Gestione del piede diabetico: ruolo della rivascolarizzazione

Dott. Mattia Mirandola

U.O. di Chirurgia Vascolare Responsabile: Dott. M. Lino

CLASSIFICAZIONE LERICHE-FONTAINE……..del 1954!CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico (arteriopatia silente)1. Claudicatio lieve2. Claudicatio moderata3. Claudicatio severa4. Dolore a riposo5. Perdita di tessuto6. Perdita di tessuto estesa

PIEDE……………………ISCHEMICO

QUANDO?

CLASSIFICAZIONE LERICHE-FONTAINE……..del 1954!CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico (arteriopatia silente)1.Claudicatio lieve2.Claudicatio moderata3.Claudicatio severa4.Dolore a riposo5.Perdita di tessuto6.Pedrdita di tessuto estesa

CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico1. Claudicatio lieve2. Claudicatio moderata3. Claudicatio severa4. Dolore a riposo5. Perdita di tessuto6. Perdita di tessuto estesa

TIME IS TISSUE

PIEDE DIABETICO..……ISCHEMICO

Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of

the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and

Vascular Endovascular Surgery (SICVE)

A. Aiello a, R. Anichini b, E. Brocco c, C. Caravaggi d, A. Chiavetta e, R. Cioni f, R. Da Ros g, M.E. De Feo h, R. Ferraresi i, F. Florio j, M. Gargiulo k, G. Galzerano l, R. Gandini m,

L. Giurato n, L. Graziani o, L. Mancini p, M. Manzi q, P. Modugno r, C. Setacci l, L. Uccioli n

Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases Volume 24, Issue 4, Pages 355–369, April 2014

CHI RIVASCOLARIZZO?

DIABETE + ULCERA

-NEUROPATICA ± VASCOLARE ± INFETTIVA

RIVASCOLARIZZARE ARTERIA TARGET (MEGLIO TUTTI IVASI DI GAMBA) o ALMENO 1 VASO TIBIALE (meglio dell’interossea)

ARTERIOPATIA + ULCERA

- STORIA NATURALE DELL’ARTERIOPATIA

RIVASCOLARIZZARE SOLO SFA O POPLITEA

COSA RIVASCOLARIZZO?

Peregrin JH, Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 720-5Faglia E Diabet Med 2007; 24: 823-9

COSA RIVASCOLARIZZO? ANGIOSOMA

Ulcera plantare

DIRETTE

Chirurgia tradizionale:TromboembolectomiaTromboendoarterectomiaBy pass

Chirurgia endovascolare:Angioplastica, stenting/endoprotesiDebulking mediante aterotomo, laser,…

Chirurgia ibrida:Tradizionale + Endovascolare

INDIRETTE

Cellule staminaliOTIStimolazione midollareSimpaticolisiBlocco periduraleInfusione prostanoidi

TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE

TIME IS TISSUE

COME?

Conclusions 

…there do not appear to be significant differences in mortality or limb outcomes between endovascular and surgical revascularization in CLI

patients…

Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical

limb ischemia: systematic review of revascularization in critical limb ischemia

Jones WS et al Am Heart J; 2014 Apr12.779 pazienti affetti da CLI

23 studi(1 RCT – 22 osservazionali)

...clinical decision making for patients with CLI will continue to be limited by revascularization choices based on treating physician

preference and clinical judgment rather than on sound data until RCTs and well-designed prospective cohort studies are performed…

yesplatform+mauthorauthor

Ossimetria transcutanea

Eco color Doppler

COSA E COME FACCIAMO?

Medicazione

ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:

ILIACO

FEMORALE

FEMORO-POPLITEO

TIBIALE

PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE

? ? ? ?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

DISTRETTO ILIACO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

PTA e STENT ILIACO pervietà a 5 aa 70%

BY PASS ILIACO FEMORALEpervietà a 5 aa 70-90%

DISTRETTO ILIACO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

Indicazioni : stenosi emodinamicamente significativa/occlusione arteria fem. comune e/o profonda

Pregi : poco invasiva; veloce; basse complicanze

PTA e/oSTENTING

DISTRETTO FEMORALE COMUNE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

Ridotta invasivitàAnestesia localeRipetibile (stent?)Non ferite chirurgicheOspedalizzazione breve

Maggior invasivitàAnestesia peridurale o generaleDifficoltosa REDO-SurgeryFerite chirurgicheOspedalizzazione più lunga

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

Angioplasty first???

DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseasesEur Heart J. 2011:32:2851

Primary stent implantation should be considered in femoropopliteal TASC B lesions

When revascularization is indicated, an endovascular-first strategy is recommended in all femoropopliteal TASC A–C lesions.

A primary endovascular approach may also be considered in TASC D lesions in patients with severe comorbidities and the availability of an experienced interventionist.

DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE

PTA e STENT

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

Peripheral arterial disease guidelines – PAD Coalition - 2011

•Primary stent placement is not recommended in the femoral, popliteal or tibial arteries.

NICE Clinical Guideline CLI 2012

•Primary stents for aorto-iliac occlusions •Do not offer primary stenting: Femoro-popliteal disease Aorto-iliac stenoses

Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemiaJVS 2008 Romiti M - Volume 47, Issue 5, 975-981

ENDOVASCOLAREOttiene lo stesso salvataggio d’arto

CHIRURGIAPervietà significativamente maggiore

A meta-analysis of endovascular versus surgicalreconstruction of femoropopliteal arterial diseaseJVS 2013 Antoniou GA; 57: 242-53

ENDOVASCOLARE…………..

CHIRURGIAPervietà, sopravvivenza e salvataggio d’arto significativamente maggiori

Dati relativi a 2817 pz

Mortalità a 30 gg uguale nei 2 gruppi

Pervietà nel gruppo by pass significativamente maggiore a 1, 2 e 3 anni

Amputation free e sopravvivenza nel gruppo by pass significativamente maggiore a 3 anni

Final results of the BASIL TrialBypass vs Angioplasty in Severe Ischaemia of the LegJVS 2010 Bradbury AW - Volume 51, Issue 5, Supplement (May 2010)

ENDOVASCOLAREtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita < 2 anni o ad alto rischio per la chirurgia

Dati a 5 anni di follow-up medio del Trial multicentrico BASIL

Sopravvivenza senza amputazione e mortalità lievemente, ma non significativamente, più elevati nel gruppo by-pass

Qualità di vita malattia-correlata non differenza significativa fra i due gruppi

Costinon differenza significativa fra i due gruppi

Chirurgia dopo fallimento endovascolaresignificativamente peggio in termini di sopravvivenza senza amputazione rispetto alla chirurgia come primo trattamento

CHIRURGIAtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita > 2 anni

FATTIBILITA’ CHIRURGICA 1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Età, comorbidità, spettanza di vita Tipo di anestesia, tipo di by pass

2 VALUTAZIONE DEL PIEDE

Lesione (eventuale coinvolgimento del sito di anastomosi), infezione Livello di amputazione necessario

3 MATERIALE BY PASS

Il paziente ha una buona safena?

4 OUTFLOW BY PASS

Diametro, calcificazioni, malattia del vaso target per l’anastomosi distale Wound related artery

SI

CANCRO VASCOLARE?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

SI

SI

SI

BY PASSN O

N ON O

N O

PTA

DISTRETTO FEMORO POPLITEO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS safena FEMORO POPLITEO

DISTRETTO FEMORO POPLITEO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS FEMORO POPLITEO IBRIDO

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORO POPLITEO e oltre…

BY PASS FEMORO TIBIALE POST

In caso di:• Occlusioni lunghe• Tentativo PTA fallito• Persistenza gangrena

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

BY PASS “ESTREMI”

DISTRETTO TIBIALE….BELOW THE KNEE

JVS 2006 Albers M;43:498-503By pass pop-distaleA 5 anniPervietà primaria 63%

Maggior invasivitàFerite chirurgicheAngiosoma!!???

DEBATE BTK - Liistro TCT 2012

•132 pazienti •Lunghezza media trattata = 130mm

CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?

EndovascolareLimite è rappresenteto da elevata percentuale di restenosi e/o reocclusione delle

lesioni lunghe

Ferraresi EuroPCR 2014

DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE

CANCRO VASCOLARE?Mortalità a 5 anni: CLI uccide più del cancro

2008

CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE?

CHIRURGICO + ENDOVASCOLARE

CHIRURGICO + ENDO + IBRIDO

Tratto da Patrick Peeters, MD - Imelda Hospital Bonheiden (Belgium) presentato a LINC 2013

Vaso Calcificazioni da trattare e lunghezza Angiosoma lesione

Capacità /esperienza Comorbidità operatore

Chirurgia Vascolare ed EndovascolareDirettore: Dott. M. Lino

Servizio Piede DiabeticoDirettore: Dott. C. Nicoletti

DOVE?