UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTA’ DI ......Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di...

Occlusioni Intestinali

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE

◼ Sindrome derivante dall’ abolizione completa e persistente del transito

intestinale.

◼ Sub-occlusione si intende invece una sindrome occlusiva

parziale, relativamente ai due caratteri distintivi dell’

Occlusione Intestinale: completezza e persistenza.

◼ La sub-occlusione può a sua volta evolvere verso la risoluzione o

verso l' Occlusione Intestinale.

Definizione


I termini “Occlusione intestinale” e”Ileo” sono sinonimi

◼ ILEO ADINAMICO o PARALITICO: paralisi funzionale

della muscolatura intestinale che rende inefficace láttività propulsiva

◼ ILEO MECCANICO: mancato progredire del materiale

intestinale è causato da un ostacolo fisico

◼ occlusione intraluminale: la causa dellóstruzione meccanica è allínterno del lume stesso (coprostasi, fitobezoar, tricobezoar…)

◼ occlusione intramurale: la causa è legata a una patologia della parete

intestinale

◼ occlusione extraintestinale: la causa è legata ad una patologia estrinseca

che comprime un intestino di per sé normale

Definizione


◼ PATOGENESI

◼ EVOLUZIONE

◼ SEDE

◼ QUADRO CLINICO

Classificazioni


MECCANICHE

DINAMICHE

MISTE

ACUTE

CRONICHE

ALTE (tenue)

BASSE (colon)

SEMPLICE

COMPLICATA

Cause


◼ Il 70% delle occlusioni

meccaniche interessa

l´intestino tenue

◼ Le aderenze e le briglie

postoperatorie sono le cause

più frequenti di occlusione

intestinale nell´adulto

◼ Ernie inguinali e crurali come

causa di occlusione del tenue

e le neoplasie maligne come

causa di occlusione del colon

ILEO MECCANICOFisiopatologia


◼ L´occlusione intestinale produce una serie di eventi che

alterano significativamente

l´omeostasi del contenuto intraluminale del tratto

gastrointestinale. Tali

modificazioni riguardano:

◼ il gas intestinale

◼ i liquidi e gli elettroliti

◼ la flora microbica



◼ Gas: Il gas, normalmente,

segue il percorso aborale e,

spinto dai movimenti

peristaltici, viene espulso per

via rettale. Nell’O.I. una

notevole quantità di gas

distende il tratto intestinale a

monte dellóstruzione, già nelle fasi precoci, per

láccumulo dellária ingerita. Nelle fasi successive la crescita batterica contribuisce alláumento

di volume di gas allínterno del lume intestinale.



◼ Liquidi ed elettroliti: La gran

parte dei liquidi provenienti dagli

alimenti ingeriti e dalle secrezioni

salivare, gastrica e bilio-pancreaticai

viene riassorbita nel duodeno e nel

digiuno ed il rimanente nell´ileo e nel colon ascendente,

prevalentemente per trasferimento

passivo di acqua ed elettroliti.



◼ Liquidi ed elettroliti: Nell’O.I. l´intestino a monte dell´occlusione si dilata per il progressivo aumentare del volume dei liquidi.

◼ ↓ della quantità dei liquidi che solitamente passano dal lume

intestinale al compartimento vascolare

◼ ↑ secrezione dei liquidi all’interno del lume intestinale

◼ La distensione della parete nel segmento intestinale ostruito provoca

↑ secrezione nel lume contribuendo → circolo vizioso

◼ I liquidi occupano, oltre che il lume, anche gli spazi interstiziali della

parete intestinale → ispessimento della parete (edema)

◼ Un certa quantità di liquido trasuda dalla parete e si raccoglie libera

nella cavità peritoneale (versamento endoperitoneale)



◼ Flora microbica: sterile alla nascita,

il tratto gastrointestinale diventa poi

sede di una ricca flora batterica,

rappresentata da circa 500 differenti

specie. La concentrazione batterica

aumenta in senso distale fino a

rappresentare nel colon oltre un terzo

del peso delle feci essiccate. In

condizioni fisiologiche la mucosa

intestinale dispone di mezzi molto

efficienti per contrastare un eventuale

assorbimento di batteri e dei loro

prodotti.



◼ Flora microbica: Nell’O.I. la flora diventa di tipo fecale

(+++Bacteroides).

◼ Strangolamento → impedimento della circolazione sanguigna →

infarto ischemico → trasferimento di sangue dal compartimento

vascolare all´interstizio della parete intestinale, al lume intestinale o alla cavità peritoneale → formazione di un essudato tossico, che dalla

parete intestinale passa in cavità peritoneale

◼ Ischemia intestinale → perforazione intestinale → passaggio nella

cavità peritoneale, in aggiunta ai liquidi trasudati, liquame altamente

tossico, spesso tinto di sangue scuro, di odore fetido

ILEO MECCANICOQuadro Clinico


◼ Alvo chiuso a gas e feci

◼ L´eliminazione di gas e feci come risultato dello svuotamento della parte di intestino distale all´ostruzione può talvolta verificarsi e non deve ovviamente ingannare

◼ Vomito

◼ Occlusione alta

◼ più precoce, costante, continuato e abbondante quanto più è alta (piloro,

duodeno, digiuno)

◼ Materiale biliare

◼ Occlusione bassa

◼ meno frequente e più tardivo (nel colon distale il vomito è solitamente assente)

◼ materiale più scuro, maleodorante, fecaloide



◼ Dolore addominale

◼ occlusioni pilorica e duodenale: dolore intermittente

(+++sensazione dolorosa), localizzato nella regione epigastrica

◼ occlusione della porzione media del tenue: dolore crampiforme

con un caratteristico crescendo fino allácme, per poi recedere fino allíntervallo libero (circa 5 minuti) prima della colica successiva

◼ occlusioni del colon: dolore meno intenso, più sordo e profondo,

talora diffuso o, a seconda della sede dellóstruzione, localizzato allípogastrio o alla fossa iliaca sinistra



◼ Distensione addominale

◼ assente o poco significativa nelle occlusioni alte

◼ più importante nelle occlusioni dell´ileo distale e del colon, raggiungendo i massimi livelli in alcune forme ostruttive del colon

distale (neoplasie del sigma e del retto, volvolo del sigma).

◼ continenza della valvola ileo-cecale → progressivo e rapido aumento

della pressione endoluminale nel tratto che va dalla sede

dell´ostruzione al cieco → ↑ pressione nell’ansa chiusa

◼ La pressione di rottura è compresa tra 70 e 100 mmHg e corrisponde

a una dilatazione cecale tra i 9 e i 12 cm: tale deve essere considerato

quindi il limite per attuare urgentemente un intervento di

decompressione



◼ Modificazioni delléquilibrio idroelettrolitico ed acido-base

◼ Ipovolemia

◼ Febbre

◼ Altri segni e sintomi:

◼ Peristalsi visibile (che peraltro nei soggetti con parete addominale

sottile può non avere necessariamente significato patologico)

◼ Presenza di ernie o di tumefazioni palpabili (esplorare tutte le porte

erniarie)

◼ Dolorabilità alla palpazione

◼ Rumori peristaltici in crescendo/ torpidità o assenza di peristalsi

◼ Presenza di feci nellámpolla allésplorazione rettale (sangue visibile)

ILEO MECCANICOComplicanze


◼ Lo strangolamento è la più grave complicanza dell´occlusione intestinale

◼ la mortalità è ancora molto elevata, intorno al 30%

◼ Le situazioni che più frequentemente producono

strangolamento sono:

◼ le briglie aderenziali che incarcerano un´ansa

◼ ernia strozzata

◼ volvolo

◼ invaginazione

◼ Strangolamento → ipoafflusso → ischemia → infarto →

necrosi → perforazione → peritonite → shock

ILEO MECCANICODiagnostica Strumentale


◼ Esami radiologici:

◼ Rx diretto dell´addome: sia in ortostatismo che in posizione prona

◼ Presenza di livelli idroaerei, che forniscono

informazioni su sede e dimensione

◼ ileo biliare: occlusione intestinale endoluminale

causata da calcolo biliare migrato dalla colecisti

per la presenza di una fistola biliodigestiva

◼ Tomografia Computerizzata (TC):

confermare la diagnosi di ostruzione, indica il

livello e può favorire il riconoscimento della

causa (whirlpool sign → volvolo intestinale).

Può riconoscere segni di sofferenza ischemica.

ILEO MECCANICODiagnostica Strumentale


◼ Esami radiologici: ◼ Rx transito superiore: nel caso di unócclusione ricorrente

del tenue può essere utile un esame radiologico con mezzo di

contrasto, somministrato per os o, meglio, iniettato attraverso

il sondino naso-gastrico

◼ Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di una sospetta

occlusione colica

◼ Ecografia: riveste un ruolo diagnostico di supporto, ma in

talune circostanze può rivelarsi un esame prezioso, anche per

le ben note caratteristiche di non invasività, ripetitività nel

tempo e basso costo

◼ Colonscopia: nei casi di occlusione colica, in particolare nei

casi nei quali si associ sanguinamento per via rettale, quando vi

sia il sospetto di una malattia infiammatoria del colon o di una

neoplasia. In alcune situazioni léndoscopia è indicata per il suo ruolo terapeutico (asportazione di corpi estranei,

derotazione di un volvolo, decompressione dellíntestino)

ILEO MECCANICOTerapia


◼ La terapia del paziente occluso, insieme con provvedimenti ben

standardizzati e comuni a tutte le forme di occlusione, impone una

condotta terapeutica che varia a seconda delle caratteristiche

eziologiche, topografiche e cliniche dell´occlusione, delle possibilità e delle capacità diagnostiche e, anche, delle scelte

personali del chirurgo

ILEO MECCANICOInvaginazione Intestinale


◼ L´invaginazione, o intussuscezione, è una condizione che si crea quando un segmento

intestinale penetra all´interno del segmento intestinale contiguo, come avviene nel

ripiegamento di un telescopio

◼ Età pediatrica: evenienza relativamente

frequente (più di un terzo delle occlusioni in

questa età). La sede più frequente è quella

ileo-colica, oltre i 2/3 dei casi

◼ Età adulta: assai più rara. Più frequente la varietà ileo-cecale. Nella

maggior parte dei casi (75-90%) è identificabile una patologia

causale (neoplasia nel 40-70% , benigna o maligna)

ILEO MECCANICOVolvolo Intestinale


◼ Il volvolo è una torsione assiale di un segmento

del tenue o del colon su se stesso o sul

proprio mesentere che produce un´ostruzione sia prossimale che distale del lu

◼ La torsione di un segmento intestinale può

avvenire sia in senso orario che antiorario e

variare da 180° a più di 360°.

◼ Nel colon il volvolo interessa più

frequentemente il sigma (55% dei casi) e il

segmento ileo-cecale (40%), ma può prodursi

anche a livello del trasverso o della flessura

splenica.

ILEO PARALITICOOcclusioni Intestinali

◼ L´ileo paralitico (o adinamico) è una condizione di occlusione in

assenza di ostacolo meccanico,

secondaria a svariate possibili

cause, caratterizzata da una

distensione di tutto il tratto

gastrointestinale, ma più

particolarmente dello stomaco e

del colon, solitamente transitoria o

potenzialmente reversibile.

ILEO PARALITICOOcclusioni Intestinali

◼ Ileo Post-operatorio

◼ Nella chirurgia del colon

la durata è in assoluto

maggiore

◼ Anestesia (narcosi) e

Analgesia nel post

operatorio influiscono

sulla durata dell’ileo

Stomaco: 24-48 h

Tenue : 0-24 h

Colon : 48-72 h

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTA’ DI ......Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di...

Documents

Transcript of UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTA’ DI ......Clisma con m.d.c. idrosolubile: nel caso di...