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Sezione V:Appendice pratica

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21. Determinazioni di laboratorioMarco Caputo, Roberto Castello & Romolo Dorizzi

Bibliografia per intervalli di riferimentoThomas L. Clinical laboratory diagnostics. TH-Books, Frankfurt, 1998.

Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. El-sevier’s Saunders, St Louis, 2006.

http://www.aruplab.com/ (consultato: 28.06.2011) Reference Intervals - MGH Clinical Laboratories. http://mghlabtest.partners.org (consultato: 28.06.2011)

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Metodo di determinazione

Imetodiattualiimpieganounaproceduraa“sandwich”,chesibasasudueanticorpi,disolitounodirettoversolasubunitàαel’altroversolasubunitàßdellamolecolaglicoproteicaeterodi-mericadelTSH.Iltraccianteèsemprepiùfrequentementechemiluminescenteoenzimatico.Questotipoditecnologiapresentailvantaggiodipoteressereautomatizzato,consentendomag-giorevelocitàeprecisione,maggioresensibilitàedampiezzadell’intervallodimisura(lastimadellaconcentrazioneèdirettamenteproporzionaleall’intensitàdelsegnale).LasensibilitàdeimetodiperlamisurazionedelTSHèaumentatadi100voltenegliultimi30anniedèpassatada1-2mU/L,tipicadeimetodiradio-immunologicideglianni‘80,adalmeno0.02mU/L,tipicadeimetodiimmunometricia“sandwich”impiegatioggi.Ingenereimetodididosaggiosonoclassificatisecondolalorosensibilitàanaliticaesensibilitàfunzionale.Lasensibilitàanaliticaèlastimadellapiùbassaconcentrazionediscriminabiledallozero;quellafunzionaleèlastimadellaprecisionedelmetodoabasseconcentrazioni(ingenereèindicatadallaconcentrazionepiùbassaincuiilcoefficientedivariazioneè<20%).Questapercentuale,arbitraria,comprendelevariazionianaliticaebiologicaedèsemprepiùaltadiquellaanalitica.Terminicomemetodo“sensibile”ed“ultra-sensibile”vannoabbandonati,mentresonoormaientratenell’usocomuneespressionicome“diprima,seconda,terzagene-razione”,intendendounaumentodisensibilitàfunzionaledi10volteadognipassaggiodige-nerazione.PerilTSHsidefiniscedi“terzagenerazione”unmetodochehaunasensibilitàfunzionale<0.02mU/L.Unmodoempirico,maefficace,concuiilclinicopuòvalutarelaqualitàdiunmetodoperladeterminazionedelTSHèquellodiverificareselaconcentrazionediTSHneipazientiaffettidamalattiadiBasedowè<0.02mU/L.LaspecificitàdiundosaggioperilTSHpuòesserelimitatadalfattochelastrutturadelTSHcircolantenelsanguenonèidenticaaquellacontenutanell’ipofisionegliestrattiipofisariusatiperlamessaapuntodelmetodo.Glianticorpimonoclonaliimpiegatiper“catturare”ilTSHpossono,quindi,averespecificitàdiversapergliepitopidelleisoformediTSHnelsierorispettoaquelleipofisarie.UnproblemaimportantenelladeterminazionedelTSHèquellodell’interferenzadaanti-corpieterofili,chepossonocompariredopolasomministrazionedianticorpiditopoperesamiimmuno-scintigrafici(questihannoindottounareazioneimmuneeconseguentepro-duzionedianticorpi,mapossonoesserepresentiancheinsoggettichenonsonostatisotto-postiatrattamentidiquestotipo).Questianticorpi,chiamatiHumanAnti-MouseMonoclonalAntibodies,interferisconoconimetodididosaggiobasatisuanticorpimonoclonali(nellamaggiorpartedeimetodiaumentandolaconcentrazionedelTSH)epossonoessererivelatimedianteunlorodosaggiodirettoocimentandoilcampioneconanticorpiparticolaricheli“bloccano”.ImetodiattualmentedisponibiliperilTSHhannoperlomenounasensibilitàdi0.1-0.05mU/Leconsentonounabuonadiscriminazionetrasoggettieutiroideiesoggettiipertiroidei,cheraramente(inunapercentualecompresatral’1%edil5%)hannounaconcentrazione>0.1mU/L.Èpossibilecollocarenelle lineeguidadel2002dell’NACBl’iniziodella rivisitazionedel

21a. TSH(perfisiologiacfrcap3a,perutilizzoclinicocfrcap12a)

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Appendice pratica

Manualeperlavalutazioneel’inquadramentodellepatologiedellatiroide

problemadell’intervallodiriferimentoperilTSH.Queldocumentosostiene,infatti,cheillimitesuperioretradizionale,compresotra4e5mU/L,nonconsentedidiscriminaretrasoggettieutiroideiesoggetticonipotiroidismolieve.L’indaginecondottanellaconteainglesediWhickham,primaintornoal1970esuccessivamentevent’annidopo,avevadimostratocheconcentrazionidiTSH>2.0mU/Leranoassociateadunmaggiorerischiodisviluppareipotiroidismo.VarilevatochenellamisurazionedelTSHimetodidisponibilinel1975noneranoaffattocomparabiliconquelliusativentiotrentaannidopo.AnchecitatissimistudicomeilColoradoThyroidDiseasePrevalenceeilNationalHealthandNutritionExaminationSurveyNHANESIII,condottotrail1988edil1994,nonsonooramaipiùripetibili,datocheimpiegavanometodinonpiùdisponibilicommercialmenteopocoutiliinItalia,datocheimpieganometodimoltopocodiffusi.IproblemirelativialladeterminazionedelTSHsonostatisintetizzatirecentementedaBecketteMackenzie,chehannoanalizzatoirisultatidiValutazioneEsternadiQualitàdelTSH.Leaziendedidiagnosticipropongono(edila-boratoriimpiegano)limitidiriferimentopiùaltiperanalizzatorichehannounbiasnegativoeviceversa,conrischidiclassificazioneerroneadeisoggettiedeipazienti.Questoconfermalascarsaattenzioneelascarsacuracheleaziendedidiagnosticieilaboratoristirivolgonoalcalcoloo,almeno,allaverificadegliintervallidiriferimento.Studidiversihannodimostratoche,ancheselagranpartedeilaboratoriimpiegagliintervalliraccomandatidalproduttoreo“adattati”,inrealtàimpieganodegliintervallicondifferenzetradiloroanchedel100%,facendodubitarecheseguanoprocedurecorrette.

Tabella 21a.1TSH

Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,IRMA,RIACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel

Provettadaplasma(tappolavanda)conEDTAVolume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentrifu-

gazione,a2-8°Cper48ore,a–20°Cper6mesiIntervallo di riferimento

ARUP (ECLIA) Cordoneombelicale 2-40mU/L0-3giorni 5.17-14.6mU/L4-30giorni 0.43-14.6mU/L1-24mesi 0.62-8.05mU/L2-6anni 0.54-4.53mU/L7-11anni 0.66-4.14mU/L12-19anni 0.53-3.59mU/L>19anni 0.3-4mU/L

Massachusetts General Hospital

0.5-4.7mU/L

Thomas L Neonato <20mU/LBambini-adulti 0.4-4mU/L

Tietz Cordoneombelicale 2.3-13.2mU/L1-4giorni 1-39mU/L2-20settimane 1.7-9.1mU/L21settimane-20anni 0.7-6.4mU/L21-54anni 0.4-4.2mU/L55-87anni 0.5-8.9mU/L

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BibliografiaRawlinsML,RobertsWL.Performancecharacteristicsofsixthird-generationassaysforthyroid-stimulatinghormone.

ClinChem2004,50:2338-44.FatourechiV.UpperlimitofnormalserumThyroid-StimulatingHormone:amovingandnowanagingtarget?J

ClinEndocrinolMetab2007,92:4560-2.BalochZ,CarayonP,Conte-DevolxB,etal.Laboratorymedicinepracticeguidelines.Laboratorysupportforthe

diagnosisandmonitoringofthyroiddisease.Thyroid2003,13:3-126.TurnbridgeWMG,EveredDC,HallR,etal.Thespectrumofthyroiddiseaseinthecommunity:theWhickham

Survey.ClinEndocrinol1977,7:481-93.VanderpumpMP,TunbridgeWM,FrenchJM,etal.Theincidenceofthyroiddisordersinthecommunity:atwenty-

yearfollow-upoftheWhickhamSurvey.ClinEndocrinol1995,43:55-68.CanarisGJ,ManowitzNR,MayorG,etal.TheColoradothyroiddiseaseprevalencestudy.ArchInternMed2000,

160:526-34.JensenE,HyltoftPetersenP,BlaabjergO,etal.Establishmentofaserumthyroidstimulatinghormone(TSH)re-

ferenceintervalinhealthyadults.Theimportanceofenvironmentalfactors,includingthyroidantibodies.ClinChemLabMed2004,42:824-32.

BeckettG,MacKenzieF.Thyroidguidelines-arethyroid-stimulatinghormoneassaysfitforpurpose?AnnClinBiochem2007,44:203-8.

KleeGG,HayID.Assessmentofsensitivethyrotropinassaysforanexpandedroleinthyroidfunctiontesting:proposedcriteriaforanalyticperformanceandclinicalutility.JClinEndocrinolMetab1987,64:461-71.

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Appendice pratica


Determinazione

TraimoltimetodidisponibiliperladeterminazionediFT3eFT4quellodiriferimentoèladialisiadequilibrio,incuilafrazioneliberadelT4èdapprimaseparatadallafrazionelegatamedianteunamembranadidialisiepoiquantificataconunametodicaimmunometricatra-dizionale.Questatecnicaconsenteunamisurazionemoltoaccuratadegliormoni,maècom-plessaediapplicazionepraticamenteimpossibilenellaboratorioclinico.Vatenutopresentecheancheladialisiadequilibriosubiscenumeroseinterferenze,comeinibitoridilegame,variazionidipHetemperatura(èfondamentalecheladeterminazionesiaeseguitaa37°C),fenomenidiadsorbimento.IprimimetodipermisurarelafrazioneliberadiT4usavanoT4contracciantedi131Ie125I;successivamente,ladialisisimmetrica,incuiilsieroèdializzatosenzadiluizioneoimpiegodicondizionipara-fisiologichepersuperareglieffettidelladilui-zione.RecentementesistaproponendocomemetododiriferimentoperlamisurazionedellaconcentrazionediFT4lacromatografialiquidaadiluizioneisotopica/tandemspettrometriadimassa(ID-LC/TandemMS).Imetodiimpiegatineilaboratoriclinicisonobasatisulprincipiodell’“analogo”.L’FT4le-gatoatracciante,chenellemetodicheimmunometricheconvenzionalicompeteconl’ormonepresentenelsierodelsoggetto,èsostituitodaunamolecola“analoga”allatiroxina,legataaduntracciantesufficientementesimileall’ormoneendogenodaconsentirglidicompetereconl’antigene,masufficientementediversodanonlegarsiconleproteinevettricipresentinelsiero.Lametodicaèstataautomatizzata,consentendorisultatipiùrapidieprecisiefavoren-donelarapidadiffusioneneilaboratoriclinici.Leprimemetodichesviluppatepresentavanodeilimiticausatidalfattocheunapercentualeelevatadell’”analogo”(inalcunimetodipariacircail90%)silegavaall’albumina.Questimetodiproducevanorisultatipocoattendibilineisoggetticongravialterazionidellaconcentrazionedialbumina,maconlemetodicheattualisistimacheillegameconl’albuminasiamoltopiùbasso.L’accuratezzadeimetodi“analoghi”commercializzatinegliultimiannièmigliorataerisultaconfrontabileaquelladelladialisiadequilibrioancheincondizionididisalbuminemia.Èopportunotuttaviaricordareche,arigorditermini,ladeterminazionedell’FT4medianteilmetododell’analogoconsentenonlamisuradell’FT4malasua“stima”.LatecnicadimisurazionediT3liberaetotalehasubitoun’evoluzioneparallelaaquelladellatiroxinaedoggilaFT3puòesseredeterminataimpiegandoglianalizzatoriautomaticiperimmunometria.Idosaggipergliormonitiroideiliberipossonorisentiredelleinterferenzediauto-anticorpi,anticorpieterofiliefattorireumatoidi.Ilclinicodevesegnalaretalesospettoognivoltachesipresentaedillaboratoriodevemettereinattotuttiirimediopportuni(trattamentoconanticorpibloccanti,analisiconaltrometodooanalizzatore).

21b. FT3 & FT4

(perfisiologiacfrcap3b,perutilizzoclinicocfrcap12b)

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Tabella 21b.1FT4

Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel

Provettadaplasma(tappo lavanda)conEDTA; (tappoverde)con litio-eparina

Volume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentri-

fugazione,a2-8°Cperunasettimana,a-20°Cper1meseIntervallo di riferimento

ARUP (ECLIA) 0-30giorni 0.7-3.1ng/dL1-23mesi 0.5-2.3ng/dL2-6anni 0.9-1.8ng/dL7-11anni 0.9-1.7ng/dL12-19anni 0.9-1.6ng/dL>19anni 0.8-1.7ng/dL


0.8-2.7ng/dL

Thomas L 1-2giorni 21-49pmol/L3-30giorni 19-39pmol/L1mese-18anni 12-23pmol/L>18anni 10-23pmol/L

Tietz Neonato 2.2-5.3ng/dLAdulto 0.8-2.7ng/dL

Tabella 21b.2FT3

Metodologia adottata Chemiluminescenza,immuno-enzimatica,ECLIA,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagel

Provettadaplasma(tappolavanda)conEDTAVolume minimo 500µLStabilità del campione Sieroeplasmasonostabiliatemperaturaambienteper24oredopocentri-

fugazione,a2-8°Cperunasettimana,a-20°Cper1meseIntervallo di riferimento

ARUP (ECLIA) 0-3giorni 2-7.9pg/mL4-30giorni 2-5.2pg/mL1-24mesi 1.6-6.4pg/mL2-6anni 2-6pg/mL6-17anni 2.9-5.1pg/mL>17anni 2.4-4.2pg/mL


1.4-4.4pg/mL

Thomas L 0-6anni 3.4-6.6pg/mL6-17anni 4-6.2pg/mL>17anni 3.5-5.7pg/mL

Tietz <12anni 3.5-7.2pmol/L>12anni 3.5-5.7pmol/L

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Appendice pratica


BibliografiaKahric-JanicicN,SoldinSJ,SoldinOP,etal.Tandemmassspectrometryimprovestheaccuracyoffreethyroxine

measurementsduringpregnancy.Thyroid2007,17:303-11.DufourDR.Laboratorytestsofthyroidfunction:usesandlimitations.EndocrMetabClinNorthAm2007,36:

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andthyroxineassay.ClinChem1984,30:395-8.HolmSS,HansenSH,FaberJ,Staun-OlsenP.Referencemethodsforthemeasurementoffreethyroidhormonesin

blood:evaluationofpotentialreferencemethodsforfreethyroxine.ClinBiochem2004,37:85-93.VanUytfangheK,StocklD,RossHA,etal.UseoffrozenseraforFT4standardization:investigationbyEquilibrium

DialysiscombinedwithIsotopeDilution-MassSpectrometryandImmunoassay.ClinChem2006,52:1817-21.MidgleyJE.Directandindirectfreethyroxineassaymethods:theoryandpractice.ClinChem2001,47:1353-63.PikettyML,d’HerbomezM,LeGuillouzicD,etal.Clinicalcomparisonofthreelabeled-antibodyimmunoassaysof

freetriiodothyronine.ClinChem1996,42:933-41.DespresN,GrantAM.Antibodyinterferenceinthyroidassays:apotentialforclinicalmisinformation.ClinChem

1998,44:440-54.HollowellJG,StaehlingNW,FlandersWD,etal.SerumTSH,T4,andthyroidantibodiesintheUnitedStates

population(1988to1994):NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANESIII).JClinEndo-crinolMetab2002,87:489-99.

JonklaasJ,Kahric-JanicicN,SoldinOP,etal.Correlationsoffreethyroidhormonesmeasuredbytandemmassspec-trometryandimmunoassaywiththyroid-stimulatinghormoneacross4patientpopulations.ClinChem2009,55:1380-8.

StockigtJR.Freethyroidhormonemeasurement.Acriticalappraisal.EndocrinolMetabClinNorthAm2001,30:265-89.

ThienpontLM,VanUytfangheK,BeastallG,etal.ReportoftheIFCCWorkingGroupforStandardizationofThyroidFunctionTests;part2:freethyroxineandfreetriiodothyronine.ClinChem2010,56:912-20.

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Determinazione

LaconcentrazionediTgètipicamentemisuratamedianteimmunodosaggi.ComeinmoltissimialtricasiinMedicinadiLaboratorio,lafrequenzadifalsirisultatidovutiaderrorinellafasepre-analiticaèalmenodiecivoltesuperioreaquelladellafaseanalitica.Perquantoriguardal’erroreanalitico,nell’impiegoclinicodeidosaggidiTgbisognatenerecontodeilimitidisensibilitàanaliticaefunzionale:piùbassalasensibilitàfunzionalediunmetodo,piùaffidabileilsuoimpiego,soprattuttoneidosaggisenzastimolazione.Permetodiconsensibilitàfunzionaledichiaratadi1-2ng/mLsonoriportatitassidifalsinegatividel5-20%,intendendocometaliicasidipazienticonTgnondosabilenelcampionebasale(perchèaldisottodellasogliadefinitadallasensibilitàfunzionalediquelmetodo),chedopostimolazioneottengonovaloridiTg>2ng/mLeincuivienepoiconfermatalapresenzadimalattiametastatica.Èevidentecheilnumerodeifalsinegativisiriduceinmanierastatistica-mentesignificativautilizzandometodiconsensibilitàfunzionalepiùbassa,maquestoavvieneinevitabilmenteaspesedellaspecificitàdiagnosticadeltest.Diventaquindiessenziale,nonsoloperillaboratoristamaancheperilclinico,conoscereesattamentel’imprecisionedelme-todoutilizzatoperipropripazienti,inparticolareallebasseebassissimeconcentrazionidiTg(≤2ng/mL).Inbaseaidatiottenutidaiprofilidiimprecisione,èpossibilecalcolarequandoladifferenzatraduedosaggidiTgdiventaclinicamentesignificativa(differenzacritica)enonèsemplicefruttodivariabilitàanalitica.Concoefficientidivariazioneanaliticaintornoal10%,taledifferenzapuòsuperareilnotevolevaloredel27%,acuiandrebbesommataanchelavariabilitàinter-lotto.Quest’ultimapuòessereminimizzata,avendol’accortezzadiripetereildosaggiodelcampioneassiemealnuovodosaggionelcorsodelfollow-up,masitrattadiunapprocciounpo’indaginoso.Altrepossibilicausedierroreanaliticosonodovuteall’instabilitàdeireagenti,abiasdicali-brazione,allastandardizzazionedelmetodooaeventualicontaminazioni.Lelineeguidainternazionalisonoconcordinell’indicarealcuneprecauzionidaadottareperlimitareipossibiliimpattinegatividiundosaggiodiTg:• impiegaremetodiconsufficientesensibilitàanalitica(<1ng/mL);• calibrareimetodicontrolostandardinternazionaleCRM-457;• utilizzarenelmonitoraggiosemprelostessometodo(sepossibilenellostessolaboratorio);• misurarelaconcentrazionediTgAbnellostessocampionedellaTg,preferibilmentecon

metodidirettienoncontestdirecuperodellaTg,peridentificareipossibilifalsinegatividainterferenzadaTgAb.

NegliultimitempisisonoregistratefortipressioniperfarestandardizzaretuttiimetodidelmercatocontroilCRM-457.Nonostantequestoabbiacontribuitoaridurrelavariabilitàinter-saggio,sussistonoancorasignificativedifferenzenelmisurarelaconcentrazionediTgnellostessocampioneconmetodidifferenti;pertanto,restapienamentevalidoilconsigliodiimpiegaresemprelostessometodonelfollow-updelDTC.Aquestolimitesiaggiungelavariabilitàtralottidellostessoreagente.Sonodocumentatibiassistematicitralottisuccessivichearrivanoa±10%,lecuipossibiliconseguenzenegativeperilfollow-updiunpazientesonoevidenti.

21c. Tireoglobulina(perfisiologiacfrcap3d,perutilizzoclinicocfrcap12e)

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Appendice pratica


Tabella 21c.1TIREOGLOBULINA

Metodologia adottata Chemiluminescenza,ECLIA,immunoenzimatica,ICMA,IRMACampione richiesto Provettadasiero(tapporosso)senzagelVolume minimo 500µLStabilità del campione Ilsieroèstabilea2-8°Cper24ore;a–20°Cper3mesi.Lamo-

lecolaèfragileesideterioraincasodicicliripetutidiscongela-mentoecongelamento.

Intervallo di riferimento Post-tiroidectomiaARUP <0.1ng/mLMassachusetts General Hospital NondichiaratoThomas L <1ng/mLTietz <5ng/mL

BibliografiaGiovanellaL,CerianiL,GhelfoA.RedefiningfunctionalsensitivityofthyroglobulinassayonImmuliteplatform:

implicationsinthyroidcancermanagement.ClinChemLabMed2007,45:1523-24.ClarkPM,BeckettG.Canwemeasureserumthyroglobulin?AnnClinBiochem2002,39:196-202.DorizziRM,CastelloR,GiovanellaL.Follow-updelcancrodellatiroide:iquesitidelclinico,lerispostedellabora-

torio.RIMeL/IJLaM2008,4(Suppl):72-81.LocseiZ,ToldyE,SzabolcsI,etal.Theeffectofsamplestorageonthereliabilityofthyroglobulinandthyroglobulin-

antibodymeasurements.ClinBiochem2009,42:225-8.

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Generalità sui metodi di dosaggio auto-anticorpale

Imetodiimmunologiciconvenzionalihannorappresentatoilpresidioprincipaleperladia-gnosticadilaboratoriodellemalattieautoimmuniperalmeno40anni.Ancheseiprimissimiesamiperlarilevazionediauto-anticorpi(fattorereumatoideetestLE)datanoal1948,soloundecenniodoposièpotutoparlarediverieproprimetodididosaggiodiauto-anticorpi.Daallorasièandatoformandoeaccumulandounarsenalediagnosticoall’internodelqualesipossonodistinguereduegrandicategoriedimetodi:• immunochimici,tracuil’immunofluorescenzaindiretta,lafissazionedelcomplemento,

l’agglutinazionepassiva,l’immunodiffusione,l’immunoprecipitazione,l’immunoblotting;• immunometrici,tracuilaradioimmunologiaelesuevarianti,l’immunoenzimaticaele

suevarianti,gliimmunodosaggiinfluorescenzaeinchemiluminescenza.Ilmeritodeimetodiimmunochimiciconsistenell’averconsentitolaricercaqualitativa(pre-senza/assenza)degliauto-anticorpinelsierodeipazienti,masoltantoimetodiimmunome-tricihannopermessolamisurazionequantitativadelleconcentrazionianticorpali.Quando,nelcorsodell’ultimodecenniodelsecoloscorso,sièperfezionatal’applicazionediquestimetodisusistemidiautomazionesemprepiùevolutiedaffidabili,sièverificatal’esplosivadiffusionediquestadiagnostica,chehaportatoadunimpressionanteincrementodeicarichidilavoroperlesezionidellaboratorioclinicodedicateall’autoimmunologia.Èormaivastalagammadistrumentianaliticivalidati,adiversolivellodicomplessitàeproduttività.Datochelaproduzionediauto-anticorpispecificiadaltaaffinitàrappresentaunmarcatorecaratteristicodellamalattieautoimmuni,l’impiegodeimetodiperlalororilevazionesièpro-gressivamenteimpostonellapraticaclinicacomestrumentoperladiagnosidiquestepatolo-gie,alpuntocheunoopiùtestdilaboratorionecostituisconocritericlassificativo-diagnostici,comenelcasodeglianti-TPOperlatiroiditediHashimotoedeiTRAbperlam.diGraves.

Tabella 21d.1Ab anti-TPO

Metodologia adottata ChemiluminescenzaCampione richiesto Sieroconseparatore,plasma(Li-eparina)Volume minimo 0.3mLStabilità del campione 8hatemperaturaambiente;1settimanaa4°C;6mesia-20°CIntervallo di riferimento

ARUP <9.0UI/mL

21d. Anticorpi anti-perossidasi e anti-tireoglobulina(perutilizzoclinicocfrcap13d)

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Appendice pratica


Tabella 21d.2Ab anti-Tg

Metodologia adottata ChemiluminescenzaCampione richiesto Sieroconseparatore,plasma(Li-eparina)Volume minimo 0.3mLStabilità del campione 8hatemperaturaambiente;1settimanaa4°C;6mesia-20°CIntervallo di riferimento

ARUP <20UI/mL

BibliografiaHollowellJG,StaehlingNW,HannonWH,etal.Serumthyrotropin,thyroxineandthyroidantibodiesintheUnited

Statespopulation(1988to1994):NHANESIII.JClinEndocrinolMetab2002,87:489-99.NationalAcademyofClinicalBiochemistryLaboratoryMedicinePracticeGuidelines:LaboratorySupportforthe

DiagnosisandMonitoringofThyroidDisease.PublishedGuidelines.[Accesso:28Apr2011]BrownRS.Autoimmunethyroiddisease:unlockingacomplexpuzzle.CurrOpinPediatr2009,21:523-8.deVriesL,BulvikS,PhillipM.Chronicautoimmunethyroiditisinchildrenandadolescents:atpresentationand

duringlong-termfollow-up.ArchDisChild2009,94:33-7.TozzoliR.L’evoluzionedellatecnologiaelericadutesuipercorsidiagnosticidellemalattieautoimmuni.RIMEL/

IJLaM2006,2:141-50.

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273Appendicepratica

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Determinazione

Comepertuttiidosaggidianticorpirivoltiversolatiroide,anchenelcasodeiTRAbène-cessariocomprendereetenerpresenteche:• irisultatisonostrettamentemetodo-dipendenti;• imetodiriconosconoepitopidifferentiall’internodell’eterogeneapopolazionedianticorpi

presentinelsierodelpaziente;• ledifferenzeneimetodisonodovutea:

• variazioninellapreparazionedirecettoriocelluleutilizzati;• contaminazionedelreagenteantigenicoconaltriauto-antigeni;• architetturadeldosaggio(competitivo/noncompetitivo);• standardsecondaridiversi.

Sisadamoltotempochegliauto-anticorpisidirigonocontrounnumerodiepitopiinferioreaquelloindividuatodaanticorpieterologhi.Imetodiattualidifferiscononotevolmentenellacapacitàdiriconoscimentodegliepitopi.Ledifferenzedispecificitàpossonooriginaredalladifficoltàariconoscereunepitopo,conconseguentebiasperlapopolazioneauto-anticorpalemisurata.Questaèl’originedellagrandediversitàdiintervallidiriferimento,anchequandosièfattoricorsoallostessomaterialenellasceltadellostandard.Indipendentementedall’auto-antigene,gliauto-anticorpitiroideinonsonomaiun’entitàmolecolareunica,masempreunamisceladiimmunoglobulinechehaincomunesoltantolacapacitàdiinteragireconilsuobersaglio,nelnostrocasoilrecettoredelTSH.Pertanto,imetodidifferirannosiainsensi-bilità(principiodeldosaggio,naturadeltracciante)cheinspecificità(contaminazionedellapreparazioneantigenica).EsistonodiversecategoriedimetodiperlamisuradeiTRAb:• iTBIImisuranolacapacitàdiunsieroodiunaimmunoglobulinadibloccareillegame

trailTSHmarcatocon125Ielapreparazioneinvitrodelrecettoredell’ormone,disponibileinformaumanaricombinante.QuestimetodinonsonoingradodidistinguereTRAbstimolantidaTRAbbloccanti.Larecentedisponibilitàdiuno standardWHO(MRC90/672)nonsembraaveresostanzialmenteaumentatospecificitàesensibilitàdiquestitestnelpredirelarispostaallaterapiafarmacologica.

• ibioassayimpieganopreparazionicellularipermisurareglieffettibiologicideiTRAb:• alcuniutilizzanocomeantigenelaporzioneN-terminaledeldominioextra-cellulare,in

gradodimimarel’azioneormonale(anticorpi“stimolanti”);• altriutilizzanocomeantigenelaporzioneC-terminalecheevidenziaglianticorpi

“bloccanti”.LamaggiorpartedeibioassayoggiimpiegatisibasasullaproduzionedisecondomessaggeroaseguitodiattivazionedelrecettoredelTSHpresentesuunapreparazionecellulare(FRTL-5/CHOTSH-R)espostaadunsierooaimmunoglobuline.InEuropa,datalalimitazioneallamanipolazionegenetica,nonsonopresentilelineecellularitransfettatediffuseinUSAeAsia.Inognicaso,lacorrelazionetrairisultatidiquestitestelaclinicaèmodesta:lasensibilitàperm.diGravesdeibioassayvariadal62.5all’81%.Lapossibilefuturapropostaditestbasatisuchimerepotrebbemigliorareleattualiprestazioni.

21e. Anticorpi anti-recettore TSH(perutilizzoclinicocfrcap13e)

274

Appendice pratica


Tabella 21e.1Anticorpi anti-recettore TSH

Metodologia adottata ElettrochemiluminescenzaCampione richiesto SieroVolume minimo 0.3mLStabilità del campione 24hatemperaturaambiente;3giornia4°C;1mesea-20°CIntervallo di riferimento

ARUP <1.75UI/L

BibliografiaGuptaMK.Thyrotropin-receptorantibodiesinthyroiddiseases:advancesindetectiontechniquesandclinicalappli-

cation.ClinChemActa2000,293:1-29.KamijoK,NagataA,SatoY.Clinicalsignificanceofasensitiveassayforthyroid-stimulatingantibodiesinGraves’

diseaseusingpolyethyleneglycolathighconcentrationandporcinethyroidcells.EndocrinolJ1999,46:397-403.BurekCL,RoseNR.AutoimmunethyroiditisandROS.AutoimmunRev2008,7:530-7.EcksteinA,EsserJ,MannK,SchottM.ClinicalvalueofTSHreceptorantibodiesmeasurementinpatientswith

Graves’orbitopathy.PediatrEndocrinolRev2010,7Suppl2:198-203.MichalekK,MorshedSA,LatifR,DaviesTF.TSHreceptorautoantibodies.AutoimmunRev2009,9:113-6.RapoportB,McLachlanSM.ThethyrotropinreceptorinGraves’disease.Thyroid2007,17:911-22.GalofreJC,DaviesTF.Autoimmunethyroiddiseaseinpregnancy:areview.JWomenHealth2009,18:1847-56.

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21f. Calcitonina(perfisiologiacfrcap3e,perutilizzoclinicocfrcap12f)

Metodo di determinazione

Finoal1988imetodiperildosaggiodellaCTeranofondamentalmentedeiRIA,cheim-piegavanoanticorpipoliclonaliingradodiriconoscereilmonomeromaturoealtreformecircolanti(precursorieprodottididegradazione).Talimetodimancavanodispecificitàedisensibilità.Conl’introduzionedimetodiimmunoradiometricibasatisull’utilizzodianticorpimono-clonali(unodeiqualiriconoscevalaregioneN-terminaleel’altrolaC-terminale),sisonoregistraticonsistentiprogressi,cheoggi,conimetodiimmunometricia2siti,rilevanoCTnelplasmadell’83%deimaschisanienel46%dellefemminesane,adigiuno.Sussisteunserioproblemadistandardizzazione,datochemetodidiversipossonodarerisultatimoltodifferenti,provocandoconfusioniinterpretative.Èessenzialecheilclinicosappiacheesistonodifferenzeinter-metodochepossonoimpattaresulladiagnosielagestionedeipa-zienticonMTCe,pertanto,èimportantechelarispostadellaboratorioincludaladescrizionedelmetodoutilizzato.Imetodiinchemiluminescenza(ICMA)sonoingradodiminimizzarelecross-reattivitàeleinterferenzemaggiori,dovuteapro-calcitonina,iperparatiroidismo,gra-vidanzaoallattamento,fenomeniflogistici,sepsi,bilirubina,emolisi,iperlipemia.AttualmentegliICMAa2siti,specificiperlaCTmatura,sonoingradodidosareaffidabil-mentevalori<10ng/L,neicontrollisanienel90%dipazienticonaltrapatologiatiroidea.

Tabella 21f.1Calcitonina

Metodologia adottata ImmunochemiluminescenzaquantitativaCampione richiesto SieroVolume minimo 1mL

Stabilità del campione Nonrefrigerare.2hatemperaturaambiente,3mesia-20°C.

Intervallo di riferimento Età Maschio Femmina

ARUP >3anni <7.5pg/mL <5.1pg/mLJacobs DS >10anni <19pg/mLTietz Adulti <100pg/mL <30pg/mL

BibliografiaKratzschJ,PetzoldA,RaueF,etal.Basalandstimulatedcalcitoninandprocalcitoninbyvariousassaysinpatients

withandwithoutmedullarythyroidcancer.ClinChem2011,57:467-74.d’HerbomezM,CaronP,BautersC,etal.Referencerangeofserumcalcitoninlevelsinhumans:influenceofcalcito-

ninassays,sex,age,andcigarettesmoking.EurJEndocrinol2007,157:749–55.KaranikasG,MoameniA,PoetziC,etal.Frequencyandrelevanceofelevatedcalcitoninlevelsinpatientswith

neoplasticandnonneoplasticthyroiddiseaseandinhealthysubjects.JClinEndocrinolMetab2004,89:515–9.

276

Appendice pratica


21g. Ioduria(perfisiologiacfrcap1,perutilizzoclinicocfrcap12g)

Metodiche di determinazione

Lamaggiorpartedellemetodicheperladeterminazionedellaconcentrazioneurinariadelloiodioprevedelaconversionedicompostiiodatiorganiciiniodioinorganicoelarimozionedegliinterferentichepossonointerferireconlamisurazionecolorimetricadelloiodioinorganico.Laproceduraprevedeunadigestioneiniziale,seguitadallamisurazionecolorimetricadelloiodioattraverso lareazionediSandell-Kolthoff.Infatti, lo iodiocatalizzaunareazionediossido-riduzioneincuiunoionecerico(Ce4+),giallo,èridottoaioneceroso(Ce3+),incolore,parallelamenteall’ossidazionedelloionearsenioso(As3+)aionearsenico(As5+).

2Ce4++As3+2Ce3++As5+

Ladeterminazionedello iodiourinariomediante lareazionediSandell-Kolthoffèmoltosensibile,mapresentainterferenze(nitrati,tiocianatieioniferrosi);icampionidevonoes-serepertantopre-trattati,peresempiomediantel’incenerimentoumidoadaltetemperatureinpresenzadiunacidofortequalel’acidoclorico.Sitrattadiunafasedelicatacherichiedegrandecautelaperl’impiegodisostanzetossiche.Negliultimiannisonostatimessiapuntonumerosimetodiautomatizzati,cheprevedonol’utilizzodell’HPLCeinparticolaredell’InductivelyCoupledPlasmaMassSpectrometry(ICP/MS),chesisonodimostratimoltoaffidabiliehannosoppiantatoinmoltesediimetodicolo-rimetricimanuali:letecnichebasatesullareazionediSandell-Kolthoffhannounasensibilitàtra10e40µg/L,mentrelaICP-MSarrivaa2µg/L.Percompletarelapanoramicastrumentale,lostoricometodotecnicoAutoanalysernonèpiùdisponibile,mentresonostatipropostiesonoimpiegatisistemisemplificatididigestioneemetodiinspettrometriadimassaeimmunoenzimatici.

BibliografiaThePublicHealthCommitteeoftheAmericanThyroidAssociation.IodinesupplementationforPregnancyand

Lactation-UnitedStatesandCanada:RecommendationsoftheAmericanThyroidAssociation.Thyroid2006,16:949-51.

AlsC,KellerA,MinderC,etal.Age-andgender-dependenturinaryiodineconcentrationsinanarea-coveringpopu-lationsamplefromtheBerneseregioninSwitzerland.EurJEndocrinol2000,143:629-37.

GuntonJE,HamsGH,FiegertM,etal.IodinedeficiencyinambulatoryparticipantsataSydneyteachinghospital:isAustraliatrulyiodinereplete?MedJAust1999,171:467-70.

TriboliP,MarchioniE.Lemalattiedadeficitdell’apportoiodicoelemetodichedideterminazionedellaioduria.RIMeL/IJLaM2009,5:184-8.

GiovanellaL,ImperialiM.Ioduria:indicatoredicarenzaiodicanelpazienteonellapopolazione?RIMeL/IJLaM2009,5:189-90.

SchramelP,HasseS.IodinedeterminationinbiologicalmaterialsbyICP-MS.MicrochimicaActa2005,116:205-9.RendlJ,SeyboldS,BornerW.Urinaryiodidedeterminatebypaired-ionreversed-phaseHPLCwithelectrochemical

detection.ClinChem1994,40:908-13.SoldinOP.Controversiesinurinaryiodinedeterminations.ClinBiochem2002,35:575-9.HaldimannM,ZimmerliB,AlsC,etal.Directdeterminationofurinaryiodinebyinductivelycoupledplasmamass

spectrometryusingisotopedilutionwithiodine-129.ClinChem1998,44:817-24.AndersenS,KarmisholtJ,Pedersen,etal.Reliabilityofstudiesofiodineintakeandrecommendationsfornumberof

samplesingroupsandinindividuals.BrJNutr2008,99:813-8.

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21h. Esami genetici(perutilizzoclinicocfrcap18a)

Introduzione

Itestgeneticiclinicirappresentanolanuovafrontieradelletecnologieapplicateallostudiodellemalattiegeneticamentedeterminate.Sibasanosull’esamedirettodellamolecoladiDNAediRNA,mapossonoincludereanchevalutazionisuiprodottigenici,comeenzimiealtreproteine,el’osservazionedeicromosomiinmicroscopia(influorescenzaoconaltrecolorazioni).Èimportantecomprendereladifferenzatragliesamigeneticieglialtriesamidilaboratorio.Itestgeneticisonoassolutamentepeculiari,inquantopossono:• fornirelaprovadiagnosticadefinitivadiunamalattiagiàmanifesta,oppurepredirnel’in-

sorgenzaconunaconfidenzastatisticamentesignificativa(casotipicoloscreeninggeneticoperlaMEN2aconlaricercadimutazionidelproto-oncogeneRET);

• definirelostatodiportatoreeilrelativorischioditrasmettereallaproleilgenemutatoelapossibilesuscettibilitàaltrattamento.

Afrontediquestivantaggi,esistonoperòdiversiecomplessiproblemipotenzialichevannoconosciutiesoprattuttospiegatichiaramenteaipazienti.Inparticolare,alcunitemietici,comelaconfidenzialitàelanon-discriminazione,richiedonounapproccioattentoemultidi-sciplinare,ancoralontanodaun’affidabiledefinizione.Leprincipaliapplicazionideitestgeneticiriguardano:• lo screeningdeiportatori,cioè l’identificazionedi soggettinonaffettidamalattia,ma

portatoridiunacopiadiungeneresponsabiledellamalattia,che,peressereespressafeno-tipicamente,richiedelapresenzadiunasecondacopiadelgene;

• ladiagnosticaprenatale;• loscreeningneonatale;• ladiagnosticapresintomaticadimalattieamanifestazionenell’etàadulta (es.coreadi

Huntington);• ladiagnosticapresintomaticaperstimareilrischiodiammalarsidimalattieainsorgenza

nell’etàadulta(es.alcuneneoplasieoilmorbodiAlzheimer);• ladiagnosticadiconfermapersoggettisintomatici;• lamedicinaforense.Neitestgenetici,uncampionediDNAottenutodaqualsiasitessutovieneanalizzatoalfineditrovaresequenzegenichemutate.Inalcunicasivengonoidentificatipiccolisegmenti,de-nominatisonde,lecuisequenzerisultanocomplementariallesequenzemutate.Questesondeandrannoacercareilloroesattocomplementotraimiliardidipaiadibasichecompongonoungenomaumano.Setalesequenzaèeffettivamentepresentenelgenomatestato,lasondavisilegherà,segnalandocosìlapresenzadellamutazione.Unaltrotipoditestgeneticoprevedeilconfrontodellasequenzadibasidellamolecoladelpazienteconungene“normale”.Sitrattadimetodigeneralmenteancoramoltocostosi,conuncostoproporzionaleall’esten-sionedellemutazionitestate,maiprogressidell’automazionepromettonounasostanzialeriduzionedelcostoancheinquestocampo.IlServizioNazionaleingleseoffreconsulenzasuitestdisponibilieilaboratoridiriferimentocuiindirizzarsi(UKGeneticTestingNetwork).Chièinteressatopuòconsultarneagevolmente

278

Appendice pratica


laDirectoryaggiornata,disponibileinInternet(http://www.ukgtn.nhs.uk/gtn/Information/Services/Genetic+Testing+Directory).Al1/4/2011eranoelencati622geniriferitia458ma-lattie(nonsoloendocrineovviamente).Èfacilmenteipotizzabilecheinunprossimofuturoquestiesamipossanoentrareafarpartedell’arsenalediagnosticodellaboratorioclinicoanchenonspecializzato.

Raccolta campioni e materiale per l’analisi molecolare di alterazioni somatiche

L’analisidimutazioniodiriarrangiamentigenici,cometuttelealterazionisopradescritte,puòessereeffettuatamediantesequenziamentodimolecolediDNAodiRNA(doporetro-trascrizioneincDNA).Ilmaterialedipartenzapuòesseretessutoafresco(inquestocasol’estrazionedeveessereeseguitarapidamente,amenocheilmaterialenonvengacongelatoa-20°Co-80°C),fissatoinalcool(ifissativinormalmenteutilizzatiincitologiasonosubasealcolica)oinformalinatamponata(ilfissativonormalmenteutilizzatoperl’analisiistopatolo-gica).L’analisiFISHèunatecnicadielezioneperlaricercadiriarrangiamenti(es.RET/PTC,PAX8/PPARg),effettuatainsitusupreparatiistologiciecitologici.

Campioni citologici

Analisidisequenza(es.mutazioniBRAF)puòessereeseguitaconcampioniricavatiindiversimodi:• passaggiodedicatodiago-aspiratoconlavaggiodell’agoinalcool95%ofissativoditra-

sportosubasealcolica;• materialericavatodaunpreparatocitologicogiàstrisciatomediantescraping(grattamento)

dellecelluledalvetrino;• materialecellulareresiduodopoallestimentodipreparaticitologiciinstratosottile.AnalisiFISH(es.PAX8/PPARg)puòessereeseguitaconcampioniricavatida:• ordinariostrisciocitologicofissatoinalcoolofissativisubasealcolica;• sezioniinparaffinaottenutedacito-incluso(cellblock).

Campioni istologici

Analisidisequenza(es.mutazioniBRAF)puòessereeseguitaconcampioniricavatiindiversimodi:• sezioni(8-10µmdispessore)ditessutofissatoinformalinaeinclusoinparaffina;per

ilcontrolloistologicodelmaterialeanalizzato,lavalutazionedellapercentualedicelluleneoplastiche,laselezionedell’areadacuiraccogliereilmaterialemediantedissezionesottoguidamicroscopicaèessenzialeunasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eo-sina.Ilnumerodellesezionidipendedalledimensionideltessutolesionaleadisposizioneedalnumeroditestdaeseguire.Ingenerale,seiltessutolesionalenelblocchettodiparaffinamisuracircauncentimetrodidiametrosonosufficienti4-6sezioni;

• sezionicriostaticheditessutocongelato(8-10µmdispessore),incuièessenzialelasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eosina.

AnalisiFISH(es.PAX8/PPARg)puòessereeseguitasusezionidi4µmdispessoreditessutofissatoinformalinaeinclusoinparaffinasuvetrinipolarizzati(comequelliutilizzatiperl’ana-lisiimmunoistochimica),conunasezionediriferimentocolorataconEmatossilina/Eosina.

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BibliografiaHudsonK,JavittG.Regulatinglaboratory-developedtests.NatureBiotechnol2009,27:419-20.KaufmanD,GellerG,LeRoyL,etal.Ethicalimplicationsofincludingchildreninalargebiobankforgenetic-

epidemiologicresearch:aqualitativestudyofpublicopinion.AmJMedGenetPartC:SeminMedGenet2008,148C:31–9.

JavittG.Insearchofacoherentframework:optionsforFDAoversightofgenetictests.FoodandDrugLawJ2007,62:617-52.

HudsonK.Genetictestingoversight.Science2006,313:1853.

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22. Flow-chart diagnosticheAndrea Frasoldati & Vincenzo Giammarco

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22a. Nodulo tiroideo(cfrcap5)

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Appendice pratica


22b. Ipertiroidismo(cfrcap9)

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22c. Follow-up tumore tiroideo

(cfrcap6)

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Appendice pratica


22d. Orbitopatia Basedowiana(cfrcap10)

Paziente con ipertiroidismo da malattia autoimmune (m. di Basedow)

Valutare presenza segni e/o sintomi oculari

• non ulteriore valutazione oculistica

• raccomandare eventuale sospensione del fumo

• raccomandare di segnalare la comparsa di disturbi oculari

Escludere altre patologie: congiuntivite allergica, miastenia grave, miosite orbitale, tumori orbitali (primari e secondari),

fistola seno cavernoso, processi infiammatori retro-orbitari (es.

granulomatosi di Wegener)

assenti presenti

unilaterali

Bilaterali(o unilaterali non attribuibili ad altre

patologie)

1. impostare la terapia più appropriata per ottenere un rapido controllo della tireotossicosi, evitando di indurre fasi di ipotiroidismo

2. insistere sull’eventuale sospensione del fumo3. raccomandare la protezione oculare da polveri e

l’umidificazione congiuntivale4. far controllare l’adeguata chiusura palpebrale

durante il sonno5. valutare progressione di segni e sintomi ad ogni

controllo6. concordare e condividere con oculista esperto

eventuale programma terapeutico

Se presenti questi sintomi:• inspiegabile rapida riduzione del visus• alterata percezione dei colori• rapido sviluppo di protrusione

oculare• dolore oculare intenso, spontaneo

o nei movimenti• persistente diplopiaSe presenti questi segni:• evidente opacità corneale• insufficiente chiusura palpebrale• edema del disco ottico

Se presenti questi sintomi:• abnorme sensibilità alla luce• “bruciore” agli occhi• dolenzia oculare• modificazioni dell’aspetto degli

occhi• incerta riduzione del visus• possibile occasionale diplopiaSe presenti questi segni:• retrazione palpebrale moderata• edema o arrossamento di palpebre

o congiuntive• restrizione dei movimenti oculari

inviare subito ad oculista “esperto” rivalutare evoluzione a brevi intervalli

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23. Formule di uso frequenteGregorio Reda & Pierpaolo Trimboli

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Legenda generale

*indicailsegnodimoltiplicazione^indical’elevazioneapotenza/indicailsegnodidivisione

BMI (Body Mass Index)

Cos’è L’indicedimassacorporeasintetizza inunsolonumeropesoealtezza.

A cosa serve Migliorecorrelazione(superiorealpeso)conmorbilitàemortalità.Parametri necessari per il calcolo Peso(espressoinkg)

Altezza(espressainmetri:esempio1.80)Come calcolarlo Peso/(altezza*altezza)Come calcolarlo con Excel 1. ScriviilpesonellacasellaA1

2. Scrivil’altezzanellacasellaB13. scriviinC1:=A1/(B1^2)e,dopoaverschiacciatoiltastoenter,

ilrisultatocompariràautomaticamente4. (sel’altezzaèespressaincm,scriviinC1=A1/((B1/100)^2))Esempio:kg77,m1.81,BMI=23.5kg/m2

Parametri di riferimento Normale:18.5÷25.Sovrappeso:25÷30Obeso:30÷35Gravementeobeso:>35Sottopeso:17÷18.5Gravementesottopeso:<17

SUPERFICIE CORPOREA (formula di Dubois)

Cos’è Sintetizzainunsolonumeropesoealtezza.A cosa serve Èutilizzatapercalcolareladosedasomministraredialcunifar-

maci.Parametri necessari per il calcolo Peso(espressoinkg)

Altezza(espressaincm)Come calcolarla 0.007184*altezza0.725*peso0.425

Come calcolarla con Excel 1. ScriviilpesonellacasellaA12. Scrivil’altezzanellacasellaB13. Scrivi in C1 =(0.007184*(B1^0.725)*(A1^0.425)) e, dopo

averschiacciatoiltastoenter, ilrisultatocompariràautoma-ticamente

Esempio:kg77,m1.81,superficiecorporea=1.97m2

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Appendice pratica


STIMA DEL VOLUME GHIANDOLARE TIROIDEO

A cosa serve Partendodaidatiecograficistimailvolumetiroideo.Parametri necessari per il calcolo Diametri(espressiincm):antero-posteriore(AP),trasverso(T),

longitudinale(L).Lafigura23.1mostralacorrettavalutazioneecograficadeidiametridiunloboghiandolare.

Come calcolarlo Siapplicalaformuladelvolumedell’ellissoideaciascunodeiduelobi,mentrenonvienepresoinconsiderazionel’istmo

Volumelobare=AP*T*L*0.52Come calcolarlo con Excel Perillobosinistro:

1. scriviildiametroAPnellacasellaA12. scriviildiametroTnellacasellaB13. scriviildiametroLnellacasellaC1Perillobodestro:4. scriviildiametroAPnellacasellaD15. scriviildiametroTnellacasellaE16. scriviildiametroLnellacasellaF17. scriviinG1:=(A1*B1*C1*0.52)+(D1*E1*F1*0.52)e,dopo

averschiacciatoiltastoenter,ilrisultatocompariràautoma-ticamente

Esempio:lobosinistroAP1.1cm,T1.5cm,L2.3cm;lobodestroAP1.2cm,T1.3cm,L2.6cm;V=4.08mLocm3

Parametri di riferimento Normale:<20mLnell’adulto.

Figura 23.1Modo corretto di calcolare i diametri tiroidei a partire dalla scansione ecografica

(a sinistra trasversale, a destra longitudinale)

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STIMA DEL VOLUME DEL NODULO TIROIDEO

A cosa serve Partendodaidatiecograficistimailvolumenodulare.Talefor-muladovrebbeessereutilizzatanelcorsodel follow-updellapa-tologianodulare,perchèpermettedivalutarelesuedimensioniinmanieramoltopiùaccuratarispettoalsuodiametromassimo.

Parametri necessari per il calcolo Diametri(espressiincm):antero-posteriore(AP),trasverso(T),longitudinale (L).La figura23.2mostra lacorrettavalutazioneecograficadeidiametridiunnodulo.

Come calcolarlo Siapplicalaformuladelvolumedell’ellissoideVolume=AP*T*L*0.52

Come calcolarlo con Excel 1. ScriviildiametroAPnellacasellaA12. scriviildiametroTnellacasellaB13. scriviildiametroLnellacasellaC14. scriviinD1:=A1*B1*C1*0.52e,dopoaverschiacciatoiltasto

enter,ilrisultatocompariràautomaticamenteEsempio:AP3.2cm,T1.9cm,L2.1cm;V=6.64mLocm3

Figura 23.2Modo corretto di calcolare i diametri nodulari a partire dalla scansione ecografia

(a sinistra trasversale, a destra longitudinale)

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24. Farmaci e Reattivi: caratteristiche e approvvigionamento

Chiara Pascucci & Maurizio Poggi

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CALCIO

Ditta fornitrice (titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio)

IndustriaFarmaceuticaGalenicaSenese.ViaCassiaNord,351-53014Monteronid’Arbia(Siena).Datadellaprimaautorizza-zione:Dicembre1993.Datadelrinnovodell’autorizzazione:Di-cembre2003.

Composizione

Unaflda10mLcontienecalciogluconato950mg,calciosacca-rato36mg,acquaperpreparazioniiniettabiliq.b.IlpHètra6e8.2.

Contiene446mEq/Ldicalcio++.

Forma farmaceutica

Soluzione iniettabile peruso endovenoso, sterile ed apirogena,ipertonica.Essendo ipertonica, va somministrata con iniezionelenta,odiluita1:10,perarrivareaunaconcentrazionedi10mg/mL,consodiocloruro0.9%p/voppureglucosio5%p/v.

Natura e contenuto della confezione Fialeinvetroda10mL.

Speciali precauzioni per la conservazione

Deveessereutilizzatosubitodopol’aperturadellafialaeperunasolaedininterrottasomministrazione.

Periodo di validità 36mesidalladatadipreparazione.Modalità di richiesta Moduliperusointernoperfarmaciaospedaliera.

THyROGEN


GenzymeEuropeBV,Gooimeer10,1411DDNaarden,PaesiBassi.Datadellaprimaautorizzazionevalidaintuttal’Unioneeu-ropea:9marzo2000.Datadell’ultimorinnovo:9marzo2010.

Composizione

Unflaconecontiene0.9mgdelprincipioattivotireotropinaalfa,prodottotramitelatecnologiadelDNAricombinante.Thyrogencontieneiseguentieccipienti:mannitolo,fosfatodisodiomono-basico,monoidrato,fosfatodisodiodibasico,eptaidrato,clorurodisodio.

Forma farmaceutica Polvereconfezionatainflaconcini.

Natura e contenuto della confezione

Flaconcinidivetroincoloreda5mL.Lachiusuraècostituitadauntappodibutilesiliconato,concapsulaatenutaconaletta.Ogniflaconcinocontiene1.1mgditireotropinaalfa.Peravereunvo-lume sufficientedapermettereuna somministrazione accurata,ogniflaconcinodiThyrogenèformulatopercontenereun’ecce-denzadi0.2mL.OgniconfezionecontieneunoodueflaconcinidiThyrogenperscatola.

Speciali precauzioni per la conservazione Dopolaricostituzione,lasoluzionevainiettataimentrotreore.

Periodo di validitàIlmedicinalericostituitopuòessereconservatoper24oreadunatemperaturadi2-8°C,alriparodallaluce,evitandocontamina-zionibatteriche.

Modalità di richiesta Moduliperusointernoperfarmaciaospedaliera.

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Appendice pratica


TITRE


TeofarmaS.r.l. Sede: viaF.lliCervi8,27010ValleSalimbene(PV); stabilimento: v.le Certosa 8/A, 27100 Pavia. Data dellaprimaautorizzazione:Giugno1958.Datadelrinnovodell’auto-rizzazione:Giugno2000.

Composizione Unacpcontiene20µgditri-iodotironina.Forma farmaceutica Compresse.Natura e contenuto della confezione Scatolacontenente50compresseda20µg,inblister.

Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna.

Periodo di validità Aconfezionamentointegro:36mesi.Modalità di richiesta Puòessereacquistatonellefarmaciepresentisulterritorio.

TRH


S.A.UCBN.V.Bruxelles,AlléedelaRecherche60,1070–Bru-xelles,Belgio

Composizione Principioattivo:Protirelin0.2mg.Solvente:acquaperprepara-zioniiniettabili1mL.

Forma farmaceutica SoluzioneiniettabileNatura e contenuto della confezione Astuccioda5fialeda0.2mg/mL

Speciali precauzioni per la conservazione

Ilprodottodeveessereconservatoatemperaturaambiente(15–25°C)ealriparodellaluce

Periodo di validità Indicatosullaconfezione.Modalità di richiesta ModuliperfarmacinonincommercioinItalia

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25. Stadiazione TNM dei tumori tiroideiAnna Crescenzi, Enrico Papini & Silvia Taccogna

(cfr anche cap 6)

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Lastadiazionedeitumoritesta-colloèbasatainteramentesull’estensioneanatomicadellamalattia.Questocriteriononpuòessereapplicatoaitumoridellatiroide,neiqualietàdelpazienteedistotipoincidonofortementesuandamentoeprognosidellamalattiaesonoper-tantoinclusinelsistemadistadiazione.Glielementiprincipalinellastadiazionepatologicasono:a) l’istotipo(papillare,follicolare,midollare,ecc);b) ledimensionideltumore;c) launiomultifocalità;d) l’invasivitàlocale(capsularee/ovascolare);e) lapresenzadimetastasineilinfonodiloco-regionali;f ) lapresenzadimetastasiadistanza;g) l’etàdelpaziente.Suquestecaratteristichesibasailsistemadiclassificazioneestesamenteutilizzatoperlastra-tificazioneperstadidirischio,propostodallaUICCedallaAJCC.Taleclassificazione,de-nominataTNM(Tumor,Node,Metastasis),analizzaisingoliparametrielicombinatraloroperladefinizionedeglistadidirischio.Ilsistemadivalutazioneèstatopiùvolterivistosullascortadellemeta-analisipubblicatesulrischiodimortalitàpercarcinomatiroideoepertantoilsuopoterepredittivosièaffinatonellevarieedizioni.Lastadiazioneattualmenteinusoèquelladella7°EdizioneAJCCdelgennaio2010(tabelle25.1,2,3).

Tabella 25.1Classificazione delle dimensioni tumorali

TX TumoreprimitivononvalutabileT0 NessunaevidenzadeltumoreprimitivoT1 Diametromassimo≤2cm,limitatoallatiroide

T1a Diametromassimo≤1cmT1b diametromassimo>1cm(macomunque≤2cm)

T2 Diametromassimo>2cmma≤4cm,limitatoallatiroide

T3 Diametro>4cmlimitatoallatiroideodiqualsiasidimensioneconminimaestensioneextra-tiroidea(es.muscolosterno-cleido-mastoideootessutimolliperi-tiroidei)

T4T4a(malattiamoderatamenteavanzata)

Qualsiasidimensione,conestensioneoltrelacapsulatiroidea,coninvasioneditessutimollisottocutanei,laringe,trachea,esofagoonervolaringeoricorrente

T4b(malattiamoltoavanzata)

Tumorecheinvadelafasciapre-vertebraleoinglobal’arteriacarotideoivasime-diastinici

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Appendice pratica


Perognistadiodidimensionetumoralespecificarelauniomultifocalità:• (s)solitario;• (m)multifocale.Incasodimultifocalità,laclasseTsibasasullecaratteristichedeltumorepiùaggressivo.TuttiicarcinomianaplasticisonoconsideratiT4.Rispettoallaprecedente(6°edizione2002),l’attualeclassificazionedellastadiazionehaintro-dottoisottogruppiT1aeT1b,laspecificazionedell’eventualemultifocalitàehacambiatoladenominazionedeisottogruppiT4aeT4b(inprecedenza,rispettivamente,tumoreresecabileenonresecabile).

Tabella 25.2Classificazione delle metastasi linfonodali

NX NonvalutabiliN0 AssentiN1 Presentineilinfonodiregionali(compartimentocentrale,latero-cervicaliemediastinosuperiore)

N1a delVIlivello(pre-tracheali,para-trachealiepre-laringei/delfiani)

N1b deilivelliI-V(latero-cervicaliomolaterali,bilateraliocontrolaterali),oVII(retro-farin-geiomediastinicisuperiori)

Tabella 25.3Classificazione delle metastasi a distanza

MX NonvalutabiliM0 AssentiM1 Presenti

Nella7°edizionedelTNMvienerichiestoancheilgradodidifferenziazionedellaneoplasia(tabella25.4).

Tabella 25.4Grado di differenziazione della neoplasia tiroidea

G1 BendifferenziataG2 ModeratamentedifferenziataG3 ScarsamentedifferenziataG4 Indifferenziata

LeinformazioniottenuteconiparametriT,NedMcombinateconglialtrifattoridirischio,determinanolostadioanatomicoeigruppiprognostici(tabella25.5).

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Tabella 25.5Stadiazione dei tumori tiroidei

Tumore Stadio <45anni ≥45anni

Carcinoma differenziato (papillare o follicolare)

I ogniT,ogniN,M0 T1,N0,M0II ogniT,ogniN,M1 T2,N0,M0III - T3,N0,M0

T1,N1a,M0T2,N1a,M0T3,N1a,M0

IVa - T4a,N0,M0T4a,N1a,M0T1,N1b,M0T2,N1b,M0T3,N1b,M0T4a,N1b,M0

IVb - T4b,ogniN,M0IVc - ogniT,ogniN,M1

Carcinoma midollare I T1,N0,M0II T2,N0,M0

T3,N0,M0III T1,N1a,M0

T2,N1a,M0T3,N1a,M0

IVa T4a,N0,M0T4a,N1a,M0T1,N1b,M0T2,N1b,M0T3,N1b,M0T4a,N1b,M0

IVb T4b,ogniN,M0IVc ogniT,ogniN,M1

Carcinoma anaplastico IVa T4a,ogniN,M0IVb T4b,ogniN,M0IVc ogniT,ogniN,M1

LastadiazioneTNMrappresentaattualmentelabaseperlasceltadelleopzioniterapeuticheedilfollow-updelpaziente.Il limitedelsistemaTNMconsisteprincipalmentenel fattochestratifica ipazientiperrischiodimorteenonoffreinformazionidirettesullaprobabilitàdirecidivadellamalattia.L’introduzionenell’ultimaedizionedelgradingdeltumore,dellauniomultifocalitàdellalesioneedellasuddivisionedelT1inaebmiraadaumentarelacapacitàprognosticadelsistema.Inoltre,poichélastadiazionevieneeseguitaessenzialmentesuparametriistologici,questaèfattaaposterioridell’interventochirurgicoepertantononpuòguidarelasceltadeltipodiapproccioiniziale.

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Appendice pratica


Bibliografia

AJCCCancerStagingManual,7°Ed.Springer-Verlag,NewYork,2010.KrämerJA,SchmidKW,DralleH,etal.MSDSstudygroup.Primarytumoursizeisaprognosticparameterinpa-

tientssufferingfromdifferentiatedthyroidcarcinomawithextrathyroidalgrowth:resultsoftheMSDStrial.EurJEndocrinol2010,163:637-44.

OnitiloAA,EngelJM,LundgrenCI,etal.SimplifyingtheTNMsystemforclinicaluseindifferentiatedthyroidcancer.JClinOncol2009,27:1872-8.

BalochZW,LiVolsiVA.Prognosticfactorsinwell-differentiatedfollicular-derivedcarcinomaandmedullarythyroidcarcinoma.Thyroid2001,11:637-45.

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26. Fattori di conversione delle unità di misura convenzionali

in Unità Internazionali (SI)Marco Caputo & Romolo Dorizzi

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Labasedelleunitàdimisuraconvenzionalièl’unitàdimassa,ilchilogrammo,mentrel’unitàdiquantitàdimateriaèlamole,checontienetanteentitàelementariquantisonogliatomiin0.012chilogrammidicarbonio-12.Mentrelaconcentrazionedimassasiesprimeperdeci-litro,perlitroopermillilitro(conconfusioneedifferenze),laquantitàdimateriasiesprimesempre,inmanieraunivoca,perlitro.Tuttiiprincipaliorganismidistandardizzazione(traglialtri,l’OrganizzazioneMondialedellaSanità,l’InternationalFederationofClinicalChemistry,laWorldAssociationofPathologySocie-tiesandLaboratoryMedicineel’InternationalCommitteeforStandardizationinHematology)hannoraccomandatol’impiegoinMedicinadiLaboratoriodelleUnitàSI(daSistemaInter-nazionale)enondiquelleconvenzionalipernumeroseragioni,tracuileprincipalivengonoelencatediseguito.• Iprocessimetabolicicheavvengononellecelluleseguonoleggichimichechesisvolgono

interminidiatomi,ioniemolecole(enondimassa):lecelluleeilororecettorinonri-spondonoamodificazionidimassa,maamodificazionidelnumerodimolecole.

• Laconcentrazionediuncalibranteèdefinitasenzaambiguità, indipendentementedallaformachimicadelmaterialeusato:10millimolicontengonolastessaquantitàdiglucosio,siacheilcalibrantesiaglucosioanidroomonoidrato(lostessononpuòdirsiper180mg/dL).

• L’usodelleUnitàSIèappropriatoperlamaggiorpartedelletecnichedimisurazionedilaboratorio(spettrometria,fluorimetria,immunometria,…).

Apartiredaglianni’70,ilsistemaSIèstatoadottatoperleanalisidilaboratoriodamoltipaesi,mentrealtri,comel’ItaliaegliStatiUniti,nonlohannoancoraadottato.NonèdifficilepassaredalleUnitàtradizionaliaquelleSIesarebbepreferibilepassarediretta-menteallenuoveunitàdimisura,dopoun’adeguatapreparazionedegliinteressati,inmanieraomogeneaalivelloprovincialeoregionale,senzaperiodiintermedididoppiarefertazione.Peresempio,percalcolareaquantemmol/Lcorrispondono100mg/dLdiglucosiosiprocedecomesegue:1. sipassadallaconcentrazionedimassaperdecilitro,allaconcentrazionedimassaperlitro:

100mg/dL*10=1000mg/L;2. sipassadallaconcentrazionedimassaperlitroallaquantitàdimateriaperlitro,dividendo

perilpesomolecolare(inquestocaso180):1000/180=5.5mmol/L.Nellatabella26.1sonoindicatiifattoridiconversionedialcunideiprincipaliesami.

Tabella 26.1

Analita Unità Convenzionale Fattore di Conversione* Unità SI

Calcitonina pg/mL(ng/L) 0.292 pM/LFT3 pg/dL 0.0154 pM/LFT4 ng/dL 12.87 pM/LIodio µg/L 7.88 nM/LTireoglobulina ng/mL(µg/L) 1.493 pM/L*moltiplicaperpassaredasinistraadestra(daunitàconvenzionaliaunitàSI)edividiperpassaredadestraasinistra(daunitàSIaunitàconvenzionali)

Sezione V: Appendice pratica · Determinazioni di laboratorio ... di dosaggio sono classificati...

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