UNO STUDIO DI ESITO E DI PROCESSO TERAPEUTICO ATTRAVERSO IL METODO

AIMIT IN UN CASO DI PEDOFILIA.

La Rosa C. , Mantione M.G., Muscetta A. , Pancheri L., Tombolini L., Brasini M., Ambrosio T.,

CENTRO CLINICO DE SANCTISWWW.CCDS.IT

PRIMO SCOPO DI QUESTO LAVORO

• Valutare e validare l’ uso dello strumento AIMIT come indicatore di esito terapeutico in associazione con altri strumenti di analisi in uno studio di un paziente grave

Età: 45 anni Scolarità: licenza liceale Stato occupazionale: DISOCCUPATO Stato civile: separato con un figlio

Richiesta del paziente: terapia farmacologica per depressione e idee intrusive

Diagnosi: DSM IV F65.4; PEDOFILIA 302.2 Sessualmente attratto da femmine.

F60.6 Disturbo evitante di personalità 301.82

IL CASO DI ANTONIO

IL CASO DI ANTONIO

Ha avuto una relazione sessuale con una bambina durata circa 5 anni e finita da oltre 10 anni.

Durante tutto il periodo successivo ha frequentato regolarmente siti pedopornografici.

Ha presentato regolarmente fantasie di violenza in generale (omicidi, stupri) senza averle mai agite.

Attualmente sono state effettuate 3 ANNI DI SEDUTE di psicoterapia a cadenza quindicinale.

Il paziente e’ stato seguito in coterapia con una terapia farmacologica nella prima fase della terapia .

Il paziente e’ stato seguito in coterapia anche con una terapia di coppia per i primi due anni fino alla separazione coniugale.

LA TERAPIA DI ANTONIO

ESITO: VALUTAZIONE DEL CLINICO

Attualmente controlla l’impulso a frequentare siti pedopornografici e non ha piu’ fantasie violente . Lamenta stati dissociativi che pero’ vanno diminuendo con l’aumentare di un forte stato depressivo.

Studio di processo e di esito terapeutico :strumenti

ADULT ATTACHMENT INTERVIEW (AAI, Main, Kaplan, Cassidy, 1985):

Somministrata all’inizio della terapia e dopo 3 anni.

SCALA DELLA FUNZIONE RIFLESSIVA DI FONAGY: applicata ai trascritti dell’AAI

AIMIT (Liotti, Monticelli; 2008) Analisi degli Indicatori Motivazionali Interpersonali nei Trascritti. Metodo per identificare i Sistemi Motivazionali Interpersonali (SMI) sia nella narrazione del paziente sia nella relazione con il terapeuta.

12 sedute, 3 per ogni anno di terapia, registrate , trascritte e

analizzate con il metodo AIMIT

CLASSIFICAZIONE AAI INIZIO TERAPIA

Classificazione dell’attaccamento: U/Ds3 Dismissing – Ds3 Ristretto nei sentimenti:

Moderata idealizzazione dei caregivers Insistenza sulla mancanza di ricordi Tendenza a giustificare i comportamenti negativi delle FdA Esperienze infantili caratterizzate da rifiuto e trascuratezza Svalutazione delle FdA Descrizione delle esperienze come lontana dai ricordi e dai sentimenti Sè descritto come indipendente o normale, centrato su caratteristiche positive Articolazione scarsa di situazioni di bisogno, stress e cura Minimizzazione esperienze negative Esperienze negative vissute in termini positivi e di rafforzamento della personalità Normalizzazione delle esperienze di attaccamento Enfasi su cose generali vissute con le FdA Descrizione delle FdA utilizzando aggettivi generali o neutri Racconti di esperienze con le FdA basati su aspetti generali e concreti

Unresolved Trauma: Diniego di aver subito minacce e abusi dalla figura materna Immagini vivide delle esperienze di minaccia Frasi incomplete nella narrazione di episodi di minaccia

CLASSIFICAZIONE AAI DOPO 3 ANNI DI TERAPIA :F1/DS3

• F1: - questa categoria è come un punto di passaggio tra il modello F e il modello DS• Appartiene a persone che sono consapevoli di un infanzia molto dura , che cercano di mettere un punto e

ricominciare

• Sono consapevoli che nel loro passato ,in genere caotico,ci sono esperienze di rifiuto da parte di una od entrambe le FdA

• Presente una sorta di “ distanziamento “ dall’attaccamento ,che resta però sufficientemente valutato attraverso un processo più consapevole ed attivo

• Persistenza di scarsa memoria riguardo al passato , ma questo non sembra essere legato ad eventuali traumi ,ma è invece il risultato del continuo mettere da parte ( distanziamento )

• Punteggi alla scala della coerenza del testo non > 5

• Riesce a raccontare le esperienze negative dell’infanzia con una discreta capacità di interrogarsi e di riflettere sul senso degli eventi e sul significato delle relazioni affettive

• I primi legami di attaccamento vengono, per cosi’ dire messi da parte, ma questo non comporta svalutazione dei legami anzi, il soggetto continua ad attribuire un valore agli affetti e cerca nuove esperienze e relazioni.

CLASSIFICAZIONE AAI DOPO 3 ANNI DI TERAPIA

• CLASSIFICAZIONE DELL’ATTACCAMENTO: F1/Ds3.

• “ è il più Dismissing dei sicuri, e non e’ più Unresolved.• Sembra cioè che abbia "guadagnato la sicurezza". Inoltre,

come già nelle sedute, ci sono momenti di metacognizione.• Dal punto di vista clinico direi che la terapia è servita e lo

aiuta a riflettere sul passato, e a cambiare comportamenti, per esempio differenziandosi dai genitori, quando fa il genitore con suo figlio e nota la differenza tra se’ e i suoi genitori. “

LA FUNZIONE RIFLESSIVA La prima AAI:

Punteggio è 1,5 ovvero i brani sono molto concreti non vi sono passaggi di frasi indicative di processi di mentalizzazione.

Vi sono passaggi aridi e carenti di riflessività.

La seconda AAI Punteggio di 3 ovvero un funzione riflessiva dubbia o bassa;

rientra nella categoria 3A ovvero comincia ad esservi un accenno di mentalizzazione ma vi è una comprensione banale

dei propri stati mentali. Vi è una comprensione parziale delle intenzioni degli stati

mentali dell'altro. In sintesi il paziente ha una considerazione degli stati mentali ma ad un livello ancora rudimentale.

Andamento SMI negli anni

2009 2010 2011 2012

Chart Title

attaccamentoaccudimentorangosessoparitetico

P < 0.0001 tutti e 4 gli anni

2009 2010 2011 2012

PARITETICO

PARITETICO

ANDAMENTO DEL SMI DELLA COOPERAZIONE terapeuta e paziente insieme

P < 0,001 frequenza negli anni

2009 2010 2011 2012

PARITETICO

PARITETICO

ANDAMENTO DEL SMI DELLA COOPERAZIONE Solo paziente

P < 0,008 frequenza negli anni

ANDAMENTO PERCENTUALE CODIFICHE REL/NAR PAZIENTE

2009 2010 2011 20120

10

20

30

40

50

60

70

80

REL NAR

TRANSIZIONI DA UN SMI AD UN ALTRO (solo paziente)

2009 2010 2011 20120

10

20

30

40

50

60

70

80

ARMONICHEDISARMONICHE

P < 0,094

Sono indici di metacognizione?Abbinati agli altri strumenti forse si..

2009 2010 2011 20120

10

20

30

40

50

60

70

80

TR ARMPARITETICOREL

SECONDO SCOPO DI QUESTO LAVORO:

• VALIDARE L’AIMIT COME STRUMENTO DI ANALISI DI CLUSTER CHE IDENTIFICHINO DIVERSE PATOLOGIE AD ES. LE PERVERSIONI SESSUALI

IPOTESI: La pedofilia potrebbe essere una

strategia “controllante punitiva/sessualizzata” (strategie controllanti complesse) che attiene all'attivazione contemporanea del

sistema di rango e del sistema sessuale come sistemi “vicari”

rispetto all’ attivazione DISFUNZIONALE del sistema

dell'attaccamento.

LE STRATEGIE CONTROLLANTI POSSONO ESSERE EVIDENZIATE ATTRAVERSO L’ANALISI DELLE

TRANSIZIONI DA UN SMI AD UN ALTRO

Profilo interno del disturbo di Antonio

Strategie controlling punitive/sessuali:fantasie sessuali, fantasie violente, siti pedopornografici

DISORGANIZZAZIONE DELL’ATTACCAMENTO

ATTACCAMENTO- RANGO: STRATEGIA CONTROLLING PUNITIVA- TRANSIZIONI

Qui di seguito il trascritto di uno stralcio di seduta in cui IL PAZIENTE narra le fantasie omicide a sfondo sessuale . Le fantasie sessuali si instaurano dopo un sentimento di solitudine legato al rapporto con la moglie. Paziente: “ero uscito da solo, mia moglie era a casa a parlare con una amica…sono entrato in un Mc Donald.. C’era molta gente… ho pensato che ci avrei messo una bomba” att nar.Paziente:“c’era soddisfazione anche quando pensavo di commettere un atto violento..e pensavo ai danni, ai feriti, ai morti..non mi dava fastidio sentire il loro odore..la sensazione di aver fatto qualche cosa di grande, mi sentivo forte.. Rad. narPaziente : il sesso in queste fantasie forse rientrava soltanto quando lo immaginavo..immaginavo lo stupro di..e di.. e di.. e di tante altre.. e si certo poi le avrei uccise . Rad nar – sex nar tr. disT. E dopo che cosa avrebbe fatto?P. Be’ dopo mi sarei ucciso, tanto oramai non ci sarebbe piu’ nulla da fare. Loro mi hanno fatto soffrire e io faccio soffrire loro, tutti, mi vendico .

Antonio:RANGO E SESSO

• Per Antonio l’attivazione del sistema sessuale e’ sempre regolata dal sistema agonistico nella versione della sottomissione con le donne adulte e nella versione dominante con le bambine. La maggior parte delle sequenze sessuali narrate si riferiscono cmq ad episodi che seguono momenti di solitudine o frustrazione .

Antonio. I rapporti con le donne adulte: il RANGO SOTTOMESSO E IL SESSO

• “Diciamo che sicuramente un rapporto dove corro il rischio di non.. Ma forse neanche lo corro il rischio , cioe’ non ho proprio intenzione di correrlo..(sospira) non lo so , forse non mi metto a discutere con qualcuno che parla meglio di me, che magari..riesce a mettermi sotto soltanto con le parole..qualcuno che sessualmente mi incute timore…perche’ ho paura di fare una brutta” figura…. ras -sex –ras tr. dis.

Strategia controllanti sessualizzate:DONNE ADULTE RANGO SOTTOMESSO E SESSO

• “Sessualmente.. Cerco di immaginarmi cosa si aspetta da me …poi va a finire che il mio problema diventa con il sesso maschile..magari posso immaginare questa donna adulta..ha avuto altre esperienze con altri uomini..quindi il confronto avverra’ con gli altri uomini..un confronto che io..non dico di non reggere pero’..forse ho paura di non reggere il confronto.. Forse non voglio..”

• Sex Nar. - Ras Nar . Tr.arm

Strategie controllanti sessualizzate. Le relazioni con le bambine:rango dominante e sesso

• Se invece , vado a pensare magari a una bambina, una ragazzina…sicuramente non..non ha termini di paragone..non ha armi da potermi…(8 sec.) per tenermi al disotto, cioe’, sono sicuramente la…figura dominante…(26 sec.) att rel. Non ho.. ( si sente un tamburellare probabilmente delle dita sulla scrivania) .. (7 sec.) rivali che possano competere con me , sono .. (5 sec.) . Credo c’entri anche.. il fatto delle dimensioni ..comunque cioe’ io sono..ehm.. Lei non ha termini di paragone, ma io ..(6 sec.) se penso soltanto all’atto sessuale..veramente le dimensioni del mio pene..sono rapportate a quelle di una bambina, veramente , c’entra anche questa cosa..

• rad nar . sex – rad nar tr. Dis.

LE DUE ANIME DISSOCIATE Esiste un Sistema ..Predatorio?....

• A: Io non so se è una ….. maturazione che ho avuto … mi ero prima convinto … di avere due ……. anime perché non riesco a capire come può essere che riesco a …… quando sto’ bene quando sto’ normale riesco a provare pietà e ad immedesimarmi nel dolore di una vittima, invece , QUANDO STO MALE, MI NUTRO, addirittura, DI QUEL ……DOLORE..