UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTA’ DI ......Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di...
Transcript of UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTA’ DI ......Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di...
-
Occlusioni Intestinali
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE
-
◼ Sindrome derivante dall’ abolizione completa e persistente del transito
intestinale.
◼ Sub-occlusione si intende invece una sindrome occlusiva
parziale, relativamente ai due caratteri distintivi dell’
Occlusione Intestinale: completezza e persistenza.
◼ La sub-occlusione può a sua volta evolvere verso la risoluzione o
verso l' Occlusione Intestinale.
Definizione
Occlusioni Intestinali
I termini “Occlusione intestinale” e”Ileo” sono sinonimi
-
◼ ILEO ADINAMICO o PARALITICO: paralisi funzionale
della muscolatura intestinale che rende inefficace l´attività propulsiva
◼ ILEO MECCANICO: mancato progredire del materiale
intestinale è causato da un ostacolo fisico
◼ occlusione intraluminale: la causa dell´ostruzione meccanica è all´interno del lume stesso (coprostasi, fitobezoar, tricobezoar…)
◼ occlusione intramurale: la causa è legata a una patologia della parete
intestinale
◼ occlusione extraintestinale: la causa è legata ad una patologia estrinseca
che comprime un intestino di per sé normale
Definizione
Occlusioni Intestinali
-
◼ PATOGENESI
◼ EVOLUZIONE
◼ SEDE
◼ QUADRO CLINICO
Classificazioni
Occlusioni Intestinali
MECCANICHE
DINAMICHE
MISTE
ACUTE
CRONICHE
ALTE (tenue)
BASSE (colon)
SEMPLICE
COMPLICATA
-
Cause
Occlusioni Intestinali
◼ Il 70% delle occlusioni
meccaniche interessa
l´intestino tenue
◼ Le aderenze e le briglie
postoperatorie sono le cause
più frequenti di occlusione
intestinale nell´adulto
◼ Ernie inguinali e crurali come
causa di occlusione del tenue
e le neoplasie maligne come
causa di occlusione del colon
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ L´occlusione intestinale produce una serie di eventi che
alterano significativamente
l´omeostasi del contenuto intraluminale del tratto
gastrointestinale. Tali
modificazioni riguardano:
◼ il gas intestinale
◼ i liquidi e gli elettroliti
◼ la flora microbica
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ Gas: Il gas, normalmente,
segue il percorso aborale e,
spinto dai movimenti
peristaltici, viene espulso per
via rettale. Nell’O.I. una
notevole quantità di gas
distende il tratto intestinale a
monte dell´ostruzione, già nelle fasi precoci, per
l´accumulo dell´aria ingerita. Nelle fasi successive la crescita batterica contribuisce all´aumento
di volume di gas all´interno del lume intestinale.
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ Liquidi ed elettroliti: La gran
parte dei liquidi provenienti dagli
alimenti ingeriti e dalle secrezioni
salivare, gastrica e bilio-pancreaticai
viene riassorbita nel duodeno e nel
digiuno ed il rimanente nell´ileo e nel colon ascendente,
prevalentemente per trasferimento
passivo di acqua ed elettroliti.
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ Liquidi ed elettroliti: Nell’O.I. l´intestino a monte dell´occlusione si dilata per il progressivo aumentare del volume dei liquidi.
◼ ↓ della quantità dei liquidi che solitamente passano dal lume
intestinale al compartimento vascolare
◼ ↑ secrezione dei liquidi all’interno del lume intestinale
◼ La distensione della parete nel segmento intestinale ostruito provoca
↑ secrezione nel lume contribuendo → circolo vizioso
◼ I liquidi occupano, oltre che il lume, anche gli spazi interstiziali della
parete intestinale → ispessimento della parete (edema)
◼ Un certa quantità di liquido trasuda dalla parete e si raccoglie libera
nella cavità peritoneale (versamento endoperitoneale)
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ Flora microbica: sterile alla nascita,
il tratto gastrointestinale diventa poi
sede di una ricca flora batterica,
rappresentata da circa 500 differenti
specie. La concentrazione batterica
aumenta in senso distale fino a
rappresentare nel colon oltre un terzo
del peso delle feci essiccate. In
condizioni fisiologiche la mucosa
intestinale dispone di mezzi molto
efficienti per contrastare un eventuale
assorbimento di batteri e dei loro
prodotti.
-
ILEO MECCANICOFisiopatologia
Occlusioni Intestinali
◼ Flora microbica: Nell’O.I. la flora diventa di tipo fecale
(+++Bacteroides).
◼ Strangolamento → impedimento della circolazione sanguigna →
infarto ischemico → trasferimento di sangue dal compartimento
vascolare all´interstizio della parete intestinale, al lume intestinale o alla cavità peritoneale → formazione di un essudato tossico, che dalla
parete intestinale passa in cavità peritoneale
◼ Ischemia intestinale → perforazione intestinale → passaggio nella
cavità peritoneale, in aggiunta ai liquidi trasudati, liquame altamente
tossico, spesso tinto di sangue scuro, di odore fetido
-
ILEO MECCANICOQuadro Clinico
Occlusioni Intestinali
◼ Alvo chiuso a gas e feci
◼ L´eliminazione di gas e feci come risultato dello svuotamento della parte di intestino distale all´ostruzione può talvolta verificarsi e non deve ovviamente ingannare
◼ Vomito
◼ Occlusione alta
◼ più precoce, costante, continuato e abbondante quanto più è alta (piloro,
duodeno, digiuno)
◼ Materiale biliare
◼ Occlusione bassa
◼ meno frequente e più tardivo (nel colon distale il vomito è solitamente assente)
◼ materiale più scuro, maleodorante, fecaloide
-
ILEO MECCANICOQuadro Clinico
Occlusioni Intestinali
◼ Dolore addominale
◼ occlusioni pilorica e duodenale: dolore intermittente
(+++sensazione dolorosa), localizzato nella regione epigastrica
◼ occlusione della porzione media del tenue: dolore crampiforme
con un caratteristico crescendo fino all´acme, per poi recedere fino all´intervallo libero (circa 5 minuti) prima della colica successiva
◼ occlusioni del colon: dolore meno intenso, più sordo e profondo,
talora diffuso o, a seconda della sede dell´ostruzione, localizzato all´ipogastrio o alla fossa iliaca sinistra
-
ILEO MECCANICOQuadro Clinico
Occlusioni Intestinali
◼ Distensione addominale
◼ assente o poco significativa nelle occlusioni alte
◼ più importante nelle occlusioni dell´ileo distale e del colon, raggiungendo i massimi livelli in alcune forme ostruttive del colon
distale (neoplasie del sigma e del retto, volvolo del sigma).
◼ continenza della valvola ileo-cecale → progressivo e rapido aumento
della pressione endoluminale nel tratto che va dalla sede
dell´ostruzione al cieco → ↑ pressione nell’ansa chiusa
◼ La pressione di rottura è compresa tra 70 e 100 mmHg e corrisponde
a una dilatazione cecale tra i 9 e i 12 cm: tale deve essere considerato
quindi il limite per attuare urgentemente un intervento di
decompressione
-
ILEO MECCANICOQuadro Clinico
Occlusioni Intestinali
◼ Modificazioni dell´equilibrio idroelettrolitico ed acido-base
◼ Ipovolemia
◼ Febbre
◼ Altri segni e sintomi:
◼ Peristalsi visibile (che peraltro nei soggetti con parete addominale
sottile può non avere necessariamente significato patologico)
◼ Presenza di ernie o di tumefazioni palpabili (esplorare tutte le porte
erniarie)
◼ Dolorabilità alla palpazione
◼ Rumori peristaltici in crescendo/ torpidità o assenza di peristalsi
◼ Presenza di feci nell´ampolla all´esplorazione rettale (sangue visibile)
-
ILEO MECCANICOComplicanze
Occlusioni Intestinali
◼ Lo strangolamento è la più grave complicanza dell´occlusione intestinale
◼ la mortalità è ancora molto elevata, intorno al 30%
◼ Le situazioni che più frequentemente producono
strangolamento sono:
◼ le briglie aderenziali che incarcerano un´ansa
◼ ernia strozzata
◼ volvolo
◼ invaginazione
◼ Strangolamento → ipoafflusso → ischemia → infarto →
necrosi → perforazione → peritonite → shock
-
ILEO MECCANICODiagnostica Strumentale
Occlusioni Intestinali
◼ Esami radiologici:
◼ Rx diretto dell´addome: sia in ortostatismo che in posizione prona
◼ Presenza di livelli idroaerei, che forniscono
informazioni su sede e dimensione
◼ ileo biliare: occlusione intestinale endoluminale
causata da calcolo biliare migrato dalla colecisti
per la presenza di una fistola biliodigestiva
◼ Tomografia Computerizzata (TC):
confermare la diagnosi di ostruzione, indica il
livello e può favorire il riconoscimento della
causa (whirlpool sign → volvolo intestinale).
Può riconoscere segni di sofferenza ischemica.
-
ILEO MECCANICODiagnostica Strumentale
Occlusioni Intestinali
◼ Esami radiologici: ◼ Rx transito superiore: nel caso di un´occlusione ricorrente
del tenue può essere utile un esame radiologico con mezzo di
contrasto, somministrato per os o, meglio, iniettato attraverso
il sondino naso-gastrico
◼ Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di una sospetta
occlusione colica
◼ Ecografia: riveste un ruolo diagnostico di supporto, ma in
talune circostanze può rivelarsi un esame prezioso, anche per
le ben note caratteristiche di non invasività, ripetitività nel
tempo e basso costo
◼ Colonscopia: nei casi di occlusione colica, in particolare nei
casi nei quali si associ sanguinamento per via rettale, quando vi
sia il sospetto di una malattia infiammatoria del colon o di una
neoplasia. In alcune situazioni l´endoscopia è indicata per il suo ruolo terapeutico (asportazione di corpi estranei,
derotazione di un volvolo, decompressione dell´intestino)
-
ILEO MECCANICOTerapia
Occlusioni Intestinali
◼ La terapia del paziente occluso, insieme con provvedimenti ben
standardizzati e comuni a tutte le forme di occlusione, impone una
condotta terapeutica che varia a seconda delle caratteristiche
eziologiche, topografiche e cliniche dell´occlusione, delle possibilità e delle capacità diagnostiche e, anche, delle scelte
personali del chirurgo
-
ILEO MECCANICOInvaginazione Intestinale
Occlusioni Intestinali
◼ L´invaginazione, o intussuscezione, è una condizione che si crea quando un segmento
intestinale penetra all´interno del segmento intestinale contiguo, come avviene nel
ripiegamento di un telescopio
◼ Età pediatrica: evenienza relativamente
frequente (più di un terzo delle occlusioni in
questa età). La sede più frequente è quella
ileo-colica, oltre i 2/3 dei casi
◼ Età adulta: assai più rara. Più frequente la varietà ileo-cecale. Nella
maggior parte dei casi (75-90%) è identificabile una patologia
causale (neoplasia nel 40-70% , benigna o maligna)
-
ILEO MECCANICOVolvolo Intestinale
Occlusioni Intestinali
◼ Il volvolo è una torsione assiale di un segmento
del tenue o del colon su se stesso o sul
proprio mesentere che produce un´ostruzione sia prossimale che distale del lu
◼ La torsione di un segmento intestinale può
avvenire sia in senso orario che antiorario e
variare da 180° a più di 360°.
◼ Nel colon il volvolo interessa più
frequentemente il sigma (55% dei casi) e il
segmento ileo-cecale (40%), ma può prodursi
anche a livello del trasverso o della flessura
splenica.
-
ILEO PARALITICOOcclusioni Intestinali
◼ L´ileo paralitico (o adinamico) è una condizione di occlusione in
assenza di ostacolo meccanico,
secondaria a svariate possibili
cause, caratterizzata da una
distensione di tutto il tratto
gastrointestinale, ma più
particolarmente dello stomaco e
del colon, solitamente transitoria o
potenzialmente reversibile.
-
ILEO PARALITICOOcclusioni Intestinali
◼ Ileo Post-operatorio
◼ Nella chirurgia del colon
la durata è in assoluto
maggiore
◼ Anestesia (narcosi) e
Analgesia nel post
operatorio influiscono
sulla durata dell’ileo
Stomaco: 24-48 h
Tenue : 0-24 h
Colon : 48-72 h