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Volume n. 38 - Anno 2015

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UTILIZZO DELL’ENDORTESI SENOTARSICAKALIX II NEL PIEDE PIATTO GIOVANILE

USE OF ENDORTHESIS KALIX II IN SINUS TARSIIN JUVENIL FLATFOOT

A. BILLI, R. ZANNONI, G. PIZZAIstituto “ICOT - Marco Pasquali” - Latina

Parole chiave: artrorisi sottoastragalica, Kalix II, piede piatto.Key words: arthrorisis subtalar, Kalix II, flat foot.

Indirizzo per la corrispondenza: [email protected]

RIASSUNTO

Il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni che ne consentono il movimento. Gli archi plantari hanno lo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede. Per piede piatto valgo si intende un’alte-razione morfologica del piede, caratterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione dell’arcata plantare.

L’endortesi Kalix II, in lega di Titanio e Polietilene ad alta densità, è stata creata per il trattamento del piede iperpronato e per la stabilizzazione dell’articolazione sottoastragalica.

Tra Gennaio 2009 e Dicembre 2014 sono stati sottoposti a risi sottoastragalica con en-dortesi Kalix II4,5,16,38 648 piedi di pazienti di età compresa tra i 10 e 15 anni, 421 maschi e 227 femmine.

I casi sono stati tutti controllati con un Follow-up massimo di 5 anni e minimo di 6 mesi.

ABSTRACT

The foot is a complex organ, consisting of a large number of joints which allow its move-ment. The plantar arches have the purpose of improving the distribution of body weight on the small surface of the foot.

The endorthesis Kalix II, in titanium alloy and high-density polyethylene, was created for the treatment of iperpronated foot and for stabilization of the subtalar joint.

Between January 2009 and December 2014 have been subjected to arthrorisis subtalar with endorthesis Kalix II, 648 feet of patients aged between 10 and 15 years, 421 males and 227 females.

The cases were all controlled with a maximum follow-up of 5 years and a minimum of 6 months.


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INTRODUZIONE

Il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l’adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura che ci permette di scaricare il peso corporeo sulle varie superfici che calpestiamo, sia nella vita quo-tidiana sia nello sport. Con le sue afferenze propriocettive è parte integrante del sistema po-sturale posseduto dall’uomo, che gli permette il controllo antigravitario e la deambulazione.

L’adattabilità alle varie condizioni di deambulazione è dovuto in particolare al movimen-to dell’articolazione sottoastragalica; l’astragalo ed il calcagno, difatti, sono molto impor-tanti nella biomeccanica del piede. L’astragalo (una delle ossa meno vascolarizzate dell’or-ganismo, ricoperto all’80% da cartilagine per consentire la fluidità nel movimento) è posto al centro del piede e costituisce il perno osseo di tutta la regione; esso distribuisce sugli archi plantari il peso del corpo, che viene poi scaricato su tre punti principali di appoggio, ovvero la tuberosità posteriore del calcagno e le teste del primo e quinto metatarso (in ordine decrescente). Non a caso quindi, il calcagno è molto voluminoso; nella parte posteriore del calcagno vi è una sporgenza rugosa sulla quale si inserisce il tendine calcaneare ( tendine di Achille), che origina dai muscoli del tricipite della sura, fondamentale per la deambulazione.

Gli archi plantari hanno lo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede, sia in posizione eretta che durante la deambulazione. In partico-lare, l’arco mediale (il centro della volta) è deputato a sostenere l’intero peso corporeo.

Per piede piatto valgo si intende un’alterazione morfologica del piede, caratterizzata da valgismo del retropiede e diminuzione dell’arcata plantare.

Il mantenimento dell’arcata plantare dipende da una adeguata interazione tra gli ele-menti muscolari, legamentosi ed ossei, sottoposti alla regolazione del sistema nervoso che mantiene il tono muscolare e garantisce la coordinazione dei movimenti.

Nel piede piatto valgo il calcagno è in flessione plantare, l’astragalo effettua un esagera-to movimento di discesa in avanti, in basso ed in dentro e trascina con sè lo scafoide, i metatarsi si vengono a trovare tra la forza di discesa dello scafoide e la forza ascen-dente del terreno sul piede e tendono a sublussarsi verso l’alto, la tibio-peroneale è estesa, la sub-astragalica è pronata, l’articolazione di Chopart è abdotta e flessa dorsalmente, il resto del piede è supinato.

Si ha una detorsione delle articolazioni plastiche del piede, con supinazione dell’a-vampiede e conseguente valgismo del retro piede.

Elementi fondamentali del trattamento chirurgico del piede piatto valgo infantile:1 – riduzione del rapporto tra astragalo e calcagno,2 – correzione del valgismo impedendo il crollo mediale,3 – mantenimento della correzione per un tempo sufficiente a consentire la ristrutturazio-

ne dello scheletro del retropiede durante l’accrescimento, mantenendo un’adeguata stimola-zione propriocettiva.

Per raggiungere questo scopo sono state studiate ed attuate numerose tipologie di inter-venti:

- innesti ossei (frequenti le rigidità secondarie da reazione osteogenica, recidiva da rias-sorbimento),


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- artrorisi eso-seno-tarsiche (mobilizzazione o rottura impianto - danno osseo - de-cubiti da sporgenza della vite), artrorisi endo-seno-tarsiche (Lesioni delle struttu-re seno tarsiche come leg. interosseo, sede dei corpuscoli propriocettivi del Gol-gi)12,13,17,18,21,23,24,26,27,28,29,31,33,34,35,36,37,56,57,62,63,65,66,70,71.

MATERIALI E METODI

L’endortesi Kalix II, in lega di Titanio e Polietilene ad alta densità, è stata creata per il trattamento del piede iperpronato e per la stabilizzazione dell’articolazione sottoastragalica. È stata disegnata per bloccare il crollo e la dislocazione del talo, consentire una normale artico-larità della sottoastragalica bloccando l’eccessiva pronazione e le sue conseguenze.

L’obiettivosecondoViladot4,3,5,16,38,52,64,68,75,78,83èriempireilcilindrocavocheformailsenodeltar-soconunrobustocilindrocheimpedisceloscivolamentodell’astragalosulcalcagnoinavanti,medialmenteedinbasso,senzabloccarecompletamentel’articolarità.

Sel’astragalosimantiene“insella”sulcalcagno,ancheilcalcagnononpuòangolarsiinvalgismoperchénonriesceasfuggirealcaricoregolaredituttol’ossoastragalico.

Fig.1:EndortesisenotarsicaKalixIIestrumentario.


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Controindicazioni: piede piatto rigido o con deformità associate, piede piatto con ad-duzione dell’avampiede, rotture croniche del tendine tibiale posteriore, artriti sintomatiche, affezioni neurologiche (paraplegia), allergie o intolleranze ai metalli presunte o accertate.

TECNICA CHIRURGICA

A:incisionesulsenodeltarso.B:misurazioneconblocchettidiprova.C:controlloscopicodellaprova.D:Kalixmontatasullapistolaapplicatrice.E:inserimentonelsenodeltarso.F:controlloscopicoinserimentoimpiantoinproiezioneantero-posteriore.G:posizionedell’endortesi.H:controlloscopicodell’endortesiapplicata.I:visionechirurgica.J:controlloscopicoinproiezionelaterale.

Fig.2:Tecnica

Chirurgica

A B C

D E

F G H

I J


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CASISTICA

Tra Gennaio 2009 e Dicembre 2014 sono stati sottoposti a risi sotto astragalica con endortesi Kalix4,5,16,38 648 piedi di pazienti di età compresa tra i 10 e 15 anni, 421 maschi e 227 femmi-ne; 30 pazienti presentavano sinostosi fibrosa astragalo calcaneare, 11 pazienti piede piatto neurologico.

I casi sono stati tutti controllati con un Follow-up massimo di 5 anni e minimo di 6 mesi. Il 96% dei pazienti considerati avevano eseguito un trattamento conservativo con ortesi per un minimo di 2 anni, alcuni fino all’intervento.

L’indicazione chirurgica si è basata in tutti i casi su: •Anamnesi (familiarità, malattie genetiche, malattie neuro muscolari etc.). •Esameclinico, elemento importante per valutare la severità prognostica ed il grado di val-

gismo (un piatto di secondo grado associato a notevole valgismo ci orienta verso l’intervento). Il test dell’alluce negativo indica ipotonia dei muscoli flessori con impossibilità di una corre-zione attiva non chirurgica.

Nell’ultima fase del passo posteriore, quando il piede sta per staccarsi da terra, la persi-stenza del valgismo calcaneare è un indice prognostico sfavorevole.

Obesità, iperlassità legamentosa, rilievo podografico, deficit dell’equilibrio in stazione mo-nopodalica, scarsa correggibilità del retropiede in stazione eretta sulle punte, retrazione del sistema Tricipite – Tendine di Achille, deficit nella deambulazione sui talloni, sono i segni clinici presi in considerazione più frequentemente dalla maggior parte degli Autori30,55,61,70. •Esameradiografico dei piedi sotto carico nelle proiezioni standard (laterali e dorso plan-

tari) valutando gli angoli astragalo-calcaneari1,6,8,14,79.

Fig.3-A. B. C.rilieviradiograficidelledivergenzeastragalocalcaneari(AngoloCostaBertani,AngolodiKite),D. E.rilievipodoscopiciedifferenzenelvalgismodelcalcagno(D)edellavoltaplantare(E)nellostessosoggettotrailpiedeoperatoel’altrononoperato.

A B C

D E


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RISULTATI

I risultati sono stati valutati in base a morfologia del piede (eccellenti 35%, buoni 49%, sufficienti 9%, cattivi 7%), dolore (dolenzia alla deambulazione prolungata in 10 casi, regre-dita in poche settimane), motilità-funzionalità (ROM completo), possibilità di svolgere sport (in tutti i casi ripresa dell’attività sportiva in 6 mesi; il 70% dei maschi ed il 5% delle fem-mine praticavano calcio – 15% dei maschi ed il 18% delle femmine praticavano pallavolo o pallacanestro), soddisfazione del paziente e soddisfazione dei genitori.

Miglioramento AOFAS SCORE da un preoperatorio di 82,50 ad un postoperatorio di 97,10.

Vi è stato anche un miglioramento degli angoli di Costa-Bertani (preop 144°- postop 126°) e di Kite ( preop 26,6° - postop 21,8°).

Scheda di valutazioneAbbiamo utilizzato una scheda da noi appositamente creata che viene compilata nel pre-

operatorio e poi ai controlli ad 1-3-6-mesi, 1 anno 2 anni e dopo rimozione dell’impianto (Fig.4).

Fig.4.


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Dopo l’intervento abbiamo applicato a tutti i pazienti un gambaletto in materiale sintetico per 3 settimane. Alla rimozione del gambaletto viene consigliato l’uso di scarpe con air sy-stem, idrochinesiterapia con esercizi di deambulazione e corsa in acqua.

Non abbiamo riscontrato contratture da irritazione delle strutture recettoriali seno tarsi-che. Le indagini istologiche eseguite sugli impianti rimossi e sui prelievi dei tessuti circo-stanti non hanno fatto rilevare segni di irritazione o flogosi.

Nei primi tempi della deambulazione la maggior parte dei pazienti deambulava con il piede in supinazione, atteggiamento che si normalizzava nell’arco di 3 mesi.

Complicanze41,42,49,58,72 – Nella nostra casistica riportiamo alcune complicanze gene-riche e specifiche della metodica: in 4 casi di infezioni cutanee superficiali; in 7 casi mo-bilizzazioni dell’endortesi entro il primo anno (5 casi per distorsione traumatica; 2 casi per sovradimensionamento dell’impianto); in 10 casi sindromi seno-tarsiche – tutte risolte in breve tempo.

CONCLUSIONI

In base alla nostra esperienza riteniamo che, essendo il piede piatto valgo una deformità frequente quanto complessa, la stessa vada trattata chirurgicamente in età di accrescimento, quando, dopo un’attenta valutazione morfologica e funzionale, sia clinica che strumentale, si evidenzi una prognosticità negativa. Il trattamento dovrebbe essere eseguito tra i 10 e 15 anni in modo da prevenire o risolvere l’insorgenza di sindromi dolorose o deformità secondarie.

La risi con endortesi senotarsica Kalix II è un intervento a nostro avviso semplice, rapido, poco invasivo e permette di rispettare le strutture anatomiche del piede, salvaguardando la propriocezione. Unico inconveniente può essere la necessità di rimuovere l’endortesi dopo un certo periodo di tempo, in genere 2 anni.

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