore sperimentale del laboratorio viene assegnata una lettera in relazione all’entità del suo Z-score e più precisamente:

A = se si colloca entro il limite di accettabilità ± 1 Z-score,

B = se è nell’intervallo compreso tra ± 1 e ± 2 Z-score,

C = se è nell’intervallo compreso tra ± 2 e ± 3 Z-score,

D = se eccede i ± 3 Z-score oppure se il risultato viene classificato aberrante (Ab).





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Intuitivamente ne deriva che tanto più saranno presenti le A (accettabilità ottimale) nella sequenza temporale dei Z-score ottenuti dal laboratorio, quanto migliore sarà la sua qualità analitica. La valutazione della prestazione del laboratorio viene fatta considerando sempre gli ultimi 3 esercizi di VEQ.

Se un esercizio è costituito da 2 campioni e tutti i risultati si collocano oltre l’intervallo di ± 1 Z Score la prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame. Se l’esercizio è costituito da 3 campioni e 2 risultati su 3 si collocano oltre l’intervallo di ± 1 Z Score la prestazione nell’esercizio è considerata non soddisfacente per il componente in esame. Se due esercizi consecutivi sono non soddisfacenti nella Tabella riassuntiva compare una segnalazione. Se poi nella successiva spedizione (terza) il 50% dei risultati non rientra nelle classi di accettabilità ottimale (A o B) la Tabella reca un messaggio che pone in evidenza la scarsa affidabilità a causa di prestazioni persistentemente non soddisfacenti per un determinato componente.

Di seguito vengono mostrati alcuni esempi di valutazione; nel riquadro sono indicati il numero della spedizione, il codice del campione di controllo, lo Z-score e la corrispondente classe di collocazione rispetto al riferimento.

Es 1. Prestazione soddisfacente

Sped 64 Sped 65 Sped 66 E106 E107 E108 E109 E110 E111 E112 0.98 0.65 1.5 2.6 0.75 Ab 0.25

A A B C A D A

Es 2. Prestazione non soddisfacente

Sped 64 Sped 65 Sped 66 E106 E107 E108 E109 E110 E111 E112 0.64 1.10 Ab. 4.1 14.2 16.1

A B C D A C C

Es 3. Prestazione persistentemente non soddisfacente

Sped 65 Sped 66 Sped 67 E108 E109 E110 E111 E112 E113 E114 E115 13.5 Ab. 4.1 14.2 16.1 24.5 12.5 17.8

C D A C C C B C

� Lo scopo delle tabelle riassuntive è quello di fornire una sintesi immediata delle prestazioni del laboratorio. Consigliamo comunque una attenta prosecuzione nella lettura degli altri elaborati per avere una panoramica completa delle informazioni.





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2.1.3.2 - Tabella riassuntiva personalizzata per Allergologia

La tabella è suddivisa in due parti: nella prima il laboratorio può confrontare i risultati ottenuti espressi in termini quantitativi rispetto al valore medio e mediana del metodo/sistema di appartenenza. Oltre al valore sperimentale e alla corrispondente classe, sono riportati gli indici di posizionamento e il relativo scostamento dal riferimento (Bias 3). I risultati classificati come aberranti sono indicati nell’ultima colonna con un asterisco. Nel caso il dato analitico appartenga alla classe 0, sarà visualizzato come “< [limite superiore classe 0]” e non comparirà lo scarto rispetto alla media di gruppo, indipendentemente dal valore comunicato dal laboratorio. La media di gruppo viene indicata solamente quando sono soddisfatti i limiti di significatività fissati (ris. ≥ 5 ris.).

Nella seconda parte viene mostrata una panoramica generale relativa alla distribuzione in classi di tutti i risultati ottenuti nella valutazione delle IgE specifiche per gli allergeni considerati.





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2.1.3.4 - Prestazioni per gruppo in forma compatta

È una funzione del software attiva solo come opzione di stampa (selezionando il menù generale di stampa) e per i componenti per i quali il laboratorio ha fornito risposta.

Il grafico riporta per ciascun componente una sintesi delle prestazioni osservate per ogni gruppo (metodo/sistema/reagente).

I gruppi sono rappresentati in “forma compatta”; la dispersione dei competenti risultati è raffigurata con una linea verticale continua i cui estremi indicano rispettivamente il valore minimo e massimo della distribuzione, mentre quello medio è indicato da un segmento orizzontale.

Il raggruppamento a cui appartiene il laboratorio è invece rappresentato in forma “espansa” e riporta tutti i valori sperimentali e i corrispondenti IR. Il laboratorio si identifica immediatamente in quanto il suo codice è posizionato all'estremità dell'IR e il corrispondente risultato è contrassegnato da un simbolo più grande degli altri (�).

All’esterno dell’area grafica (in alto ai due estremi) vengono mostrati i classici parametri statistici dell’intera popolazione dei dati.

All’interno del grafico e in corrispondenza ad ogni raggruppamento rappresentato da almeno 5 risposte sono riportati: in basso la sigla di identificazione del metodo/sistema/reagente, in alto il valore medio, l’indice di dispersione (CV%) e il numero di risultati considerati.





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2.1.3.5 – Grafico valori assoluti, grafico laboratorio, report tabellare

Si ritiene opportuno precisare alcuni concetti generali utili alla lettura di questo capitolo:

Per Chimica Clinica ed Immunologia si sono adottati criteri di accorpamento dei risultati non vincolati al solo gruppo (ditta/sistema analitico), ma in funzione del principio metodologico, alle caratteristiche intrinseche dei reagenti o alle peculiarità del tipo di reazione (metodo). I valori medi di questi raggruppamenti (media metodo) sono assunti come riferimenti per valutare l'inesattezza.

Più in dettaglio, la suddivisione dei risultati di Chimica Clinica è articolata come segue:

- per substrati, proteine ed elettroliti si è operato esclusivamente a livello di principi metodologici.

- per gli enzimi è stata effettuata una suddivisione in funzione delle peculiarità dell'enzima stesso e cioè:

per Amilasi tot. e pancreatica, GGT, LDH, Lipasi e Colinesterasi si tiene conto dei substrati di partenza in quanto direttamente incidenti sul dato sperimentale (ad es. per LDH, medie metodo per piruvato�lattato, lattato�piruvato);

per AST e ALT, elemento discriminante è l'attivatore di reazione (con e senza piridossalfosfato);

per CK, l'utilizzo di metodi attivati con N-acetilcisteina (CK-NAC) o con altri attivatori;

per ALP, metodi ottimizzati (IFCC, DGKC, SCE, ecc.) e non ottimizzati (nell'ambito dello specifico tampone) e all’interno del principio per reagente/strumento;

- da considerare inoltre per tutti i componenti il principio metodologico costituito dalla Chimica secca.

Per gli enzimi vengono considerati solamente i risultati delle attività eseguite a 37°C. Per Immunologia, l’elaborazione viene eseguita, come detto, in funzione del metodo; solo il Fattore reumatoide ed il Titolo anti streptolisinico, data l’estrema dispersione dei dati, vengono valutati per sistema analitico.

Per Coagulazione e TAO l’elaborazione viene eseguita in funzione del reagente quindi dello strumento; per il D-dimero i risultati vengono raggruppati in funzione del sistema analitico (nell’ambito della specifica unità di misura). L’unità di misura dipende infatti dal tipo di calibratore utilizzato: se è costituito da D-dimero purificato essa è Unità di D-dimero, se è costituito da prodotti di degradazione della fibrina (ottenuti tramite digestione plasminica) l’unità di misura è Unità equivalenti di fibrinogeno (FEU).

Tutti i profili di Immunometria vengono invece raggruppati direttamente in funzione del sistema analitico.





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2.1.3.5.1 - Grafico valori assoluti

Riporta la rappresentazione grafica di tutti i risultati espressi in termini assoluti; in video, il laboratorio si identifica immediatamente in quanto il suo codice è posizionato all'estremità dell'IR e il valore sperimentale contrassegnato da un simbolo più grande degli altri (�).

Il grafico visualizza i valori assoluti e i relativi IR (la cui ampiezza viene indicata da una riga verticale continua). Nei riquadri superiori, oltre al componente e al codice del siero di controllo, vengono riportati i parametri statistici cumulativi (media di consenso e ponderata, mediana, CV%) e valore di riferimento ottenuto con ID-GC/MS quando disponibile (ormoni). Nella parte alta del grafico sono indicate le sigle di identificazione dei principi metodologici o dei reagenti (solo in Chimica Clinica, Immunologia e Coagulazione) e in basso quelle dei sistemi analitici utilizzati da gruppi di almeno 5 laboratori; a sinistra in ordinata viene riportata la scala delle concentrazioni e a destra lo scarto percentuale rispetto alla media di consenso. La media di consenso è evidenziata da una linea continua marcata mentre la media metodo/reagente da una tratteggiata. Per ogni sistema/azienda/strumento viene poi indicata la corrispondente media di gruppo (linea continua tra i risultati del gruppo). La lettera "A", collocata vicino all'ascissa, indica che il valore è stato considerato aberrante, mentre la sigla "of" segnala che i valori non rientrano nell'intervallo di concentrazione fissato (ciò è dovuto esclusivamente ad esigenze grafiche nella definizione dell'ampiezza in quanto viene impostata per evitare un eccessivo appiattimento dei risultati).

� Una attenta osservazione di questo grafico fornisce importanti indicazioni riguardo l'inesattezza relativa del dato analitico e conseguentemente alla congruenza dell'IR adottato.





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2.1.3.5.2 - Grafico laboratorio

Questo grafico mostra l'inesattezza del laboratorio nel tempo riportando lo scarto percentuale dei valori assoluti dalla media di riferimento (simbolo pieno) e la differenza dei valori normalizzati rispetto alla competente media di consenso (simbolo vuoto). In ordinata viene riportata l'entità degli scarti/differenze (a sx per i valori assoluti, a dx per i normalizzati), l'ampiezza dell'intervallo di accettabilità è segnalata da linee continue e corrisponde a ± 1/2 Tonks. In Coagulazione gli scostamenti dalla media di riferimento sono valutati in termini di Z-score. Un risultato viene segnalato con il simbolo "of" se lo scarto dal riferimento supera l’intervallo di accuratezza stabilito.

Alla base del grafico sono riportati i codici dei campioni di controllo con il periodo della spedizione, i livelli di concentrazione e il riferimento per il calcolo degli scostamenti.

La sigla CM/CD evidenzia quando è stata effettuata una sostituzione del metodo o del sistema analitico/reagente in uso; la sigla CR evidenzia quando è stata apportata una variazione all'IR.





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2.1.3.5.3 - Report tabellare

Riporta i risultati del laboratorio elaborati in forma sintetica e una valutazione delle prestazioni dei sistemi analitici per singolo componente.

Il report inizia con l'indicazione del profilo di appartenenza, l'analita, il codice del campione di controllo e l'unità di misura.

Si articola in tre parti:

prima parte: parametri statistici cumulativi per valori assoluti e normalizzati.

A sinistra (valori assoluti) sono riportati come indicatori di tendenza: media di consenso, ponderata, mediana e come indice di dispersione il coefficiente di variazione (CV%). Per i valori normalizzati (a destra) la media di consenso e mediana.

seconda parte : prestazioni personalizzate del singolo laboratorio.

L'elaborazione fornisce parametri relativi sia alla qualità analitica che all'informazione clinica (riscontrabile dal valore normalizzato). Vengono indicati la sigla di identificazione, il principio metodologico, il sistema analitico, il risultato ottenuto (valore), l'intervallo di riferimento (IR) e infine gli scarti percentuali del dato sperimentale rispetto ai diversi riferimenti:

bias 1 / z score 1 indice di scostamento dalla media di consenso bias 2 / z score 2 indice di scostamento dalla media ponderata bias 3 / z score 3 indice di scostamento dalla media di gruppo/reagente bias 4 indice di scostamento dalla media metodo valore norm. normalizzazione rispetto all'IR adottato scarto differenza aritmetica dalla media di consenso normalizzata.

terza parte: prestazioni per ditta

Riporta per ogni principio metodologico/reagente/sistema analitico la sigla identificativa, il numero dei risultati, la media, la mediana, l’imprecisione (CV%) e il numero di aberranti.

Riguardo l'imprecisione viene indicata solamente quella ottenuta nei raggruppamenti rappresentati da almeno 5 laboratori.

Quindi sono elencati i sistemi analitici, la sigla di identificazione, il numero dei risultati, la media, la mediana, l’imprecisione nel gruppo (CV%) e il numero degli aberranti.





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2.1.3.6 - Allergologia

Per facilitare il confronto delle prestazioni fornite dai diversi metodi/sistemi analitici, è stata effettuata una loro suddivisione in funzione del tipo di calibrazione dichiarata. In tutti gli elaborati i gruppi sono sempre presentati secondo questa sequenza arbitraria; in questo modo si ottiene un "accorpamento" dei risultati in "blocchi" a presumibile analogia di risposta o a maggiore omogeneità di espressione dei risultati.

Nel tentativo di avere un confronto grafico omogeneo tra dati sperimentali espressi con unità di misura arbitrarie, si è decisa la loro trasformazione in “valori normalizzati” all’interno delle classi di appartenza, utilizzando la seguente formula:

A – V min --------------------- + classe

V max – V min

dove: A = risultato analitico, V min e V max = valore inferiore e superiore dei limiti di definizione della corrispondente classe di appartenenza.

2.1.3.6.1 - Grafico risultati

Rappresenta graficamente i valori assoluti mostrati nel report tabellare. I dati analitici, trasformati in “valori normalizzati”, sono riportati in ordine crescente di concentrazione all’interno di ogni metodo/sistema e collocati nelle rispettive classi, i cui limiti sono rappresentati da linee tratteggiate. I risultati considerati aberranti sono contraddistinti dalla lettera A (maiuscola). Le lettere minuscole contraddistinguono i diversi lotti utilizzati dai laboratori.

� Attenzione!! – variazione nell’espressione dei risultati comunicati. Il laboratorio deve trasmettere il dato sperimentale realmente ottenuto. Nel caso esso appartenga alla classe 0 o all’ultima classe, un algoritmo provvederà automaticamente a trasformarlo in un valore inferiore del 10% al limite superiore della competente classe “0” o in un valore superiore del 10% al limite inferiore dell’ultima classe. Nel "grafico analita" questi valori derivati saranno sempre posizionati nella zona centrale (50%) della corrispondente classe.





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2.1.3.6.2 - Report tabellare

Riporta tutti i dati elaborati in forma dettagliata (per ciascuna determinazione richiesta nel campione di controllo). Il rapporto indica il profilo di appartenenza, l'allergene, il codice del campione di controllo, il numero totale di risposte e aberranti.

Per ogni metodo/sistema vengono indicati in sequenza l'unità di misura, il numero dei risultati, la media di gruppo, la mediana e il corrispondente indice di dispersione (CV%) se rappresentato da almeno 5 utilizzatori che hanno fornito risultati utili all’analisi statistica. I dati sperimentali appartenenti alla classe “0” saranno sempre visualizzati come “< [limite superiore della classe 0 del corrispondente metodo/sistema]” indipendentemente dal risultato trasmesso. In maniera analoga, i risultati appartenenti all’ultima classe saranno indicati come “> [limite superiore dell’ultima classe del corrispondente metodo/sistema]”.

Per ciascun laboratorio è riportato il valore sperimentale in termini assoluti, lo scarto percentuale rispetto alla media di gruppo, la classe di appartenenza e il relativo intervallo di definizione, il valore normalizzato in funzione di detto intervallo e infine il lotto dell'estratto allergenico.

I valori aberranti contrassegnati con un asterisco (*) sono ovviamente esclusi dal calcolo dei parametri sopra indicati.





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2.1.4 – Schede riepilogative

2.1.4.1 - Riepiloghi personalizzati di fine ciclo

2.1.4.1.1 - Chimica Clin., Immunologia, Coagulazione, Tiroide, Fertilità, Biomarcatori onc., Farmacologia

Il documento riporta, con una scheda per ogni profilo analitico, la sintesi delle prestazioni qualitative ottenute dal laboratorio nel periodo di controllo. Rappresenta una vera e propria “pagella” in quanto sono evidenziati i riscontri emersi da una attenta valutazione della globalità dei risultati e fornisce indicazioni di massima per gli opportuni interventi correttivi.

Per ogni componente viene indicato, accanto all’unità di misura (U.M.), l’intervallo di concentrazione (Int. conc.) dei campioni di controllo inviati. Quest’indicazione è indispensabile per un confronto delle prestazioni del laboratorio tra cicli diversi in quanto la comparazione è corretta se effettuata tra intervalli sufficientemente omogenei.

Seguono poi tre sezioni di informazioni:

� la prima è relativa all'inesattezza e riporta il numero dei risultati forniti per ogni componente (n. ris.), il numero di risultati aberranti (n. ab.), il numero di risultati il cui scarto dal riferimento è compreso nei limiti d’accettabilità (ris. < > L.A.), il corrispondente valore di questo limite adottato dal nostro Programma quale obiettivo per l’inesattezza. Per il profilo Coagulazione nella scheda è riportato il numero crescente di risultati compresi nell’intervallo di ± 1,2,3 Z Score (dove ± 1 Z Score rappresenta il limite di accettabilità);

� la seconda sezione riguarda la riproducibilità e più precisamente l’imprecisione media nel laboratorio (CVL%), stimata dai risultati tra replicati di uno stesso pool inviati con codice diverso nel periodo considerato. Il valore di CVL% eventualmente inserito in una casella retinata indica che l'imprecisione riscontrata si colloca oltre il 90° percentile, cioè nel decile corrispondente alle peggiori prestazioni. Viene anche indicato il CVL% mediano (valore del 50° percentile) in quanto considerato rappresentativo dell’insieme. Infine viene indicato l’obiettivo analitico (Ob. an.) proposto in funzione della variabilità biologica;

� la terza sezione riporta le segnalazioni che si è reputato utile fornire dopo un attento esame di quanto emerso in merito alla qualità analitica (Q.A.) e alla congruenza degli intervalli di riferimento (I.R.). Nella prima il giudizio tiene in considerazione le cause che possono determinare una qualità insufficiente (sia a causa del laboratorio sia dipendenti da caratteristiche intrinseche del metodo/sistema utilizzato). Per quanto concerne l'adeguamento degli Intervalli di Riferimento sono stati evidenziati i casi che presentano palesi difformità o per i quali si consiglia un attento riesame.

Nella parte inferiore della scheda vengono riportate alcune citazioni bibliografiche e trovano spazio i Commenti personalizzati.





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Esempio di scheda per il profilo Immunologia.

H2

Componente U.M. Intervallo n. n.di conc. ris. Ab. ris.<>L.A. L.A. CVL% 50°perc. Ob.An. Q.A. I. R. *

IgA mg/dL 116 - 1245 12 1 9 ± 17 % 3,2 2,8 2,5

IgG mg/dL 114 - 1129 12 10 ± 10 % 2,0 2,0 2,2

IgM mg/dL 9.8 - 136 12 11 ± 17 % 2,5 3,1 2,8

C3 mg/dL 44.3 - 167 12 12 ± 9 % 2,3 3,0 2,6

C4 mg/dL 12.7 - 35.8 12 12 ± 13 % 3,0 4,1 4,5

PCR mg/dL 0.20 - 15.9 12 11 ± 25 % 18,5 20,7 26,3

FR UI/mL 10.8 - 40.9 12 10 ± 25 % 2,9 5,9 4,3 �

TAS UI/mL 29.7 - 256 ± 25 % 22,8 °

Prealbumina mg/dL 13.4 - 26.5 12 12 ± 8.8 % 1,9 2,3 2,2

Albumina g/dL 3.0 - 4.1 12 12 ± 4.2 % 1,8 1,9 1,4

alfa 1 Antitripsina mg/dL 57.8 - 285 12 11 ± 9 % 2,9 2,8 2,4

alfa 1 Glicoprot. ac. mg/dL 57.2 - 199 12 10 ± 10 % 5,0 4,9 5,5

Aptoglobina mg/dL 21.0 - 267 12 9 ± 18 % 9,9 9,8 11,6

Ceruloplasmina mg/dL 12.6 - 47.6 12 2 8 ± 11 % 2,9 2,8 2,8 �

beta 2 Microglobulina mg/L 1.0 - 14.5 12 11 ± 13 % 2,0 2,1 2,2

= gli obiettivi analitici proposti sono tratti da:

Sebastiàn-Gàmbaro et al. "Intra- and Inter-Individual Variability Data Bank". Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1997; 35(11): 845-852.

Ricòs et al. "Current databases on biological variation: pros, cons and progress". Scand J Clin Lab Invest, 1999; 59: 491-500.

* = le segnalazioni sugli I.R. sono state fatte tenendo conto anche di quanto riportato in:

Dati et al. "Consensus of a group of Professional Societies and Diagnostic Companies on Guidelines for Interim Reference Ranges

for 14 Proteins in Serum Based on the Standardization against the IFCC/BCR/CAP Reference Material (CRM 470)"

Biochimica Clinica, 1997; vol. 21, n.1-2: 15-18.

° = valore non disponibile

INESATTEZZA IMPRECISIONE (CV%) SEGNALAZIONI

Laboratorio

IMMUNOLOGIA

Riepilogo personalizzato di fine ciclo 2002

Commenti:





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2.1.4.1.2 - Allergologia

Per i dosaggi di questo profilo analitico sono noti i rilevanti problemi ancora in essere che impediscono una accettabile omogeneità di risposta tra sistemi diversi. Molteplici sono le cause ed è ancora problematico valutare questi dati in analogia a quanto mostrato per le altre unità operative. Per Allergologia infatti le elaborazioni presentate nel Programma di VEQ sono limitate alle verifiche all’interno di ogni metodo/sistema.

La spedizione dei campioni secondo uno schema appositamente studiato consente, al termine di ogni ciclo di controllo, una valutazione del livello di riproducibilità delle prestazioni analitiche.

Infatti, come anticipato, i laboratori ricevono controlli costituiti da sieri di singoli soggetti, alcuni dei quali inviati più volte. Dall’analisi delle risposte ottenute nel tempo viene calcolata la variabilità cumulativa dei metodi/sistemi maggiormente rappresentati. Per ogni singolo laboratorio è possibile inoltre verificare la coerenza dell’informazione clinica fornita nel dosaggio ripetuto di un campione dello stesso paziente.

Alla conclusione del ciclo viene quindi inviato:

- grafico “generale” per singolo allergene: rappresentazione complessiva dei dati pervenuti nel dosaggio ripetuto dello stesso siero (Fig.1). Sull’ascissa vengono riportate le sigle dei laboratori (raggruppati per metodo/sistema) e in ordinata i valori normalizzati ottenuti nel tempo sullo stesso campione. Ogni partecipante può così confrontare le proprie prestazioni sia rispetto alla globalità delle risposte sia a quelle fornite dagli utilizzatori dello stesso metodo. Per alcuni allergeni viene riportata l’immagine dell’immunoblotting (eseguito dal Laboratorio di Immunologia dell’Istituto Superiore di Sanità) per evidenziare le bande di reazione tra IgE specifiche e componenti allergeniche dell’estratto.

Fig. 1 – Risultati forniti dai labs. nel dosaggio del siero di un paziente (Cart. Clin. T010) con evidenze cliniche e test cutanei positivi per il nocciolo (T4).

Variabilità di risposta osservata nel dosaggio delle IgE specifiche per T4 in un campione inviato una sola volta (riquadro in alto a destra) e costituito da siero di monodonatore (Cart. Clin. T010). A destra del grafico è riportata l’immagine autoradiografica dell’immunoblotting (dopo separazione con SDS-PAGE dell’estratto di Corylus avellus) posta a confronto con la sequenza cromatografica di una miscela di pesi molecolari di riferimento.





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- grafico personalizzato: tabella riassuntiva della riproducibilità nel laboratorio riscontrata in campioni

replicati. Viene indicata la sigla del laboratorio, il codice che identifica il soggetto (n. Cartella Clinica), gli allergeni per cui è stata richiesta la determinazione delle IgE specifiche, il codice di invio dei campioni di controllo (es. A033), i valori assoluti ottenuti (ris.), la competente classe con i limiti di definizione, il valore normalizzato (val. norm., calcolato mediante trasformazione percentuale del valore assoluto all’interno della classe corrispondente) e infine il metodo/sistema utilizzato. Se un valore è classificato aberrante compare nella colonna la lettera A. Nel grafico sottostante, le risposte fornite nel tempo sullo stesso campione sono posizionate all’interno della classe di appartenenza per un immediato riscontro sulla uniformità dell’informazione clinica. Sulla destra è inoltre riportata la variabilità analitica osservata per i diversi allergeni (calcolata sui valori assoluti).





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2.1.4.2 - Riepilogo cumulativo delle prestazioni analitiche

Questo documento ha lo scopo di fornire elementi di sintesi per una valutazione delle prestazioni qualitative dei sistemi analitici e raggruppamenti maggiormente rappresentati nel Programma di Controllo. È articolato in sezioni dedicate ai componenti dei vari profili (ad eccezione dell'Allergologia il cui riepilogo viene inviato in forma autonoma in quanto di concezione diversa). Vengono indicati il profilo, il periodo di controllo e uno schema di corrispondenza tra campioni inviati e pool di appartenenza.

Per ogni componente l'elaborazione è divisa in riquadri (3 per Chimica Clinica, Immunologia e Coagulazione; 2 per Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici, Farmacologia) ognuno ripartito in due parti da una banda grigia; la prima riporta parametri qualitativi legati al singolo pool o campione (concentrazione media e CV%), mentre la seconda considera elementi riguardanti l'insieme (totale risultati e aberranti, CV% medio).

Esempio di elaborato per il profilo Coagulazione.

Il primo riquadro riporta informazioni di carattere generale:

Codice pool: codice di identificazione assegnato ai pool di appartenenza dei campioni.

Numero replicati: numero di campioni appartenenti allo stesso pool inviati in tempi e con codici diversi.

Media consenso: media dei risultati ottenuti per ciascun pool (esclusi gli aberranti).

CV% Pool: indice di dispersione dei risultati del pool (esclusi gli aberranti).

Tot. Ris.: numero complessivo di risultati pervenuti nell'invio dei dodici campioni di controllo.

Tot. Ab.: numero complessivo di aberranti riscontrati.

CV% medio: media aritmetica dei CV% ottenuti nei singoli pool.

Il secondo riquadro (per Chimica Clinica, Immunologie e Coagulazione) è dedicato alle prestazioni qualitative (media gruppo e CV% medio) valutate in funzione del principio metodologico/reagente utilizzato nei sistemi analitici dalle diverse Aziende produttrici; per ogni principio/reagente viene indicata la concentrazione media ottenuta in ciascun pool (esclusi gli aberranti). Nell'elenco vengono riportati i gruppi maggiormente rappresentati (almeno 50 risultati) disposti in ordine crescente di valore medio rilevato nel primo pool (assunto arbitrariamente come riferimento).

Il terzo riquadro (secondo per l’Immunometria) si riferisce alle prestazioni qualitative (media gruppo e CV% medio) ottenute dalle seguenti combinazioni: � principio metodologico/ditta (Chimica Clinica e Immunologia) � principio reagente/strumento (Coagulazione) � metodi/sistemi (ditte) (Tiroide, Fertilità, Biomarcatori oncologici, Farmacologia)

Tot. Ris. Tot. Ab. CV% Medio

C038 C040 C037 C039

Numero Replicati 3,0 3,0 3,0 3,0

Media Consenso 17,4 18,5 24,4 24,4 871 30

CV % Pool 27,5 25,9 20,1 21,9 23,8

Reagenti

BECKMAN - ATIII 17,0 18,0 25,5 24,6 52 0 9,3

DADE BEH TURB ATIII 13,6 14,6 20,8 20,6 201 1 11,3

DADE BEH NOR-PART A 19,3 19,9 25,2 25,3 185 6 23,3

LIOFILCHEM ATIII 20,6 19,5 26,4 26,4 52 2 21,7

Combinazioni reagenti/strumenti

DADE BEH TURB ATIII DADE BEH TURBITIMER 13,6 14,6 20,8 20,6 201 1 11,3

DADE BEH NOR-PART A MANUALE 19,3 19,9 25,2 25,3 185 6 23,3

LIOFILCHEM ATIII MANUALE 20,6 19,5 26,4 26,4 52 2 21,7

Antitrombina III (mg/dL)

Codice Pool

Media Gruppo

Media Gruppo





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2.2 – Programma per le Droghe di Abuso

I quattro anni di attività sperimentale supportata dal Ministero della Sanità (1997-2000) hanno fornito interessanti indicazioni riguardo le modalità di prosecuzione in un settore che richiede un’ottica di valutazione qualitativa particolarmente adeguata alle finalità dell’accertamento. Le sostanze coinvolte appartengono a 6 famiglie e rispondono sufficientemente alle attuali esigenze di questo comparto analitico peraltro in continua evoluzione.

2.2.1 – Elenco delle sostanze sottoposte al controllo

Gruppi di Sostanze Componenti u. m.

Oppiacei Morfina ng/mL

Morfina 3-glucuronide (M-3-GL) “

d-amfetamina “

Amfetamine Metilendiossiamfetamina (MDA) “

Metilendiossimetamfetamina (MDMA) “

Derivati Cocaina Cocaina “

Benzoilecgonina “

Farmaci sostitutivi Metadone “

EDDP “

Cannabinoidi Ac-δ9-tetraidrocannabinoico (THC-COOH) “

Diazepam “

Benzodiazepine Lorazepam “

Flunitrazepam “

� La trasmissione dei risultati nelle unità di misura richieste è indispensabile per evitare una loro probabile classificazione come "aberranti".

2.2.2 – Specifiche del prodotto

I campioni sono costituiti da urine liofile arricchite delle sostanze considerate e prodotte su nostre indicazioni dall’Azienda che fornisce il Controllo del DGKC (Società Tedesca di Biochimica Clinica), quello della Societè Francaise de Biologie Clinique e il GTFCh (Società Tedesca di Tossicologia e Medicina Forense). Il materiale di controllo viene conservato a 2/8 °C e spedito a temperatura ambiente.

� Modalità di trattamento dei campioni I campioni devono essere ricostituiti con 5 mL di H2O bidistillata, lasciati a riposo 20’ a temperatura ambiente e quindi posti su un agitatore a rulli per 5 minuti per garantirne l’omogeneità. Dopo ricostituzione l’urina è stabile almeno 7 giorni se conservata a 4 - 8 °C al riparo dalla luce.

Ad ogni pacco viene unita esternamente una busta rinforzata contenente:

- comunicazioni e documentazione di servizio;

- dischetto magnetico di elaborazione ed invio dati.





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2.2.3 – Analisi dei risultati e caratteristiche dell’elaborazione

Le molteplici finalità di queste indagini (trattamenti sostitutivi, emergenze da intossicazione, esigenze di tipo certificativo, ecc.) determinano una vasta gamma di esigenze che vanno dall’estrema rapidità nell’esecuzione all’esatta definizione quantitativa di una sostanza. Ne deriva che i livelli accettabili di qualità della risposta possono essere diversi: l’unico requisito indispensabile è la soluzione del quesito clinico. A fronte di queste particolarità lo schema di raccolta ed elaborazione dei risultati è stato predisposto in conformità. Sono state previste due possibilità sequenziali di percorso metodologico; la prima (parte A) è dedicata ai dati per l’accertamento nei confronti delle famiglie di sostanze ("test di screening" eseguiti prevalentemente con tecniche immunometriche) mentre nella seconda (parte B) è stata considerata la conferma del singolo composto (che comporta principalmente l'utilizzo di metodi cromatografici). Ogni parte è stata poi suddivisa in due sezioni (rispettivamente A1 e A2, B1 e B2) in relazione alla tipologia di espressione del dato analitico e cioè se qualitativa (positivo/negativo) oppure quantitativa (concentrazione). Per ogni sostanza presente nel campione di controllo, si analizzano i dati delle quattro sezioni in forma autonoma. Per ottimizzare il controllo, al laboratorio vengono fornite indicazioni di massima riguardo le sostanze verso le quali rivolgere l’attenzione; inoltre nell’elaborazione viene riportata la quantità aggiunta. Da sottolineare poi sono i criteri di scelta dell’indicatore maggiormente adeguato per rappresentare gli indici di tendenza centrale della distribuzione dei risultati concernenti lo “screening” quantitativo (normalmente il più utilizzato). Stante la natura delle droghe (disponibili per sintesi), sarebbe lecito attendersi nei sistemi di analisi l’identità strutturale tra calibratore e sostanza da misurare; non sempre è così per giustificati motivi commerciali. A questa prima causa di disomogeneità è poi da aggiungere che per diverse sostanze è presente una marcata differenza nella specificità degli antisieri. Il tutto si traduce in una sensibile dispersione delle misure che non dipende dai laboratori. In questa situazione di fatto, la media di consenso (che dovrebbe essere il parametro da adottare) perde molta della sua efficacia; si è reso quindi opportuno avvalersi prevalentemente di quella di gruppo per valutare lo “stato dell’arte”. Una prima applicazione della media di gruppo è nella identificazione degli aberranti: vengono classificati come tali i valori che eccedono da questa di + 50 %; quando la numerosità del gruppo è inferiore al minimo fissato (< a 5 risultati) i criteri sono diversi, non eccessivamente restrittivi e comunque legati alle caratteristiche del sistema analitico coinvolto.

Un’ultima annotazione riguarda i limiti di accettabilità per l’imprecisione e l’esattezza; per i motivi sopra descritti non è ancora stata considerata l’opportunità di una loro definizione.

2.2.4 – Elaborazioni periodiche

Questo paragrafo è dedicato alla sintesi degli elaborati inviati dopo ogni spedizione di campioni. L’ordine è identico alla sequenza che si ritrova nel software del Programma di VEQ.

2.2.4.1 - Tabella riassuntiva personalizzata

Per ognuna delle quattro tipologie di dosaggio è predisposta una tabella che riassume tutte le informazioni utili per valutare le prestazioni fornite dal laboratorio ed evidenziare eventuali problemi.

Ognuna si compone di due parti: la prima, denominata Tabella riassuntiva valori assoluti, è relativa alle prestazioni del laboratorio nel singolo esercizio di controllo, l’altra, denominata Tabella riassuntiva sostanze aggiunte, in cui sono riportate la tipologia e la quantità delle sostanze aggiunte ad ogni campione, per una immediata verifica della congruenza delle risposte fornite.





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Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi qualitativi di screening (parte A1)

per ogni famiglia di sostanze riassume: � i risultati ottenuti dal laboratorio nei campioni di controllo, � le informazioni relative a principi metodologici, ditte, strumenti e cut off dichiarati; � la distribuzione totale delle risposte in termini di positività e negatività dell’accertamento, � i risultati aberranti (indicati con *), � il numero totale delle risposte pervenute.

Tabella riassuntiva valori Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi di conferma qualitativi (parte B1)

Analoga a quella dello screening qualitativo, riassume le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto al totale delle risposte pervenute per ogni singola sostanza.

Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi quantitativi di screening (parte A2)

per ogni famiglia di sostanze sono riassunte le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto agli indicatori di tendenza centrale come già descritto al paragrafo 2.1.3.1.





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Tabella riassuntiva valori assoluti – Dosaggi di conferma quantitativi (parte B2)

Analoga a quella dello screening quantitativo, riassume le prestazioni fornite dal laboratorio rispetto al totale delle risposte pervenute per ogni singola sostanza.

Tabella riassuntiva sostanze aggiunte

In coda ad ogni tabella riassuntiva personalizzata viene riportata la tipologia e la quantità delle sostanze aggiunte ad ogni campione, per una immediata verifica della congruenza delle risposte fornite.

2.2.4.2 - Rapporto tabellare - Accertamento di “screening” qualitativo (parte A1)

Il rapporto inizia evidenziando la tipologia dell’accertamento, la famiglia di appartenenza delle sostanze e il codice del controllo. Seguono poi informazioni pertinenti il laboratorio: esito dell’accertamento, metodo/sistema usato con relativo codice e valore soglia adottato (cut-off).

La tabella si articola quindi in due parti:

- la prima riporta il totale delle risposte pervenute e la loro ripartizione nelle fasce di positività e negatività.

- nella seconda parte viene mostrata la suddivisione delle risposte in funzione del metodo/sistema e l’identica ripartizione nelle fasce di positività e negatività.





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Rapporto tabellare - Accertamento di “screening” quantitativo (parte A2) Riporta i risultati del laboratorio elaborati in forma sintetica e una valutazione delle prestazioni dei sistemi analitici per famiglia di sostanza. Si riporta al paragrafo 2.1.3.5.3. per la descrizione dell’elaborato.

Il Rapporto tabellare - Accertamento di conferma qualitativa (parte B1) e conferma quantitativa (parte B2) sono predisposti per singola sostanza con le stesse modalità dei dosaggi di screeenig.





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2.2.4.3 - Grafico valori assoluti

Accertamento di “screening” quantitativo: con l'opzione "grafico valori assoluti" compare la pagina con la rappresentazione grafica dei risultati ripartiti in base al metodo/sistema utilizzato (gruppo).

Nella parte superiore del grafico sono indicati in sequenza: media di consenso (rappresentata nel grafico da una linea continua), tipo e quantità di sostanza aggiunta, (linea tratteggiata), famiglia di appartenenza, unità di misura, codice del controllo e infine l’indice di dispersione (CV%).

In ascissa viene riportata la sigla identificativa del laboratorio con il corrispondente valore soglia comunicato (segmento verticale); per ciascun metodo/sistema rappresentato da almeno 5 risultati, sono mostrate le corrispondenti medie di gruppo (linea continua tra i risultati del "gruppo"). La lettera "A" collocata alla base del grafico, evidenzia che il concomitante risultato è stato classificato aberrante, mentre la sigla "of " segnala valori che non rientrano nell'intervallo di concentrazione fissato in ordinata (quest'ultima evenienza è dovuta esclusivamente ad esigenze grafiche nella definizione dell'ampiezza di detto intervallo che viene impostato in modo da evitare una eccessiva dilatazione dei risultati).

Grafico sostanza - Dosaggio di conferma quantitativa (parte B2)

Questo grafico è praticamente identico al precedente; le uniche differenze sono rappresentate dal LOQ (limite di quantificazione) quale valore soglia e delle medie di gruppo che vengono graficate indipendentemente dal numero di risultati.

Attivando l'opzione "grafico valori assoluti" compare per ogni sostanza la pagina con la rappresentazione grafica di tutti i risultati ripartiti in base al metodo/sistema utilizzato (gruppo).





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2.3 – Programma di Immunoematologia Eritrocitaria

Questo Programma di VEQ comprende l’esecuzione di 7 indagini e viene attuato in collaborazione con l’Unità Operativa di Immunoematologia e Trasfusionale del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna.

2.3.1 – Elenco delle indagini

Indagini espressione dei risultati

Tipizzazione AB0 Gruppo AB0 ed eventuale sottogruppo A

Tipizzazione Rh N / P

Fenotipizzazione Rh Fenotipo Rh

Test di Coombs diretto N / P (IgG, IgG + C, C)

Ricerca anticorpi irregolari N / P

Identificazione anticorpi irregolari Presenza di Anti - ………….

Prove di compatibilità Compatibile / Non compatibile (anti - …/…..)


I campioni di controllo sono ottenuti da sangue intero di donatori e/o pazienti prelevato sterilmente in CPD. Per le prove di compatibilità vengono inviati, opportunamente identificati, campioni di globuli rossi, conservati in SAG-M. Su tutto il materiale viene accertata la negatività agli indicatori infettivologici. Dopo le opportune verifiche analitiche, il sangue viene conservato a 2/8°C fino al momento della spedizione che viene fatta adottando precauzioni contro le eccessive variazioni di temperatura quando necessario. Tutti i campioni vengono forniti in provette con tappo a vite e guarnizione di sicurezza e collocate in una scatola a comparti antiurto, sigillata con una etichetta adesiva recante l’avvertenza che il contenuto è potenzialmente infetto. Il tutto viene quindi posto in una busta di polietilene. La spedizione avviene a temperatura ambiente e/o con panetti refrigeranti mediante corriere espresso.

Ogni confezione, in busta rinforzata, contiene inoltre:

- comunicazioni e documentazione di servizio;

- materiale cartaceo per la raccolta ed elaborazione dati.

� Modalità di trattamento dei campioni di controllo Si raccomanda di conservare i campioni a 2/8 °C fino all’esecuzione delle indagini che vanno comunque eseguite nel minor tempo possibile dal momento del ricevimento del materiale.





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2.3.3 – Caratteristiche dell’analisi statistica

Per questo profilo analitico, considerata la peculiarità di presentazione dei risultati e valutata l’esperienza di VEQ internazionali analoghe, si è scelto di utilizzare il supporto cartaceo. Per ogni spedizione, il modulo di elaborazione riporta i risultati attesi, il numero e la percentuale delle risposte pervenute, di quelle corrette ed analoghe informazioni riguardo a quelle errate, non complete e/o non conclusive.

A titolo dimostrativo si riporta un esempio di elaborazione inviata ai partecipanti nel corso del ciclo 2004 (campione I033).

Valutazione Esterna di Qualità Immunoematologia Eritrocitaria

Elaborazione dati

Spedizione del: settembre 2004 Campione: I033

Partecipanti: 68 Risposte pervenute: 62 (91%)

Indagini da eseguire

Risultati attesi Indagini eseguite

Risposte corrette

Risposte non complete

e/o non conclusive

Risposte non corrette

a) Gruppo AB0 A2 o Aint 62 33 (53%) 24 A (39%) 5 A1 (8%)

b) tipo Rh P 62 62 (100%) 0 0

c) Fenotipo Rh ccDee

60 60 (100%) 0 0

d) TCD N

61 61 (100%) 0 0

e) RAI P

59 58 (98%) 0 1 N (2%)

f) IAI anti – K

54 53 (98%) 0 1 (2%)

1 anti – K; Lua

g) PC

1) GR01: NC

(anti-K/K)

54

50 (93%)

4 (7%)

3 NC

1 NC (anti-K/…)

0

2) GR02: C

54

54 (100%)

0 0

LEGENDA TCD : test di Coombs diretto P : positivo/a RAI : ricerca di anticorpi irregolari N : negativo/a IAI : identificazione di anticorpi irregolari C : compatibile PC : prove di compatibilità NC : non compatibile





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Insieme all’elaborazione relativa all’ultima spedizione del ciclo annuale viene inviato un riepilogo cumulativo dei risultati ottenuti dal laboratorio durante l’intero periodo di controllo (Riepilogo di fine ciclo - analogo all’esempio di seguito riportato).

Programma di VEQ in Immunoematologia Eritrocitaria

Riepilogo di fine ciclo

ANNO 2004 Cod. Lab.: XY

Campione Gruppo AB0 Tipo

Rh Fenotipo Rh T C D R A I I A I P C

I 029 B ☺ P ☺ ccDEE ☺ N ☺ P ☺ anti - e ☺

I 030 0 ☺ N ☺ ccdee ☺ N ☺ P ☺ anti - C+E+K ☺

I 031 0 ☺ N ☺ Ccdee ☺ N ☺ P ☺ anti - Jkb •

I 032 0 ☺ P ☺ CcDee ☺ P da IgG

☺ N ☺ / ☺

I 033 A2 ☺ P ☺ ccDee ☺ N ☺ P ☺ anti - K ☺

GR01

NC anti K/K

☺

GR02

C

☺

I 034 0 ☺ P ☺ ccDee ☺ N ☺ P ☺ anti - Fya ☺

GR01

C

☺

GR02

NC anti Fya/Fya

☺

I 035 B ☺ N ☺ Ccdee ☺ N ☺ P ☺ anti – D+K ☺

GR03

C

☺

GR04

NC anti A/A1

☺

I 036 A1 ☺ N ☺ ccdee ☺ N ☺ P ☺ anti - E+Cw ☺

GR03

C

☺

GR04

C

☺

Legenda TCD : test di Coombs diretto ☺ : risposta corretta RAI : ricerca di anticorpi irregolari ♦ : risposta non completa IAI : identificazione di anticorpi irregolari • : risposta non corretta PC : prove di compatibilità / : non eseguito/a P : positivo/a N : negativo/a C : compatibile NC : non compatibile

Osservazioni Si rileva una sola risposta non corretta Campione Indagine Risultato corretto

I031 IAI anti – D+S





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2.4 – Programma per Ematologia

Il Controllo di Qualità in Ematologia è stato attivato nel 1990 dietro specifico mandato della Regione Emilia-Romagna (R.E.R.). Dopo dieci anni di fase sperimentale, dal 2001 ha assunto la veste di Servizio nell’ambito del Programma di VEQ dell’Azienda Ospedaliera di Bologna. Viene organizzato e gestito nella sua interezza dal Laboratorio Analisi dell’Ospedale "SS. Annunziata" di Cento appartenente dall’Azienda Sanitaria Locale di Ferrara. Nel contesto, tale struttura si avvale del supporto operativo, professionale e di consulenza, di 8 Centri preparatori situati in ciascuna Provincia della R.E.R.

Il Programma così organizzato è riservato esclusivamente alle strutture sanitarie pubbliche e private del territorio regionale ed è costituito da 2 profili (Emocitometria e Citofluorimetria) con possibilità di selezione singola oppure di entrambi.

Dal 2002 è stata attivata una seconda opzione aperta a tutti i laboratori delle altre Regioni italiane e rivolta unicamente al profilo di Emocitometria con il controllo dei parametri contrassegnati con un asterisco nella tabella seguente.

Dal 2005 partono 3 Programmi speciali: Enzimi Eritrocitari (G-6-PH), Emoglobinopatie/Talassemie e Casi Clinici.

2.4.1 – Elenco dei componenti

Emocitometria

Parametri unità di misura formato numerico

WBC * x 103/µL xx,x

RBC * x 106/µL x,xx

HGB * g/dL xx,x

HCT * % xx,x

MCV * FL xxx

MCH * Pg xx,x

MCHC * g/dL xx,x

NEU * x 103/µL xx,xx

LYM * x 103/µL xx,xx

MON * x 103/uL xx,xx

EOS * x 103/µL xx,xx

BAS * x 103/µL xx,xx

ATYP x 103/µL xx,xx

Retic x 103/µL xx,xx

HbA2 % xx,x

PLT * X 103/µL xxx

Citofluorimetria

Parametri Unità di misura formato numerico unità di misura formato numerico

CD3 N/µL xxx % xx,x








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Emoglobinopatie / Talassemie

Parametri Unità di misura formato numerico

HbA2 % xx.x

Parametri Risposta Identificaz. presuntiva

Bande Presenti/Assenti Banda anomala in zona..

G-6-PD

Parametri Unità di misura formato numerico

G6PD uU/1000000 RBC xxx

Ipotesi diagnostica

Normale/emizigote deficitario/ eterozigote

Casi clinici

Parametri Commenti

WBC Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......

RBC Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......

PLT Anomalie di numero, di forma, di maturazione, di distribuzione......

ABNORMAL Presenza, caratteristiche……

Ipotesi diagnostica

O quella ritenuta probabile, o proposta di diagnostica differenziale ulteriore, e sua


2.4.2.1 – Campioni per R.E.R.

Ai fini delle migliori garanzie di commutabilità, quale materiale di controllo viene utilizzato sangue fresco, fornito ai partecipanti in tempo utile per eseguire le determinazioni e quindi entro 6 ore dal prelievo (in particolare per l’Emocitometria). Questa esigenza è stata soddisfatta da un particolare modello organizzativo che ha contemplato la suddivisione del territorio regionale in otto distretti (corrispondenti alle Provincie) in ognuno dei quali è stato identificato un Centro Preparatore dei campioni di controllo per un bacino d’utenza che varia, secondo le zone, da 10 a 35 laboratori, raggiungibili in tempi adeguati alle esigenze di rapida analisi dei campioni. In un simile modello la confrontabilità tra “valori assoluti” in ambito regionale non è ovviamente perseguibile per i singoli dati di misura, perchè si riferiscono a 8 distinti gruppi di campioni diversi: è perseguibile invece solo all’interno di ciascun gruppo circa-provinciale di laboratori, che afferiscono allo stesso Centro Preparatore. E’ comunque possibile anche un confronto generale fra tutti i Laboratori della Regione, quando non si confrontino fra loro i risultati assoluti delle misure, ma i rispettivi scarti percentuali dalle medie di consenso del rispettivo gruppo/ distretto di appartenenza. Con questo accorgimento è dunque possibile avere un criterio trasversale di valutazione d’insieme. Per la Citofluorimetria invece due fattori favorenti liberano da questi vincoli di valutazione “mediata”: infatti da un lato i tempi di analisi, rispetto al momento del prelievo, sono meno ristretti (non 4, ma fino a 24 ore dal momento del prelievo), dall’altro il numero dei partecipanti è molto limitato (meno di 20). Questo consente di utilizzare gli stessi campioni per tutti i Laboratori che partecipano al Controllo: un unico Centro Preparatore prepara i controlli per tutto l’ambito regionale e viene eseguita solo l’analisi statistica diretta sui dati di misura forniti, senza che si debba ricorrere ad alcuna ulteriore analisi di parametri derivati per ottenere una visione globale d’insieme, come è invece nel caso dell’Emocitometria.

I Centri Preparatori per l’Emocitometria operanti in Regione sono i Laboratori Analisi delle Aziende Ospedaliere di Bologna, Modena, Ferrara, Parma, Reggio Emilia e degli Ospedali di Rimini, Faenza e Piacenza. Analogamente per la Citofluorimetria questa funzione viene svolta dal Laboratorio Analisi di





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Cento (Fe) per il sangue fresco e dal Laboratorio Analisi dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia per i linfociti freschi isolati e premarcati.

2.4.2.2 – Campioni per altre Regioni

A partire dal 2004 anche nel contesto nazionale si è iniziato l’impiego di campioni di controllo costituiti da sangue fresco, unico materiale perfettamente commutabile con i campioni dei pazienti. Per ottenere la stabilità delle cellule della serie rossa, della serie bianca e delle piastrine, i campioni sono addizionati di molecole che stabilizzano le funzioni delle membrane cellulari per almeno 70 ore dal prelievo. Pertanto il materiale inviato conserva inalterate le proprie caratteristiche (comprese quelle del conteggio leucocitario differenziale) fino al terzo giorno dall’invio: se però si rinuncia alla formula leucocitaria, il materiale può essere usato per la VEQ fino al 6° giorno dall’invio. Per garantire la stabilità dei controlli, questi debbono essere mantenuti alle condizioni di conservazione indicate (2-8° C).

2.4.2.3 – Campioni per G-6-PD ed Emoglobinopatie

Il materiale biologico di entrambi questi profili analitici è rappresentato da sangue fresco di donatori volontari.

� Modalità di trattamento dei campioni di controllo Materiale fresco per il controllo regionale

Si raccomanda di conservare i flaconi a temperatura ambiente; esaminare entro 4/5 ore dal prelievo (indicativamente non oltre le ore 13 del giorno di consegna). I campioni per Citofluorimetria vanno pure tenuti a temperatura ambiente ed esaminati entro la mattina seguente l’invio. Materiale fresco per il controllo emocitometrico nazionale

Si raccomanda di conservare i flaconi a 2-8°C fino al momento del dosaggio: non oltre il secondo giorno dopo l’invio (il mercoledì, poichè tutte le spedizioni sono effettuate di lunedì) per l’analisi di tutti i parametri previsti, compresa la formula leucocitaria. Materiale fresco per G-6-PD ed emoglobinopatie

Si raccomanda di conservare i flaconi a 2-8°C fino al momento delle determinazioni che è opportuno eseguire entro 48 ore dal ricevimento dei campioni.

2.4.3 – Dichiarazione di conformità del prodotto

Il prodottto è dichiarato esente dagli agenti sierologici di infezione quali HbsAg, HCV, HIV1 e HIV1/HIV2, ma essendo di fatto sangue umano fresco deve essere comunque considerato potenzialmente infettivo e come tale trattato con le dovute cautele.

2.4.4 – Analisi statistica dei risultati

L’elaborazione dati per l’Emocitometria viene eseguita in conformità alle Linee Guida ECCLS/86; per ogni distretto viene determinato il valore medio (media di consenso) dopo l’eliminazione di eventuale aberranti (risultati eccedenti 3 deviazioni standard). Tale valore medio è assunto quindi come riferimento per il calcolo degli scarti percentuali (“V”) dei competenti risultati e del conseguente rapporto (I.V:) fra questi scarti e i limiti di errore analitico predefiniti come “accettabili” (CVs).

Questi limiti predefiniti di errore, indicati come CVs, sono stati inizialmente derivati da quelli che, per ciascun parametro dell’emocromo, erano indicati come “massimo errore analitico totale accettabile”, o da conferenze di esperti a livello internazionale, oppure da letteratura qualificata. Si tratta comunque di valori convenzionali, soggetti a doverosa revisione critica: nei dieci anni di fase sperimentale del Programma di VEQ questi valori infatti sono stati oggetto di continuo confronto fra i Professionisti aderenti al Programma e soggetti a (se pur rare) revisioni.

Rapportando lo scostamento percentuale dalla media di consenso (V) al “massimo errore analitico totale permissibile” (CVs) si ottiene quell’ “l’indice di variazione” (I.V.), che fornisce l’immediata percezione della accettabilità o meno del risultato prodotto. Se infatti il rapporto (I.V.) è compreso entro l’unità (+ 1,0) il dato sperimentale viene considerato “clinicamente e tecnicamente accettabile”, se risulta superiore all’unità viene considerato non conforme alle attese.





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Per la Citofluorimetria invece, trattandosi di dati riferiti ad un gruppo di campioni identici e in assenza di Linee guida simili a quelle ECCLS/86 per l’Emocitometria, si usano i metodi della normale statistica parametrica.

2.4.5 – Elaborazioni periodiche

Emocitometria

Ogni spedizione è costituita da 3 campioni; per ognuno di questi il laboratorio riceve (contestualmente all’invio dei controlli della serie successiva) una elaborazione personalizzata; il tutto viene completato da un riepilogo cumulativo sull’accettabilità dei risultati riferita alla totalità dei partecipanti. Il rapporto personalizzato sotto riportato, è diviso in due sezioni: la prima (superiore) è dedicata alle prestazioni analitiche del laboratorio, mentre la seconda riguarda la valutazione globale degli appartenenti al distretto di competenza. Quest’ultima sezione presenta una particolare utilità in quanto evidenzia la variabilità di risposta in un ambito territoriale ristretto; fornisce quindi probanti indicazioni sul livello di omogeneità analitica in strutture sanitarie che insistono sulla stessa area territoriale e alle quali potrebbe indifferentemente afferire lo stesso utente.

In sintesi il rapporto personalizzato riporta i seguenti parametri: Esame: componente sottoposto al controllo; CVs %: errore totale accettabile (massimo errore analitico totale permissibile), fissato convenzionalmente; Valore esame: risultato ottenuto dal laboratorio; V: scostamento percentuale del risultato rispetto alla media di consenso dell’area circa-provinciale di appartenenza; IV: Indice di Variazione (ovvero il rapporto tra V e CVs); se questo rapporto è superiore all’unità, significa che il risultato non è “tecnicamente e clinicamente accettabile”; ID: rapporto fra scostamento percentuale del risultato e deviazione standard del consenso; è meno significativo dell’IV, in quanto per dati di gruppo molto compattati, con deviazione standard limitata, può

Riepilogo prestazioni per laboratorio

Campione: XXX del: 01/01/2002

Codice laboratorio: XY

Analizzatore: M odello e marca dell’analizzatore

Esame CVs % Valore esame V IV ID

W BC 15 4.70 8.56 - 0.57 - 1.19 -RBC 7 2.97 1.37 0.20 4.00HGB 6 8.70 1.16 0.19 0.71HCT 7 26.40 1.34 0.19 0.60M CV 5 89.00 0.18 - 0.04 - 0.14 -PLT 25 210.00 2.25 - 0.09 - 0.43 -A2 0.00 0.00 0.00 0.00M CH 5 29.30 0.61 - 0.12 - 0.35 -CHC 4 33.00 0.09 - 0.02 - 0.07 -

Esame M ed.Ass. M ed. Pond. M ed. Cons. M ediana DS CV %

W BC 5.15 5.15 5.14 5.15 0.37 7.20RBC 2.92 2.92 2.93 2.95 0.01 0.34HGB 8.60 8.60 8.60 8.65 0.14 1.63HCT 26.05 26.05 26.05 26.25 0.58 2.23M CV 89.17 89.17 89.16 89.00 1.17 1.31PLT 214.83 214.83 214.83 210.50 11.16 5.20A2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00M CH 29.48 29.48 29.48 29.35 0.51 1.73CHC 33.03 33.03 33.03 33.15 0.44 1.33





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far apparire “scarsa” una prestazione di fatto accettabile, mentre per dati di gruppo molto dispersi può generare l’effetto contrario; Med. Ass.: valore medio di tutti i risultati pervenuti; Med. Pond.: valore medio dei risultati dopo eliminazione di quelli eccedenti la soglia di + 50%; Med. Cons.: valore medio dei risultati dopo eliminazione di quelli eccedenti la soglia di + 3 D.S.; Mediana: valore centrale della distribuzione, deprivata degli aberranti; D.S.: deviazione standard riferita ai dati su cui è calcolata la media di consenso; C.V.%: indice di dispersione della distribuzione deprivata degli aberranti.

Il Riepilogo cumulativo di seguito riportato, è finalizzato alla presentazione dei livelli di accettabilità riscontrati nelle diverse aree della regione per singoli componenti dell’emocromo. Questa analisi è di immediata comprensione e comunque l’intera elaborazione viene corredata da commenti, che pongono in evidenza gli aspetti più significativi emersi nella serie di controlli inviata.

WBC RBC HGB HCT MCV PLT

N. ris. Var. amm. 15% Var. amm. 5% Var. amm. 5% Var. amm. 4% Var. amm. 4% Var. amm. 22%

Zona Valide I.V. I.V. I.V. I.V. I.V. I.V.

< 0.5 0.5-1.0

>1.0 < 0.5 0.5-1.0

>1.0 < 0.5 0.5-1.0

>1.0 < 0.5 0.5-1.0

>1.0 < 0.5 0.5-1.0

>1.0 < 0.5 0.5-1.0

>1.0

1 27 24 3 0 17 9 1 23 3 1 14 8 5 17 4 6 27 0 0

2 33 18 7 8 26 5 2 27 6 0 23 7 3 15 9 9 17 7 9

3 18 17 1 0 11 7 0 12 5 1 6 10 2 7 6 5 17 0 1

4 48 37 8 3 38 7 3 40 8 0 27 10 11 28 18 2 41 4 3

5 75 64 10 1 58 11 6 51 18 6 41 22 12 43 18 14 70 4 1

6 21 18 3 0 16 4 1 15 6 0 14 7 0 19 2 0 19 2 0

7 27 27 0 0 22 5 0 26 1 0 15 9 3 20 4 3 25 2 0

8 12 12 0 0 12 0 0 12 0 0 10 2 0 9 3 0 12 0 0

Tot 261 217 32 12 200 48 13 206 47 8 150 75 36 158 64 39 228 19 14

% 83 12 5 77 18 5 79 18 3 58 29 14 61 25 15 87 7 5

Citofluorimetria

Per la Citofluorimetria, la tempistica di inoltro dell’elaborazione è identica all’Emocitometria. Per ognuno dei componenti considerati e per l’insieme dei controlli inviati vengono presentati, nella forma tabellare di seguito riportata, i risultati ottenuti dai partecipanti in termini di numero assoluto per microlitro e in termini di percentuale rispetto al totale di linfociti presenti. Viene inoltre riportata una sintesi dei principali elementi caratterizzanti la distribuzione (valore medio, d.s. e CV %).

Viene altresì fornita la corrispondente rappresentazione grafica allo scopo di visualizzare con immediatezza l’entità della dispersione.

Conteggio dei CD 4 nei 3 cam pioni di sangue fresco W 1G, W 1H e W 1I

Cod. Lab. W 1G W 1H W 1I Indici di dispersione

1 2.122 115 110 Campione W 1G W 1H W 1I2 2.159 111 1043 2.274 102 93 M edia 2.248 112 1194 2.342 93 1105 2.286 99 99 D.S. 129 19 186 2.352 122 1517 2.317 136 112 CV% 5,76 17,13 15,178 2.0219 2.214 112 14210 2.053 11611 2.099 97 10512 2.485 160 16013 2.378 129 12414 2.223 109 11415 2.400 116 13416 2.379 12017 2.196 80 11718 2.175 107 116





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Un’ultima tabella riassuntiva mostra i risultati relativamente ai 4 tipi di linfociti isolati e premarcati, espressi come percentuale in forma numerica , e ripresi in 4 figure a livello grafico.

Per Emoglobinopatie/Talassemie e per G-6-PD sono previste:

a) Una tabulazione per Ranghi, se i Laboratori aderenti saranno meno di 20.

b) Un’elaborazione parametrica standard (media, deviazione standard, CV% ) se i Laboratori partecipanti saranno 20 o più.

c) Una Tabulazione n x m per la distribuzione delle Ipotesi diagnostiche, riportante il Genotipo accertato per ciascun caso.

Per i Casi Clinici è previsto, per ciascun caso, un quadro sinottico delle ipotesi diagnostiche formulate e la diagnosi clinica accertata.

3000

1500

1000

5000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CD4/uL W1G

25002000

200

150

100

50

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CD4/uL W1H e W1I

Percentuale dei Linfociti nel Campione Z1C

Cod. Lab. %CD3 %CD4 %CD8 %CD19 % dei CD3, CD4, CD8, CD19

Linfociti freschi isolati, premarcati

Indici di dispersione

Media d.s. CV%

1 73 54 26 3 CD3 74 2,99 4,052 71 54 29 33 75 52 23 5 CD4 54 2,53 4,714 73 56 32 35 73 51 30 2 CD8 30 4,27 14,376 75 52 32 27 74 55 31 2 CD19 2,42 1,16 48,318 75 57 35 39 74 53 31 210 81 57 30 2 CD4+ / 8+ (%)11 73 53 30 212 74 52 32 2 W3 = 2 W5 = 3,6 A3 = 2,5 W7 = 313 77 58 17 014 77 54 28 2 H2 = 3,1 G2 = 5 W4 = 4,2 W8 = 4,915 69 55 116 75 57 32 217 74 50 31 318 72 52 32 519 72 49 35 2

% CD3

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Serie1

% CD4

40

45

50

55

60

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Serie1

% CD8

0

10

20

30

40

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Serie1

% CD19

0

1

2

3

4

5

6

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Serie1





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2.4.6 – Schede riepilogative

Per ogni componente dell’Emocitometria, il laboratorio riceve un grafico che riporta l’andamento riscontrato per lo scostamento percentuale dalla media di consenso (V) durante l’intero ciclo. Quale elemento di percezione immediata del livello di accettabilità dei risultati, il grafico riporta un binario, definito in alto e in basso, rispetto alla media di consenso, dal valore del CVs fissato per quel parametro. Pertanto ogni dato “fuori dal binario” è immediatamente percepibile come “dato non accettabile”, analogamente a quanto si ha nelle classiche carte di Levey Jennings. La visione della sequenza temporale dei valori evidenzia dunque, con immediatezza, la dispersione dei risultati intorno alla media di consenso, eventuali scostamenti sistematici o casuali, le sempre possibili derive strumentali e, soprattutto, l’efficacia di eventuali interventi correttivi che siano stati adottati dal laboratorio nel corso dell’anno.

HGB Lab:XY Strum: Coulter Gens 16.01.03

20

15

10

5

•

•

• •

0 •

•

• • • • •

5

•

10

15

20

A3A A3B A3C A3D A3E A3F A3G A3H A3I A3L A3M A3N

Per la Citofluorimetria si procede in maniera analoga.

Per i campioni di sangue fresco intero si prende in considerazione lo scostamento percentuale dalla media di consenso (V) del numero assoluto per microlitro dei diversi sottotipi linfocitari .

Per quanto concerne invece i campioni dei linfociti freschi isolati e premarcati (campioni nei quali non è definito il numero dei linfociti totali per microlitro), nel grafico vengono riportati gli I.V. relativi non alla concentrazione delle cellule, ma alle loro percentuali relative.





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2.5 – Diagnostica Microbiologica

I profili analitici disponibili sono 8 e il laboratorio ha la possibilità di selezionare quelli di interesse.

� TORCH (4 componenti)

� HBV (6 “ )

� HIV/HCV (2 “ )

� LUE (1 “ )

� Chlamydia trachomatis (1 “ )

� Helicobacter pylori (antigene fecale) (1 “ )

� Batteriologia e Micologia (campioni biologici)

� Batteriologia, Micologia e Parassitologia (immagini) (12 casi clinici)

2.5.1 – Elenco dei componenti e unità di misura richieste

TORCH

Componenti espressione risultati * valutazione finale

� Ab (IgG / IgM) UI/mL; Titolo; altro risultato P / N / Indeterminato

anti Toxoplasma gondii quantitativo

� Ab (IgG / IgM) UI/mL; Titolo; altro risultato P / N / Indeterminato

anti virus della Rosolia quantitativo

� Ab (IgG / IgM) Titolo; altro risultato P / N / Indeterminato

anti Citomegalovirus quantitativo

� Ab (IgG / IgM) Titolo; altro risultato P / N / Indeterminato

anti Herpes simplex quantitativo

HBV


HBsAg P / N / Indeterminato

HBsAb P / N / Indeterminato

HBcAb IgG D.O.; Indice; %; cpm; P / N / Indeterminato

HBcAb IgM S/N; S/CO; mUI/mL P / N / Indeterminato

HBeAg P / N / Indeterminato

HBeAb P / N / Indeterminato

HIV / HCV


� Ab (IgG) D.O.; Indice; %; S/N; S/CO; P / N / Indeterminato

anti HCV Bande presenti test di conferma P / N / Indeterminato

� Ab (IgG) D.O.; Indice; %; S/N; S/CO; P / N / Indeterminato

anti HIV Bande presenti test di conferma P / N / Indeterminato





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LUE

Indagini espressione risultati * valutazione finale

Ab anti Treponema pallidum

� Test non Treponemici Titolo; altro risultato P / N / Indeterminato

� Test Treponemici quantitativo P / N / Indeterminato

ALTRE INDAGINI espressione risultati * valutazione finale

Chlamydia trachomatis D.O. / risultato qualitativo P / N / Indeterminato

Helicobacter pylori (Ag fecale) D.O. / risultato qualitativo P / N / Indeterminato

* I risultati devono essere espressi in una delle unità di misura riportate. Il laboratorio deve specificare chiaramente quale viene utilizzata.

BATTERIOLOGIA, MICOLOGIA, PARASSITOLOGIA

** espressione risultati valutazione finale

Batteri Presenza di patogeni. Identificazione di genere e specie.

Conformità ai risultati attesi

Batteri Saggio di sensibilità agli antibiotici richiesti


Miceti Identificazione di genere e specie. Conformità ai risultati attesi

Parassiti Presenza di parassiti. Identificazione di genere, specie e stadio di sviluppo.


** I Batteri ed i Miceti sono disponibili sia in diagnostica per immagini sia in forma tradizionale, mentre i Parassiti (ematici e fecali) sono disponibili esclusivamente nella diagnostica per immagini.

Ai laboratori iscritti a questo programma di VEQ viene fornito, col primo esercizio, l’elenco dei microrganismi (batteri - miceti) ordinati per categoria.


2.5.2.1 - Pacchetto integrato

I campioni di controllo sono di produzione autonoma. I campioni positivi vengono inattivati al calore, comunque tutti i campioni vanno manipolati ed eliminati secondo le norme previste per materiali biologici potenzialmente infetti. Il siero impiegato per i campioni da sottoporre ad indagine sierologica (TORCH, HBV, HIV/HCV, LUE) viene quindi sottoposto a trattamento di chiarificazione mediante filtrazione su cartuccia (0,45 µm); dopo suddivisione in aliquote, è congelato a – 20°C fino al momento della spedizione in ghiaccio secco.

La selezione della base sierica avviene in funzione dei seguenti elementi oggettivi:

1. valutazione del quadro clinico dei soggetti sottoposti al prelievo in base ai dati nosologici forniti dal medico curante e successiva verifica da pare dell’U.O. di Microbiologia;

2. verifica dell’assetto anticorpale eseguito dai settori “Batteriologia Speciale e Sierologia” e “Virus Epatitici” dell’U.O. di Microbiologia con l’impiego di specifiche tecniche sierologiche certificate secondo le norme ISO 9002.

Per il profilo TORCH, alcuni campioni (chiaramente identificati) sono dedicati alla determinazione solo del/i parametro/i ritenuti di maggior interesse.





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2.5.2.2 – C. trachomatis e H. pylori

Il materiale biologico impiegato viene indicato nella tabella seguente:

Indagine Materiale Metodiche utilizzabili

Chlamydia trachomatis Sospensione cellulare

eucariotica

Isolamento colturale, Immunofluorescenza diretta,

EIA, PCR, LCR, Immunocromatografia

Helicobacter pylori Materiale fecale EIA, PCR, Immunocromatografia

2.5.2.2 – Batteriologia, Micologia, Parassitologia

Diagnostica tradizionale - I campioni sono di produzione autonoma e vengono allestiti come aliquote di brodocolture addizionate di glicerolo per evitare la sofferenza di batteri e miceti in fase di congelamento. La selezione dei campioni viene effettuata in base alla casistica di riscontro frequente o alla singolarità dei patogeni sottoposti ad indagine. In fase di allestimento, a seconda della tipologia di microrganismo, vengono usati i terreni liquidi ritenuti di volta in volta più idonei tra quelli di norma utilizzati in batteriologia.

Diagnostica per immagini - Le immagini presentate sono di produzione autonoma e comprendono:

� strisci ematici colorati con metodo Giemsa e preparazioni a fresco con liquido di Lugol per quanto riguarda i Parassiti (ematici e fecali),

� preparati colorati con Blue Cotton e immagini di colture in terreni solidi per lo studio della morfologia fungina per quanto riguarda i miceti superiori,

� preparati colorati con metodo di Gram e immagini di terreni di coltura selezionati per lo studio della morfologia delle colonie di Batteri (possono essere inviate immagini relative anche a microorganismi di Classe III e IV che in diagnostica tradizionale non sono disponibili) e Lieviti.

� Modalità di trattamento dei campioni di controllo

� Siero: conservare i campioni a - 20°C fino al momento del dosaggio che deve essere eseguito entro due settimane dal ricevimento. Evitare assolutamente ripetuti scongelamenti che potrebbero determinare modificazioni della reattività sierologica degli anticorpi. La procedura ottimale sarebbe quella di un unico scongelamento; nella necessità di ripetizione dell’esame, conservare a + 4°C ed eseguire la nuova determinazione non oltre le 48 ore. A questa ultima temperatura il siero potrebbe mostrare una tendenza alla torbidità; se questa dovesse presentarsi in modo tangibile (aspetto lattiginoso) non usare e richiedere un nuovo campione che sarà inviato gratuitamente.

� Materiale biologico per C. trachomatis e H. pylori: conservare i campioni a - 20°C fino al momento del dosaggio che deve essere eseguito entro una settimana dal ricevimento. Una importante eccezione è costituita dai materiali per C. trachomatis se il metodo di indagine utilizzato è l’isolamento colturale; in questa ipotesi i campioni devono essere processati assolutamente entro 48 ore dal ricevimento e lo scongelamento deve avvenire immediatamente prima dell’esecuzione del procedimento analitico. Tempi così rapidi non sono invece indispensabili con altre metodiche (vedi tabella) e la conservazione a – 20°C può essere prolungata per 1 settimana. Evitare ripetuti scongelamenti che potrebbero modificare i campioni; la procedura ottimale sarebbe quella di un unico scongelamento. In caso di mancato rispetto delle suddette istruzioni, richiedere un nuovo campione.

� Campioni per le indagini batteriologiche e micologiche: conservare - 20° C fino al momento dell'esecuzione dell’analisi. I campioni di brodocolture contenuti nelle confezioni sono di origine umana e contengono, tutti o in parte, microorganismi patogeni di Classe I e II; pertanto, in accordo con le buone pratiche di laboratorio, si raccomanda di manipolarli con tutte le abituali precauzioni dedicate ai campioni dei pazienti. Si raccomanda di indossare i guanti durante tutte le operazioni





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necessarie al trattamento dei campioni. E' preferibile inoltre che al ricevimento le operazioni di apertura della scatola di polistirolo e dell'involucro sigillato contenente i campioni, avvengano sotto cappa di biosicurezza a flusso laminare. Appena scongelato, a temperatura ambiente, il campione deve essere immediatamente seminato e per nessun motivo ricongelato.

N.B. si consiglia di utilizzare nel set di semina almeno una piastra di terreno arricchito con sangue per verificare la vitalità dei microorganismi eventualmente presenti.


2.5.3.1 – Pacchetto Integrato, C. trachomatis, H. pylori

Sulla base delle caratteristiche sostanzialmente "qualitative" dei dosaggi di questo programma e in analogia a quanto effettuato da altri programmi di VEQ a livello nazionale ed internazionale, si è stabilito che i reports di elaborazione contengano:

� Valutazione personalizzata per laboratorio:

� risultati attesi per ogni campione (con eventuali commenti e note di carattere generale),

� numero referti pervenuti per ogni componente e percentuale rispetto agli attesi,

� risultati forniti dal laboratorio e sistema analitico utilizzato,

� numero risposte positive/negative/indeterminate pervenute e loro percentuali sui totali.

� Valutazione generale delle prestazioni dei sistemi analitici:

� per ogni componente e per ogni campione viene eseguita una analisi (n. risultati, n. positivi/negativi/indeterminati) dei risultati ricevuti suddivisi per metodologia/ditta fornitrice dei sistemi analitici.

L'elaborazione dei risultati viene inviata prima o contestualmente alla successiva spedizione di campioni (questo in relazione alla lunghezza del periodo intercorrente).

2.5.3.1 – Batteriologia, Micologia, Parassitologia

Diagnostica tradizionale: è previsto che prima dell'invio dell'elaborato finale di risposta venga inviata una scheda illustrativa dei risultati attesi sia per ciò che riguarda le identificazioni dei patogeni da tipizzare sia per il valore di ogni singolo antibiotico testato.

Nell'elaborato finale di risposta compaiono:

� codice del laboratorio, del campione e definizione del materiale inviato,

� risultato atteso/risultato inviato dal laboratorio/numero referti pervenuti e % rispetto agli attesi,

� % risultati conformi/totale risultati di tutti i laboratori partecipanti.

Diagnostica per immagini :

� Pubblicazione della risposta attesa alla scadenza dell’edizione in corso

� Pubblicazione di una statistica in cui sono riportate le risposte fornita dai partecipanti





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2.6 – Tossicologia Occupazionale

Attivato nel 1999, questo Programma ha visto una prima fase triennale a carattere sperimentale e gratuita dedicata esclusivamente ai laboratori della Regione Emilia-Romagna; successivamente è stato allargato all’intero territorio nazionale mantenendo inalterate le caratteristiche originali. Una peculiarità che lo contraddistingue è rappresentata dalla numerosità di osservazioni; infatti un ciclo di controllo (annuale) è articolato in quattro spedizioni di quattro campioni ciascuna molti dei quali replicati.

Componente unità di misura

Piombo µg/L

2.6.1 – Specifiche dei campioni di controllo

La matrice dei campioni è costituita da sangue intero (contenente EDTA e gentamicina) arricchito con quantità note di piombo inorganico di elevata purezza. Nel periodo sperimentale sono state valutate matrici di origine umana, bovina ed equina; i riscontri emersi hanno evidenziato una sostanziale equivalenza di prestazioni e quindi si è deciso di utilizzare prevalentemente sangue bovino (soprattutto per motivi di sicurezza in termini di infettività). L’omogeneità di preparazione dei campioni viene valutata analizzando la riproducibilità di almeno il 10% di quanto preparato di ciascun lotto; durante tutte le fasi di lavorazione viene prestata la massima attenzione all’uso di materiali/vetreria esente da piombo. I campioni sono conservati a –30°C fino al momento della spedizione.

Il sangue bovino presenta una limitata potenzialità riguardo la trasmissione di malattie infettive; tuttavia se ne raccomanda la manipolazione con le consuete precauzioni da adottare in caso di materiale biologico potenzialmente pericoloso. Il sangue di origine umana (se eventualmente utilizzato) viene testato per HIV, HCV e HBV.

� Modalità di trattamento dei campioni di controllo

I campioni spediti congelati a – 80°C per la spedizione presentano una ottima stabilità; al momento del dosaggio scongelare a temperatura ambiente ed agitare delicatamente per almeno 1 ora (agitatore a rulli o altro similare). Dopo lo scongelamento, i campioni possono essere conservati a + 4°C per almeno 3 / 4 giorni.


I risultati devono essere inviati al GCQA entro il termine indicato. Ad ogni spedizione corrisponde l’invio di un rapporto dove per ciascun campione sono indicati la quantità di piombo aggiunta, i risultati ottenuti, media, DS, CV% e mediana calcolati sull’insieme nonché gli stessi parametri statistici relativi a un gruppo di laboratori riconosciuti come “laboratori esperti” in tema di analisi di Tossicologia Occupazionale. I valori aberranti sono determinati mediante il test di Dixon per dati appaiati e la valutazione rispetto alla mediana + 3 DS robuste (distanza interquartile (P75-P25) diviso 1.349).

Alla conclusione del ciclo di controllo viene inoltrato un rapporto cumulativo finalizzato alla valutazione delle prestazioni dei laboratori in termini di esattezza di misura (accuratezza) e riproducibilità.

In particolare il rapporto cumulativo evidenzia: • tipologia dei campioni e corrispondenti arricchimenti, abbinamenti tra i replicati; • riepilogo completo dei risultati con segnalazione di quelli aberranti; • calcolo del grado di dispersione degli indicatori di tendenza centrale (media e mediana) e dispersione

(CV%); • valutazione dell’accettabilità di risposta in termini di esattezza di misura; • riepilogo dei risultati per laboratorio con indicazione dei dati non accettabili (come esattezza); • valutazione dell’accettabilità di risposta in termini di riproducibilità di ogni singolo laboratorio.

L’accuratezza viene valutata stabilendo per ogni campione un “valore bersaglio” con un competente intervallo di accettabilità la cui ampiezza è inversamente correlata alla concentrazione da misurare. Quale





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“valore bersaglio” viene normalmente assunto la mediana dei risultati forniti dai laboratori di riferimento (oppure la media delle mediane nell’eventualità di replicati). Il criterio citato è peraltro quello adottato dal Centre de Tossicologie – Institut National de Santè Publique du Qùebec. I limiti di questo intervallo sono definiti dalle rette passanti per i seguenti punti:

conc. Pb ematico (µmol/L) Intervallo di accettabilità

0,5 ± 0,15 (30%)

3;0 ± 0,30 (10%)

Per la valutazione della riproducibilità viene considerata la differenza di misura (in termini assoluti) riscontrata per ogni laboratorio nel dosaggio dei campioni replicati. Anche per questo parametro viene stabilito un intervallo di accettabilità in maniera analoga all’accuratezza e quale “valore bersaglio” viene assunta la media di consenso della globalità dei risultati ottenuti nei replicati. A quest’ultimo proposito di seguito viene riportata come esempio una parte della tabella contenuta nel fine ciclo 2002:

Codice lab. P123 P128 delta

X1 474 451 23 *

X2 409 460 - 51

X3 417 446 - 29

X4 497 497 0 *

X5 430 443 - 13 *

X6 500 448 52

X7 600 640 - 40

X8 420 390 30

Y1 374 310 64

Y2 127 507 - 380

Y3 420 440 - 20 *

Y4 545 471 74

Y5 475 502 - 27

Y6 470 416 54

Y7 470 460 10 *

Media 461

Sc. accettabile + 52

Ripr. eccellente + 26

Note: se il “delta” è maggiore dello scarto, la riproducibilità è inaccettabile (zona grigia); all’interno dello scarto fissato, la riproducibilità accettabile viene considerata “eccellente” quando è inferiore al 50% dello scarto medesimo (*).





Rev. 7

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2.7 – Anatomia Patologica

Questo programma di VEQ, attivato col ciclo 2005, comprende l’esecuzione di 5 indagini e viene attuato in collaborazione con l’Unità Operativa di Anatomia Patologica “G.N.Martinelli” del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna.


Indagini Espressione dei risultati Immunocolorazione Recettori Estrogenici Buono Sufficiente Inadeguato Immunocolorazione Recettori Progestinici Buono Sufficiente Inadeguato Immunocolorazione Antigene Ki-67 Buono Sufficiente Inadeguato Immunocolorazione proteina ErbB-2 Buono Sufficiente Inadeguato Immunocolorazione Citocheratina ampio spettro Buono Sufficiente Inadeguato


I preparati di controllo sono selezionati da campioni di tessuto umano normale e neoplastico non utilizzato a fini diagnostici, fissato in formalina tamponata pH 7.2-7.4 ed incluso in paraffina (Paraplast Plus). Le inclusioni vengono conservate in frigorifero a 4°C. Immediatamente prima dell’uso (non più di 7 giorni prima), vengono allestite le sezioni per il controllo di qualità. Le sezioni vengono conservate a 4°C in contenitori chiusi. Le sezioni vengono collocate in appositi contenitori di plastica antiurto, questi vengono inseriti in una busta imbottita per spedizioni. Ogni confezione, in busta rinforzata, contiene inoltre: - Comunicazioni relative al materiale inviato - Report per la raccolta dei dati tecnici da compilare da parte del laboratorio partecipante - Etichetta pre-compilata per l’invio del materiale trattato al centro VEQ

Modalità di trattamento dei campioni di controllo

Si raccomanda di conservare le sezioni di controllo a 4°C fino alla esecuzione delle indagini, che vanno comunque eseguite nel minor tempo possibile. Si consiglia comunque di processarle entro 15 giorni dal ricevimento.

2.8 – Diagnostica Andrologica

Questo Programma si basa sulla esperienza acquisita dalla Struttura Complessa di Biologia Clinica – Settore Infertilità – U.O. Laboratorio Centralizzato del Policlinico S.Orsola-Malpighi, che ha utilizzato e sviluppato negli ultimi 10 anni una tecnologia informatizzata (Analisi Computerizzata del Liquido Seminale con tecnica CASA - Computer Assisted Sperm Analisys), oltre alla metodologia classica (esame soggettivo del Liquido Seminale).

Poiché lo sviluppo analitico del Laboratorio Andrologico in Italia si basa ancora sull’analisi soggettiva del Liquido Seminale, si propone un Programma di Controllo derivato da questa tecnologia attraverso l’invio di cd-rom. Il profilo comprende:

� Laboratorio Andrologico (immagini - conta) (12 casi clinici) � Laboratorio Andrologico (immagini - motilità) (12 casi clinici) � Laboratorio Andrologico (immagini - morfologia) (12 casi clinici)





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Indagini espressione risultati valutazione finale

Morfologia spermatozoaria % di Spermatozoi normali e anomali (totale = 100) e % dei vari tipi di anomalia (testa, coda, collo e tratto intermedio, residui citoplasmatici – secondo WHO)


Conta spermatozoaria Concentrazione espressa in milioni/mL Conformità ai risultati attesi

Mobilità spermatozoaria % Classe a (motilità progressiva lineare)

% Classe b (motilità progressiva lenta)

% Classe c (motilità non progressiva)

% Classe d (immobili)



2.8.2.1 – Conta spermatozoaria


� Riprese digitalizzate di spermatozoi di diversi casi clinici (immobili in camera di Makler).

2.8.2.2 – Motilità spermatozoaria


� Riprese digitalizzate di spermatozoi di diversi casi clinici (mobili/non mobili).

2.8.2.3 – Morfologia spermatozoaria


� Strisci colorati con Test Simplets.


Modulo di risposta

⇒ Nel Cd rom è allegato un file word che dovrà essere compilato e inviato al gruppo VEQ entro la data prefissata all’indirizzo e-mail: [email protected]

Elaborazione periodica

⇒ Verranno inviati con le stesse modalità i risultati attesi, il numero e la percentuale di risposte corrette ed analoghe informazioni riguardo a quelle errate.

Elaborazione cumulativa

⇒ Comprende la valutazione cumulativa dei risultati dell’intero periodo di controllo.

Valutazione Esterna di Qualità Azienda Ospedaliero ... · laboratorio. 1.2 – Modalità di ......

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