Taglio cesareo e parto gemellare

V. Dubini *M. Puglia, M. Da Frè, E. Fanti

* Direttore f.f. SC Ginecologia e Ostetricia Nuovo ospedale San Giovanni di Dio ARS Toscana, Osservatorio di Epidemiologia, Settore Epidemiologia dei Servizi Sociali Integrati

Seminarlo di studio “Taglio cesareo”Firenze, 23 gennaio 2013

1.1041.073983

878832810682740745

7057153,43,23,0

2,72,52,62,22,42,62,52,6

0

200

400

600

800

1000

1200

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

1

2

3

4

5

valori assoluti %

Nati vivi da parto plurimo

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

bigemini tri/ quadrigemini

2003-2005 2.073 81

2009-2011 3.001 159

trigemini 159 (5%)

bigemini3.001 (95%)

Nati vivi da parto plurimo ( N = 3.160) anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Gravidanze multipleAssociate a un numero maggiore di complicazioni sia durante la gravidanza, sia per incremento del rischio di mortalità e morbilità neonatale e infantile; comportano inoltre importanti conseguenze sia economiche che psicologiche per i genitori.

Complicazioni della gravidanza

Complicazioni fetali

Aborto

Parto pretermine

Diabete gestazionale

Rischio di basso peso alla nascita

Ipertensione gestazionale

Rischio di malformazioni

Morbidità materna

Morbidità neonatale

Complicazioni Ostetriche

Mortalità neonaytale

• Rischio di mortalità materna aumenta di 2.5

• Rischio di preeclampsia 1:3 nei gemelli, 1:9 nelle trigemine

• Rischio di emorragia PPH 1:3

Gravidanze multiple

PERCHE’ ?

• Aumento Età materna

• Aumento PMA

Le mamme italiane

2,53,5

italiana straniera

5,3

3,93,42,2

1,6

<25 25-29 30-34 35-39 40 e +

3,93,32,9

2,1

Nessuno oelementare

Mediainferiore

Mediasuperiore

Diplomauniversitario

Le mamme con alto titolo di studio

Le mamme più “anziane”

Hanno più frequentemente gemelli ……. anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Background 1Background 1

28,2

31,331,5

31,8 32,032,3 32,5 32,7 32,8 33,0 33,2 33,2

26,9 26,9 27,0 27,3 27,4 27,6 27,8 27,7 27,828,1

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

italiane

straniere PFPM

Eta’ media al parto anni 2001-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Background 2Background 2

890

793771

656

580555496481474

298283

2,8

2,42,42,0

1,81,81,61,61,61,11,0

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

1

2

3

4

5

valori assoluti valori %

Nati da PMA 2001-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

singoli97,6%

bigemini2,4%

tri/quadri4,9

singoli62,7%

bigemini32,4%

Concepimento naturale

Concepimento con PMA

Concepimento naturale vs PMA anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

1.538

120(82%)

796(28%)

82.741(98%)

2.024(72%)

27(18%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

singola bigemina tri/quadrigemina

si no

Nati vivi per genere e procreazione assistita.Triennio 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Aver effettuato la procreazione medicalmente assistita:

È il principale fattore di rischio per la gemellarità

OR*: 22,9 (IC 95%: 20,8-25,2)

*corretto per età della donna al parto

Analisi statistica multivariata:Analisi statistica multivariata:

PMA e gemelli….

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Fonte: Relazione al Parlamento 2010Fonte: Relazione al Parlamento 2010

0,0

0,0

0,0

0,8

0,9

1,2

1,2

1,3

1,4

1,6

1,6

1,7

1,7

1,8

1,8

2,0

2,0

2,3

2,4

2,8

2,8

3,0

3,2

3,4

3,5

3,6

5,1

5,5

6,0

7,1

VOLTERRA

SAN ROSSORE

GROSSETO

PORTOFERRAIO

BIBBIENA

PIOMBINO

MONTEVARCHI

EMPOLI

CECINA

PONTEDERA

MONTEPULCIANO

VILLA DONATELLO

MUGELLO

POGGIBONSI

S.M. ANNUNZIATA

PISTOIA

BARGA

PESCIA

LUCCA

LIVORNO

PONTREMOLI

PRATO

TOSCANA

VERSILIA

AREZZO

MASSA

TORREGALLI

AOU SIENA

AOU PISA

AOU CAREGGI

Dove nascono i Gemelli? anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Gemelli e Prematurità2009-2011

28-316%

<282%

>3637%

32-3655%

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Nati vivi per genere del parto e peso alla nascita

283 1.730

619 4.162

84.228 5.776

1.1440%10%20%

30%40%50%60%70%

80%90%

100%

400-

1500

1500

-249

9

2500

-399

9

4000

-550

0

plurimo singolo

Basso Peso alla nascita anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

236 (0,25%)

21 (0,66%)

singolo plurimo

Nati Morti anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

MODALITA’ DEL PARTO

69,2%

13,6%

25,9%

84,7%

4,9% 1,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

singoli plurimi

Spontaneo Cesareo Forcipe/ventosa

Nati vivi per genere del parto e modalità del parto

Come nascono i Gemelli? anni 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

26%

9%13%

19%

74%

91%87%

81%

21-27 28-31 32-36 >37 e più

spontaneo taglio cesareo

Settimane di gestazione e modalità del parto dei gemelli

Triennio 2009-2011

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

Indice di Apgar al 5° minuto dei nati vivi da parto plurimo e con EG<32 settimane

Triennio 2009-2011

39%20%

61%80%

spontaneo cesareo

1-6 7-10

P<0.04

Elaborazioni ARS su Certificato di Assistenza al Parto

EBM?

• Non vi sono chiare prove di efficacia che supportino una specifica modalità di parto nel caso di nato pretermine

• Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2

MANAGEMENT DEL PARTO DOPO PMA

• Per quanto riguarda le modalità del parto, tutte le principali Società Scientifiche ritengono che la gravidanza dopo PMA (indipendentemente dalla tecnica utilizzata) è assolutamente sovrapponibile a quella insorta spontaneamente;

• La scelta del tipo di parto dovrebbe seguire gli stessi criteri di una gravidanza insorta spontaneamente;

• “Safety first approach” non giustificato

• Presentazione vertice-vertice: TC programmato associato a una più alta mortalità perinatale (RR: 2.24)

Presentazione vertice-podice, TC associata a una più bassa mortalità neonatale senza tuttavia raggiungere la significatività statistica (RR: 0,79 ).

RACCOMANDAZIONI

RACCOMANDAZIONI

Triple

BBMMMB

2011

GRAVIDANZE MONOCORIALI MONOAMNIOTICHE

• Le gravidanze monoamniotiche sono rare (circa 1% di tutte le gravidanze monocoriali),ma sono associate a mortalità perinatale elevata

AZIONI• Offrire eco tra 10-12 settimana per valutazione EG e

coriogenicità• Offrire screening per anomalie cromosomiche,anomalie

strutturali• Individuazione rischio parto pretermine• Individuazione precoce IUGR• Individuazione precoce trasfusione feto-fetale• Individuazione altre patologie• Corticosteroidi per prematurità• Informare e sostenere la donna e i familiari• Stilare protocolli per promozione parto vaginale nelle situazioni

non complicate BB VV• Riduzione gemellarità nella PMA

• Prevention of preterm delivery remains elusive, but some actions can be taken.

• Iatrogenic preterm delivery should be avoided if possible.

• The number of transferred embryos should be reduced to avoid multiplicity in IVF.

• Pregnant women should also be encouraged to stop smoking.