1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

CONTRIBUŢII LA STUDIUL CHIRURGIEI ENDOSCOPICE TRANSLUMENALE

PRIN ORIFICII NATURALE: FEZABILITATE, IMPACT IMUNOLOGIC,

LIMITE

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. Ion Georgescu

Doctorand:

Pătraşcu Ştefan

Craiova

2011

2

Cuprins

- PARTEA GENERALĂ -

1. Cadru istoric ..................................................................................................... 2

1.1. Cadru nosologic ............................................................................. 2

1.2. Începuturile chirurgiei .................................................................. 2

1.3. Chirurgia minim invazivă ............................................................. 4

A. Chirurgia laparoscopică ............................................................... 4

B. Endoscopia intervenţională .......................................................... 7

C. Naşterea conceptului de N.O.T.E.S. ............................................ 8

D. N.O.T.E.S. – de la experiment la practică ..................................... 9

2. Modele experimentale în N.O.T.E.S. ............................................................... 12

2.1. Importanţa cadului experimental ................................................. 12

2.2. Modele animale .............................................................................. 12

2.3. Particularităţile modelului suin ................................................... 13

3. Prevenirea contaminării peritoneale .............................................................. 16

3.1. Sterilizare sau dezinfecţie avansată ............................................. 17

3.2. Pregătirea organelor de pasaj ...................................................... 19

4. Platforme endoscopice utilizate

în NOTES: probleme şi soluţii ......................................................................... 23

4.1. Expunerea şi retracţia .................................................................. 23

4.2. Stabilitatea endoscopului ............................................................. 24

4.3. Platforme adaptate ....................................................................... 25

4.4. Accesorii endoscopice ................................................................... 27

4.5. Locul chirurgiei robotice (R-NOTES) ........................................ 28

5. Accesul translumenal ...................................................................................... 31

5.1. Accesul endoscopic transgastric ................................................... 31

3

5.2. Accesul transvaginal ..................................................................... 34

5.3. Accesul transcolonic şi transrectal .............................................. 35

5.4. NOTES transvezical ..................................................................... 38

5.5. Abordul transesofagian şi transtraheal ...................................... 40

5.6. Variante de chirurgie prin orificii

naturale – chirurgia laparoscopică translumenală ................................ 41

A. Abordul transombilical ............................................................. 41

B. Chirurgia laparoscopică cu acces transvaginal – chirurgie

laparoscopică prin orificii naturale ........................................... 41

C. N.O.T.E.S. hibrid ..................................................................... 42

5.7. Experienţa N.O.T.E.S. pe om ...................................................... 43

6. Închiderea breşei translumenale ................................................................... 44

7. Răspunsul fiziologic în N.O.T.E.S. ................................................................ 49

- CONTRIBUŢIE PERSONALĂ -

1. Motivaţie şi obiective specifice ....................................................................... 52

2. Material ............................................................................................................ 55

2.1. Laboratorul experimental NOTES ............................................ 55

2.2. Lotul de studiu ............................................................................. 56

3. Metodă .............................................................................................................. 58

3.1.Pregătirea echipei operatorii ............................................................ 58

3.2.Designul studiului .............................................................................. 58

3.3.Studiul de fezabilitate ........................................................................ 61

A. Pregătirea preoperatorie ............................................................. 61

B. Controlul anestezic ..................................................................... 62

C. Intervenţia chirurgicală .............................................................. 63

D. Urmărirea postoperatorie ........................................................... 72

E. Necropsia ................................................................................... 72

F. Testarea rezistenţei gastrice ....................................................... 74

G. Protocolul histologic ................................................................. 75

4

3.4.Studiul comparativ al efectelor imune ............................................. 76

A. Dozarea Interleukinei 1β porcine .................................................... 77

B. Dozarea Interleukinei 6 porcine ..................................................... 78

3.5.Analiza statistică ................................................................................ 80

A. Culegerea datelor ............................................................................ 80

B. Prelucrarea statistică ....................................................................... 81

4. Rezultate ............................................................................................................. 84

4.1. Fezabilitatea abordului N.O.T.E.S. ................................................. 84

A. Accesul translumenal ..................................................................... 84

B. Date intraoperatorii ........................................................................ 88

C. Închiderea breşei de acces .............................................................. 94

D. Răspunsul cardiorespirator

intraoperator ......................................................................................... 95

4.2. Evoluţia postoperatorie .................................................................... 97

4.3. Rezultatele necropsiei ....................................................................... 99

4.4. Testarea rezistenţei gastrice ........................................................... 104

4.5. Examenul histopatologic ................................................................ 104

4.6. Răspunsul imun în N.O.T.E.S. ....................................................... 106

5. Discuţii ............................................................................................................. 111

5.1. Provocările metodei ......................................................................... 113

5.2. Avantaje ........................................................................................... 126

5.3. Acceptabilitatea metodei ................................................................ 130

5.4. Perspective ....................................................................................... 130

6. Concluzii .......................................................................................................... 133

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................ 136

5

Introducere

Chirurgia minim invazivă evoluează de peste 100 de ani, prima mentiune a unei

laparoscopii aparţinând chirurgului german G. Kelling (Dresda) care, în 1901, reuşeşte să

exploreze cavitatea peritoneală a unui câine folosind doar un cistoscop pentru a evalua

efectul pneumoperitoneului asupra viscerelor abdominale. Chirurgia endoscopică

translumenală prin orificii naturale (N.O.T.E.S. - Natural Orifice Translumenal

Endoscopic Surgery) este un nou concept chirurgical minim invaziv ce se referă la

abordul cavităţii peritoneale printr-unul din orificiile naturale ale corpului (cavitatea

bucală, vagin, anus, uretră), traversând peretele unui vicer cavitar cu ajutorul

endoscopului flexibil. Deşi conceptul de bază al N.O.T.E.S. este descris de Peter Wilk la

sfârşitul secolului trecut, Kalloo este cel care a introdus pentru prima dată în scop

explorator endoscopul prin peretele tractului digestiv realizând prima „peritoneoscopie

transgastrică flexibilă” [Kalloo et al. 2004], deschizând astfel un nou orizont în chirurgie. Între multitudinea posibilităţilor de acces translumenal (transvaginal,transgastric,

transcolonic, transvezical, transbronşic sau transesofagian), accesul transgastric a fost cel

mai frecvent luat în considerare, fiind şi cel de la care a plecat ideea de chirurgie

endoscopică translumenală [Kalloo et al. 2004, Rattner et al. 2006].

Dacă accesul bursei omentale prin abordul endoscopic transgastric posterior nu mai

reprezintă o noutate, acesta fiind utilizat într-o serie de intervenţii printre care amintim

puncţia diagnostică sau drenajul pseudochisturilor pancreatice, necrozectomii, neuroliza

plexului celiac etc. [Bhutani et al. 2011, Tran et al. 2006, Charnley et al. 2006, Seewald

et al. 2005, Nemeş et al. 2006], ideea abordului endoscopic transgastric anterior, având ca

scop accesul marii cavităţi peritoneale, este recentă, fiind considerată apanajul

N.O.T.E.S.. În acest sens au fost imaginate diferite tehnici endoscopice de acces,

gastrotomia directa, incizia şi dilataţia cu balon, tunelizarea gastrică sau abordul

ecoendoscopic fiind printre cele mai cunoscute. Dacă accesul translumenal nu ridică mari dificultăţi tehnice, închiderea breşei

translumenale reprezintă una din problemele cu care se confruntă noul tip de abord. Cu

6

toate că, iniţial, în primele experienţe N.O.T.E.S. transgastrice efectuate breşa

translumenală a fost lasată liberă, fără complicaţii postoperatorii citate [Jagannath et al.

2005], ulterior această idee a fost abandonată. Astfel, în primă fază s-a recurs la

dispozitive existente deja pe piaţă, dar utilizate în alte tipuri de intervenţii, după care noi

dispozitive au fost imaginate, special adaptate chirurgiei endoscopice translumenale

(Eagle Claw, Occluder, NDO-plicator, clipuri OTSC etc) [Surlin et al. 2010].

Noul concept a devenit foarte atractiv datorită presupuselor avantaje: traumă

parietală nulă şi, implicit, risc de infecţie parietală sau de eventraţie inexistent, efect

cosmetic indiscutabil, supresie imună mai mică decât în cazul laparoscopiei [Swanstrom

2008]. Dezavantaje nu sunt de neglijat, fiind datorate penuriei mijloacelor tehnologice

necesare unor gesturi complexe, existente în chirurgia clasică şi care de asemenea şi-au

găsit rezolvarea în chirurgia laparoscopică – expunerea, sutura, hemostaza etc.

Motivaţia şi obiectivele specifice

Lucrarea are ca obiectiv general investigarea, în cadrul unui studiu experimental pe

model animal cu urmărirea supravieţuirii, a unor aspecte legate de fezabilitate, impact

fiziologic şi răspuns imuno-inflamator ale chirurgiei endoscopice translumenale prin

orificii naturale, raportat la tehnica laparoscopică. Scopul studiului este de a evalua şi

dezvolta capacitatea de realizare a unor intervenţii chirurgicale endoscopice transgastrice

sau transvaginale, prin efectuarea unor gesturi operatorii variind ca grad de dificultate, de

la biopsia hepatică până la anexectomie, ooforectomie sau colecistectomie, precum şi de

a evalua impactul pe care metoda îl are asupra subiecţilor analizaţi, comparativ cu

laparoscopia.

Obiectivele specifice ale acestei lucrări sunt:

1. Identificarea unor soluţii de acces translumenal care să permită atât o evaluare

corectă a viscerelor abdominale cât şi realizarea cât mai facilă tehnic a tipurilor de

intervenţii enumerate mai sus.

2. Evaluarea unei metode de închidere a peretelui gastric (clipuri OTSC™) din

perspectiva eficienţei, dificultăţii de execuţie şi a rezultatelor la distanţă.

7

3. Determinarea în dinamică a unor parametri clinico-biologici (starea clinică

generală, greutate, puls, temperatură, frecvenţă respiratorie, SpO2) şi

monitorizarea comparativă a variaţiilor imunologice intra- şi postoperatorii prin

determinări succesive ale valorilor markerilor inflamatori: interleukina 1β şi

interleukina 6 în raport cu chirurgia laparoscopică

4. Dobândirea de experienţă în manipularea intraperitoneală a endoscopului flexibil

atât pentru endoscopişti cât şi pentru chirurgi, în scopul creării unor echipe de

studiu mixte.

Material şi metodă

Lotul de studiu

Animale de experienţă: Intervenţiile chirugicale au fost realizate pe un număr de 24

de porci (sus scrofus domesticus), subspecia Marele Alb, exclusiv femele. Zece animale

au fost operate prin chirurgie endoscopică transgastrică (Lot A), pentru patru subiecţi s- a

intervenit transvaginal (Lot B) iar restul de zece porci au fost destinaţi intervenţiilor

laparoscopice (Lot C). Starea animalelor la admisie a fost bună, greutatea fiind cuprinsă

între 20 şi 40 kg.

Îngrijirea: Animalele au fost plasate în adăposturi speciale din cadrul Biobazei

UMF Craiova, cu 5 zile înaintea operaţiei în vederea acomodării, sub supraveghere

medico-veterinară, beneficiind de apă ad libitum şi o dietă alcătuită din cereale măcinate

şi şrot de soia şi floarea-soarelui, spaţiu de mişcare adecvat, ciclu lumină-întuneric

12/12h, ventilaţie şi temperatură constantă. Verificarea stării de sănătate a animalelor,

înregistrarea greutăţii şi realizarea deparazitării au fost asigurate în prealabil în

Laboratorul de Analiză din cadrul Direcţiei Sanitar-Veterinare a Judeţului Dolj. După

instalarea în adăposturi, animalele au fost inspectate zilnic de către personalul veterinar al

Biobazei UMF.

Metoda de lucru

În cadrul acestui studiu comparativ prospectiv realizat pe model experimental

porcin au fost efectuate un număr de 10 ooforectomii endoscopice transgastrice şi 4

8

colecistectomii endoscopice transvaginale asistate laparoscopic. Zece animale au fost

supuse intervenţiilor laparoscopice.

Pentru abordul transgastric (lotul A) principalii timpi parcurşi, într-o expunere

succintă, au fost:

1. Pregătirea preoperatorie s-a efectuat conform celor mai sus prezentate;

2. Lavajul gastric cu ser fiziologic sau soluţie Povidone-iodine;

3. Abordul transgastric folosind trei tipuri de acces: ac-bisturiu şi balon de dilataţie,

tunelizare şi acces direct;

4. Evaluarea cavităţii peritoneale;

5. Menţinerea pneumoperitonului realizată cu ajutorul endoscopului;

6. Efectuarea intervenţiei propuse: ooforectomie, anexectomie uni sau bilaterală;

7. Extragerea transgastrică a specimenului;

8. Închiderea breşei gastrice folosind clipuri OTSC™;

9. Monitorizarea şi tratamentul postoperator: administrare postoperatorie de

antibiotic în cazuri selecţionate, regim alimentar adaptat;

10. Euthanasia şi necropsia.

În cazul abordului transvaginal (lotul B) – N.O.T.E.S. hibrid - au fost parcurşi

următorii paşi:

1. Pregătirea preoperatorie;

2. Anestezie generală cu intubaţie oro-traheală;

3. Toaleta vaginului şi a regiunii perineale, prin badijonare cu soluţie Betadine®;

4. Colpotomia posterioară;

5. Pătrunderea endoscopului în cavitatea peritoneală şi evaluarea cavităţii

peritoneale;

6. Introducerea unor trocare accesorii de lucru (unu sau două trocare în etajul

abdominal superior);

Intervenţia chirurgicală propusă: biopsie hepatică, visceroliză, colecistectomie;

7. Extragerea specimenului transvaginal, aspirarea pneumoperitoneului;

8. Colporafia;

9. Monitorizarea şi tratamentul postoperator;

10. Euthanasierea animalului şi necropsia.

9

Abordul laparoscopic (lotul C) a cuprins următoarele etape de lucru:

1. Pregătirea preoperatorie;

2. Anestezie generală cu intubaţie oro-traheală;

3. Pregătirea peretelui ventral abdominal prin badijonare cu sol. Betadine®;

4. Introducerea trocarelor de lucru: trocar pentru cameră la nivel ombilical, două

trocare în fosele iliace dreaptă şi stângă pentru abord pelvin;

5. Efectuarea intervenţiei chirurgicale: ooforectomie, visceroliză, anexectomie,

colecistectomie;

6. Extragerea specimenului, exsuflarea;

7. Retragerea trocarelor şi sutura breşelor parietale;

8. Monitorizare şi tratament postoperator;

9. Euthanasierea şi necropsia.

În lotul transgastric probe serologice (5 ml) au fost prelevate preoperator, la o oră

de la debutul intervenţiei chirurgicale şi postprocedural imediat în vederea determinării

IL1β şi IL6. Pentru determinarea diferenţelor între răspunsul inflamator în N.O.T.E.S. şi

cel din laparoscopie, valorile au fost comparate cu cele obţinute de la animalele operate

laparoscopic. În cadrul protocolului de necropsie, pe lângă evaluarea macroscopică, a fost

de asemenea inclus testul de presiune gastrică şi, în cazul depistării complicaţiilor

postoperatorii, examenul histopatologic.

Rezultate

1. Fezabilitatea abordului N.O.T.E.S.

A. Accesul translumenal

Accesul endoscopic transgastric: Abordul peritoneal transgastric a fost realizat cu

succes în toate cazurile. Toate cele trei tehnici de abord utilizate (accesul direct, puncţia

urmată de dilataţie cu balon şi tunelizarea) nu au ridicat probleme tehnice deosebite, fiind

considerate fezabile. În cazul tunelizării disecţia a fost mai puţin importantă limitându-se

la pătrunderea transmurală oblică a acului-bisturiu, cu un spaţiu efectiv de acces obţinut

ulterior prin dilataţia cu balon endoscopic. De asemenea ea a implicat de la început toate

10

straturile peretelui gastric fiind astfel puţin solicitantă. Metoda accesului direct (subiectul

nr. 3) a fost cea mai rapidă (4. 46 min) şi simplă din punct de vedere al execuţiei, eludând

atât cateterizarea iniţială cu firul-ghid cât şi dilataţia cu balon, dar predispune la defecte

translumenale de mari dimensiuni, comparativ cu celelalte două variante. Metoda inciziei

urmate de dilataţie a fost efectuată în restul intervenţiilor transgastrice, fiind relativ facilă

tehnic şi uşor de standardizat. Durata accesului transgastric a variat în limite largi (4.46

min - 33.24 min) în cazul primelor trei intervenţii datorită tipurilor diferite de abord

probate în această primă etapă: acces direct, tunelizare şi incizie urmată de dilataţie cu

balon, pentru următoarele 7 cazuri curba de învăţare urmând un traseu descendent

(graficul 1).

În momentul accesului transgastric cu acul-bisturiu s-au înregistrat două accidente

hemoragice minore, hemostaza fiind asigurată de electrocoagularea endoscopică.

De asemenea în două situaţii peritoneul parietal anterior a fost atins în momentul

accesului, leziunile consecutive fiind minore (cca 0.5-1cm).

LOT NOTES TG NOTES TV

Nr. Subiecţi 10 4

Medie (minute) 16. 45 8. 37

Dev. std. (minute) 6. 44 1. 26

Tabelul 1: Durata accesului transgastric şi transvaginal

(Dev. std. – deviaţie standard).

Accesul endoscopic transvaginal: Accesul transvaginal a fost efectuat mai rapid (8.

37 ± 1. 26 min.), fără incidente, în condiţiile de siguranţă oferite de disecţia directă,

manuală a spaţiului rectovaginal (tabel 1). Sângerarea a fost minimă după hidrodisecţie,

manevra fiind utilă atât pentru deschiderea planurilor de clivaj cât şi pentru hemostază,

realizând compresiune hidrică asupra planurilor vaginale bine vascularizate.

11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

5

10

15

20

25

30

35

Minute

Subiect nr.

Durata accesului translumenal

NOTES-TGNOTES-TV

Graficul nr. 1: Durata accesului translumenal în cazul abordului transvaginal (NOTES-

TV) şi transgastric (NOTES-TG).

B. Date intraoperatorii

Intraoperator în lotul transvaginal reperarea colecistului s-a făcut cu dificultate

datorită atât caracteristicilor anatomice ale porcinelor (lobulaţia hepatică specifică, bine

dezvoltată, colecist situat parţial intrahepatic), cât şi echipamentului utilizat – colonoscop

cu un singur canal de lucru - ce nu a permis o tracţiune concomitentă asupra ficatului şi

colecistului. Alte probleme întâlnite au fost reprezentate de imposibilitatea expunerii

adecvate a canalului şi arterei cistice. Introducerea unui trocar suplimentar a fost

considerată necesară pentru menţinerea unui grad de triangulaţie acceptabil.

În ciuda problemelor iniţiale de orientare, imaginea intraoperatorie a fost adecvată,

comparabilă cu cea oferită de laparoscopie, cu excepţia celui de-al doilea caz când, pe

parcursul ultimelor 10-15 minute , ne-am confruntat cu o scădere brusca a iluminarii

câmpului operator, determinate de probleme de ordin tehnic. Detaşarea colecistului din

patul hepatic, efectuată endoscopic, a avut ca elemente de dificultate fragilitatea

instrumentelor, în special a acului-bisturiu, şi lipsa unei imagini panoramice determinate

12

de posibilitatea de exteriorizare limitată a instrumentelor de disecţie din canalul de lucru.

În acest sens am observat că o exteriorizare de peste 4-5 cm de la varful endoscopului a

instrumentelor de disecţie (acul-bisturiu sau ansa de diatermie) face ca acestea să nu mai

poată fi controlate corespunzător, mişcările transmise efectorului distal devenind prea

ample în momentul executării unor gesturi fine. Alături de aceste dezavantaje, dispoziţia

anatomică particulară a colecistului la suine a făcut ca menţinerea planului corespunzător

de disecţie să fie dificilă. Aceste impedimente au contribuit la perforaţia accidentală a

colecistului într-unul din cazuri. Nu au fost înregistrate alte accidente intraoperatorii pe

durata colecistectomiei la restul animalelor operate, iar sângerarea din patul hepatic a fost

minimă.

În cazul lotului transgastric, explorarea cavităţii peritoneale s-a efectuat cu uşurinţă

în sens submezocolic, ansele de intestin subţire şi organele genitale interne aflându-se pe

axul de lucru al endoscopului. Pentru examinarea anumitor segmente de intestin s-a

folosit pensa de biopsie cu ajutorul căreia ansa intestinală a fost prinsă, ridicată şi

deplasată prin mişcări ale capătului mobil al endoscopului combinate cu retragerea sau

avansarea acestuia. Menţinerea orientării spaţiale corecte, orizontale, s-a realizat în

momentul examinării generale a câmpului de lucru submezocolic printr-o dirijare

particulară a endoscopului de către operator. Explorarea organelor situate cranial de

orificiul de acces gastric a fost mai dificilă din cauza poziţionării în retroversie a

endoscopului. Au putut fi examinate marginea anterioară a ficatului, vezicula biliară,

splina şi faţa anterioara a stomacului. Într-unul din cazuri s-a tentat decolarea colecistului

din patul hepatic cu ajutorul ansei de polipectomie, al cărei vârf a fost exteriorizat parţial

din teaca de protecţie. Utilizarea unui endoscop cu un singur canal ce nu a permis decât

operarea unui singur instrument (de tăiere-coagulare) s-a tradus într-o expunere

inadecvată. De asemenea absenţa unui instrumentar specific pentru N.O.T.E.S. sau a

asistenţei laparoscopice au făcut ca intervenţia să se rezume la o detaşare limitată a

colecistului din patul hepatic, fără disecţia elementelor pediculului cistic.

Ooforectomia endoscopică nu a ridicat probleme tehnice deosebite, fiind

considerată o intervenţie cu grad redus de dificultate. După reperarea ovarului şi a

trompelor uterine, rezecţia a fost făcută cu o ansă de polipectomie, prin deschiderea şi

includerea pieselor în bucla deschisă a ansei, către baza acesteia. După verificarea

13

poziţiei ansei, anexele au fost secţionate folosind curent monopolar, similar tehnicii

endoscopice de polipectomie în cazul unui polip pediculat. Diametrul mic al pieselor şi

vascularizaţia redusă nu au impus ligatura prealabilă la bază cu endo-loop în niciunul

dintre cazuri, hemostaza fiind asigurată prin coagulare progresivă monopolară. Această

metodă a fost eficientă în majoritatea situaţiilor deşi, ocazional, hemostaza a fost

completată folosind sursa de curent monopolar.

Piesele rezecate (ovare, trompe uterine) au fost prinse în ansa de polipectomie şi

extrase transgatric fără incidente.

C. Închiderea breşei de acces

Închiderea breşei gastrice cu ajutorul clipurilor OTSC™ s-a realizat fără incidente

la un număr de şase animale. Un singur clip a fost suficient pentru închiderea defectului

parietal. Eficienţa închiderii a fost verificată in vivo prin inspecţie directă şi prin

menţinerea pneumogastrum-ului fără apariţia consecutivă a pneumoperitoneului ─ aspect

infirmat la primele patru exemplare, la care breşa transgastrică nu a fost închisă.

Intervenţia chirurgicală s-a terminat cu retragerea endoscopului şi trezirea din anestezie a

subiectului. Eficienţa închiderii a fost confirmată ex vivo prin examenul necropsic şi

testele de rezistenţă gastrică.

Durata medie de închidere a fost de 13.53 minute (tabel 2). Ca şi în cazul accesului

translumenal, curba de învăţare a urmat o tendinţă descendentă. Astfel, dacă în cazul

primelor trei intervenţii durata închiderii a depăşit 14 minute, comparativ, pentru ultimele

cazuri, un timp mediu de 12.5 minute a fost suficient pentru introducerea endoscopului,

reperarea breşei transgastrice şi aplicarea clipului.

Tabelul 2: Durata şi tipuri de închidere ale breşei translumenale

LOT NOTES TG NOTES TV

Tip de închidere Clip OTSC Sutură manuală

Număr de subiecţi 6 4

Medie (min) 13. 53 4. 00

Dev. std. (min) 1. 26 0. 49

14

D. Răspunsul cardiorespirator intraoperator

La debutul interventiei (considerând intervalul 0-5min.) tensiunea arterială sistolică

în lotul N.O.T.E.S. a fost semnificativ mai mare decât în lotul laparoscopic: media ±

dev.std.(lap.) = 128.6 ± 8.72; (NOTES) = 155.7 ± 24.09; p =0.00653 < 0.01, HS, pentru

ca ulterior diferenţa între loturi să devină nesemnificativă statistic (p > 0.05, NS). Acelaşi

aspect a fost notat în cazul Sp O2, valorile determinate în lotul laparoscopic la debutul

intervenţiei fiind semnificativ mai mici decât în lotul N.O.T.E.S. (p = 0.027 <0.05, S),

pentru ca pe parcursul următoarelor 60 de minute valorile Sp O2 să se uniformizeze. În

cazul pulsului, diferenţe semnificative au fost înregistrate în minutele 40 - 45 (p < 0.001,

VHS). Totuşi, per ansamblu, pe durata primelor 60 de minute ale intervenţiilor

chirurgicale nu au fost înregistrate diferenţe semnificative statistic între loturile

NOTES­TG şi laparoscopic în ceea ce priveşte variaţia SpO2, pulsului şi a tensiunii

arteriale (graficele 2, 3, 4).

70

90

110

130

150

170

190

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

minute

mm

H2O

j

Graficul nr. 2: Determinarea în dinamică a valorilor tensiunii arteriale sistolice în

loturile N.O.T.E.S. şi laparoscopic (p>0.05, NS).

Lot Lx

Lot NOTES

15

60

80

100

120

140

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

minute

p/m

in.

Series1Series2

Graficul nr. 3: Variaţiile intraoperatorii ale pulsului în loturile N.O.T.E.S. şi

laparoscopic (p>0.05, NS).

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

minute

Sp O

2 Series1Series2

Grafic nr. 4: Determinarea comparativă a mediei Sp O2 pentru loturile N.O.T.E.S.

şi laparoscopic (p>0.05, NS)

Lot NOTES

Lot Lx

Lot Lx

Lot NOTES

16

2. Evoluţie postoperatorie

În lotul operat transgastric, postoperator, primele două animale au fost sacrificate,

decizie determinată de necesitatea optimizării procedurii. Următoarele două animale la

care breşa din stomac a fost lăsată deschisă au decedat în primele 24-48 de ore de la

intervenţie, cauza fiind reprezentată de peritonita postoperatorie generalizată. Pentru

restul animalelor alimentaţia a fost reintrodusă după 12 ore, tranzitul intestinal fiind

reluat în primele 24 de ore. Creşterea în greutate a fost în medie de 2.4kg pe durata celor

14 zile, starea generală fiind bună, cu apetit păstrat, excepţie făcând un singur exemplar

aparţinând lotului A, a carui evoluţie postoperatorie a fost trenantă (tabelul nr. 6). Curba

temperaturii nu a indicat, cu o singura excepţie, ascensiuni febrile pe durata evaluării. În

cazul exemplarului cu evoluţie postoperatorie trenantă, după examinarea medicului

veterinar şi sub supravegherea acestuia, s-a instituit, imediat după apariţia

simptomatologiei (ziua 3 p.o.) tratament cu Lincomicin inj. (Linco-Spectin, Pfizer Inc.,

NY, U.S.), 7ml/zi, timp de 5 zile. În cursul tratamentului şi după terminarea acestuia,

evoluţia clinică a fost favorabilă, cu remisiune febrilă şi apetit normal.

Pentru lotul transvaginal nu au fost înregistrate incidente postoperatorii, toate cele

patru animale reluându-şi alimentaţia normală în primele 12 ore. În condiţiile unei

inspecţii zilnice şi a toaletei locale cu soluţie Betadine®, nu au fost notate complicaţii de

tip infecţios la nivelul breşelor de trocar sau la nivelul zonei de acces transvaginal.

Creşterea în greutate a fost de 1.9 kg iar curba temperaturii a înregistrat valori normale.

3. Rezultatele necropsiei

A. Complicaţii infecţioase: Primele două animale operate endoscopic transgastric au fost

sacrificate imediat după finalizarea intervenţiei chirurgicale. Rezultatele necropsiei nu au

relevat sângerare la nivelul breşelor de acces sau a zonelor de rezecţie tubo-ovariene.

În cazul celorlalte două animale, la care breşa transgastrică nu a fost închisă,

decesul a survenit la 34 de ore, respectiv la 19 ore postoperator. Necropsia a evidenţiat, în

aceste două cazuri, peritonită generalizată. Etiologia a fost iatrogenă, la nivelul cavităţii

peritoneale evidenţiindu-se prezenţa de conţinut gastric (cca. 100 ml lichid).

Dintre animalele la care s-a practicat închiderea breşei transgastrice, la un singur

exemplar ─ animalul nr. 6 ─ necropsia a pus în evidenţă proces inflamator la nivelul

17

etajului abdominal superior, adenopatie perigastrică cu ganglioni variind în diametru între

0.5 şi 1.5cm, şi microabcese al peretelui anterior gastric.

B. Aderenţe postoperatorii: La restul animalelor necropsia nu a evidenţiat decât un

modest proces aderenţial, în special la nivelul zonei de rezecţie. Nu au fost notate

complicaţii infecţioase locale, fistule digestive sau defecte de cicatrizare la nivelul breşei

de acces. În lotul transvaginal necropsia nu a înregistrat complicaţii infecţioase. Aderenţe

dense difuze au fost evidenţiate într-un singur caz. La restul animalelor nu a fost notat

decât un proces aderenţial modest, în special la nivelul recesului recto-uterin. Scorul final

MCASM (1.22 / 1.6; NOTES vs. Lap) nu a demonstrat diferenţe semnificative statistic

între loturile considerate, p > 0.05, NS.

Biopsii excizionale au fost prelevate de la acest nivel în vederea analizei

histopatologice. Testul de presiune gastrică a confirmat etanşeitatea peretelui. La

deschiderea stomacului s-a constatat defect mucos de 0.5cm în diametru, situat distal de

poarta de acces translumenală, în apropierea marii curburi gastrice, care a fost de

asemenea excizat şi trimis pentru examen histopatologic. Nu au fost observate leziuni

asemănătoare în momentul intervenţiei chirurgicale, astfel încât leziunea a fost

considerată iatrogenă. Restul suprafeţei mucoase examinate a fost integră, cu cicatrizare

excelentă a zonei de pasaj translumenal. Clipul OTSC™ a fost găsit desprins de la acest

nivel, cel mai probabil în timpul manipulării, fiind recuperat la deschiderea stomacului.

4. Testarea rezistenţei gastrice

În lotul martor valorile maxime de insuflare pentru toate cele patru piese au fost

limitate la 85 mm Hg, reprezentând limita superioară de presiune a dispozitivului de

insuflare. La aceste valori presionale, la nivelul peretelui gastric nu au fost notate leziuni.

În lotul studiat presiunile intragastrice au atins nivelul valorilor lotului martor (~85

mmHg) fără afectarea integrităţii gastrice, fiind mult superioare oricărei situaţii întâlnite

în mod normal sau patologic la nivelul tubului digestiv.

18

5. Examenul histopatologic

Examenul anatomopatologic a primei piese – ganglion limfatic perigastric, a pus în

evidenţă aspecte de histiocitoză sinusală, cu distrugerea arhitecturii nodale normale de

către procesul inflamator sever. Zona centrală a fost înlocuită de detritus celular necrotic,

cu o prezenţă importantă a elementelor celulare inflamatorii de tip granulocitar neutrofilic

şi a macrofagelor.

Pentru al doilea specimen, reprezentat de fragment din peretele gastric încorporând

leziunea ulceroasă, microscopia a relevat ulcer gastric acut. Procesul patologic a inclus

întreaga profunzime a mucoasei atingând inclusiv tunica musculară internă, cu prezenţa

de detritus necrotic la acest nivel.

6. Răspunsul imun în N.O.T.E.S.

Determinarea răspunsului imun s-a făcut pe 24 de animale: 10 cazuri aparţinând

lotului laparoscopic (Lx), un număr similar de subiecţi din grupul N.O.T.E.S transgastric

şi 4 cazuri la care nu s-a efectuat intervenţie chirurgicală (NO), fiind doar pregatite

preoperator şi supuse anesteziei generale în aceleaşi condiţii ca loturile Lx şi N.O.T.E.S..

Un singur animal aparţinând lotului de animale neoperate a fost exclus din studiu datorită

patologiei respiratorii concomitente implicând valori mult crescute ale markerilor

inflamatori determinaţi (IL1β si IL6). Nu au fost luate în studiu probe din lotul

transvaginal, intervenţiile chirurgicale fiind realizate în acest caz în manieră hibridă, cu

asistenţă laparoscopică. În lotul transgastric au fost recoltate şi analizate înaintea

intervenţiei, intraprocedural la o oră de la debutul operaţiei şi postoperator imediat un

număr total de 60 de probe, 30 pentru IL1β şi un număr echivalent de determinări pentru

IL6. Pentru grupul Lx au fost analizate 60 de probe: 30 pentru IL1b şi 30 pentru IL6,

recoltate după aceleaşi principii, pre-, intra- şi postoperator.

i. Interleukina 1β

Mediile valorilor de bază preoperatorii ale interleukinei 1b nu au variat semnificativ

în niciunul dintre loturile comparate: N.O.T.E.S. / neoperaţi, Lx / neoperaţi şi N.O.T.E.S.

/ Lx (p value = 0.477, 0.486 respectiv 0.446 < 0.05, NS). Nivelul IL1b au înregistrat o

19

creştere pe durata intervenţiei laparoscopice, aspect relevat de cercetarea în ansamblu a

valorilor (medie ± dev. std.) preoperatorii (38.96 ± 7.59, c.v. = 11.71%), intraoperatorii

(40.46 ± 5.08, c.v. = 12.57%) şi postoperatorii (46.93 ± 4.79, c.v. = 10.22%) folosindu-se

testul Kruskall-Wallis ce indică o diferenţă înalt semnificativă între cele 3 medii (p value

= 0.009 <0.01, HS). În raport cu lotul neoperat, creşterea IL1β postoperator a fost de

asemenea semnificativă statistic în lotul Lx (p value = 0.011 > 0.05, S).

Răspunsul inflamator postprocedural determinat la subiecţii operaţi N.O.T.E.S. a

fost mai mic decât cel laparoscopic postoperator (p value = 0.028 < 0.05, S). În lotul

transgastric, chiar dacă şi în acest caz a fost înregistrată o creştere postprocedural (42.34

± 5.26, c.v. = 12.43%) faţă de perioada preoperatorie (39.14 ± 4.62, c.v. = 11.82%)

aceasta nu a avut o semnificaţie statistică (p value = 0.348 > 0.05, NS). Această tendinţă

s-a menţinut şi faţă de lotul neoperat (38.96 ± 7.59, c.v. = 19.47), respectiv absenţa unei

diferenţe statistic semnificative (p value = 0.155 > 0.05, NS).

Tabelul nr. 7: Valorile statistice ale IL1b în loturile N.O.T.E.S. şi Lx raportate la grupul de referinţă (neoperat). (C.V. – coeficient de variaţie, Lx - laparoscopic). IL1b NOTES

preoperator Lot referinta (neoperati)

Lx preoperator

Medie 39.14 38.96 38.85

Dev.std. 4.62 7.59 4.55

C.V. 11.82% 19.47% 11.71% P Student 0.477 NS 0.486 NS

Tabelul nr. 8: Raspunsul inflamator (IL 1b) pre, intra- si postoperator loturi NOTES/Lx.

IL1b NOTES preoperator

Lx. Preoperator

NOTES intraop.

Lx. intraop.

NOTES postop.

Lx. Postop.

Medie 39.14 38.85 39.23 40.46 42.34 46.93 Dev.std.

4.62 4.55 5.12 5.08 5.26 4.79

C.V. 11.82% 11.71% 13.06% 12.57% 12.43% 10.22% P Student

0.446 NS 0.298 NS 0.028 S

IL1b NOTES postoperator

Lot referinta (neoperati)

Lx postop.

Medie 42.34 38.96 46.93

Dev.std. 5.26 7.59 4.79

C.V. 12.43% 19.47% 10.22% P Student 0.155 NS 0.011 S

20

40.46

46.93

38.85

0

10

20

30

40

50

60

Laparoscopiepreoperator

Laparoscopieintraoperator

Laparoscopiepostoperator

Mediile valorilor IL1b

Val

oar

ea m

edie

Tabelul nr. 9: Rezultatele înregistrării valorilor preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii ale IL 1β în loturile N.O.T.E.S., laparoscopic şi neoperaţi

IL 1b NOTES preoperator

NOTES intraop.

NOTES postop.

Lot referinta (neoperati/ NO)

Laparoscopie preoperator

Lx. intraop.

Lx. postop.

Medie 39.14 39.23 42.34 38.96 38.85 40.46 46.93

Dev.std. 4.62 5.12 5.26 7.59 4.55 5.08 4.79

C.V. 11.82% 13.06% 12.43% 19.47% 11.71% 12.57% 10.22%

p Kruskall-Wallis

0.348 – cele 3 medii nu difera semnificativ

0.009 – cele 3 medii difera semnificativ

Grafic 3: Mediile valorilor IL1β lot NOTES / Lx pe durata intervenţiilor chirurgicale.

ii. Interleukina 6

În lotul laparoscopic, valorile IL 6 au urmat aceeaşi tendinţă ca în cazul IL 1β,

respectiv o creştere semnificativă în cazul probelor postoperatorii (71.75 ± 4.76, c.v. =

6.63%) comparativ cu valorile înregistrate înaintea intervenţiei (64.20 ± 7.20, c.v. =

11.22%). O creştere semnificativă statistic a fost înregistrată şi atunci când a fost

comparat lotul Lx postoperator cu lotul transgastric (p value = 0.049 < 0.05, S).

39.14 42.3439.23

0

10

20

30

40

50

NOTESpreoperator

NOTESintraoperator

NOTESpostoperator

Mediile valorilor IL1b

Val

oar

ea m

edie

21

Reacţia imuno-inflamatorie evaluată în dinamică în lotul transgastric a urmat un

traseu special, respectiv o scădere modestă intraoperator (62.75 ± 6.82, c.v. 10.88%)

urmată de înregistrarea unei creşteri a valorilor IL 6 la finalul intervenţiei (66.95 ± 7.29,

c.v. 10.89%), testul Kruskall-Wallis indicând în acest caz o diferenţă nesemnificativă

statistic a mediilor (p value = 0.309 > 0.05, NS). Astfel, deşi postoperator a înregistrat o

creştere modestă, fără semnificaţie statistică în raport cu situaţia preoperatorie, răspunsul

IL 6 la stresul operator în N.O.T.E.S. a fost semnificativ mai mic faţă de laparoscopie.

Faţă de lotul de referinţă (62.08 ± 8.22, c.v. 13.25%) creşterea a fost de asemenea statistic

nesemnificativă (p value = 0.119 > 0.05, NS).

Şi în acest caz, pentru o mai bună siguranţă, probele preoperatorii Lx şi N.O.T.E.S.

au fost comparate între ele rezultatele indicând medii cu diferenţă statistică

nesemnificativă (p value = 0.444 > 0.05, NS). De asemenea comparaţia individuală între

determinările preoperatorii N.O.T.E.S. – N.O., respectiv Lx – N.O. au avut acelaşi

rezultat (p value = 0.335, respectiv p value = 0.299 > 0.05, NS).

Tabelul nr. 10: Valorile statistice ale IL 6 preoperator şi postoperator comparativ cu lotul de referintă IL6 NOTES

preoperator Lot referinta (neoperati)

Lx preoperator

Medie 63.75 62.08 64.20

Dev.std. 6.90 8.22 7.20

C.V. 10.83% 13.25% 11.22% P Student 0.335 NS 0.299 NS

22

Tabelul nr. 11: Raspunsul imuno-inflamator (IL 6) pre, intra- şi postoperator. Comparaţie între loturile N.O.T.E.S. şi Lx.

IL6 NOTES preoperator

Laparoscopie (Lx.) preoperator

NOTES intraop.

Lx. intraop.

NOTES postop.

Lx postop.

Medie 63.75 64.20 62.75 65.09 66.95 71.75 Dev.std 6.90 7.20 6.82 6.14 7.29 4.76 C.V. 10.83% 11.22% 10.88% 9.44% 10.89% 6.63% P Student 0.444NS 0.216 NS 0.049 S

Tabelul nr. 12: Rezultatele înregistrării în dinamică a valorilor IL6 în loturile N.O.T.E.S., de referinţă şi laparoscopic.

IL6 NOTES preoperator

NOTES intraop.

NOTES postop.

Lot referinta (neoperat/ NO)

Laparoscopie preoperator

Lx intraop.

Lx postop.

Medie 63.75 62.75 66.95 62.08 64.20 65.09 71.75 Dev.std. 6.90 6.82 7.29 8.22 7.20 6.14 4.76 C.V. 10.83% 10.88% 10.89% 13.25% 11.22% 9.44% 6.63% P Kruskall-Wallis

0.309 – cele 3 medii nu difera semnificativ

0.045 – cele 3 medii difera semnificativ

IL6 NOTES postop.

Lot referinta (neoperati)

Lx postop.

Medie 66.95 62.08 71.75

Dev.std. 7.29 8.22 4.76

C.V. 10.89% 13.25% 6.63%

P Student 0.119 NS 0.005 S

23

Concluzii

1. Chirurgia endoscopică translumenală prin orificii naturale (N.O.T.E.S.) s-a

dovedit fezabilă atât în cazul abordului transgastric cât şi a celui transvaginal.

2. Specificul actual al endoscopului flexibil impune ca alegerea căii de acces să fie

dependentă de tipul de intervenţie realizată şi de regiunea antomică vizată: calea

transvaginală pentru etajul abdominal superior şi cea transgastrică pentru etajul

submezocolic.

3. Intensitatea reacţiei imuno-inflamatorii determinată în intervenţiile N.O.T.E.S.

este inferioară celei determinate în condiţii similare în laparoscopie.

4. Soluţiile de închidere disponibile actual (clipuri OTSC™) în chirurgia

endoscopică transgastrică sunt sigure şi eficiente.

5. Lăsarea deschisă a breşei transgastrice este periculoasă, fiind total contraindicată.

6. Limitele actuale ale N.O.T.E.S. sunt determinate de constrângerile tehnologice -

platformă endoscopică stabilă, capabilă de triangulaţie, şi instrumente care să

permită gesturi chirurgicale de bază: sutură, hemostaza, disecţie.

7. Existenţa unei echipe de lucru mixte endoscopist-chirurg este esentială pentru

succesul intervenţiilor de tip N.O.T.E.S., în special în stadiile experimentale

iniţiale.

8. Folosirea metodelor hibride în etapa actuală permite dobândirea de experienţă iar

studiul unor fenomene de răspuns biologic poate suplini lipsa unei logistici

adecvate.

24

Bibliografie selectivă

Angelescu N, Constantinoiu S (2008). Scurt istoric al chirurgiei. p 23-44. In: Tratat de chirurgie. Vol. 8. Partea 1: Chirurgie Generala. Sub red. Irinel Popescu. Ed. Academiei Romane. Bucuresti.

Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M (2009). Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of the first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc; 23(5):1119-1120. Bingener J, Krishnegowda NK, Michalek JE (2009). Immunologic parameters during NOTES compared with laparoscopy in a randomized blinded porcine trial. Surg Endosc; 23:178-181.

Buess GF (1985) Endoscopic surgery in the rectum. Endoscopy; 17:31-35. Cho YB, Park JH, Chun HK, Park CM, Kim HC, Yun SH, Lee WY (2011). Natural orifice transluminal endoscopic surgery applied to sigmoidectomy in survival animal models: using paired magnetic intra-luminal device. Surg Endosc; 25:1319-1324. Cios TJ, Reavis KM, Renton DR, Hazey JW, Mikami DJ, Narula VK, Allemang MT, Davis S, Melvin S (2008). Gastrotomy closure using bioabsorbable plug in a canine model. Surg Endosc; 22:961-966. Dallemagne B, Perretta S, Allemann P, Donatelli G, Asakuma M, Mutter D, Marescaux J (2010). Transgastric cholecystectomy: from the laboratory to clinical implementation. World J Gastrointest Endosc; 2(6):187-192. Georgescu I, Surlin MV, Saftoiu A, Ramboiu S, Patrascu S, Georgescu E (2011). Transgastric endoscopic oophorectomy – feasability in an experimental porcine model. Surg Endosc; 25:P097.

Haber GP, Crouzet S, Kamoi K, Berger A, Aron M, Goel R, Canes D, Desai M, Gill IS, Kaouk JH (2008). Robotic NOTES (Natural orifice translumenal endoscopic surgery) in reconstructive urology: initial laboratory experience. Urology; 71(6):996-1000.

25

Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV (2004). Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc; 60(1):114-117.

Lamade W, Rieber F, Friedrich C, Basar T, Ulmer C, Bannier O, Thon KP (2011). Sashimi NOTES – extraction of bulky specimens in no-scar surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol; 20(4):247-252.

Leroy J, Cahill R, Perretta S, Forgione A, Dallemagne B, Marescaux J (2009). Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) applied totally to sigmoidectomy: an original technique with survival in a porcine model. Surg Endosc; 23:24-30. Lima E, Rolanda C, Correia-Pinto J (2009). NOTES performed using multiple ports of entry:current experience and potential implications for urologic applications. J Endourol; 23(5):759-764.

Marchal F, Rauch P, Verhaeghe JL, Guillemin F (2011). Perspectives de la chirurgie robotique et conclusions. Future and conclusions about robotic surgery. Oncologie; 13:51-56. [article in French]

Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D (2007) Surgery without scars: report of transluminal colecystectomy in a human being. Arch Surg; 142(9):823-827.

Morelli M, Caruso M, Noia R, Chiodo D, Cosco C, Lucia E, Biamonte M, Zullo F (2007). Total laparoscopic histerectomy versus vaginal histerectomy: a prospective randomized trial. Minerva Ginecol; 59:99-105.

Narula VK, Happel LC, Volt K, Bergman S, Roland JC, Dettorre R, Renton DB, Reavis KM, Needleman BJ, Mikami DJ, Ellison EC, Melvin WS, Hazey JW (2009). Transgastric endoscopic peritoneoscopy does not require decontamination of the stomach in humans. Surg Endosc; 23: 1331-1336.

Nemes R, Georgescu I, Margaritescu D, Saftoiu A, Chiutu L, Georgescu E, Surlin V, Cartu D, Dumitrecu D (2006). The pancreatic pseudocyst – late complication of the severe acute pancreatitis. Therapeutic options. Chirurgia (Bucur); 101(3):259-265. [Article in Romanian].

Nicolau AE, Lobontiu A, Constantinescu G (2009). Endoluminal fundoplication (ELF) with EsophyX2 for gastroesophageal reflux desease (GERD). Chirurgia (Bucur); 104(4):381-387. [Article in Romanian]

26

Perretta S, Sereno S, Forgione A, Dallemagne B, Coumaros D, Boosfeld C, Moll C, Marescaux J (2007). A new method to close the gastrotomy by using a cardiac septal occluder: long-term survival study in a porcine model.Gastrointest Endosc; 66(4):809-813.

Phee SJ, Low SC, Sun ZL, Ho KY, Huang WM, Thant ZM (2008). Robotic system for no-scar gastrointestinal surgery. Int J Med Robotics Comput Assist Surg; 4:15-22.

Rao GV, Reddy DN, Banerjee R (2008). NOTES: human experience. Gastrointest Endosc Clin North Am; 18:361-370. Rattner D, Kalloo AN and the SAGES/ASGE Working group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (2006). ASGE/SAGES Working group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc; 20:329-333. (*article known as White Paper)

Rentschler ME, Dumpert J, Platt SR, Farritor SM, Oleynikov D (2007). Natural orifice surgery with an endoluminal mobile robot. Surg Endosc; 21:1212-1215.

Romanelli JR, Desilets DJ, Earle DB (2010). Natural orifice translumenal endoscopic surgery gastrotomy closure in porcine explants with Padlock-G clip using the Lock-It system. Endoscopy; 42:306-310. Saftoiu A (2008). Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy for the molecular diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: shifting treatment options. J Gastrointest Liv Dis; 17(2):131-133. Sawyer MD, Ponsky LE (2010). Technical and equipment challenges for laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery. BJU Int; 106:892-896.

Silosi C, Ghelase F, Silosi I, Ghelase SM, Rogoz S, Cioara F, Ramboiu S, Bratiloveanu T, Patrascu S, Neata G (2010). The evaluation of immunoinflammatory response in acute bacterial peritonitis. Chirurgia (Bucur); 105(6):789-796. [Article in Romanian] Sumiyama K, Gastout CJ, Rajan E, Bakken TA, Knipschield MA (2007). Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique. Gastrointest Endosc; 65(4):679-683.

Surlin V, Saftoiu A, Rimbas M, Vilmann P (2010). NOTES - "state of the art" surgical gastroenterology: the beginning of the voyage. Hepato-Gastroenterology; 57(97):54-61.

Swain P (2007). A justification for NOTES – natural orifice translumenal endosurgery. Gastrointest Endosc; 65(3):514-517.

27

Tomulescu V, Popescu I (2008). Chirurgia endoscopica transorificiala transluminala: prezent si perspective. Chirurgia (Bucur); 103:135-138. [article in romanian]

Vilman P, Saftoiu A (2006). Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy: equipment and technique. J Gastroenterol Hepatol; 21(11):1646-1655.

von Delius S, Gillen S, Doundoulakis E, Schneider A, Wilhelm D, Fiolka A, Wagenpfeil S, Schmid RM, Feussner H, Meining A (2008). Comparison of transgastric acces techniques for natural orifice transluminal endoscopic surgery. Gastrointest Endosc. 68(5):940-947.