UNIVERSITY OF OSTRAVA VERIFICA DELLA VALIDITÀ … · Le tecniche di massoterapia invece,...

UNIVERSITY OF OSTRAVA

VERIFICA DELLA VALIDITÀ TERAPEUTICA DELLE

TECNICHE DI POMPAGE ASSOCIATE ALLA

MASSOTERAPIA NELLA CERVICALGIA DI TIPO

MIOTENSIVO

BACHELOR THESIS

Ottobre 2015 Autore: Tommaso Gaeta

Relatore: Dott. Alessandro Scuotto

Correlatore: Dott. Fkt. Filippo Zanella

VerificadellavaliditàterapeuticadelletecnichediPompageassociateallamassoterapianellacervicalgiaditipomiotensivo

II


III


IV

Ringraziamenti Desidero ringraziare tutti coloro che mi hanno aiutato nella stesura della tesi con suggerimenti

critiche o osservazioni anche se a me spetta la responsabilità di eventuali errori, in particolare il

Dr. Alessandro Scuotto quale relatore e supervisore del lavoro e il Dr. Ft. Filippo Zanella quale

co-relatore per gli importanti contributi contenutistici.

Ringrazio il corpo docente della L.U.de.S e con esso il personale amministrativo.

Un ringraziamento va alla tutor Ft. Francesca Santoli e al personale amministrativo del Residence

Belvedere di San Terenzo di Lerici (SP), luogo in cui è stato svolto il mio studio.

Ringrazio le persone a me più care cui dedico questa tesi: i miei genitori per il sostegno morale e

materiale che mi ha consentito di raggiungere quest’altro importante traguardo, mia sorella Chiara e

la mia ragazza Anna per la pazienza dimostratami.

Infine ringrazio i miei amici per il loro affetto e supporto.


V

Indice

ABSTRACT................................................................................................................................................................IXINTRODUZIONE.......................................................................................................................................................1CAPITOLO 1...............................................................................................................................................................21. MATERIALI E METODI.....................................................................................................................................21.2TIPOLOGIADISTUDIOEPIANIFICAZIONE.................................................................................................4CAPITOLO 2...............................................................................................................................................................82.ANATOMIA,FISIOLOGIA,DISFUNZIONEETRATTAMENTO....................................................................82.1LEFASCECORPOREE:CENNIDIANATOMIAMICROSCOPICAEMACROSCOPICA..........................82.2LAFISIOLOGIADELLAFASCIA.....................................................................................................................102.3LADISFUNZIONEFASCIALE:CAUSEEDIPOTESIANATOMOPATOLOGICHE.LACERVICALGIAMIOTENSIVA.............................................................................................................................................................112.4LATECNICADIPOMPAGE-MOBILIZZAZIONEDELLAFASCIA............................................................152.5LAMASSOTERAPIA:PRINCIPIDIMECCANICACORPOREAEDESCRIZIONEDELLEMETODICHE..............................................................................................................................................................182.6ITRATTAMENTI:TECNICHEDIPOMPAGEEMESSOTERAPIAPERLACERVICALGIAMIOFASCIALE...........................................................................................................................................................21CAPITOLO 3............................................................................................................................................................343. RISULTATI..........................................................................................................................................................343.1ANALISIDESCRITTIVADEICAMPIONI......................................................................................................34CONCLUSIONI...........................................................................................................................................................42BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................................................43


VI

Indice analitico per voci acido ialuronico,9,11acromion,10allungamento,8,14,18anatomia,III,1,8,15aponeurosi,9,10apparato locomotore,1bandellette,9casi,VIII,4,6,14,20,32,33,36,37,38,40cervicalgia,1,11clavicola,10,22,23colonna vertebrale,10,23compressione,22,24,25connessioni,8contenimento,10continuum,VII,10,11,12contrazione,8,10,18controlli,4coordinazione motoria,8,10decoattazione,16derma,8disfunzione,III,8,11dolore,1,2,3,4,5,6,8,11,12,13,14,15,16,18,21,26,

30,38,40,41,43,44elevatore della scapola,V,20,26,27,28epidermide,8equilibrio,8fascia,III,VII,VIII,1,8,9,10,11,12,14,15,16,17,30,31,

32,41,42fattori di rischio,14,40fibre nervose,8fisiologia,III,1,8,10,15,16flusso assoplasmatico,11forze tensive,8impulsi,8infiammazione,11,12integrità,10

nucale superiore,10,23,24mantenimento,VII,8,16,17,29massoterapia,III,VII,VIII,1,3,4,5,17,18,19,20,24,30,

40meccanica corporea,III,17,18NDI,V,2,3,5,37nervi nervorum,11palpazione,22,24,26periostio,10,13Pompage,V,VII,VIII,1,3,10,16,17,20,22,23,25,26,28,

29,31,38,40,42protezione,8,10resistenza,1,8restrizioni,9retinacolo,8rigidità,11,12,15,16,19rimodellamento,8ritorno,VII,8,10,15,16,17ritorno elastico,8,16ritorno ematico,10ritorno linfatico,10scaleni,V,10,20,21,22,23SF-36,V,VI,VIII,5,7,30,33,34,35,36,41sindrome miofasciale,1stazione eretta,8,18sterno,10,29sternocleidomastoideo,10stimoli meccanici,8,11strato adiposo,8strutture,8,15t di Student,V,3,4,33,40tessuto,VII,8,9,10,11,13,15,17,18,22,24,25thiken point,1trapezio superiore,V,10,20,23,24,25,26trattamento,III,V,VIII,1,2,3,4,5,6,8,14,15,17,20,22,

23,29,32,36,37,38valutazione,VIII,2,3,14,32VAS,V,VIII,2,4,5,6,38,40viscoelasticità,11


VII

Indice delle FigureFigura1VisualAnalogueScale(VAS)...................................................................................................................2Figura2Disposizionedellefascecervicali.........................................................................................................9Figura3Esecuzionedelpompageglobale........................................................................................................22Figura4Rappresentazionedeimuscoliscaleni.............................................................................................23Figura5Massoterapiadelloscalenoanteriore(sinistra)eposteriore(destra)............................24Figura6EsecuzionePompagedegliscaleni.....................................................................................................25Figura7Rappresentazionedelmuscolotrapezio.........................................................................................26Figura8Massoterapiadeltrapeziosuperiore(presaapinza)................................................................27Figura9Pompagedeltrapeziosuperiore.........................................................................................................28Figura10Rappresentazionedell'elevatoredellascapola.........................................................................29Figura11Massoterapiadell'elevatoredellascapola...................................................................................30Figura12Pompagecervicaleinflessione.........................................................................................................31Figura13Distribuzionedeipazientiinbasealgenereneiduegruppi................................................34Figura 14 Età media in base al genere nei due gruppi.......................................................................................35Figura 15 Test t di Student per la media dell'età nei due gruppi....................................................................35Figura 16 Questionario SF-36. Domanda 1..........................................................................................................36Figura17QuestionarioSF-36.Domanda3......................................................................................................37Figura18QuestionarioSF-36.Domanda4......................................................................................................38Figura19ClassididisabilitàsecondoNDIprimadeltrattamento........................................................39Figura20ClassididisabilitàsecondoNDIdopoiltrattamento..............................................................39Figura21PunteggiVASprimaedopoiltrattamento..................................................................................40Figura22Risultatideltestdiipotesiperladifferenzatramedie..........................................................41


VIII

Allegati Allegato 1: Neck Disability Index – Versione italiana

Allegato 2: Questionario SF-36


IX

Abstract

Ogni struttura corporea è avvolta in tessuto connettivo, o fascia, il quale crea una continuità

strutturale che dà forma e funzione ad ogni tessuto ed organo. Oggi c’è ancora poca informazione

sulle funzioni e le interazioni tra il continuum fasciale ed il sistema corporeo; sfortunatamente, nella

letteratura medica ci sono pochi testi che spieghino come la stasi fasciale o il movimento alterato

dei vari strati connettivali possa generare un problema clinico. Di sicuro, la fascia gioca un ruolo

significativo nel convogliare le tensioni meccaniche, al fine di controllare un processo

infiammatorio. Il continuum fasciale è essenziale per trasmettere la forza muscolare, per la corretta

trasmissione motoria, per preservare gli organi nei loro siti, per garantire la propriocezione, per la

difesa immunitaria e per la regolazione del flusso circolatorio.

Le sindromi algiche di origine miofasciale rappresentano probabilmente la causa più comune di

dolore cervicale e l’elemento semeiologico fondamentale dei dolori a rappresentato dalle aree di

tickening (addensamento) miofasciale.

Proprio nel quadro delle patologie muscolofasciali, metodica terapeutica efficace è quella costituita

dai vari tipi di pompage cervicale le cui tecniche, in base ai distretti muscolari trattati, si avvalgono

di tre fasi: messa in tensione, mantenimento e fase di ritorno.

Le tecniche di massoterapia invece, anch’esse utilizzate nella cervicalgia muscolofasciale,

conducono ad effetti fisiologici quali azione meccanica, azione riflessa allo stimolo meccanico,

effetti cutanei, effetti sui muscoli ed effetti sul sistema nervoso. Le fasi della massoterapia

prevedono: lo sfregamento che ha come caratteristica una pressione leggera e sostenuta effettuata

sugli strati tissutali della mano mentre questa scorre sulla cute. I movimenti devono essere lenti e

ritmici con direzione generalmente centripeta; l’impastamento, caratterizzato da una pressione

trasversale alternata dei tessuti con pinzamento degli stessi, e ha per scopo quello di produrre effetti

meccanici sul muscolo, sulla circolazione venosa e linfatica. Esso viene applicato principalmente

sui segmenti corporei provvisti di voluminose masse muscolari. I suoi effetti si esplicano

essenzialmente sul metabolismo della fibra muscolare migliorandone il trofismo; la frizione le cui

tecniche sono molto simili nelle loro caratteristiche allo sfregamento e ne differiscono per la

maggior energia e pressione impiegata.

Con questa ricerca sperimentale mi sono proposto di confrontare le tecniche di Pompage cervicale

con quelle della massoterapia investigando quale delle due terapie arrecasse maggior beneficio

terapeutico in pazienti affetti da cervicalgia miotensiva.


X

Per questo studio, condotto all’interno dell’ambulatorio riabilitativo Residence Belvedere di S.

Terenzo di Lerici (La Spezia, Italia), ho considerato un numero di 20 pazienti, in una fascia d’età

compresa tra i 40 ed i 70 anni, divisi in gruppo dei casi e in gruppo dei controlli.

Sui casi sono state applicate sia le tecniche di Pompage cervicale sia quelle di massoterapia

specifica per ogni muscolo considerato, mentre sui controlli sono state eseguite le sole tecniche di

massoterapia.

Per la valutazione dei pazienti mi sono servito del questionario SF-36, relativo allo stato di salute

generale e del Neck Disability Index, questionario specifico per il dolore cervicale. Il primo è stato

somministrato ai pazienti ad inizio trattamento, il secondo all’inizio e alla fine. Altro strumento

valutativo utilizzato è stata la misurazione VAS, per la valutazione soggettiva del dolore,

somministrato al paziente all’entrata e all’uscita. Ogni paziente e stato sottoposto ad un ciclo di

terapie della durata di 5 sedute settimanali.

I risultati ottenuti attraverso il t-Student ci indicano come l’esecuzione simultanea delle tecniche di

Pompage e della massoterapia nelle cervicalgie miotensive determinino un maggior effetto

terapeutico rispetto all’esecuzione delle sole tecniche di massoterapia.

Parole chiave: collo, fascia, cervicalgia miotensiva.


XI

Abstract

Every body structure is wrapped in connective tissue, or fascia, creating a structural continuity that

gives form and function to every tissue and organ.

Currently, there is still little information on the functions and interactions between the fascial

continuum and the body system; unfortunately, in medical literature there are few texts explaining

how fascial stasis or altered movement of the various connective layers can generate a clinical

problem. Certainly, the fascia plays a significant role in conveying mechanical tension, in order to

control an inflammatory environment. The fascial continuum is essential for transmitting muscle

force, for correct motor coordination, and for preserving the organs in their site. The myofascial

pain syndromes are probably the most common cause of neck pain. The most important

semiological sign of the myofascial pain syndrome is represented by the presence of areas of

myofascial thickening. The cervical pompage technique represents an effective therapeutic

approach in case of myofascial syndromes. There are many different types of pompage, and

different types are applied to different muscle groups. However three stages generally apply to each

type of this treatment: progressive tensioning of the segment, tension maintenance, gradual release

of tension. The massotherapy techniques on the other hand, which are also used in cervical

myofascial pain, lead to physiological effects such as mechanical action, reflex to mechanical

stimulation, skin effects, effects on the muscles and nervous system effects. The stages of

massotherapy include friction, that is a light and sustained pressure of the hand over the skin with

slow, rhythmic and centripetal movements and kneading, characterized by an alternating transverse

pressure of the tissues with pinching of the same. Its aim is to produce mechanical effects on

muscle, blood and lymphatic circulation. It is mainly applied on the body segments provided with

bulky muscles. Its effects are expressed primarily on the metabolism of muscle fibers improving the

tropism.

The aim of this research study was to compare the cervical pompage and the massotherapy of the

cervical region to assess which one is more effective in patients with cervical myotensive pain. 20

patients (age range 40-70) referred to the ambulatory of rehabilitation “Residence Belvedere”, San

Terenzo, Lerici-La Spezia were enrolled and randomly divided in case and control groups. The

patients in the case group were treated with both cervical pompage and massotherapy. The patients

in the control group were treated with massotherapy only.


XII

The SF-36 and the Neck Disability Index surveys were administered to assess respectively the

general status of the patients and the degree of cervical pain. The first questionnaire was

administered at the beginning of the treatment, the second one at the end of the treatment. The

Visual Analog Scale (VAS) for pain was also used at the beginning and at the end of the treatment.

Each patient underwent a course of 5 treatment sessions per week. Statistical analysis was

performed using the Student’s-t test. Study results suggest that the treatment combining pompage

and massotherapy is more effective than massotherapy alone.

Keywords: neck, fascia, myotensive neck pain.


1

Introduzione La sindrome miofasciale è una condizione dolorosa caratterizzata da dolore locale e riferito,

determinato dalla presenza di thiken point (punti di accumulo) miofasciali in una qualsiasi sede

corporea. In particolare la cervicalgia miofasciale rappresenta un comune disturbo dell’apparato

locomotore che può colpire le persone di ogni età e sesso ed è presente quasi quanto la lombalgia:

la sua prevalenza annuale varia dal 12,1% al 71,5 % tra le persone comuni e dal 27,1% al 47,8%

tra i lavoratori1.

Generalmente gli interventi più comuni per la cervicalgia miofasciale sono:

• massoterapia; l’evidenza di efficacia delle sue procedure per un sollievo immediato dal

dolore è moderata-elevata;

• tecniche di pompage;

• la terapia con laser, che ha mostrato una forte evidenza di efficacia per il sollievo dal dolore,

• l’elettrostimlazione trasncutanea e la magnetoterapia, con evidenza moderata di effetti

immediati sulle aree di tickening;

• l’esercizio fisico che ha mostrato un beneficio moderato (es. stretching, potenziamento,

resistenza o coordinamento);

• la terapia con ultrasuoni , per la quale esiste debole evidenza di efficacia nel trattamento

delle aree di thickening.

Scopo dello studio è quello di dimostrare la miglior efficacia terapeutica delle tecniche di Pompage

Cervicale rispetto alle tecniche di massoterapia.

Verrà dapprima descritta l’anatomia e la fisiologia della fascia corporea per poi evidenziare le

caratteristiche di entrambi gli approcci terapeutici, le loro indicazioni e controindicazioni ed i

risultati ottenuti dalla pratica clinica attraverso il loro utilizzo. Particolare attenzione verrà riservata

alla descrizione delle tecniche di Pompage di tipo muscolare alla luce dei recentissimi studi che

hanno aggiornato la letteratura.

1Hogg-Johnson S, v. d. (2009). The burden and determinants of neck pain in the general population: results of theBone and Joint Decade 2000-2010. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics , 32.


2

Capitolo 1

1. Materiali e metodi Il presente lavoro si propone di individuare la capacità del Pompage di migliorare i livelli di dolore

in soggetti affetti da cervicalgia miotensiva. La valutazione del livello di dolore è stata fatta

attraverso due assessment: la Visual Analogue Scale (VAS) e il Neck Disability Index (NDI).

La VAS è una scala analogico visiva: essa è uno strumento per la valutazione soggettiva del dolore

percepito dal paziente. Le linee guida sul trattamento del dolore nei traumatizzati, confermano la

possibilità di utilizzare strumenti di valutazione soggettiva del dolore, al fine di trattare il paziente

in maniera adeguata2.

Come mostra la figura sottostante, la VAS è una striscia di 10 cm in cui ogni centimentro è

delineato da una tacca che indica un punteggio. Il punteggio più basso, lo 0, indica l’assenza di

dolore, mentre il 10 indica il peggiore dolore che il paziente possa accusare.

Il sanitario sottopone la scala al paziente, chiedendogli di indicare il grado di dolore che percepisce

in quel momento.

Figura1VisualAnalogueScale(VAS)

La VAS viene generalmente sottoposta prima del trattamento e in momenti successivi (durante e/o

alla fine del trattamento).

Il Neck Disability Index è, invece, un questionario sviluppato da H. Vernon e S. Mior nel 1991 e

2SA. Berben, HH. Kemps; PM. van Grunsven; JA. Mintjes-de Groot; RT. van Dongen; L. Schoonhoven, [Guideline Pain management for trauma patients in the chain of emergency care']. in Ned Tijdschr Geneeskd, vol. 155, nº 18, 2011, pp. A3100


3

raccomandato per la valutazione della disabilità dei pazienti con cervicalgia.3 Il NDI si compone di

10 sezioni (intensità del dolore, cura personale, alzare pesi, leggere, mal di testa, concentrarsi,

lavorare, guidare, svagarsi). Ogni sezione prevede 6 livelli di risposta, da 0 a 5, dove 0 indica

nessuna disabilità e 5 indica completa disabilità, a seconda del grado di limitazione funzionale

manifestato dal paziente. Il punteggio totale varia da 0 a 50 ed è possibile individuare delle classi di

disabilità4:

• Da 0 a 4 nessuna disabilità

• Da 5 a 14 disabilità lieve

• Da 15 a 25 disabilità moderata

• Da 25 a 34 disabilità severa

• > 34 completa disabilità

Inoltre, dopo aver calcolato il punteggio totale è possibile individuare la percentuale di disabilità

(indice di disabilità), attraverso la seguente formula:

!"#$%&&'($($*+%,-.#"/%0(1'2%3'(#'4(/5'+*$%∗7

∗ 100

Il NDI viene compilato prima del trattamento e alla fine dello stesso5.

Per la valutazione dell’efficacia del Pompage rispetto alla massoterapia si farà ricorso alla statistica

attraverso il test di ipotesi. In particolare, trattandosi di campioni con meno di 30 soggetti (piccoli

campioni) e assumendo delle distribuzioni a forma normale (gaussiana), si utilizzerà la statistica t di

Student che è data dalla segunte formula:

t = :;<:=

>;= ?;<; @>=

= ?=<;?;@?=<=

( ;?;B ;?=)

dove, 𝑋E e 𝑋F sono rispettivamente le medie del primo e del secondo campione per la variabile di

3 Vernon H., Mior S., The Neck Disability Index : a study of reliability and validity, J Manipulative Physiol Ther 1992 Jan;15(1). 4Vernon H., Mior S., The Neck Disability Index : a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 1991 ; 14 :409-15 5Hains, F and Waalen, J and Mior, S, Psychometric properties of the neck disability index, Journal of manipulative and physiological therapeutics, February 1998, 21, 2, pp.75-80


4

interesse; 𝑠EFe 𝑠FF sono le varianze dei due campioni sulla variabile di interesse; 𝑛E e 𝑛F

rappresentano la numerosità campionaria dei due gruppi.

Attraverso alcune elaborazioni, ponendo a confronto i risultati derivanti dai punteggi VAS, saremo

in grado di stabilire con un certo grado di fiducia se vi sia una differenza statisticamente

significativa tra la riduzione di dolore (VAS all’entrata – VAS all’uscita) nei casi e la riduzione di

dolore nei controlli.

Statisticamente, si pone

• 𝐻J, l’ipotesi nulla : 𝜇E=𝜇Fossia si suppone che non vi sia una differenza statisticamente

significativa tra le medie dei campioni;

• 𝐻E, l’ipotesi alternativa: 𝜇E>𝜇F ossia si ipotizza che vi sia una differenza statisticamente

significativa tra le medie dei campioni e che tale differenza non sia dovuta al caso, ma sia

dovuta al trattamento.

La t di Student, calcolata secondo la formula sopra descritta, sarà confrontata con il valore critico

corrispondente a 𝑛E+𝑛F – 2 gradi di libertà. Se il valore della statistica t sarà maggiore del valore

critico, allora si potrà rifiutare l’ipotesi nulla 𝐻J e accettare l’ipotesi alternativa 𝐻E6.

1.2 Tipologia di studio e pianificazione Per raggiungere l’obiettivo che tale lavoro si propone, si è deciso di effettuare un piccolo studio di

tipo sperimentale, ossia uno studio che valuti l’efficacia del Pompage per pazienti con cervicalgia

miotensiva rispetto al trattamento che prevede solamente tecniche massoterapiche.

In particolare, si tratta di uno studio randomizzato dove ogni soggetto è assegnato in maniera

casuale al gruppo di pazienti che otterrà il trattamento in esame o al gruppo che non lo otterrà.

Il lavoro pratico è stato condotto presso la Casa di cura Residence Belvedere di San Terenzo di

Lerici (La Spezia, Italia): nel breve periodo di un mese sono stati raccolti dati relativi a 20 pazienti

degenti in regime ambulatoriale, di cui 10 sono stati assegnati al gruppo dei casi, ossia i pazienti che

hanno ricevuto il trattamento del pompage e 10 sono stati assegnati al gruppo che non ha ricevuto il

trattamento (controlli).

6Bland M., Statistica Medica, Apogeo, 2009, ISBN 8850327382


5

Prima di assegnare i pazienti ad un gruppo sono state definite le caratteristiche di “caso” e di

“controllo”:

a) il caso è quel paziente tra i 40 e i 70 anni, che abbia problemi di cervicalgia miotensiva. Ad

esso si riserva la massoterapia associata al pompage;

b) il controllo è un paziente tra i 40 e i 70 anni che abbia problemi di cervicalgia miotensiva.

Esso viene trattato solo con massoterapia.

Si è detto che il periodo di raccolta dei dati è durato un mese: durante tale periodo ogni paziente ha

beneficiato di 5 sedute di trattamento, indipendentemente dal gruppo sperimentale di pazienti a cui

era stato attribuito.

Tutti i pazienti selezionati hanno compilato il questionario SF-36, utile per indagare la qualità della

vita e lo stato di salute percepito del paziente7. Tale questionario è stato proposto per semplicità e

brevità (richiede massimo 10 minuti per la compilazione). Esso si compone di 36 domande. Inoltre,

per ogni paziente sono stati rilevati i dati sul dolore sia prima del trattamento sia alla fine, attraverso

la scala analogico visiva (VAS) e il questionario NDI.

I dati cartacei così raccolti sono poi stati immessi in un piccolo data base Excel, in cui le colonne

rappresentano le variabili rilevate mentre le righe rappresentano i pazienti; in particolare ogni

paziente è rappresentato tramite due righe di dati, una che identifica i dati rilevati prima del

trattamento e una che identifica quelli raccolti dopo.

Le variabili di interesse per l’elaborazione e l’analisi dei dati sono:

• il numero identificativo del paziente, di modo da anonimizzare i dati

• il momento di rilevazione (prima o dopo il trattamento)

• il gruppo a cui il paziente è stato assegnato in maniera casuale (caso, controllo)

• l’età

• il sesso

• il valore della VAS

• le sezioni di cui si compone il NDI (una variabile/colonna per ogni sezione)

• il punteggio totale del NDI

• la percentuale di disabilità NDI

• le domande del questionario SF-36 (una variabile/colonna per ogni domanda)

7Apolone G. Mosconi P., The Italian SF-36 Health Survey: Translation, Validation and Norming, Journal of Clinical Epidemiology, Volume 51, Issue 11, November 1998, Pages 1025–1036


6

• la differenza tra VAS all’inizio del trattamento e VAS alla fine.

Di seguito, il diagramma di Gantt illustra i momenti salienti del lavoro fornendo un’idea di come

sono state distribuite le varie attività nel tempo.

Tabella1DiagrammadiGantt

Al momento dell’analisi dei risultati, sono stati confrontati i dati raccolti per i casi con i dati del

gruppo dei controlli. L’ipotesi sottoposta a test è stata quella di indagare se vi fosse una differenza

statisticamente significativa tra il punteggio VAS ottenuto dopo il trattamento dal gruppo dei casi

rispetto al gruppo dei controlli. Perciò, si vuole verificare la capacità del pompage di migliorare i

livelli di dolore in pazienti affetti da cervicalgia miotensiva.


7

Bibliografia Apolone G. Mosconi P. (1998). The Italian SF-36 Health Survey: Translation, Validation and

Norming,. Journal of Clinical Epidemiology , 51 (11): 1025-1036.

Bland M., (2009) Statistica Medica, Apogeo (Mi), ISBN 978-88-503-2738-6

Hains, F. and Waalen, J. and Mior, S.(1998) Psychometric properties of the neck disability index,

Journal of manipulative and physiological therapeutics, 21 (2): 75-80

Hogg-Johnson S, v. d. (2009). The burden and determinants of neck pain in the general population:

results of the Bone and Joint Decade 2000-2010. Journal of Manipulative and Physiological

Therapeutics , 32.

SA. Berben, H. K., Grunsven, P. v., Groot, J. M.-d., Dongen, R. v., & L. Schoonhoven. (2011).

Guideline 'Pain management for trauma patients in the chain of emergency care' . Ned Tijdschr

Geneeskd , 155 (18): A3100

Vernon H., Mior S. (1992). The Neck Disability Index : a study of reliability and validity. J

Manipulative Physiol Ther , 14(7):409-415


8

Capitolo 2

2. Anatomia, fisiologia, disfunzione e trattamento

2.1 Le fasce corporee: cenni di anatomia microscopica e macroscopica Per lungo tempo le fasce corporee sono state considerate un tessuto di “imballaggio” di organi

specializzati. Nei recenti studi si è osservato che il sistema connettivale che costituisce le fasce è

sede di recettori, in particolare nocicettori e propriocettori; per questo motivo si ritiene che esse

siano implicate nella fisiologia del dolore e nelle disfunzione dell’apparato muscoloscheletrico.

Inoltre le fasce offrono resistenza all’apparato muscolo scheletrico, lo aiutano nella contrazione,

costituiscono strumento di protezione e coordinazione motoria. Attraverso il loro studio è possibile

spiegare come strutture distanti s’influenzino reciprocamente e come, questa fitta trama di

connessioni permetta il mantenimento della stazione eretta e l’equilibrio durante il movimento.8

La fascia è costituita da fibre collagene, che offrono resistenza contro le forze tensive, e da elastina

altra importante proteina che conferisce capacità di allungamento e di ritorno elastico ai tessuti.

Le cellule presenti all’interno della fascia sono i fibroblasti caratterizzati da capacità di generare un

rimodellamento in seguito a stimoli meccanici. I miofibroblasti nelle fasce possiedono proprietà

contrattili e contengono filamenti di actina e miosina, tipicamente presenti nel tessuto muscolare.9

Proprietà caratteristica della fascia è che essa tende ad ispessirsi con impulsi ripetuti e ad allungarsi

con tensioni lievi. Questo dato risulta interessante in quanto si è osservato che campioni di tessuto

connettivo isolati possono cambiare le loro proprietà fisiche anche senza l’aiuto della struttura

muscolare. La fascia inoltre è popolata da fibre nervose sensoriali; quest’ultima componente

strutturale indica come la fascia sia importante sia sulla propriocezione che sulla nocicezione.

Le fasce sono comprese all’interno di un complesso di strati tissutali composto nell’ordine da

epidermide, derma, strato adiposo superficiale, fascia superficiale, strato adiposo profondo, fascia

profonda. E’ verosimile che i sistemi fasciali più profondi subiscano delle riorganizzazioni indirette

tramite stimoli superficiali, ma tale dato è difficile da dimostrare.

Da un punto di vista topografico, e quindi anche funzionale, la fascia si innesta all’interno del

8G.Margiacchi, Normalizzazione della fascia, G.Catalani Editore (Ar), Febbraio 2014, ISBN 978-88-907005-7-6 9 Ibidem, pag 16


9

muscolo formando un retinacolo fibroso deputato alla trasmissione delle forze interne ed esterne.10

Figura2Disposizionedellefascecervicali

E’ possibile definire le aponeurosi come un rivestimento generale della struttura

muscoloscheletrica, il quale inguaina alcuni muscoli e ghiandole, contraendo inserzioni vere e

proprie in numerosi processi ossei. E’ conseguente quindi che in patologia questa struttura possa

determinare i limiti dei movimenti pluri-articolari e governarne le restrizioni.11Esempi di fasce

aponeurotiche sono la fascia toracolombare, la fascia lata, la fascia crurale. All’interno delle fasce

aponeurotiche molte bandellette fibrose decorrono in differenti direzioni e sono macroscopicamente

visibili. Per questo motivo le aponeurosi erano classificate come tessuto connettivo denso e disposto

irregolarmente. Recenti studi hanno dimostrato che le aponeurosi sono formate da due o tre strati di

10Turrina A., Gonzàlez M., Stecco C., The muscular force transmission system: role of intramuscular connective

tissue. Journal of bodywork and movement therapies, 2013 Jan; 17 (1): 95-102. 11 G.Margiacchi, Normalizzazione della fascia, pag 6,G.Catalani Editore , (Ar) Febbraio 2014, ISBN 978-88-907005-7-6


10

bandellette di fibre collagene parallele. Le fibre collagene di cui ciascuno strato è dotato assumono

differenti direzioni formando angoli di 75-80°. Ogni strato è separato da quello adiacente tramite un

sottile fascio di tessuto connettivo lasso che, insieme all’acido ialuronico ad esso associato,

consente lo scivolamento degli strati stessi. In questo modo, ogni strato può essere considerato

meccanicamente indipendente e con una specifica influenza sulla funzionalità di ciascun tessuto.

In questa sede ci occupiamo dell’aponeurosi cervicale.

Aponeurosi cervicale profonda: Forma un rivestimento che ricopre il muscolo

sternocleidomastoideo e il trapezio superiore. In particolare la parte superiore si fonde con la linea

nucale superiore dell’osso occipitale, al di sopra del processo mastoideo. Inferiormente decorrendo

lungo il trapezio, l’aponeurosi si inserisce sull’acromion, mentre seguendo lo

sternocleidomastoideo, si inserisce sulla clavicola e sul manubrio dello sterno fondendosi col

periostio. Poco sopra il manubrio sternale, l’aponeurosi superiore si fonde con l’aponeurosi media.

Aponeurosi cervicale viscerale anteriore: Avvolge la tiroide, la faringe, la laringe, l’esofago e con

il suo decorso raggiunge posteriormente l’aponeurosi cervicale profonda. Superiormente si

inserisce sull’osso ioide mentre inferiormente si fonde con il pericardio fibroso.

Aponeurosi cervicale viscerale posteriore (fascia paravertebrale): copre la colonna vertebrale e la

muscolatura profonda del collo (muscoli scaleni, muscolo lungo della testa e del collo). Decorre

dalla base del cranio e si sviluppa fino alla cavità toracica dove si fonde con il legamento

longitudinale anteriore. Verso il basso lateralmente forma la guaina ascellare che riveste i vasi e i

tronchi nervosi maggiori diretti all’arto superiore.

2.2LafisiologiadellafasciaLa forte struttura di tessuto connettivo che organizza la fascia svolge una funzione meccanica e di

protezione dell’organismo. La fascia garantisce movimenti armoniosi in quanto rappresenta un

efficace elemento di coordinazione motoria. Altra funzione importante della fascia è quella di

favorire il ritorno ematico e linfatico al cuore, questo perché la sua azione di contenimento del

muscolo determina pressioni a livello venoso e dei piccoli vasi soprattutto nella contrazione. La

fascia è inoltre da considerarsi uno scheletro attivo che mette in contatto tutte le parti


11

dell’organismo attraverso l’azione di propagazione delle forze interne ed esterne12,13. Il continuum

fasciale è essenziale nella trasmissione della forza muscolare, per la corretta coordinazione

motoria e per preservare gli organi nei loro siti. Infatti la trasmissione della forza è garantita

dall'integrità fasciale la quale veicola in varie direzioni l’attività dei sarcomeri nel contesto

dell'attività muscolare. 14,15

2.3 La disfunzione fasciale: cause ed ipotesi anatomopatologiche. La cervicalgia

miotensiva Il sistema fasciale in presenza di disordini viscerali, muscolo-scheletrici, vascolari, metabolici ed

alimentari subisce un’alterazione delle sue funzioni e delle sue proprietà. Una volta alterato, il

continuum fasciale compromette lo stato di salute del paziente il quale sviluppa sintomi che molto

spesso sono più significativi rispetto ai parametri clinici diagnosticati attraverso dispositivi

medici.16,17,18

Nell'ambito dell'infiammazione, un incremento del numero delle citochine a livello connettivale in

seguito alle patologie sistemiche, può sviluppare un dolore neuropatico. Proprio il tessuto

connettivo contiene nocicettori che possono tradurre lo stimolo meccanico in informazione

dolorosa; si è inoltre osservato che in presenza di stimoli meccanici non fisiologici, i propriocettori

fasciali possono trasformarsi in nocicettori. Detto ciò, ci sono molte ragioni in base alle quali il

continuum fasciale può divenire fonte di dolore. Infatti i nocicettori fasciali sintetizzano alcune

neuropeptidi che possono alterare i tessuti e generare un ambiente infiammatorio. L'epinevrio ed il

perinevrio innervati dai nervi nervorum ed appartenenti alla fascia, quando sono in contatto con le molecole proinfiammatorie, possono determinare dolore. 12 Wilson I.F., Schubert W., Et Benjamin C.I., The distally based radial forearm fascia. fat for treatment of recurrent de Quervain’s tendonitis. Journal of Hand Surgery, 2001; 26: 506-509.13 F. Zanella, corso Tecnica di Pompage-Mobilizzazione della fascia, Milano, 1-2,15-16 Novembre 2014. 14Tozzi P. Selected fascial aspects of osteopatic practice, Journal of body work and movement therapies, 2013;

17 (3): 356-364 15 Guimberteau JP, Delage JP, McGrouther DA, Wong JK, The microvacuolar system: how connective tissue sliding

works, 2010; 35 (8): 614-622. 16 Turrina A., Martínez-González, Stecco C., The muscular force transmission system: role of intramuscular connective

tissue. Journal of bodywork and movement therapies, 2013 Jan; 17 (1): 95-102. 17Purslow PP., Muscle fascia and force transmission, Journal of bodywork and movement therapies, 2010;14(4) 18 Giacomelli IL., Steidle LJ., Moreira FF. Meyer IV., Souza RG., Pincelli MP., Hospitalized patients with COPD:

analysis of prior treatment; The Brazilian journal of pneumology. 2014;40 (3):229-237.


12

Alcuni ricercatori suggeriscono fortemente che la disfunzione del sistema fasciale sia da ricercare

nella degenerazione della sua viscoelasticità. Proprio questo meccanismo parrebbe essere alla base

delle rigidità e del dolore mattutini. Infatti è stato dimostrato che per alcuni pazienti erano da

escludere problemi articolari e in seguito ad una riduzione dell'acido ialuronico o ad una sua non

equa distribuzione, i tessuti apparivano disidratati e con una minore possibilità di scorrimento.

Altro dato è che, se la fascia subisce una riduzione della capacità di scorrimento dei suo strati, il

flusso assoplasmatico che dovrebbe determinare una riduzione del dolore fasciale può essere

meccanicamente interrotto. Si ipotizza infatti che il flusso assoplasmatico (costituito da proteine,

enzimi, trasmettitori chimici e da vescicole sinaptiche, necessario per fornire continuamente le

sinapsi dei mediatori chimici e degli enzimi per la loro sintesi e degradazione) che origina dai

gangli posteriori, trasporti alcune molecole alle terminazioni nervose, funzionali a ridurre

l’informazione del dolore proveniente dai nocicettori del continuum fasciale; se quindi il flusso

assoplasmatico viene inibito in seguito a creazione di una barriera meccanica, si determina

iperalgia.

La perdita del corretto scivolamento degli strati fasciali è dimostrata da un aumento dello spessore

fasciale visto a indagine ecografica. Questo fenomeno chiamato “addensamento” fasciale

(thickening) spiega la sintomatologia atipica del dolore cronico. Esempio di tale fenomeno è la

cicatrice che infatti può sviluppare sintomi dolorosi. Il thickening fasciale può trasformarsi in

fibrosi in seguito a iperplasia ed ipertrofia dei fibroblasti dovute a ambiente cronico-infiammatorio,

stress e immobilità meccanica non fisiologici, cui possono successivamente instaurarsi anche le

calcificazioni. Esempi di variazioni funzionali e morfologiche si possono riscontrare nella fascite

plantare e nella tendinite del gomito. I fibroblasti infatti perdono la loro disposizione fisiologica e si

riorganizzano caoticamente. In presenza di fibromatosi, per esempio nel Morbo di Dupuytren,

assistiamo ad un incremento dei fibroblasti che poi si trasformano in miofibroblasti con

conseguente alterazione del continuum fasciale; il risultato è un circolo vizioso di infiammazione e

attivazione di nocicettori.

Le alterazioni tensionali della fascia possono derivare dalle proprietà contrattili dei fibroblasti che

creano un tono fasciale indipendente dal tono derivante da stimolazione nervosa. Inoltre l'iperplasia

dei fibroblasti, presente nella cicatrice, stimola una creazione di ambiente infiammatorio associata

ad ulteriore thickening fasciale e quindi all’infiammazione cronica e sensibilizzazione dei

nocicettori.


13

L'infiammazione a sua volta aumenta l'edema extracellulare. L'edema dipende non solo

dall'aumento della permeabilità vascolare ma anche da una maggiore lassità del sistema fasciale,

che in tal modo assorbe più liquidi. L'edema inoltre determina un aumento delle tensione e della

rigidità dando vita alla difficoltà di scorrimento degli starti fasciali e generando dolore.

Anche i trigger point sono causati dalla sensibilizzazione dei nocicettori. Infatti un'ischemia locale

causata da una non fisiologica tensione fasciale , rende il muscolo scheletrico disfunzionale.19,20

Analizzando le dinamiche patologiche che avvengono a livello degli strati fasciali più profondi

l’osteoimmunologia può offrirci una valida chiave interpretativa. Infatti il tessuto osseo e il sistema

immunitario condividono interazioni molecolari, fattori di trascrizione e recettori di membrana. In

particolare gli osteoclasti sono sensibilizzati dalle citochine e viceversa. Quando gli starti fasciali

non scorrono correttamente gli uni sugli altri, dallo strato più superficiale al periostio, si sviluppa un

ambiente infiammatorio acuto o cronico in cui le citochine possono attivare gli osteoclasti e il

riassorbimento osseo, generando osteoporosi nel lungo termine. Questa è probabilmente una delle

cause che produce i disordini articolari nell'artrite reumatoide.21

Descrivendo lo scenario clinico oggetto di studio la cervicalgia miotensiva rappresenta

probabilmente la causa più comune di dolore cervicale. L’elemento semiologico fondamentale dei

dolori di origine miofasciale sarebbe rappresentato dai thicken point i quali, in assenza di adeguati

criteri diagnostici, sono di difficile rivelazione e allo stesso tempo difficilmente distinguibili rispetto

alle aree di dolore più generiche del tratto cervicale. Con la nuova definizione di ticken point

(“punti di accumulo”), intendiamo quelle aree di modeste dimensioni (max 2-3 cm) situate

generalmente a livello dei ventri muscolari che presentano una condizione di thickening miofacsiale

a cui frequentemente si associa una micro o macro-contrattura localizzata, e che se stimolate da

impulso pressorio risultano dure al tatto e provocano solitamente un vivo dolore e/o a volte irradiato

ad altre aree. I thicken point sono localizzati con maggiore probabilità in certe aree specifiche (e

non altrove), che corrispondono alle zone di convergenza dei microtraumatismi sviluppatisi durante

il movimento.

19 Shah J.P., Gilliams E.A., Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis:

an application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. Journal of bodywork and movement therapies. 2008; 12 (4): 371-384

20 Fernandez de la Peñas C., Dommerholt J., Miofascial trigger points: peripheral or central phenomenon? Current rheumatology reports. 2014; 16 (1):395.

21 Liptain GL. Fascia: a missing link in our understanding of the patology of fibromyalgia; Journal of body work and movement therapies. 2010; 14 (1):3-12


14

Nella cervicalgia atipica (così denominata quando risulta difficile individuarne la causa) si

verifica l’ispessimento degli strati fasciali con conseguente alterazione della mobilità cervicale e

dolore.22,23

La cervicalgia è tra i disturbi muscoloscheletrici più diffusi nelle società industrializzate, secondo

solo alla lombalgia. Studi di prevalenza hanno evidenziato che circa i 2/3 della popolazione

soffrirà almeno una volta nella propria vita di tale disturbo, il 40% ne ha sofferto nei 12 mesi

precedenti e il 14% negli ultimi 6 mesi; solo il 10% avrà una cronicizzazione della malattia.

L’incidenza annuale è in aumento e le donne sono le più colpite soprattutto nelle prime decadi di

vita con picco nella IV-V decade.

Molti autori hanno indagato e valutato i diversi fattoi di rischio che sono alla base di un disturbo

così largamente diffuso. L’eziologia è multifattoriale e dipende da fattori non modificabili ( età,

sesso, familiarità, condizioni generali di salute, pregressi esiti traumatici) e da fattori modificabili (

posturali, comportamentali e psicosociali). Gli stessi fattori possono assumere anche una valenza

prognostica favorendo o ritardando le recidive dolorose.24 Più precisamente gli autori distinguono

tra fattori di rischio statisticamente significativi e non. I fattori di rischio più rilevanti sono: il sesso

femminile, un basso livello di scolarità (meno di 8 anni di scolarità), un’occupazione nel settore

agrario o industriale, uno stress fisico mentale prolungato a lavoro, episodi pregressi, lavoro che

richiede gesti ripetuti in flessione e rotazione e/o stereotipati, la presenza di comorbidità quali la

lombalgia, il mal di testa, i disturbi cardiovascolari e/o dell’apparato digerente. I fattori invece

statisticamente meno rilevanti sono: la degenerazione del disco, l’abitudine al fumo, l’abuso di

alcol, il sovrappeso, lo status socioeconomico, la posizione seduta prolungata a lavoro. Alcuni di

questi ultimi dati destano stupore e gli autori sottolineano che i fattori che hanno mostrato avere una

correlazione con la cervicalgia, anche se supportati da dati statistici, presentano una rilevanza molto

debole. Gli stessi autori quindi sottolineano come in futuro bisognerebbe condurre studi di buona

qualità metodologica in modo da avere dati statisticamente rilevanti. Partendo quindi dalla

22 Stecco A.,Gesi M., Stecco C., Stern R., Fascial components of myofascial pain syndrome. Current pain and headache

reports. 2013; 17 (8): 352. 23 Stecco C., Meneghini A., Stern R., Stecco C., Imamura M., Ultrasonography in miofascial nek pain: randomized

clinical trial for diagnosis and follow-up. Surgical and radiologic anatomy. 2014; 36 (3): 243-253. 24Testa M., Zimoli A., Il dolore cervicale. Guida alla valutazione e al trattamento, pag. 55-56, Edra, Milano, 2014 ISBN: 882143060x


15

mancanza di dati che identifichino fattori eziologici, nel 90% dei casi la cervicalgia viene definita

aspecifica e l’insorgenza viene attribuita a problematiche muscoloscheletriche.

2.4 La tecnica di pompage-mobilizzazione della fascia È una tecnica le cui dinamiche prevedono effetti metabolici e sulla circolazione: allungamento,

mobilizzazione e decontrazione.

É una delle tecniche di maggiore versatilità ed ha poche controindicazioni. In generale questa

tecnica è indicata per le patologie muscolo-fasciali quali: ratrazioni25, contratture, crampi

recidivanti, rachialgie, fibromialgie e polimialgie; per le patologie articolari: fenomeni artrosici e

degenerativi, limitazioni articolari, artriti, problemi reumatici, ernie e patologie discali,

condropatie, meniscopatie e sinoviti; per le patologie circolatorie: edemi venosi, edemi linfatici; per

le patologie del sistema nervoso periferico: intrappolamenti, aderenze nervose, parestesie; per le

patologie del sistema nervoso centrale: spasticità, decondizionamento, stati d'ansia.

Gli effetti del Pompage li classifichiamo in locali e globali. Infatti localmente otteniamo il

miglioramento, della circolazione lacunare e sanguigna, la riduzione delle contratture e delle

retrazioni muscolari, riduzione dei processi degenerativi articolari, riduzione della rigidità

articolare, miglioramento dello slide-system degli strati fasciali, attivazione metabolica locale,

effetto antalgico, correzione morfologica e riduzione delle densificazioni connettivali. Gli effetti

globali invece prevedono il miglioramento della mobilità generale, rilassamento, miglioramento

globale del ritorno circolatorio, riattivazione metabolica globale.

Il Pompage può essere applicato a scopo preventivo e quindi in fase di assenza di dolore al fine di

mantenere la mobilità articolare e miofasciale, come trattamento e quindi come terapia manuale

efficace e per la riduzione del dolore in fase di irreversibilità del danno anatomico.

Sebbene vi siano poche controindicazioni, esse si distinguono in generali e relative. Le generali

riguardano lesioni del plesso e nervose periferiche, le flaccidità (da danno centrale o periferico), le

instabilità articolari, i traumi spinali, fratture recenti, strappi recenti e infezioni locali. Le relative

riguardano la gravidanza, artroprotesi, neoplasie, osteoporosi, assunzione di anticoagulanti, pazienti

psichiatrici.

25Carossa G., Zanella F., Diagnosi differenziale in fisioterapia: caso di dolore non specifico all’arto inferiore, Tabloid

Ortopedia, 2013;6:19


16

I tempi di applicazione della tecnica sono di almeno 5 minuti per segmento (circa 10-15 ripetizioni).

Di solito se si lavora su diversi distretti si può tornare a trattare una seconda volta lo stesso distretto.

Partendo dall'assunto che la fascia è un tessuto che ha memoria spesso è anche utile lavorare

distretti "silenti" se assumono significato anamnestico. Inoltre è da ricordare che ciascuno distretto,

proprio in base all'anatomia, fisiologia e alla topografia della fascia, influenza gli altri sia

nell'ambito fisiopatologico sia durante il trattamento.

I Pompage sono classificati in funzione delle strutture su cui agiscono, in base al tipo di manualità e

agli effetti.

Nonostante la classificazione bisogna comunque evidenziare che non esiste un Pompage "puro":

infatti tutti gli effetti sono presenti, sebbene in percentuali differenti a seconda della manualità

utilizzata e del distretto trattato.26 Questo è possibile grazie alla globalità che le tecniche di

pompage offrono nella loro esecuzione.

Pompage articolare: lavora sulla decoattazione articolare e sul richiamo dei liquidì extra articolari.

È utilizzato nei processi degenerativi articolari e nelle rigidità (addensamenti connettivali più usura

delle cartilagini) per migliorare l'idratazione cartilaginea.

Pompage muscolare: indicato nelle retrazioni e nelle contratture muscolari con conseguente

accumulo di connettivo.

Pompage circolatorio: indicato quando la circolazione è alterata con conseguente stasi, limitazioni

funzionali e dolore. Smuove la circolazione lacunare assieme a quella sanguigna e alla linfatica.

Questo Pompage è utile anche per le stasi da insufficienza di drenaggio (combinabile eventualmente

con un linfodrenaggio). Rispetto agli altri Pompage, in quello circolatorio, dopo la messa in

tensione, non si giunge al mantenimento della stessa ed il ritorno è più veloce dell’andata.

Pompage antalgico: è attuato attraverso manovre ritmiche di messa in tensione e rilassamento che

riducono la sensazione dolorosa (teoria del gate control).

L’esecuzione del Pompage prevede tre momenti:

1. messa in tensione: non è da intendersi come una trazione vera e propria ed è caratterizzata

da lentezza, regolarità e progressività. Arriva fin dove concede la fisiologia tissutale ed

inoltre la mobilità aumenta progressivamente a ogni successiva messa in tensione;

2. mantenimento della tensione: è la fase più importante. Inizia nel momento in cui si

percepisce di essere arrivati al limite fisiologico di cedimento della fascia; 26 F. Zanella, C. Vanti, Tecniche di Pompage, il release miofasciale, pag 97, Piccin, (PD), 2015 ISBN: 978-88-299-2653-4


17

3. ritorno: corrisponde alla capacità di ritorno elastico della fascia dopo il periodo di

mantenimento della tensione. In tabella vengono riportati i vari tipi di pompage e le loro

tempistiche


18

POMPAGE Secondi di messa in tensione

Secondi di mantenimento

Secondi di ritorno

Muscolare circa 10

Indicativamente come

quelli di messa in

tensione

Devono essere circa il

doppio di quelli

dell’andata, per evitare

riflessi contrattili

Articolare circa 30


quelli di messa in

tensione


quelli di andata

Circolatorio circa 7-8

Trascurabile, si passa

alla fase di ritorno non

appena viene percepito

il fluage fasciale

Pochi, deve essere

lasciato in modo

autonomo ai tessuti

Antalgico circa 5 Circa 5 Meno di 5

Tabella2TipologiediPompageerelativetempistiche

Fondamentale è sincronizzare il pompage con la respirazione, specie nel pompage del tronco. Infatti

ad ogni ciclo respiratorio “si guadagna un po’ di più”, fino a che la fascia lo concede. Il terapista

quindi segue la respirazione del paziente che è spontanea e rilassata.

2.5 La massoterapia: principi di meccanica corporea e descrizione delle

metodiche In linee generali i terapisti operano in base a tre assunzioni che possono essere considerate gli

assiomi di tale campo:

• l’individuo è un organismo intero in cui ogni cosa è connessa e correlata. Per esempio un

paziente con una distorsione alla caviglia adopererà di meno l’arto leso, facendo si che i

muscoli dell’anca e del tratto lombare si contraggano. Il conseguente squilibrio della schiena

può avere ripercussioni sui muscoli del collo causando cefalea. E’ chiaro che il trattamento

dei soli muscoli del collo non risolverà il problema;


19

• il tessuto muscolare contratto non può lavorare. Il tessuto muscolare lavora contraendosi e

quindi non può ulteriormente lavorare se è già accorciato. Ciò che ci preoccupa come

terapisti è il tessuto accorciato persistentemente o patologicamente; in altre parole il tessuto

che si è accorciato, in tutta probabilità per meccanismo di difesa non è in grado di lavorare e

resiste all’allungamento. Il muscolo inoltre può accorciarsi in modo attivo o passivo. Esempi

di accorciamento cronico passivo sono le retrazione del bicipite brachiale quando l’arto è

mantenuto sospeso da una fasciatura per il periodo di guarigione o la posizione flessa dei

muscoli dell’ileopsoas in un bambino che non ha ancora imparato ad assumere la stazione

eretta e a camminare. L’accorciamento attivo invece è la contrazione muscolare e può essere

quindi sia intenzionale sia di difesa ad una minaccia come il sovraccarico, il movimento

ripetitivo o un eccessivo allungamento;

• i tessuti molli del corpo rispondono al tocco. Una delle teorie più convincenti tra le molte

che cercano di spiegare questo fenomeno è quella la quale asserisce che il dolore

miofasciale è causato da un circuito neuromuscolare in cui lo stimolo del tatto interferisce

ripristinando una normale funzione.

Il massaggio clinico terapeutico quindi si basa in modo fermo su questi tre principi. Il terapista

quindi affronta il tessuto molle persistentemente retratto e tenta di riportane la funzione normale,

libera dal dolore attraverso il tatto, e allo stesso tempo, tenendo in mente il paziente nella sua

interezza.27

Prima di affrontare le fasi della massoterapia e le sue tecniche per la cervicalgia miofasciale, è

importante far riferimento alle esigenze del fisico del terapista e ai modi più sicuri ed efficaci di

utilizzarlo durante l’esecuzione .

Non si lavora solo col proprio pollice, le proprie dita o le proprie mani. L’approccio alla meccanica

corporea, anche quando ci si focalizza su di una piccola area, deve prendere in considerazione tutto

il proprio corpo avendo consapevolezza della gravità. Infatti le tecniche di massoterapia si basano

soprattutto sulle pressione proprio attraverso il peso corporeo. Ricaviamo quindi il primo principio

della meccanica corporea: usare il peso del corpo, piuttosto che la forza dei muscoli, per applicare

la pressione.28 L’utilizzo del proprio peso corporeo richiede meno lavoro. Infatti l’uso in

massoterapia della forza muscolare per applicare la pressione, stanca presto il terapista ed in

27J.H.Clay, D.M.Pounds, Fondamenti clinici della massoterapia; pag 6 Piccin, Padova 2009; ISBN978-88-299-1973-4 28Ibidem pag 15


20

particolare i muscoli locali utilizzati per lo scopo. Inoltre, l’utilizzo del peso consente una pressione

più omogenea rispetto a quella esercitata dalla sola contrazione muscolare, la quale determina un

processo di esaurimento tissutale che ha come risultato una pressione irregolare. Il paziente quindi

avverte un senso di tensione. L’azione muscolare invece viene esercitata per il raggiungimento

della stabilità articolare durante l’utilizzo del peso corporeo. Otteniamo quindi il secondo principio:

mantenere le articolazioni sulle quali passa il peso corporeo relativamente chiuse ma non

completamente , in modo da evitare l’iperestensione delle stesse.29 Infatti applicando il peso su

articolazioni bloccate, si avrebbe un effetto di totale rigidità. Ecco perché, nonostante la pressione

esercitata dal peso corporeo, le articolazioni invece di essere meccanicamente bloccate, dovrebbero

serbare un “allentamento” che di fatti è offerto dalla stabilizzazione muscolare.

Per evitare lo stress tissutale e la tensione muscolare usufruiamo del terzo principio: è necessario

che il peso passi attraverso più articolazioni possibili, secondo una linea relativamente dritta.30 Il

peso che applica la pressione dovrebbe essere in linea il più possibile con le articolazioni. Il peso

inoltre applicato sul paziente è il peso della schiena del terapista, mentre il punto di applicazione

della pressione è di solito qualche parte dell’avambraccio e della mano del terapista. Poiché

l’articolazione della spalla è il principale punto di trasmissione del peso dalla schiena al braccio e

alla mano, secondo il quarto principio è necessario mantenere l’articolazione glenomerale ruotata

verso il basso.31

Infine il quinto principio indica di supportare la pressione ogni volta che è possibile32, infatti

supportare il pollice o i polpastrelli di una mano con l’altra ha due effetti: da un lato aumenta la

pressione, dall’altro stabilizza le articolazioni coinvolte per proteggere le mani dallo sforzo.

Le fasi della massoterapia prevedono:

lo sfregamento, che ha come caratteristica una pressione leggera o sostenuta effettuata sugli strati

tissutali dalla mano mentre questa scorre sulla cute. I movimenti devono essere lenti e ritmici con

direzione generalmente centripeta; l’impastamento caratterizzato da una pressione trasversale

alternata dei tessuti con pinzamento degli stessi, e ha per scopo quello di produrre effetti meccanici

sul muscolo e sulla circolazione venosa e linfatica. Esso viene applicato principalmente sui

segmenti corporei provvisti di voluminose masse muscolari. I suoi effetti si esplicano

29Ibidem pag 16 30 Ibidem 31 Ibidem 32 Ibidem


21

essenzialmente sul metabolismo della fibra muscolare migliorandone il trofismo; la frizione le cui

tecniche sono molto simili nelle loro caratteristiche allo sfregamento e ne differiscono per la

maggiore energia e pressione impiegata; la vibrazione che è caratterizzata da movimenti molto

rapidi di tipo vibratorio impresso dalle mani o dalle dita. Con questo metodo si favorisce il

riassorbimento di essudati ed ematomi e si ottiene la lisi di aderenze specialmente in caso di

cicatrici.

2.6 I trattamenti: tecniche di pompage e messoterapia per la cervicalgia

miofasciale Per il trattamento della cervicalgia miofasciale, sia nell’esecuzione delle tecniche di Pompage sia

nell’esecuzione delle tecniche massoterapiche, ci si è serviti di alcune linee guida che di seguito

verranno illustrate e descritte.

Il protocollo del Pompage prevede: Pompage globale del rachide, Pompage dell’elevatore della

scapola, Pompage del trapezio superiore, Pompage degli scaleni, Pompage cervicale in flessione.

Il protocollo della massoterapia prevede: trattamento degli scaleni, trattamento del trapezio

superiore, trattamento dell’elevatore della scapola.

Esecuzione del Pompage globale del rachide

Il Pompage globale del rachide è utile a prendere confidenza con il paziente. Rilassa le tensioni a

distanza. Il paziente è supino mentre il fisioterapista è seduto alla testa del paziente e posiziona le

mani a coppa a livello dell’occipite.

E’ possibile ridurre ulteriormente le tensioni (soprattutto nei casi di compressioni discali) mettendo

gli arti inferiori del paziente in una posizione di scarico.


22

Figura3Esecuzionedelpompageglobale

Anatomia, funzioni e patologia degli scaleni

Lo scaleno è composto da tre ventri, uno anteriore, uno medio e uno posteriore. Lo scaleno

anteriore ha inserzione prossimale nella parte anteriore dei processi trasversi delle vertebre da C3 a

C6, con inserzione distale sul bordo interno della prima costa. Lo scaleno medio ha inserzione

prossimale nella parte posteriore dei processi trasversi delle vertebre che vanno da C2 a C7, con

inserzione distale nel bordo esterno della prima costa. Lo scaleno posteriore ha inserzione

prossimale nei processi trasversi delle vertebre che vanno da C5 a C7 con inserzione distale nella

superficie laterale della seconda costa.

Gli scaleni sono i principali flessori laterali del tratto cervicale. Gli scaleni anteriori bilateralmente

aiutano la flessione del collo. Gli scaleni posteriori sono stabilizzatori del collo e prendono parte

all’inspirazione.

Tali muscoli sono noti per la loro propensione a proiettare dolore. Benché abbiano la funzione

piuttosto semplice di far inclinare la testa da uno o l’altro lato, tendiamo ad usarli anche come

inappropriati muscoli accessori della respirazione paradossa. Di conseguenza sottoponiamo gli

scaleni ad una importante tensione.


23

Figura4Rappresentazionedeimuscoliscaleni

L’area di irradiazione dei tickening miofasciali degli scaleni riguarda la parte superiore della spalla

e il lato mediale della scapola, la parte anterosuperiore del torace, la parte anteriore del braccio, la

metà radiale dell’avambraccio.

Per una corretta palpazione, gli scaleni possono essere seguiti mettendo i polpastrelli appena

davanti al trapezio al di sotto del processo mastoideo e seguendoli fino alle loro inserzioni sulle

coste. Lo scaleno posteriore può essere trovato seguendo il bordo anteriore del trapezio. Lo scaleno

anteriore può essere seguito da appena sotto il processo mastoideo fino alla prima costa. Si può

seguire lo scaleno mediano dalla stessa posizione per poi andare in basso verso il la prima costa.

Massoterapia degli scaleni

Il trattamento massoterapico degli scaleni prevede due momenti:

• lo scivolamento, in cui il paziente è supino. Il terapista si pone in piedi all’altezza della testa

del paziente ponendo le dita dell’altra mano sotto il collo del paziente e con il pollice trova

la parte superiore dello scaleno anteriore. Premendo con forza il tessuto, il terapista fa

scivolare il pollice lentamente lungo il muscolo più possibile, fin dentro lo spazio dietro la

clavicola. La stessa manovra viene ripetuta per trovare lo scaleno mediano e posteriore.

Quest’ultimo una volta trovato viene seguito il più possibile fin dentro lo spazio appena


24

anteriormente al bordo del trapezio. Il procedimento viene ripetuto dall’altro lato;

Figura5Massoterapiadelloscalenoanteriore(sinistra)eposteriore(destra)

• la compressione in cui il paziente è supino. Il terapista è in piedi o seduto all’altezza della

testa del paziente e pone i polpastrelli sugli scaleni alla base del collo premendo

profondamente nei tessuti in diagonale finché i muscoli non si rilassano.

Pompage degli scaleni

Il paziente è supino. Il terapista si pone alla testa del paziente, seduto e pone una mano con presa a

C dietro l’occipite del paziente, l’altra scorre con il pollice lungo in margine posteriore dello SCOM

fino alla fossa sovraclaveare. In lieve profondità c’è la prima costa. Per essere sicuro di avere

trovato la prima costa, il paziente fa inspirare il paziente con il torace.

Il terapista può trazionare con l’occipite o spingere sulla prima costa in fase di espirazione e

mantenere in fase di inspirazione sincronizzando bene con il respiro. La fase di messa in tensione

può essere fatta deviando il capo leggermente dalla parte opposta.


25

Figura6EsecuzionePompagedegliscaleni

Anatomia, funzioni e patologia del trapezio superiore.

Il trapezio superiore ha inserzioni prossimali sulla linea nucale superiore, sul legamento nucale e sui

processi trasversi delle vertebre da C1 a C5 ed inserzione distale sul terzo esterno della clavicola.

Il trapezio superiore eleva la scapola, ruota la scapola in alto, ritrae la spalla verso la colonna

vertebrale, estende la testa e il collo (bilateralmente), ruota la testa e il collo (unilateralmente).

Per la maggior parte delle persone il trapezio superiore è il principale depositario delle tensioni

quotidiane. In generale, l’esame e il trattamento della parte cervicale del trapezio sono compiuti

attraverso l’esame e il trattamento degli altri muscoli della regione posteriore del collo.


26

Figura7Rappresentazionedelmuscolotrapezio

Le aree di irradiazione dei tickening miofacsiali del trapezio superiore vi sono sul collo fino al

processo mastoideo e sopra all’orecchio fino alla regione temporale; anche all’angolo della

mandibola.

Per una corretta palpazione il trapezio superiore è più facilmente individuabile sulle spalle, dove è

quasi sempre teso, e lo si afferra con la mano. Da questo punto può essere seguito nel collo fino alla

linea nucale superiore.

Massoterapia del trapezio superiore.

La massoterapia del trapezio superiore si avvale dell’impastamento e della compressione.

• L’impastamento prevede che il terapista stia in piedi al lato del paziente prono, a livello del

gomito, di fronte alla testa del paziente e ponga entrambe le mani sul trapezio superiore

della spalla vicina . Il tessuto viene premuto e tirato prima con una mano e poi con l’altra,


27

cominciando delicatamente e applicando una presa più ferma man mano che il tessuto si

rilassa. Alla fine il terpista con una mano scuote il muscolo varie volte. Spostandosi

dall’altro lato, il terapista ripete la procedura;

• Nella compressione con presa a pinza il terapista è in piedi al lato del paziente prono

ponendo la mano che è più vicina alla testa del paziente sul trapezio superiore. Viene

afferrato con decisione il trapezio superiore tra le dita e il pollice. Si comincia con una

presa delicata, valutando il tessuto, per poi determinare una presa più ferma man mano che

il tessuto si rilassa. Si effettuano movimenti indietro e in avanti del pollice e delle dita.

Figura8Massoterapiadeltrapeziosuperiore(presaapinza)

Pompage del trapezio superiore.

Il paziente è supino, la testa è deviata controlateralmente rispetto al lato da trattare. Il fisioterapista

è seduto alla testa del paziente ponendo una mano con presa a C dietro l’occipite, l’altra si appoggia

sul moncone di spalla. Le braccia sono incrociate . La tensione della tecnica si deve effettuare

bilateralmente e non solo sul moncone di spalla. E’ essenziale che il paziente non ruoti

controlateralmente il capo.


28

Figura9Pompagedeltrapeziosuperiore

Anatomia, funzioni e patologia dell’elevatore della scapola

L’elevatore della scapola ha inserzioni prossimali sui processi trasversi delle prime quattro vertebre

cervicali ed inserzione distale sull’angolo superiore della scapola. La sua azione è quella di

innalzare la scapola.

Dopo il trapezio, l’elevatore della scapola è probabilmente la più comune sede di dolore e tensione

del collo e delle spalle. E’ uno dei muscoli più abusati da chi porta zaini pesanti o borsette alla

spalla.

Le Aree di irradiazione dei tickening miofasciali si trovano localmente sopra il muscolo, lungo il

bordo mediale della scapola, attraverso la porzione superiore della scapola fino alla faccia

posteriore del braccio.

Per una corretta palpazione il terapista individua l’angolo superiore della scapola premendo lungo i

margini superiore e mediale per poi seguirlo fino ai processi delle prime quattro vertebre cervicali.

La sua architettura e di tipo parallelo e le sue fibre sono diagonali.


29

Figura10Rappresentazionedell'elevatoredellascapola

Massoterapia dell’elevatore della scapola

Scivolamento e pressione: il paziente è in decubito prono. Il terapista sta in piedi al lato del

paziente, diagonalmente alla spalla opposta del paziente e posiziona la mano che lavora sulla vicina

spalla con il pollice che si appoggia sull’inserzione distale del muscolo, sull’angolo superiore della

scapola. Premendo con forza medialmente e in profondità, il terapista fa scivolare il pollice verso il

basso sul collo, seguendo il muscolo in tutto il suo percorso dalle inserzioni sui processi trasversi

delle vertebre cervicali fino all’angolo superiore della scapola.


30

Figura11Massoterapiadell'elevatoredellascapola

Pompage dell’elevatore della scapola

Il paziente è supino con la testa lievemente lateroflessa controlateralmente. Il fisioterapista è seduto

alla testa del paziente , con una mano con presa a C dietro l’occipite del paziente, l’altra mano si

appoggia a livello dell’inserzione dell’elevatore sul margine mediale superiore della scapola o con il

pollice o con il tallone della mano. Il terapista quindi abbassa con una mano la scapola e con l’altra

trazione l’occipite. Non c’è bisogno di una forte componente di latero flessione.

Figura7Pompagedell'elevatoredellascapola


31

Pompage cervicale in flessione

Il paziente è supino con l’occipite appoggiato sugli avambracci del fisioterapista. Il fisioterapista è

seduto dietro al paziente con gli avambracci incrociati sotto la sua nuca, le mani sono poggiati sui

monconi di spalla del paziente. Facendo perno sulle spalle, si sollevano gli avambracci e si porta la

testa del paziente a flettersi sullo sterno.

Figura12Pompagecervicaleinflessione

Questo pompage è molto utile nel trattamento della cervicalgia miotensiva ma il terapista non deve

esagerare con il mantenimento in quanto la tecnica può bloccare le carotidi e il respiro


32

Bibliografia

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34

Capitolo 3

3. Risultati Di seguito si presentano i risultati derivanti dalla compilazione delle scale di valutazione proposte,

all’inizio e alla fine del trattamento.

3.1 Analisi descrittiva dei campioni I pazienti selezionati e attribuiti in maniera casuale ai due gruppi sono in totale 20, come sopra

esposto.

Come mostra la Figura 13, la distribuzione dei pazienti per genere è abbastanza omogenea: tra i

casi, 5 pazienti sono donne e 5 uomini; tra i controlli, 6 pazienti sono donne e 4 sono uomini. Per

quanto riguarda la distribuzione per età, invece, la maggior parte dei pazienti rientra nella fascia che

va dai 51 ai 60 anni (il 45% del totale dei pazienti).

Figura13Distribuzionedeipazientiinbasealgenereneiduegruppi

0

1

2

3

4

5

6

7

Caso Controllo

NUMEROPAZIENTI

Donne

Uomini


35

La figura 14 mostra la distribuzione dell’età per il genere, nei due gruppi: nei casi, l’età media delle

donne è 60.6, con una deviazione standard di ±13.65; tra gli uomini è 61±7.91. Nei controlli, le

donne hanno un’età media di 64.5±7.82 mentre per gli uomini l’età media è 62.5±6.56.

Figura 14 Età media in base al genere nei due gruppi

In generale, tra l’età media dei casi (60.8) e l’età media dei controlli (63.7) non vi è una differenza

statisticamente significativa (p> 0.05): esse sono state messe a confronto attraverso il test

statistico t di Student di cui, di seguito, ne sono riportati i risultati.

Figura 15 Test t di Student per la media dell'età nei due gruppi

Di seguito sono riportati i risultati afferenti alcune domande del questionario SF-36. Per la prima

domanda le risposte possibili erano “eccellente”, “molto buona”, “buona”, “passabile” e “scadente”.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Caso Controllo

ETÀMEDIA

F

M


36

Dalle risposte dei pazienti si evince che nessun paziente considera la propria salute “eccellente” e/o

“scadente”. Inoltre, 3 pazienti considerano la propria salute “molto buona”, 8 considerano che sia

“buona” e 9 che sia “passabile”. La Figura 16 mostra quanto appena esposto.

Figura 16 Questionario SF-36. Domanda 1

La domanda 3 del questionario SF-36, riferita alle attività che la salute del paziente gli permette di

svolgere, consente tre livelli di risposta:

• “Si, mi limita parecchio”, a cui viene assegnato punteggio 1;

• “Si, mi limita parzialmente”, a cui viene assegnato punteggio 2;

• “No, non mi limita per nulla”, a cui viene assegnato punteggio 3.

Come mostrato in Figura 17, in generale, le attività che in media hanno ottenuto il punteggio

peggiore sono state le attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti,

praticare sport faticosi, sollevare o portare le borse della spesa, piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi.

15%

40%

45%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%

0

2

4

6

8

10

MoltoBuona Buona Passabile

%PAZIENTI

NUMEROPAZIENTI

Ingenerale,direbbechelasuasaluteè:


37

Figura17QuestionarioSF-36.Domanda3

La domanda 4 del questionario, suddivisa in ulteriori quattro sotto domande, chiede al paziente se

nelle ultime settimane esso abbia riscontrato problemi sul lavoro o nelle altre attività a causa della

sua salute fisica. La figura 18 riporta le risposte dei pazienti per ogni sotto domanda: il 60% dei

pazienti ritiene di aver ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività, il 75% sostiene di avere

reso meno di quanto voluto, il 50% dei pazienti ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o attività e il

70% ha trovato difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività.

1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3

AttivitàfisicamenteimpegnativeAttivitàdimoderatoimpegno

SollevareborseSalirequalchepianodiscale

SalireunpianodiscalePiegarsi

CamminareperunKmCamminarepercentinaiadimetri

CamminarepercentometriFareilbagnoovestirsi

Punteggiomedio

Lasuasalutelalimitaattualmentenellosvolgimentodelleseguentiattività?


38

Per indagare il livello di disabilità dei pazienti, si mostrano i risultati derivanti dalla compilazione

del questionario Neck Disability Index prima del trattamento: come mostra la Figura 19, il 50% dei

casi e il 50% dei controlli risultano avere almeno disabilità severa. Secondo l’indice di disabilità33,

in media, entrambi i gruppi di pazienti risultano avere una disabilità del 50% prima del trattamento.

33Per il calcolo dell’indice di disabilità si veda la formula a pagina 8.

Figura18QuestionarioSF-36.Domanda4

12

8

60%

40%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

02468101214

SI NO

NUM

EROPAZIENTI

Haridottoiltempodedicatoallavoroeadaltreattività

15

5

75%

25%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

0246810121416

SI NO

NUM

EROPAZIENTI

Haresomenodiquantoavrebbevoluto

10 10

50% 50%

0%

20%

40%

60%

80%

024681012

SI NO

NUM

EROPAZIENTI

Hadovutolimitarealcunitipidilavorooattività

14

6

70%

30%

0%

20%

40%

60%

80%

0

5

10

15

SI NO

NUM

EROPAZIENTI

Haavutodifficoltànell'eseguireillavorooaltre

attività


39

Figura19ClassididisabilitàsecondoNDIprimadeltrattamento

Dopo le 5 sedute di trattamento, il 70% del gruppo dei casi dichiara di avere disabilità lieve e il

30% disabilità moderata, mentre tra i controlli il 40% risulta avere disabilità lieve, il 50% disabilità

moderata e il 10% disabilità severa, come riportato in Figura 20. In particolare, i casi risultano avere

in media il 25.6% di disabilità, mentre i controlli il 41.9%. La differenza tra le medie osservate è

statisticamente significativa per p> 0,05.

Figura20ClassididisabilitàsecondoNDIdopoiltrattamento

I risultati del NDI, sembrano confermare un miglioramento più accentuato nel gruppo dei casi

rispetto al gruppo dei controlli.

10%

40%50%

40% 40%

10% 10%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Caso Controllo

Percentualedipazieneti

>34Completadisabilità

25-34Disabilitàsevera

15-25Disabilitàmoderata

5-14Disabilitàlieve

70%

40%

30%

50%

10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Caso Controllo

Percentualedipazienti

15-34Disabilitàsevera

15-25Disabilitàmoderata

5-14Disabilitàlieve


40

Per quanto riguarda il dolore percepito dai pazienti, i risultati della scala VAS mostrano che il

gruppo dei casi, prima del trattamento, ha dichiarato di avere un dolore in media di 7.3; il dolore

medio percepito per il gruppo dei controlli, prima del trattamento è stato 7.

Il dolore medio, dopo il trattamento è risultato essere 3 per i casi e 4.9 per i controlli.

In valore assoluto si evince, perciò, un miglioramento maggiore nella percezione del dolore per i

casi rispetto al gruppo dei controlli.

La figura 21 mostra quanto appena descritto.

Figura21PunteggiVASprimaedopoiltrattamento

Per verificare se tali differenze siano statisticamente significative e, quindi, possano essere attribuite

al trattamento del Pompage, si è fatto ricorso al test di ipotesi. I dati utilizzati per effettuare il test

sono stati quelli relativi alla differenza (prima e dopo il trattamento) della scala VAS. I risultati,

come sopra descritto, rilevano una diminuzione di dolore in media più evidente tra i casi. Infatti,

come riporta la figura sottostante, la riduzione di dolore media per i casi è 4.3, mentre per i controlli

7,30

3,00

7

4,9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Entrata Uscita

PunteggioVAS

Caso

Controllo


41

è 2.1. Per verificare se tali valori siano dovuti al caso o al trattamento, si è scelto di utilizzare la

funzione Excel DISTRIB.T, con un livello di significatività del 95% (α= 5%). Il risultato restituito

dalla formula è pari a 0.0103. Confrontando tale valore con il livello di errore α siamo in grado di

affermare che, in base ai dati a nostra disposizione, vi è una differenza statisticamente significativa

fra le medie osservate. Accettiamo, perciò, l’ipotesi alternativa secondo cui la differenza osservata è

dovuta al trattamento del Pompage e non al caso. La figura 22 mostra in maniera schematica i dati

di cui ci si è serviti e i risultati del test di ipotesi.

Figura22Risultatideltestdiipotesiperladifferenzatramedie


42

ConclusioniComeevidenziatonellostudio,lacervicalgiamiotensivarappresentaprobabilmentelacausa

più comune di dolore cervicale. Nonostante molti autori ne abbiano indagato e valutato i

diversi fattori di rischio attraverso studi statistici, questi si sono scoperti scarsamente

rilevanti. Dagli stessi autori, infatti, viene sottolineata la necessità di condurre studi di

migliorequalitàmetodologicaingradodiforniredatistatisticamenterilevanti.

Attraverso un piccolo studio sperimentale randomizzato, si è voluto verificare l’efficacia

terapeuticadelletecnichediPompagecervicaleconfrontandoleconquelladellamassoterapia.

Irisultatisonostatiottenutidall’analisideidatiraccoltiperilgruppodeicasiedeicontrolli.

Inparticolare,cisièservitidellascalaVASedelNeckDisabilityIndex.

Le analisi statistiche, condotte attraverso il test di ipotesi t di Student ed implementate in

Excel, indicano come l’esecuzione dei Pompage cervicali associati alla massoterapia in

soggetti con cervicalgia miotensiva, arrechino un miglior effetto terapeutico al paziente

rispettoall’esecuzionedellesoletecnichemassoterapiche.

Ilimitidelpresentelavorohannoriguardatolanumerositàcampionarialimitatadaltempoa

disposizioneperlaraccoltadeidati(1mese)el’impedimentonelrilevareilrangeofmotion

(ROM) cervicale sui gruppi dei casi e dei controlli, come inizialmente pianificato; tale

impedimento è stato dovuto al tipo di organizzazione lavorativa vigente nell’ambulatorio

fisioterapicodelResidenceBelvederediS.TerenzodiLerici(LaSpezia).

Allalucediquestaricerca,consideroletecnichediPompageefficaciassociandoperòallaloro

pratica lostudioanatomico, fisiologicoepatologicodella fasciacorporea.Comemoltiautori

indicano infatti, lo studio della fascia è ancora poco approfondito e in futuro quindi sono

auspicabiliulterioristudipiùdettagliatiintaleambito.


43

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45

Allegato1-NeckDisabilityIndex–VersioneItaliana

ISTRUZIONI: Il presente questionario è stato creato per permetterci di capire in che modo il dolore che prova al collo abbia condizionato la Sua capacità di gestire le attività della vita quotidiana. Per cortesia, risponda ad ogni sezione barrando LA RISPOSTA che giudica più pertinente. Ci rendiamo conto che si possa trovare d’accordo con più di una affermazione, ma PROVI GENTILMENTE A CERCHIARE SOLO LA RISPOSTA CHE DESCRIVE MAGGIORMENTE IL SUO PROBLEMA PROPRIO ADESSO. Sezione 1 - Intensità del dolore □ Al momento non ho dolore cervicale. □ Al momento il dolore cervicale è molto lieve. □ Al momento il dolore cervicale è di media intensità. □ Al momento il dolore cervicale è abbastanza forte. □ Al momento il dolore cervicale è molto forte. □ Al momento il dolore cervicale è il massimo immaginabile. Sezione 2 - Cura personale (lavarsi, vestirsi, ecc.) □ Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente senza sentire più dolore

cervicale del solito. □ Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente ma mi causa più dolore cervicale

del solito. □ Mi fa male prendermi cura di me stesso/a e sono lento/a e prudente. □ Ho bisogno di un po' di aiuto ma riesco per lo più a prendermi cura di me stesso/a. □ Ho bisogno di aiuto ogni giorno in quasi tutti gli aspetti della cura di me stesso/a. □ Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto. Sezione 3 - Alzare pesi □ Riesco a sollevare oggetti pesanti senza sentire più dolore cervicale del solito. □ Riesco a sollevare oggetti pesanti ma sentendo più dolore cervicale del solito. □ Il dolore cervicale mi impedisce di sollevare oggetti pesanti da terra, ma ci riesco se

sono posizionati in maniera opportuna, per esempio su un tavolo. □ Il dolore cervicale mi impedisce di sollevare oggetti pesanti, ma riesco a sollevare

oggetti leggeri o di medio peso se sono posizionati in maniera opportuna. □ Riesco a sollevare solo oggetti molto leggeri. □ Non riesco a sollevare o trasportare assolutamente niente. Sezione 4 – Leggere □ Riesco a leggere quanto voglio senza provare alcun dolore al collo. □ Riesco a leggere quanto voglio avvertendo un dolore al collo lieve. □ Riesco a leggere quanto voglio avvertendo un dolore al collo di media intensità. □ Non riesco a leggere quanto voglio a causa di un dolore al collo di media intensità. □ Non riesco a leggere quanto voglio a causa di un dolore al collo molto forte. □ Non riesco a leggere del tutto. Sezione 5 – Mal di testa


46

□ Non provo mal di testa per nulla. □ Provo un mal di testa lieve che insorge raramente. □ Provo un mal di testa di media intensità che insorge raramente. □ Provo un mal di testa di media intensità che insorge frequentemente. □ Provo un mal di testa molto forte che insorge frequentemente. □ Provo quasi sempre mal di testa. Sezione 6 – Concentrarsi □ Riesco a concentrarmi perfettamente quando lo desidero senza difficoltà. □ Riesco a concentrarmi perfettamente quando lo desidero con leggera difficoltà. □ Avverto una difficoltà intermedia a concentrarmi quando lo desidero. □ Avverto molta difficoltà a concentrarmi quando lo desidero. □ Avverto moltissima difficoltà a concentrarmi quando lo desidero. □ Non riesco a concentrarmi del tutto. Sezione 7 – Lavorare □ Riesco a svolgere tutto il lavoro che voglio. □ Riesco a svolgere solo il mio lavoro abituale, ma nulla di più. □ Riesco a svolgere parte del mio lavoro abituale, ma nulla di più. □ Non riesco a svolgere il mio lavoro abituale. □ Svolgo ogni lavoro con molta difficoltà. □ Non riesco più a svolgere alcun lavoro. Sezione 8 - Guidare □ Riesco a guidare la mia macchina senza alcun dolore al collo. □ Riesco a guidare la mia macchina fin quando voglio provando un lieve dolore al collo. □ Riesco a guidare la mia macchina fin quando voglio provando un dolore al collo di

media intensità. □ Non riesco a guidare la mia macchina fin quando voglio a causa di un dolore al collo di

media intensità. □ Riesco a guidare proprio con molta difficoltà a causa di un forte dolore al collo. □ Non riesco più a guidare la mia macchina a causa del dolore cervicale. Sezione 9 – Dormire □ Non ho problemi per dormire. □ Il mio riposo è scarsamente disturbato (meno di un’ora di insonnia). □ Il mio riposo è leggermente disturbato (1-2 ore di insonnia). □ Il mio riposo è moderatamente disturbato (2-3 ore di insonnia). □ Il mio riposo è disturbato moltissimo (3-5 ore di insonnia). □ Il mio riposo è completamente disturbato (5-7 ore di insonnia). Sezione 10 – Svagarsi □ Posso dedicarmi a tutti i miei passatempi senza alcun dolore al collo. □ Posso dedicarmi a tutti i miei passatempi con un po’ di dolore al mio collo. □ Posso dedicarmi a molti, ma non a tutti i miei passatempi a causa del dolore al mio

collo. □ Posso dedicarmi solo ad alcuni dei miei passatempi a causa del dolore al mio collo.


47

□ Posso dedicarmi con difficoltà ai miei passatempi a causa del dolore al mio collo. □ Non riesco più a dedicarmi a nessun passatempo. Commenti:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nominativo: …………………………………………………………………………………………. Data di compilazione: ……………………………………………………………………………… Punteggio: ……………………………………………………………………………………………


48

Allegato2–QuestionarioSF-36Data consegna I_I_I I_I_I I_I_I N° codice pazienteI_I_I_I_I_I ISTRUZIONI: Questo questionario intende valutare cosa Lei pensa della Sua salute. Leinformazioni raccolte permetteranno di essere sempre aggiornati su come si sente e su

comeriesceasvolgereleSueattivitàconsuete.RispondaaciascunadomandadelquestionarioindicandolaSuarispostacomemostratodivoltainvolta.Senonsisentecertodellarisposta,effettuilasceltachecomunqueLesembra

migliore.1. In generale, direbbe che la Suasaluteè:

(Indichiunnumero)

Eccellente……………………………………………………………… 1Moltobuona…………………………………………………………… 2Buona………………………………………………………………….. 3Passabile……………………………………………………………….. 4Scadente………………………………………………………………... 5

2. Rispettoadunannofa,comegiudicherebbe,ora,laSuasaluteingenerale?

(Indichiun

numero)

Decisamentemiglioreadessorispettoadunannofa………………..… 1Unpo’miglioreadessorispettoadunannofa ...……………………… 2Piùomenougualerispettoadunannofa……………………………... 3


49

Unpo’peggioreadessorispettoadunannofa………………………... 4Decisamentepeggioreadessorispettoadunannofa………………….. 5


50

3. Leseguentidomanderiguardanoalcuneattivitàchepotrebbesvolgerenelcorsodiunaqualsiasigiornata.LaSuasaluteLalimitaattualmentenellosvolgimentodiquesteattività?

(Indichiperognidomandailnumero1,2,o3)

SI,

milimitaparecchio

SI,milimitaparzialme

nte

NO,nonmilimitapernulla

a. Attivitàfisicamenteimpegnative,comecorrere,sollevareoggettipesanti,praticaresportfaticosi

1

2

3b.Attivitàdimoderatoimpegnofisico,comespostare un tavolo, usare l’aspirapolvere,giocareabocceofareungirettoinbicicletta

1

2

3c. Sollevareoportareleborsedellaspesa 1 2 3d. Salirequalchepianodiscale 1 2 3e. Salireunpianodiscale 1 2 3f.Piegarsi,inginocchiarsiochinarsi 1 2 3g. Camminareperunchilometro 1 2 3h. Camminareperqualchecentinaiadimetri 1 2 3i. Camminarepercircacentometri 1 2 3l. Fareilbagnoovestirsidasoli 1 2 3

4. Nelleultime4settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre

attivitàquotidiane,acausadellaSuasalutefisica?RispondaSIoNOaciascunadomanda

(Indichiperognidomandailnumero1o2)

SI NOa. Haridottoiltempodedicatoallavorooadaltreattività 1 2b. Haresomenodiquantoavrebbevoluto 1 2c. Hadovutolimitarealcunitipidilavoroodialtreattività 1 2d. Haavutodifficoltànell’eseguireillavorooaltreattività(adesempio,ha

fattopiùfatica)

1

2


51

5. Nelleultime4settimane,hariscontrato i seguentiproblemisul lavoroonellealtreattività,acausadelSuostatoemotivo(qualeilsentirsidepressooansioso)?RispondaSIoNOaciascunadomanda

(Indichiperognidomandailnumero1o2)

SI NOa. Haridottoiltempodedicatoallavorooadaltreattività 1 2b. Haresomenodiquantoavrebbevoluto 1 2c. Haavutouncalodiconcentrazionesullavorooinaltreattività 1 2

6. Nelleultime4settimane, in che misura la Sua salute fisica o il Suoi stato emotivo

hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini dicasa,igruppidicuifaparte?

(Indichiunnumero)

Pernulla..……………………………………………………………… 1Leggermente…………………………………………………………… 2Unpo’………………………………………………………………….. 3Molto….……………………………………………………………….. 4Moltissimo……………………………………………………………... 5

7.Quantodolorefisicohaprovatonelleultime4settimane?

(Indichiunnumero)

Nessuno...……………………………………………………………… 1Moltolieve..…………………………………………………………… 2Lieve .………………………………………………………………….. 3Moderato….…………………………………………………………… 4Forte…….……………………………………………………………... 5Moltoforte……………………………………………………………... 6


52

8. Nelleultime4settimane,inchemisuraildoloreL’haostacolatanellavorochesvolgeabitualmente(siaincasasiafuoricasa)?

(Indichiunnumero)

Pernulla..……………………………………………………………… 1Moltopoco..…………………………………………………………… 2Unpo’………………………………………………………………….. 3Molto…..….…………………………………………………………… 4Moltissimo……………………………………………………………... 5

9. Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelleultime4 settimane.

Risponda aciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso.Per quanto temponelleultime4settimanesièsentito…

(Indichiunnumeroperognidomanda)

Sempr

eQuasi

sempre

Molto

tempo

Unaparte

deltempo

Quasi

mai

Mai

a. vivacebrillante? 1 2 3 4 5 6b. moltoagitato? 1 2 3 4 5 6c. cosìgiùdimoralechenienteavrebbepotutotirarLasu?

1

2

3

4

5

6

d. calmoesereno? 1 2 3 4 5 6e. pienodienergia? 1 2 3 4 5 6f. scoraggiatoetriste? 1 2 3 4 5 6g. sfinito? 1 2 3 4 5 6h. felice? 1 2 3 4 5 6i. stanco? 1 2 3 4 5 6


53

10.Nelleultime4settimane,perquanto tempo laSuasalutefisicaoilSuostatoemotivohannointerferitonelleSueattivitàsociali,infamiglia,congliamici?

(Indichiunnumero)

Sempre.....……………………………………………………………… 1Quasisempre...………………………………………………………… 2Unapartedeltempo…..……………………………………………….. 3Quasimai..…………………………………………………………….. 4Mai……...……………………………………………………………... 5

11.ScelgalarispostachemegliodescrivequantosianoVEREoFALSEleseguenti

affermazioni.(Indichiunnumero

perogniaffermazione)

Certamente

vero

Ingran

partevero

Nonso

Ingran

partefalso

Certamente

falso

a. Miparediammalarmiunpo’piùfacilmentedeglialtri

1 2 3 4 5

b. Lamiasaluteècomequelladeglialtri 1 2 3 4 5c. Mi aspetto che la mia saluteandràpeggiorando

1

2

3

4

5

d. Gododiottimasalute 1 2 3 4 5

UNIVERSITY OF OSTRAVA VERIFICA DELLA VALIDITÀ … · Le tecniche di massoterapia invece,...

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