Urgenze nella malattia di Parkinson: clinica e terapia

Roberta Marchese

DiNOGMI - Università di Genova

Centro per la Malattia di Parkinson e i Disordini del Movimento

Ospedale Policlinico San Martino - Genova

2° Congresso ANEU

Genova, 16 giugno 2017

Emergenze nei Disordini del Movimento

Qualsiasi disturbo neurologico che evolve acutamente, nel quale il quadro clinico è dominato da un “disturbo del movimento” primario, ed in cui

la mancanza di una diagnosi e di un adeguato trattamento può determinare una significativa

morbidità o addirittura mortalità

Fahn & Frucht 2002

1. FORME CON RIGIDITA’ e/o PARKINSONISMO

• Sindrome maligna da neurolettici

• Sindrome serotoninergica

• Sindrome parkinsonismo-iperpiressia

• Stiff-person syndrome

2. DISTONIA• Distonia acuta

• Acatisia acuta

• Distonia laringea acuta (e Paralisi Abduttoria)

• Status dystonicus

• Discinesie Tardive

3. FORME IPERCINETICHE

• Emicorea/emiballismo• Corea generalizzata acuta• Mioclono, tic, acatisia• Gravi discinesie da L-DOPA

Sindrome Maligna da Neurolettici(NMS)

Quadro clinico secondario all’uso di farmaci neurolettici, conesordio variabile (talora preceduto da sintomi prodromici:ottundimento, tachicardia/tachipnea, scialorrea, incontinenza)

• IPERTERMIA >38°C• RIGIDITA’ MUSCOLARE (+ acinesia)• ALTERATO STATO MENTALE:

– stupor, mutismo, delirio

• Tremore, Mioclono• Disautonomia

Epidemiologia

• Incidenza: 0.2% (Giovani/adulti - maschi)

• Può verificarsi in relazione a:

– Tutti i farmaci ad azione “neurolettica” che bloccano i recettori D2:• Neurolettici Tipici > Atipici

• Neurolettici ”nascosti” (metoclopramide)

• Dopo la 1^ dose, dopo anni di trattamento, dopo incremento del dosaggio

• Fattori predisponenti:

– Disidratazione, febbre o esposizione a T° elevate

Decorso

• Progressione variabile– Forme poco evolutive, facilmente confuse con una «sepsi»– Forme evolutive → rabdomiolisi e Insufficienza renale

• Riconosciuta e trattata (con sospensione dell’agente causale) regredisce di norma entro 7-10 giorni

• Decesso nel 20-30% dei casi per:

– insufficienza respiratoria (rigidità, ab ingestis), embolia polmonare, insufficienza renale acuta, DIC.

Trattamento

• Sospensione agente farmacologico responsabile

• Terapia di supporto (ICU):– Assistenza respiratoria (intubazione)– Re-idratazione– Abbassamento T° corporea

• Terapia farmacologica:– BDZ: Lorazepam 1-2mg q6h im/iv– DA-agonisti: Apomorfina s.c.

– Mio-rilassanti: Dantrolene 1-2.5mg/kg/q6h iv

Sindrome Serotoninergica

• E’ una condizione iatrogena legata all’utilizzo di farmaci che aumentano la trasmissione serotoninergica (SSRI) (uno o più farmaci simultanei)

• Esordio coincide con l’inizio o l’incremento posologico del farmaco

• Può perdurare per giorni/settimane

• Non infrequente nei pazienti con MP (associazione con MAO-B Inibitori)

Quadro Clinico

• Sintomi cognitivi e comportamentali: confusione, agitazione, irritabilità, ansia, allucinazioni, COMA

• Sintomi autonomici: ipertermia, diaforesi, tachicardia, ipertensione, midriasi, nausea

• Sintomi Neuromuscolari: mioclono (AAII), iperreflessia, rigidità,, tremore, atassia

• Trattamento:– Terapia di supporto – Sedazione– Mio-rilassanti (Clonazepam, Lorazepam), – Eventuali antagonisti serotonina (Metisergide, Cloropromazina,

Propranololo, Ciproeptadina)

Parkinsonismo-Iperpiressiao Acinesia Acuta

• Evenienza indotta da riduzione della dose o sospensione dei farmaci antiparkinsoniani (LD o DA-agonisti)

• Complicanza in corso di MP che compare in occasione di stati infettivi, traumi o problemi gastrointestinali

• Consiste in un peggioramento dei sintomi motori con stato acinetico e transitoria non-responsività alla terapia antiparkinsoniana o necessità d’incremento delle dosi.

Parkinsonismo-Iperpiressiao Acinesia Acuta

• Quadro clinico sovrapponibile alla NMS

• Trattamento:– Reintroduzione (o incremento) della terapia anti-

parkinsoniana

– Terapia di supporto• Sondino naso-gastrico (LD solubile)

• Apomorfina sc

• 26 pts. su 675

• Increase of UPDRS Motor Subscale score by 31.4 appeared within 2 to 3 days and persisted for 11.2 days despite attempts to increase the dopaminergic drug dose or administer continuous subcutaneous apomorphine infusion.

• Symptomatic recovery began 4 to 26 days after the onset of acute akinesia and appeared incomplete in 10 patients.

• Four patients of 26 died despite treatment.

Esaurimento della batteria nei pazienti con DBS

• La malattia di Parkinson si caratterizza per una serie di “urgenze” (malattia-dipendenti o trattamento-dipendenti) relativamente frequenti e, seppur meno drammatiche, potenzialmente pericolose se non riconosciute.

Cadute e malattia di Parkinson

• 70% dei pazienti con MP cadono almeno una volta all’anno

• Le cadute hanno un grande impatto psico-fisico su autonomia e ‘qualità della vita dei pazienti

• Le conseguenze delle cadute sono una delle principali cause di ospedalizzazione

Bloem, 2004

Emergenze

• Disautonomia

– Gastro-enterologica

– Cardio-vascolare

• Gravi fluttuazioni e discinesie

• Disturbi psichiatrici

Disfagia nella MP

Complicanza frequente nella MP che può determinare aspirazione

silente (senza il riflesso della tosse) e “ab ingestis”.

Costipazione

• Costipazione: sintomo comune e precoce nella MP (60-80%)

• Può essere peggiorata da fattori concomitanti e dal trattamento DA-ergico

• Rischio:

– Sub-occlusione intestinale

– Ileo paralitico

Ipotensione ortostatica

• Dal 16% al 58% dei pazienti con MP possono avere IO (anche in fase iniziale)

• Può essere asintomatica, ma circa 1/3 dei pazienti parkinsoniani con IO manifestano almeno un sintomo posturale

• Spesso associata a ipotensione post-prandiale e ipertensione supina (soprattutto notturna)

• Nei casi più gravi sincopi ripetute, talora convulsive

Ipotensione ortostatica nella MP

Gravi Discinesie

Courtesy of Prof. Lopiano

Necessità di rimodulare la terapia dopaminergica

Allucinazioni

• Nella MP sono frequenti (40-75%) allucinazioni

per lo più visive o illusioni

• Fattori di rischio – Età

– Decadimento cognitivo

– Comorbidità internistica

– Fenotipo rigido-acinetico

– Farmaci: Amantadina, Anticolinergici, DA-agonisti > LD

Stone Marble

Allucinazioni nella MP

MP - Prevalenza di psicosi(n=495)

0

5

10

15

20

10.51%

Totale soggetti psicotici

nei 24 mesi

%

Prevalenza alla

Visita Basale

3.03%

Frequenza dei Sintomi Psicotici

Pazienti con

Psicosi al

Basale

Nuovi casi di

psicosi a 12

mesi

Nuovi casi di

psicosi a 24

mesi

N = 15 N =25 N = 37

Allucinazioni 7 (46.7%) 16 (64.0%) 23 (62.1%)

Delirio 7 (46.7%) 4 (16.0%) 6 (16.2%)

Allucinazioni e Delirio 1 (6.7%) 5 (20.0%) 8 (21.6%)

Psychosis

Role of cholinesterase inhibitors is under investigation

1 open study on Ziprasidone

Primavanserin approved by FDA

Neurology 2005

The rate of discontinuation was of 25.7% overall, with 9.5% of cases occurring in the first year.

Possibilità di GBS