UNIVERSITADI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013.
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UNIVERSITA’DI CATANIA
Ictus cerebraleIctus cerebralemanagement della fase acutamanagement della fase acuta
R. BELLA
12/01/2013
11aa causa di disabilità causa di disabilità Bamford J et al. Lancet 1991Bamford J et al. Lancet 1991
22a a causa di demenza causa di demenza Fratiglioni L et al Neurology 2000Fratiglioni L et al Neurology 2000 Lobo A et al. Neurology 2000Lobo A et al. Neurology 2000
33aa causa di mortalità causa di mortalità Madden KP. Neurology 1995Madden KP. Neurology 1995
EpidemiologiaEpidemiologia
Ogni anno in Italia 196.000 persone sono colpite da ictus cerebrale:
• 20% decede
• 80% sono primi episodi (157.000)
• 20% sono recidive (39.000)
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenzaQuesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasirilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologicoclassificare l’evento sul piano fisiopatologico
IctusIctus
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.non a vasculopatia cerebrale.
WHO 1976WHO 1976
Transient ischemic attackTransient ischemic attack
PROPOSEDPROPOSED, TISSUE-BASED DEFINITION, TISSUE-BASED DEFINITION
A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically clinical symptoms typically lasting less than one hourlasting less than one hour and and without evidence of acute infarction.without evidence of acute infarction.
Albers GW. N Engl J Med 2002Albers GW. N Engl J Med 2002
CURRENTCURRENT, TIME-BASED DEFINITION, TIME-BASED DEFINITION
A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit lasting for less than 24 hourslasting for less than 24 hours, of presumed vascular origin, and , of presumed vascular origin, and confined to an area of the brain or eye perfused by a specific confined to an area of the brain or eye perfused by a specific arteryartery
WHO 1978WHO 1978
Positività della DWI dopo un TIAPositività della DWI dopo un TIA
Kidwell CS et al. Stroke 1999
Rischio di stroke: 5% entro 48 h Rischio di stroke: 5% entro 48 h Johnston SC. JAMA 2000Johnston SC. JAMA 2000
12% entro 30 giorni 12% entro 30 giorni Coul AJ. BMJ 2004Coul AJ. BMJ 2004
Kleindorfer D. Stroke 2005Kleindorfer D. Stroke 2005
on the day (17%)on the day (17%)
Looking back: 23% warning TIALooking back: 23% warning TIA on the preceding day (9%)on the preceding day (9%)
in the preceding week (43%)in the preceding week (43%)
Roothwell PM. Neurology 2005Roothwell PM. Neurology 2005
A TIA may be a warning sign of A TIA may be a warning sign of an impending strokean impending stroke
AAgege ≥ 60 yrs.≥ 60 yrs.
BBlood pressurelood pressuresystolic >140mmHg &/osystolic >140mmHg &/o
diastolic ≥ 90 mmHgdiastolic ≥ 90 mmHg
CClinical featureslinical featuresunilateral weaknessunilateral weakness
speech disturbance w/o weaknessspeech disturbance w/o weakness
otherother
DDuration of symptomsuration of symptoms≥ ≥ 60 min60 min
10-59 min10-59 min
<10 min<10 min
DDiabetesiabetes
Rothwell PM et al. Lancet 2005Rothwell PM et al. Lancet 2005
ABCD2ABCD2
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenzaQuesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasirilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologicoclassificare l’evento sul piano fisiopatologico
Intracerebral hemorrhage 15-20%Intracerebral hemorrhage 15-20% Ischemic stroke 80%Ischemic stroke 80%
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenzaQuesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasirilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologicoclassificare l’evento sul piano fisiopatologico
Oxfordshire Community Stroke ProjectOxfordshire Community Stroke Project(OCSP Criteria)(OCSP Criteria)
Lacunar Syndromes (LACS)Lacunar Syndromes (LACS)
Posterior Circulation Syndromes (POCS)Posterior Circulation Syndromes (POCS)
Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)Total Anterior Circulation Syndrome (TACS)
Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)
Bamford J. Lancet 1991Bamford J. Lancet 1991
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECTPROJECT
Categorie:
Lacunar syndromes Lacunar syndromes (LACS)(LACS)
Bamford J. Lancet 1991Bamford J. Lancet 1991
• Ictus motorio puro
• Ictus sensitivo puro
• Ictus sensitivo-motorio
• Emiparesi atassica
• Paralisi di almeno un n.c. omolaterale
+ deficit motorio e/o sensitivo
controlaterale
• Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
• Disturbo coniugato di sguardo
• Disfunzione cerebellare
• Disturbi corticali + uno dei sintomi
sopra considerati
Posterior circulation syndromes Posterior circulation syndromes (POCS)(POCS)
Uno dei seguenti:
Total anterior circulation syndrome Total anterior circulation syndrome (TACS)(TACS)
• Emiplegia controlaterale
• Emianopsia controlaterale
• Disturbo di una funzione corticale
(afasia, disturbo visuospaziale)
Tutti i seguenti:
Partial anterior circulation syndrome Partial anterior circulation syndrome (PACS)(PACS)
• Deficit sensitivo/motorio + emianopsia
• Deficit sensitivo/motorio + funzione
corticale
• Funzione corticale + emianopsia
• Deficit isolato di una funzione corticale
Uno dei seguenti:
LACSLACS POCSPOCS TACSTACS PACSPACS
Case fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 yearCase fatality rates and functional status: 1 year
0% 20% 40% 60% 80% 100%
TACI
PACI
LACI
POCI
vivi & indip
vivi & dipend
morti
Bamford J. Lancet 1991Bamford J. Lancet 1991
“Long-term prognosis after lacunar infarction”52% death
Recurrent stroke = other subtypes 10%
15% cognitive decline or dementia Norrving B. Lancet Neurol 2003Norrving B. Lancet Neurol 2003
Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenzaQuesiti clinici nell’ambito dell’emergenza
è un TIA o un ictus?è un TIA o un ictus?
è un ictus ischemico o emorragico?è un ictus ischemico o emorragico?
è un ictus ischemico in territorio: carotideo?è un ictus ischemico in territorio: carotideo?
vertebrobasilare?vertebrobasilare?
dei piccoli vasi (lacunare)?dei piccoli vasi (lacunare)?
rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasirilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi
classificare l’evento sul piano fisiopatologicoclassificare l’evento sul piano fisiopatologico
““TIME IS BRAIN”TIME IS BRAIN”““TIME IS BRAIN”TIME IS BRAIN”
From “time is brain” to “physiology is brain”From “time is brain” to “physiology is brain”
Time windowTime window Ischemic penumbraIschemic penumbra
??
Courtesy of Prof. Bozzao
Infarto cerebraleInfarto cerebrale
Onset
Infarct
Ischaemic
penumbra
Infarto cerebraleInfarto cerebrale
6 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
Infarto cerebraleInfarto cerebrale
24 Hours
Infarct
Ischaemic
penumbra
ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA
• Campagna di informazione sull’ictus• Invio immediato in PS tramite 118
Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico
Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)
ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA
• Campagna di informazione sull’ictus• Invio immediato in PS tramite 118
Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico
Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
Paresi facciale:
chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e chiedere di notare:
Deficit motorio degli arti superiori:
chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare:
Anomalie del linguaggio:
chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria”) e chiedere di notare:
Glasgow Coma ScaleEye response (risposta oculare)1 - il paziente non apre gli occhi 2 - apre gli occhi con stimolo doloroso 3 - apre gli occhi con stimolo verbale (parlandogli) 4 - apre gli occhi spontaneamente
Verbal response (risposta verbale)1 - nessuna risposta verbale, nessun suono 2 - suoni incomprensibili 3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti 4 - confusione, frasi sconnesse 5 - risposta orientata e appropriata
Motor response (risposta motoria)1 - nessun movimento 2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 3 - flessione al dolore (errata flessione: risposta decorticata) 4 - ritrazione dal dolore (si ritrae se viene dato un pizzicotto) 5 - localizzazione del dolore (scansa via la mano del medico che lo pizzica) 6 - in grado di obbedire ai comandi
RicoveroRicovero
Modelli organizzativi
L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche. Helsingborg Svezia, 1995 ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000
Setting OspedalieroSetting Ospedaliero
Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia
• Medicina d’urgenza
• Letti comuni di reparti internistici o
neurologici
• Sezioni specifiche di assistenza per l’ictus
• Stroke Unit, propriamente detta
RaccomandazioniRaccomandazioni EUSIEUSI
Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza all’ammalato con ictus:
• La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti;
• La struttura che combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria;
Stroke Unit Trialists’ collaboration 2002
• La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati.
Kaste M et al. www.eusi-stroke.com
EUSI cerebrovascular disease 2003
Thrombolytic trials with r-TPAThrombolytic trials with r-TPA
NINDSNINDSN Engl J Med 1995N Engl J Med 1995
ECASS IECASS IJAMA 1995JAMA 1995
ECASS IIECASS IILancet 1998Lancet 1998
m Rankin Scale 0 - 1 (%)m Rankin Scale 0 - 1 (%) 39 v 26 36 v 2936 v 29 40 v 3740 v 37
mortality (%)mortality (%) 17 v 2117 v 21 22 v 1622 v 16 11 v 1111 v 11
symptomatic ICH (%)symptomatic ICH (%) 6.4 v 0.66.4 v 0.6 8.8 v 3.48.8 v 3.4
ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA)
Phase IV studiesPhase IV studies
SITS-MOST SITS-MOST (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke Monitoring Study)Monitoring Study)
m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3%m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3%
Lancet 2007Lancet 2007
ECASS III ECASS III (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time windowwindow
m RSm RS 52.4% mortality no difference SICH 2.4% 52.4% mortality no difference SICH 2.4%
N Engl J Med 2008N Engl J Med 2008
Thrombolytic trials with r-TPAThrombolytic trials with r-TPA
3-6 hours3-6 hours
Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UKConsider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK
The The PROACT IIPROACT II Study Study Furlan A. JAMA 1999Furlan A. JAMA 1999
MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval Retrieval Smith WS et al Stroke 2005Smith WS et al Stroke 2005
The 3rd International Stroke Trial The 3rd International Stroke Trial At 6 months, 37% versus 35%At 6 months, 37% versus 35%will provide more definitive answerswill provide more definitive answers Lancet 2012Lancet 2012
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose
massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il
rimanente in infusione di 60 minuti) rimanente in infusione di 60 minuti) è indicatoè indicato
entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico
nei casi elegibili secondo quanto riportato nel nei casi elegibili secondo quanto riportato nel
riassunto delle caratteristiche del prodotto.riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Raccomandazione 10.2 Grado ARaccomandazione 10.2 Grado A
Beyond 6-hours time windowBeyond 6-hours time window
Antiplatelet agents in acute strokeAntiplatelet agents in acute stroke
ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose ofASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of
160 (CAST, Lancet 1997) or 300 160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) (IST, Lancet 1997) mg/uidmg/uid
The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000)The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000)
shows that per 1000 treated patients:shows that per 1000 treated patients:
12 avoid death/dependency12 avoid death/dependency
7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype)7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype)
2 have hemorrhagic complications2 have hemorrhagic complications
L’ASA (160-300 mg) L’ASA (160-300 mg) è indicatoè indicato in fase acuta in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico anticoagulante o trombolitico
Raccomandazione 10.6 Raccomandazione 10.6 Grado AGrado A
Unfractionated Heparin (UFH)Unfractionated Heparin (UFH)
International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997) International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997)
• no efficay of s.c. UFH in reducing no efficay of s.c. UFH in reducing death/dependency, increased risk of ICHdeath/dependency, increased risk of ICH
• no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of early stroke recurrence in the whole studied early stroke recurrence in the whole studied population (irrespective of stroke subtypes)population (irrespective of stroke subtypes)
L’uso sistematico di eparina non frazionata, L’uso sistematico di eparina non frazionata,
eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non non
è indicatoè indicato come terapia specifica dell’ictus come terapia specifica dell’ictus
ischemicoischemico
Raccomandazione 10.7 Grado ARaccomandazione 10.7 Grado A
Causes of blood pressure increase in acute strokeCauses of blood pressure increase in acute stroke
• Pre-stroke hypertensionPre-stroke hypertension
• Anxiety/Mental stressAnxiety/Mental stress
• Urinary retentionUrinary retention
• PainPain
• Increase in ICPIncrease in ICPCarlberg B. et al. Stroke 1991Carlberg B. et al. Stroke 1991
Blood pressure in acute stroke – ConceptsBlood pressure in acute stroke – Concepts
Cons treatmentCons treatment
• Shift toward right of the autoregulationShift toward right of the autoregulation
curve in old/hypertensive patientscurve in old/hypertensive patients
• Impaired autoregulation in the Impaired autoregulation in the
penumbrapenumbra (Eames PJ JNNP 2002)(Eames PJ JNNP 2002)
• Low BP may favor strokeLow BP may favor stroke
progressionprogression (Jorgensen HS Lancet 1994)(Jorgensen HS Lancet 1994)
• Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) ischemic strokesischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002)(Christensen H Acta Neurol Scand 2002)
General Treatment
• EUSI-Recommendations (all Level IV )Routine BP lowering is not recommended, except for extremely elevated values (>200-220 SBP or 120 DBP for ischemic stroke, > 180/105 for hemorrhagic stroke) confirmed by repeated measurements
Immediate antihypertensive therapy for more moderate hypertension is recommended in case of stroke and heart failure, aortic dissection, acute MI, acute renal failure, thrombolysis but should be applied cautiously
Recommended target BP in patients with prior hypertension: 180/100-105 mmHg without prior hypertension: 160-180/90-100 mmHgunder thrombolysis avoid SBP above 180 mmHg
Recommended drugs for BP treatment i.v. : Labetalol, urapidil, sodium nitroprusside or nitroglycerin orally:Captopril
Avoid nifedipine and any drastic BP decrease
““Acute stroke care requires Acute stroke care requires much more than just thrombolysis”much more than just thrombolysis”
RecommendationsRecommendations
Stroke patients should be treat in specialised Stroke patients should be treat in specialised stroke units (Level 1)stroke units (Level 1)
Stroke UnitStroke Unit
Mortalità - 18%Mortalità - 18%
Morte/Dipendenza - 29%Morte/Dipendenza - 29%
Morte/Istituzionalizzazione - 25%Morte/Istituzionalizzazione - 25%
Stroke Unit Trialists’ Collaboration. BMJ 2002
Cochrain Review 2003
The Stroke Unit Trialists’ CollaborationThe Stroke Unit Trialists’ Collaboration(Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197)(Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197)
0.660.66 ( 0.51 – 0.85)
0.770.77 (0.60 – 0.98)
0.770.77 ( 0.63 – 0.94)
0.690.69 (0.56 – 0.85)
0.950.95 (0.66 – 1.36)
0.700.70 (0.58 – 0.84)
0.550.55 (0.38 – 0.81)
Men Men
WomenWomen
<75 years<75 years
75 years75 years
Mild strokeMild stroke
Moderate strokeModerate stroke
Severe strokeSevere stroke
Stroke Unit betterStroke Unit better Stroke Unit worseStroke Unit worse
0.5 0.7 1
O.R. 95% C.I.O.R. 95% C.I.
Stroke UnitStroke Unit
Per Stroke Unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell’equipe, l’approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari.
Stroke UnitStroke Unit
Uso del catetere vescicale quando necessarioPrevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi
articolariAlimentazione e idratazione adeguateTrattamento dell’iperpiressiaPrevenzione e trattamento delle complicanze
infettive
NNT to save 1 patient from NNT to save 1 patient from death/dependencydeath/dependency
TreatmentTreatment NNT NNT
Management in S.U.Management in S.U. 1818
AspirinAspirin 8383
i.v. t-PA < 3 hrs i.v. t-PA < 3 hrs 7 7
ConclusioniConclusioni
• Lo Stroke non è irreversibile.• E’ fondamentale restringere il più possibile
l’intervallo di tempo tra l’esordio dei sintomi e l’arrivo in ospedale
• Dove è possibile, è importante ricoverare il paziente in una stroke unit
• Un approccio multidisciplinare anche alla fase acuta, comunque, appare il sistema migliore per ridurre la mortalità e la disabilità residua.