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Valutazione di un sigillante automordenzantein vitro e in vivo

Evaluation of a self-etch sealant in vitro and in vivo

M. Riccia*, M. Pasinib, M. Lucchesic, A. Genovesid, M.R. Giucae

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Ricevuto:24 marzo 2009Accettato:8 giugno 2009Disponibile online:17 ottobre 2009

Prevenzione dentale

a Dottorando di ricerca, Nanoworld Institute, Universita di Genovab Specializzando in Ortognatodonzia, Universita dell’Aquilac Odontoiatra, Universita di Pisad Corso di Laurea in Igiene Dentale, Insegnamento di Scienze e Tecniche di Igiene Dentale,Universita di Genova (Titolare Dott.ssa A. Genovesi)e Professore associato cattedra di Clinica Odontostomatologica, Universita di Pisa

Disponibile online su

www.sciencedirect.com

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RiassuntoObiettivi: Lo scopo del presente studio e stato di comparare, in vitro

e in vivo, la ritenzione allo smalto e il grado di infiltrazione di un

moderno sigillante di tipo automordenzante con un sigillante non

automordenzante, per stabilire il miglior materiale da usare per la

sigillatura dei solchi e delle fossette.

Materiali e metodi: Per l’esperimento in vitro sono stati esaminati

11 molari, privi di carie, estratti per motivi disodontiasici o paro-

dontali; il sigillante automordenzante e stato applicato su solchi e

fossette di sette molari ed e stato analizzato allo stereo-microscopio

dopo essere stato immerso in una soluzione di eosina; i restanti

molari sono stati sigillati con un sigillante di tipo classico. Inoltre,

per l’esperimento in vivo, sono stati esaminati 20 molari permanenti e

privi di carie di bambini di eta compresa tra 6 e 12 anni; 10 molari

sono stati sigillati con il sigillante automordenzante, i restanti con il

sigillante classico. Il grado di ritenzione e di microinfiltrazione e

stato valutato dopo 3, 6 e 12 mesi.

Risultati: Entrambi i sigillanti in vitro sono risultati efficienti

nell’ottenere la sigillatura dei solchi e delle fossette. Al contrario,

nell’esperimento in vivo il sigillante automordenzante ha mostrato

una progressiva infiltrazione e perdita di ritenzione nel tempo.

Dopo 12 mesi, il sigillante automordenzante ha evidenziato una

ritenzione completa solo in 1 molare (10%), una ritenzione

* Autore di riferimento:Istituto Stomatologico Tirreno, Ospedale Unico della Versilia, via Aurelia 335 - 550e-mail: ricci.massimiliano@yahoo.it (M. Ricci)

0393-9960/$ - see front matter � 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.10.1016/j.pad.2009.09.001 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:115-120

SummaryObjectives: To compare enamel retention and microleakage both in

vitro and in vivo of a modern self-etch sealant with a non self-etch

sealant in order to determine the best material to seal pits and

fissures.

Materials and methods: Eleven caries-free molars were extracted

because of periodontal disease or altered eruption. Pits and fissures

of 7 molars were sealed with the self-etch sealant and analysed under

a stereomicroscope for dye penetration after immersion in eosin

solution; 4 molars were sealed with a classical sealant. For the

in vivo evaluation, 20 permanent caries-free molars were analysed

in children aged between 6 and 12 years; 10 molars were sealed

with the self-etch sealant, the others with the classical sealant.

Enamel retention and microleakage were evaluated after 3, 6, and

12 months.

Results: Both sealants resulted efficient in the in vitro pits and

fissures sealing. On the contrary, the self-etch sealant showed

an increasing microleakage and loss of enamel retention in the in

vivo evaluation. After 12 months, the self-etch sealant was fully

retained retention in 1 molar only (10%), partially retained in 3

molars (30%), and completely lost in 6 molars (60%)

Conclusions: The self-etch sealant was not efficient in sealing pits

and fissures of caries-free teeth when compared with a traditional

43 Lido di Camaiore (LU).

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M. Ricci et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:115-120

Parole chiave: Automordenzatura, Fossette, Microleakage, Sigillante,Solchi

Keywords: Self-etch technique, Fissures, Microleakage, Sealant,Pits

Introduzione

Le superfici dentarie con solchi e fessure sono particolarmentepredisposte a sviluppare carie, soprattutto nei bambini in etascolare [1]. Questo e dovuto alla morfologia complessa dellesuperfici che favorisce l’accumulo di placca e allo stessotempo, in caso di fluorurazione topica, ne ostacola l’assun-zione [2]. Anche nelle comunita che assumono una quantitasufficiente di fluoro, la maggior parte delle lesioni cariose silocalizza a livello di solchi e fessure. Per tali ragioni e racco-mandata la sigillatura preventiva di queste zone ad altorischio [3].Esistono differenti tipi di sigillanti: le resine, i cementi vetroio-nomerici e i compomeri. I sigillanti resinosi possono essereresine pure, compositi o compomeri, e la loro polimerizzazionepuo essere indotta chimicamente o attraverso la luce. La loroazione e basata sulla formazione di un valido sigillo cheimpedisce il nutrimento della microflora localizzata nelle partipiu profonde delle fessure. Non sono state evidenziate diffe-renze tra resine riempite e non; entrambe, infatti, possiedonola capacita di penetrare in maniera ottimale nelle fessure ehanno una ritenzione molto simile tra loro [4]. I sigillantipossono essere trasparenti, opachi o colorati. L’unico vantag-gio per gli opachi e rappresentato dalla possibile valutazionedell’integrita del sigillo.Per quanto riguarda i cementi vetroionomerici, questi possie-dono la capacita di legarsi chimicamente alla dentina e allosmalto senza utilizzare la mordenzatura [5]. Studi sull’uso deicementi vetroionomerici hanno dimostrato una maggiorecapacita ritentiva rispetto alle resine base e un effetto cario-statico legato ai floruri in essi contenuti [6].Riguardo ai compomeri, i risultati clinici ottenuti a 3 anni didistanza mostrano che le loro proprieta potrebbero esserecomparate a quelle delle resine [7,8].I sigilli devono essere utilizzati sui seguenti elementi dentari:� molari decidui;� premolari in bambini ad alto rischio;� primi molari permanenti in bambini di 6-8 anni;� secondi molari permanenti in bambini di 11-13 anni.

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Tuttavia, prima di procedere all’esecuzione del sigillo e neces-sario escludere la presenza di carie occlusali o interprossimalie valutare la cariorecettivita e le abitudini igieniche e alimen-tari del paziente.L’applicazione dei sigillanti tradizionali comporta una serie dipassaggi ormai standardizzati che devono essere scrupolosa-mente seguiti.� pretrattamento della superficie;� isolamento del campo;� mordenzatura;� lavaggio e asciugatura;� applicazione del sigillante;� polimerizzazione;� controllo dell’occlusione;� rifinitura.

Pretrattamento della superficie

In questa fase, la superficie da trattare viene accuratamentedetersa in modo da rimuovere i depositi esogeni (detriti eplacca) e facilitare l’azione del gel mordenzante doverichiesto. La pulizia puo essere effettuata con cappette digomma e abrasivi in pasta oppure con apparecchi a gettospray. Le cappette di gomma o gli spazzolini circolari impie-gati insieme alle paste abrasive sono il metodo piu usato;vanno evitate quelle contenenti fluoro, con le quali siottiene un deposito superficiale di CaF che rende imper-meabile lo smalto all’azione del mordenzante. L’abrasivousato negli apparecchi a getto spray e il bicarbonato e perevitare che la sua alcalinita possa parzialmente neutraliz-zare l’acidita del gel mordenzante e consigliabile effettuareun accurato lavaggio con acqua. Da questo momento, lasuperficie trattata non deve essere contaminata dalla saliva:se cio dovesse accadere, sara necessario ripetere il pretrat-tamento.

Isolamento del campo

L’isolamento migliore si ottiene con la diga, che, tuttavia,risulta mal tollerata dai piccoli pazienti e aumenta i tempi di

parziale in 3 molari (30%) e una ritenzione nulla in 6 molari

(60%).

Conclusioni: Il sigillante automordenzante non e risultato efficiente

rispetto al sigillante di tipo classico nell’ottenere la sigillatura dei

solchi e delle fossette di denti privi di processi cariosi. E possibile

concludere che l’utilizzo di una tecnica automordenzante per le

procedure preventive di sigillatura non rappresenta una metodica

affidabile.

� 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

sealant. The authors conclude that the self-etching technique is not a

reliable procedure for pits and fissures sealing.

� 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

Valutazione di un sigillante automordenzante in vitro e in vivo

lavoro. In alternativa, e possibile impiegare rullini di cotone,tenuti fermi dall’operatore oppure con l’ausilio di uncini diHoller. Il controllo della saliva e importante: infatti, la suapresenza comporta la precipitazione di glicoproteine sullasuperficie mordenzata, con conseguente diminuzione dellaforza di legame. La contaminazione salivare dello smaltomordenzato e citata come una delle piu comuni ragioni difallimento della tecnica della sigillatura [9].

MordenzaturaLa maggior parte dei sigillanti presuppone una buona mor-denzatura delle superfici interessate. Lo scopo e di detergerelo smalto, aumentare la tensione superficiale in modo dafavorire la bagnabilita da parte della resina e aumentare lasuperficie a disposizione incrementando la rugosita superfi-ciale. Il gel acido e inoltre responsabile di una notevolediminuzione della flora batterica, valutabile in circa il 75%[10]. Il mordenzante e generalmente costituito da acido orto-fosforico in soluzione acquosa al 30-50%.

Lavaggio e asciugatura

L’acido, terminato il tempo di applicazione, deve essererimosso totalmente per evitare che la mordenzatura proseguaoltre il limite desiderato. Il dente viene quindi irrigato con ungetto di aria e acqua per 30 secondi e poi asciugato con gettodi sola aria per 15 secondi [11]. Si e osservato che l’efficacia dellasigillatura dipende in larga misura dall’assenza di contami-nazione della superficie mordenzata da parte delle proteinesalivari [12,13]. Questo inconveniente puo essere evitato condue metodiche [14,15]:1) Maggior isolamento del campo2) Riduzione dei tempi di applicazioneLa diga rappresenta il mezzo migliore per ottenere un campoasciutto; tuttavia, essendo le sigillature rivolte a pazienti dieta compresa tra 6 e 13 anni, questa risulta spesso maltollerata dal piccolo paziente. Recentemente, sono stati intro-dotti sul mercato sigillanti di tipo automordenzante, chepermettono una riduzione dei tempi di applicazione.

Obiettivo del lavoro

Lo scopo del presente studio e stato di valutare, in vivo e invitro, l’adesione allo smalto di un sigillante automordenzantedi ultima immissione sul mercato che permette di trattare, inun solo passaggio, il solco o la fessura interessata, riducendonotevolmente i tempi di lavoro e lo stress per il paziente.

Materiali e metodi

Per lo studio in vitro sono state prese in considerazione lesuperfici occlusali di 11 molari privi di lesioni cariose, estrattiper motivi parodontali o per disodontiasi. Per lo studio in vivosono state trattate le superfici occlusali di 40 molari

permanenti, superiori e inferiori, in bambini di eta compresatra 6 e 12 anni. I denti non presentavano alcun processocarioso.Il sigillante in esame presentava le seguenti caratteristiche:� materiale a un solo componente, applicabile con un’unicaoperazione in maniera facile e precisa utilizzando la tecnicadella siringa diretta;� automordenzante: non necessita di mordenzatura e dirisciacquo;� fotopolimerizzabile;� bassa viscosita, con eccellenti proprieta fluide e bagnabilitaottimale delle fessure;� rilascio di fluoro.Le principali componenti del materiale erano:� oligomero uretandimetacrilato (UDMA);� bis-GMA;� trietilenglicol dimetacrilato (TEGMA);� agente automordenzante;� pigmento bianco;� riempitivi vetrosi;� fotoiniziatori.In entrambi gli studi e stato comparato il materiale auto-mordenzante (QS), con un materiale gia sperimentato eintrodotto nella quotidianita clinica, richiedente la fase dimordenzatura (QT).Nello studio di comparazione in vivo sono stati consideratiquattro pazienti, per un totale di 20 superfici occlusali dasigillare. Nello studio in vitro, i solchi e le fessure di sette dentisono stati sigillati con sigillante QS, i restanti con sigillante QT.La sigillatura e stata eseguita immediatamente dopo l’estra-zione, quindi in ambiente privo di contaminazione salivare. Perciascuno dei due sigillanti sono state seguite scrupolosamentele istruzioni per l’uso indicate da ciascuna casa produttrice.Dopo aver eseguito la sigillatura, i denti sono stati mantenutiin soluzione fisiologica e successivamente colorati con eosinaper immersione. I denti sono stati poi ripuliti da eccessi dicolorante e lavati. Sono stati eseguiti tagli lungo l’asse sagit-tale del dente e ciascuna sezione e stata poi osservata allostereo-microscopio allo scopo di evidenziare eventuali infil-trazioni di colorante lungo i margini della sigillatura, dovuti adesempio a contrazione del materiale, che avrebbero rappre-sentato insuccessi nella tecnica di sigillatura. Per lo studio invivo il sigillante e stato applicato seguendo le indicazioni dellacasa produttrice, come nello studio in vitro. Dei 40 denti, 12sono stati preparati sotto diga e 28 senza diga e con l’ausilio dirotoli di cotone.I controlli sono stati eseguiti a 3, 6 e 12 mesi e sono statedistinte la ritenzione completa (solchi e fessure completa-mente coperti da sigillante), la ritenzione parziale (perditaparziale di sigillante) e la perdita totale (assenza di sigillante).E stata considerata, come ulteriore parametro di valutazione,l’osservazione clinica di eventuali aree di infiltrazione tradente e sigillo. Queste aree sono state ricercate con l’ausilio

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Figura 2. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazione delleritenzioni totali nello studio in vivo 6 mesi di distanza dalle sigillature.

di pastiglie coloranti rivelatrici di placca e con una sonda apunta sottile seguendo i bordi della sigillatura. In base a cio,abbiamo classificato il grado di infiltrazione in: assente, lieve(+) e macro (++).Nello studio di comparazione in vivo, il sigillante QS e statoapplicato nelle due emiarcate di destra, mentre il QT e statoapplicato nelle due emiarcate di sinistra. Abbiamo fatto inmodo che il numero delle sigillature prese in considerazioneper lo studio fosse il medesimo per entrambi i sigillanti.Abbiamo cosı ottenuto un totale di 20 denti sigillati, di cuimeta con QS e meta con QT. I controlli sono stati anche quieseguiti a 3, 6 e 12 mesi di distanza e valutati con gli stessimezzi di indagine visti precedentemente.

Gli autori dichiarano che lo studio presentato e stato realiz-zato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiara-zione di Helsinki e che il consenso informato e stato ottenutoda tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Risultati

Analizzando i risultati ottenuti dallo studio in vitro, e statoosservato che sia il materiale QS sia il materiale QT possie-dono buone capacita sigillanti poiche sono penetrati in pro-fondita e hanno garantito un ottimo sigillo marginale, che hainfatti impedito all’eosina di raggiungere le profondita disolchi e fessure.Nello studio in vivo, per ciascun paziente sono stati valutatiil grado di ritenzione e il grado di infiltrazione nel tempo.Al primo controllo, effettuato circa a 3 mesi di distanzadalla data di sigillatura, 23 denti su 40 (58%) presentavanouna ritenzione totale del sigillante. Di questi, otto apparte-nevano alla procedura clinica in cui era stata utilizzata ladiga come mezzo di isolamento del campo operativo. Tredicidenti (32%) presentavano una ritenzione parziale e, diquesti, tre erano stati trattati sotto diga. I denti che invecepresentavano una ritenzione nulla a distanza di 3 mesi eranoquattro (10%), di cui uno solo trattato con l’ausilio della diga(fig. 1).Il controllo per rilevare eventuali aree di infiltrazione margi-nali, condotto solo su denti che presentavano ritenzionetotale, ha evidenziato che, dei 23 denti, sei non presentavano

Figura 1. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazione delleritenzioni totali nello studio in vivo a 3 mesi di distanza dalle sigillature.

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infiltrazioni; per contro, nove presentavano un grado diinfiltrazione lieve e otto un’infiltrazione macro. Per quantoriguarda i denti trattati sotto diga, tre non presentavanoinfiltrazioni, tre presentavano un’infiltrazione di grado lievee due un grado macro.Al secondo controllo, effettuato a circa 6 mesi di distanzadalla data di sigillatura, sono stati rilevati i seguentirisultati:� sette denti (18%) presentavano una ritenzione totale; diquesti, tre avevano un grado di infiltrazione ‘‘zero’’, tre ‘‘lieve’’e uno ‘‘macro’’;� ventuno denti (52,5%) presentavano invece una ritenzioneparziale, mentre 12 (30%) presentavano una ritenzione nulla(fig. 2).Al terzo e ultimo controllo, effettuato a distanza di 1 anno,invece, i risultati ottenuti sono stati i seguenti:� due denti (5%) presentavano una ritenzione totale,entrambi con grado di infiltrazione lieve� sedici denti (40%) presentavano una ritenzione parziale,mentre ben 22 denti (55%) presentavano una ritenzione nulla(fig. 3).Al primo controllo, effettuato a 3 mesi di distanza dallasigillatura con QS, sei denti su 10 (60%) avevano una riten-zione totale, mentre quattro (40%) parziale. Dei sei denti contotale ritenzione, tre presentavano un grado di infiltrazione‘‘zero’’, due ‘‘lieve’’ e uno ‘‘macro’’. Allo stesso controllo, i dentisigillati con QT presentavano invece il 100% di ritenzionetotale. Di questi, nove avevano un grado di infiltrazione‘‘zero’’, mentre uno solo aveva un grado di infiltrazione‘‘macro’’ (fig. 4).

Figura 3. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazione delleritenzioni totali nello studio in vivo a 12 mesi di distanza dalle sigillature.

Valutazione di un sigillante automordenzante in vitro e in vivo

Figura 4. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazionedelle ritenzioni totali nello studio di comparazione in vivo a 3 mesidi distanza dalle sigillature.

Figura 5. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazionedelle ritenzioni totali nello studio di comparazione in vivo a 6 mesidi distanza dalle sigillature.

A 6 mesi, i controlli effettuati hanno rilevato che, dei 10 dentisigillati con QS, due (20%) presentavano ritenzione totale (unocon grado di infiltrazione ‘‘zero’’ e uno ‘‘lieve’’), quattro (40%)parziale e quattro (40%) nulla. Quelli sigillati con QT presen-tavano ancora ottimi risultati: infatti, un solo dente avevaritenzione parziale. Dei nove denti con ritenzione totale, setteavevano grado di infiltrazione ‘‘zero’’, mentre due presenta-vano un grado lieve (fig. 5).A distanza di un anno, i controlli hanno evidenziato che unsolo dente sigillato con QS (10%) aveva ritenzione totale congrado di infiltrazione ‘‘lieve’’, tre (30%) presentavano riten-zione parziale e sei (60%) nulla (fig. 6). I denti sigillati con QTavevano, invece, ritenzione totale pari al 70%, parziale parial 20% e nulla pari al 10%. Dei sette denti con ritenzionetotale, due avevano un grado di infiltrazione ‘‘zero’’ e cinque‘‘lieve’’.

Figura 6. Valutazione della ritenzione e del grado d’infiltrazionedelle ritenzioni totali nello studio di comparazione in vivo a 12 mesidi distanza dalle sigillature.

Discussione

I risultati ottenuti dallo studio in vivo riguardanti il materialeQS sono risultati diversi da quelli dello studio in vitro. Questosigillante presenta buone capacita di sigillatura marginale ede in grado di penetrare nelle profondita di solchi e fessureassicurando un ottimo sigillo; tuttavia, non e in grado dimantenere queste qualita nel tempo. Si e verificata, infatti,una rapida perdita di ritenzione, sin dai primi controlli effet-tuati a distanza di 3 mesi dalla sigillatura. I denti con riten-zione totale, unici a essere considerati come successo, erano il58%. Questo dato si e ulteriormente ridotto al secondocontrollo effettuatosi a 6 mesi di distanza (18%), per divenirequasi nullo a un anno.Tale perdita di ritenzione non si e invece verificata per ilsigillante QT, i cui risultati di successo si sono mantenutisempre molto validi anche ai controlli effettuati a un anno.Fattori quali alimentazione, masticazione e parafunzioni nonhanno inciso sui risultati di uno o dell’altro materiale inquanto, come gia menzionato, i due sigillanti sono statisperimentati contemporaneamente all’interno del cavo oraledello stesso paziente. Pertanto, ottimizzare i tempi di lavoro erendere piu breve il tempo di permanenza del piccolo pazientesulla poltrona e indubbiamente un fattore di particolareimportanza, ma non puo essere considerato un compromessose il materiale non e poi in grado di sopportare i carichimasticatori riducendo la durata della sigillatura nel tempo.

Conclusioni

In base ai risultati ottenuti, riteniamo che il materiale QT siapreferibile al QS e che la fase di mordenzatura, nonostanterichieda tempi di preparazione piu lunghi, sia di fondamentaleimportanza per garantire un sigillo durevole nel tempo.Infatti, nei denti sigillati con QS con un grado di ritenzionenullo o parziale e stato necessario applicare nuovamente ilsigillante per garantire al bambino un’ottima prevenzione deiprocessi cariosi di solchi e fessure.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti isti-tuzionali per il presente studio.

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