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Valutazione diagnostica in

contesti di marginalità e

disagio

Programma

•  La diagnosi psicologica •  La soggettività nel processo diagnostico •  Tratti, stili e disturbi di personalità •  Il contributo delle neuroscienze •  Problemi specifici •  La struttura di personalità come contesto per la

psicopatologia •  Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica

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Programma •  Uso della diagnosi nei diversi orientamenti

teorici •  Modelli teorici della psicoterapia psicodinamica •  Modelli teorici della terapia cognitivo

comportamentale •  Modelli teorici della terapia interpersonale •  Modelli teorici della psicoterapia supportiva •  Modelli teorici della terapia di gruppo, familiare

e di coppia

•  Test cognitivi •  Test di personalità

Testi di riferimento •  Dispense

•  Gabbard: Le Psicoterapie. Teorie e modelli d’intervento. Raffaello Cortina Editore

•  Nussbaum: L'esame diagnostico con il DSM-5. Raffaello Cortina Editore

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Gabbard: Le Psicoterapie. Teorie e modelli d’intervento

Cap 1: La psicoterapia psicodinamica: modelli teorici Cap 4: La psicoterapia psicodinamica applicata al trattamento di

specifici disturbi: dati sull’efficacia e indicazioni Cap 6: Fondamenti teorici della terapia cognitiva Cap 8: Applicazioni della terapia cognitivo- comportamentale

individuale a disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 10: Teoria della psicoterapia interpersonale Cap 12: Applicazioni della terapia interpersonale individuale a

disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 14: Fondamenti teorici della psicoterapia supportiva Cap 16: Applicazioni della psicoterapia supportiva individuale a

disturbi specifici: efficacia e indicazioni Cap 18: Teoria e pratica clinica negli approcci sistemico-relazionali Cap 26: Teoria e pratica dell’integrazione delle psicoterapie

Testi di riferimento Un libro a scelta fra i seguenti:

Gabbard: Introduzione alla

psicoterapia psicodinamica. Raffaello Cortina Editore

Andolfi: La terapia con la famiglia.

Astrolabio Editore

Bertrando e Toffanetti: Storia della terapia familiare.

Raffaello Cortina Editore

Caretti & Craparo: Trauma e

psicopatologia. Astrolabio Editore

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Testi di riferimento Perdighe & Mancini: Elementi di psicoterapia

cognitiva. Fioriti Editore

Giamundo: Abuso e maltrattamento all'infanzia.

Modelli di intervento e terapia cognitivo-comportamentale.

FrancoAngeli Editore

Ruggiero: Terapia cognitiva. Una storia critica.

Raffaello Cortina Editore

Testi di riferimento Frances:

La diagnosi in psichiatria. Raffaello Cortina Editore

The Boston Change Process Study Group:

Il cambiamento in psicoterapia. Raffaello Cortina Editore

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Ricevimento

Controllare sempre la pagina personale sul sito

paola.guariglia@unikore.it

Diagnosi psicologica “Noi non vogliamo semplicemente

descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come

l’espressione di tendenze orientate verso un fine, che operano insieme o

l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione

dinamica dei fenomeni psichici.” (Freud, 1915-1917)

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Diagnosi psicologica

La diagnosi psicologica è sia il processo per mezzo del quale

(dia-) cerchiamo di conoscere (gnosis) il funzionamento psichico di

un soggetto sia la denominazione che attribuiamo a

tale funzionamento

Diagnosi psicologica La diagnosi intesa come conclusione del

processo conoscitivo può consistere in una semplice etichetta o in una

descrizione narrativa del funzionamento psichico, il più possibile sistematica, che

prende il nome di formulazione del caso

e che deve rispondere ai requisiti di specificità e di generalizzabilità

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Diagnosi psicologica

Specificità: che cosa caratterizza quel dato individuo e lo rende diverso da tutti gli altri.

Generalizzabilità: che cosa ha in comune

quel dato individuo con gli altri che presentano caratteristiche e problematiche simili.

Alcuni presupposti 1

Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile!

Diversi contesti teorici implicano diversi informatori cui si ricorre per

l’elaborazione della diagnosi. Il clinico è tenuto ad esplicitare gli

strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue

ipotesi diagnostiche.

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Alcuni presupposti 2

Una buona diagnosi deve tener conto sia delle ricerche, che validino la solidità empirica degli strumenti utilizzati, sia

della letteratura clinica ed applicativa che ne dimostri l’utilità.

Alcuni presupposti 3

Le diagnosi cambiano nel tempo.

La diagnosi dovrebbe essere aperta alla verifica e alla possibilità di

cambiamento.

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Alcuni presupposti 4

La diagnosi “cade” nel contesto di una relazione.

Il processo diagnostico è possibile solo in

presenza di una buona alleanza diagnostica, ed è la base di partenza per sviluppare una buona alleanza

terapeutica.

Alcuni presupposti 5

La diagnosi psicologica è multidimensionale e multistrumentale.

Deve tener conto di molteplici dimensioni psichiche, consce ed inconsce, esplicite ed implicite, sane e patologiche; quindi spesso

si deve ricorrere a molteplici strumenti diagnostici ed informatori.

Il colloquio clinico è lo strumento di elezione.

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Alcuni presupposti 6

La diagnosi psicologica non può mai prescindere dalla comprensione del senso soggettivo che una persona attribuisce alle

proprie condizioni psichiche.

Alcuni presupposti 7

Per una buona diagnosi lo psicologo deve saper comprendere sia la conoscenza

idiografica (che si concentra sulle peculiarità di un singolo individuo con la sua specificità e

irripetibilità) sia la conoscenza nomotetica (regole/leggi che accomunano il funzionamento

delle persone in circostanze diverse).

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Principali tipologie di diagnosi ü Diagnosi descrittive ü Diagnosi strutturali ü Diagnosi di funzioni o di contenuti ü Diagnosi categoriali ü Diagnosi dimensionali ü Diagnosi monotetiche ü Diagnosi politetiche ü Diagnosi prototipiche

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi descrittive

Si basano sulle informazioni che i diretti

interessati sono in grado di riferire esplicitamente, o su informazioni che sono

direttamente osservabili (ad es. DSM).

Sistema di di classificazione sindromico ateorico.

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Principali tipologie di diagnosi Diagnosi strutturali

Il processo diagnostico si basa sulla teoria di

riferimento che permette di passare dal livello di ciò che è direttamente osservabile al

livello di ciò di cui si può solo ipotizzare la presenza e l’intensità.

Due esempi di diagnosi strutturale di matrice psicodinamica sono:

il modello di Kernberg e l’Asse Struttura dell’OPD.

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi strutturali modello di Kernberg

Si basa su tre criteri che non possono essere né osservati direttamente né riferiti dal paziente:

ü  diffusione vs integrazione dell’identità; ü  meccanismi di difesa prevalenti ü  integrità vs compromissione dell’esame di realtà

Ne derivano tre organizzazioni di personalità: nevrotica, bordeline e psicotica

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Il colloquio diagnostico strutturale Il colloquio diagnostico strutturale che, mette in luce le

caratteristiche strutturali dei tre principali tipi di personalità, è incentrato su:

a) Sintomi; b) Conflitti e difficoltà del paziente; c) Modalità con cui li manifesta durante il colloquio.

E’ un colloquio di tipo psicoanalitico che si basa sulla: - Interazione paziente terapeuta; - Chiarificazione; - Messa a confronto; - Interpretazione (dei conflitti d’identità, dei meccanismi difensivi, del

grado di distorsione della realtà che il paziente manifesta in questa interazione soprattutto in quanto questi elementi si individuano all’interno della traslazione).

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi strutturali

Asse Struttura dell’OPD Il sistema diagnostico OPD richiede una valutazione

basata su colloqui incentrati a rilevare 3 aree: ü  l’area dei sintomi; ü  l’area delle rappresentazioni di sé; ü  l’area della relazioni con gli altri significativi.

Ø Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico che segue precise modalità e sonda aree predefinite.

Ø È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre distorsioni soggettive

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Principali tipologie di diagnosi Diagnosi strutturali

Asse Struttura dell’OPD La valutazione dei colloqui è organizzata su 5 assi:

1.  VISSUTO DI MALATTIA E PRESUPPOSTI TRATTAMENTO 2.  RELAZIONI (come pz “sente” sia di comportarsi sia il comportamento

altrui verso di lui, come il comportamento del pz è visto dal clinico e come quest’ultimo si è sentito nella relazione con il pz.)

3.  CONFLITTI (intapsichici e recenti. 7 conflitti persistenti: dipendenza vs autonomia, sottomissione vs controllo, accudimento vs autarchia, sull’autostima, colpa e super-egoici, edipici e sessuali e relativi all’identità)

4.  STRUTTURA PSICHICA (6 dimensioni: percezione del sé, autoregolazione, difese, percezione dell’oggetto, comunicazione e legame)

5.  DISTURBI MENTALI E PICOSOMATICI

Principali tipologie di diagnosi Informatori e format di raccolta dati

Due altri problemi connessi alla “scelta” di una

diagnosi descrittiva vs strutturale sono:

a)  i potenziali informatori, cioè le persone in grado di fornire le informazioni necessarie a elaborare la diagnosi

b)  il format ideale di raccolta dati (questionari, check-list, interviste, ecc).

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Raccolta dati

•  Soggetto valutato à self-report •  Clinico valutatore à clinician-repor •  “Terzi”/altri à informant-report

•  Dati oggettivi di tipo neuroscientifico

Raccolta dati Colloquio

libero Intervista

semistrutturata

- Formalizzazione +

Intervista strutturata

Stabilisce una serie di ambiti sui quali bisogna chiedere

informazioni: motivo della richiesta, rappresentazione di sé, relazione con i genitori e i fratelli, relazioni con amici e partner, vita sessuale, vita lavorativa e

hobby, storia scolastica, anamnesi patologica/terapie precedenti, eventi di

vita rilevanti, tono dell’umore prevalente, obiettivi e aspettative

Stabilisce le SPECIFICHE domande da formulare e

l’ORDINE in cui vanno formulate. Ideale in ambito

di ricerca.

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Colloquio libero Nella fase di apertura si esplora il motivo per

cui il soggetto è sottoposto a valutazione diagnostica (“La ascolto” o “In cosa posso esserle utile?” o

“Quale è il motivo che l’ha portata qui?”).

Si raccolgono informazioni sulle motivazioni

consapevoli per cui cerca la valutazione, sull’eventuale sintomatologia, sulle

problematiche prevalenti, sulle caratteristiche del suo eloquio, ecc.

Colloquio libero Nella fase centrale si approfondiscono le informazioni

che sembrano più rilevanti e si inizia l’eventuale raccolta della storia di vita del soggetto;

una prima valutazione su come “il soggetto risponde agli interventi del clinico”.

La fase finale è introdotta da una domanda del tipo ”C’è qualcosa di importante su di sé che vorrebbe dirmi e che

non le ho chiesto?” Viene data una breve restituzione ed alcune indicazioni

sul tipo di lavoro successivo. Si può domandare come il paziente ha vissuto il

colloquio di valutazione.

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Principali tipologie di diagnosi Diagnosi di funzioni

A partire dagli anni ‘50 circa vi è stata una certa

predilezione per gli approcci diagnostici di tipo funzionale.

Il presupposto è che riuscire ad individuare

delle costanti funzionali permette una maggiore sintesi delle informazioni rilevanti.

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi di funzioni

Un modello di diagnosi funzionale è la SWAP (Shedler Westen Assessment Procedure) che

individua 4 domini funzionali: 1.  motivazioni, bisogni, valori morali e ideali,

con i relativi conflitti; 2.  risorse e caratteristiche affettive e cognitive; 3.  esperienza di sé, degli altri e delle relazioni

tra sé e gli altri; 4.  esperienze evolutive che hanno influito sulla

vita psichica.

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Principali tipologie di diagnosi Diagnosi categoriali vs dimensionali

Attualmente esistono: strumenti che sottendono una logica categoriale, come

il DSM-IV, strumenti che sottendono una logica dimensionale,

come quelli connessi al Five Factor Model (FFM),

ma anche strumenti che adottano una logica mista a base dimensionale ma con possibilità di

categorizzare, come il già citato modello di Kernberg, e i sistemi SWAP e PDM;

o viceversa come il DSM-V.

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi monotetiche

Per poter fare diagnosi su un certo disturbo

bisogna soddisfare TUTTI i criteri che sono stati identificati come caratteristici di quel

disturbo. Un disturbo è quindi inteso come un insieme

specifico di tratti o caratteristiche. Spesso piuttosto rigida!

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Principali tipologie di diagnosi Diagnosi politetiche

Per diagnosticare un dato disturbo, deve essere

soddisfatto un numero X di criteri fra gli N criteri stabiliti.

Un disturbo è inteso come un’entità rappresentata

da un insieme di caratteristiche specifiche, ma suscettibile di più di una presentazione clinica.

Rischia di attribuire la stessa diagnosi a

presentazioni cliniche molto diverse tra loro.

Principali tipologie di diagnosi Diagnosi prototipiche

La misura in cui quel paziente presenta o meno quel disturbo è data dal grado di

sovrapposizione o somiglianza complessiva, tra la descrizione di un prototipo di disturbo e

la presentazione clinica del paziente.

Si suppone che la manifestazione completa e universale di un disturbo sia molto rara.

Implica una maggiore soggettività nella

valutazione.

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Obiettivi della diagnosi

ü Condividere le informazioni

ü Elaborare un piano di trattamento

ü Ricerca

ü Condivisione con il paziente