© F. ROSSI – V. CUOMO – C. RICCARDI FARMACOLOGIA EDIZIONI MINERVA MEDICA

11 FARMACI DEL METABOLISMO

Fig. 11.8. – Farmaci che interferiscono con l’assorbimento del colesterolo.

RESINE LEGANTI I SALI BILIARI

Sono disponibili due molecole:

COLESTIRAMINACOLESTIPOLO CLORIDRATO

resine che legano anioni:

Il colestipolo è idrosolubile e molto igroscopico

La colestiramina non è solubile in acqua, ma è molto igroscopica

In condizioni fisiologiche, il 95% dei sali biliari secreti nel lume intestinale è riassorbito e riutilizzato.

Queste resine legano gli acidi biliari scambiando ioni Cl- con cariche negative presenti sugli acidi biliari.

•somministrate per os, non vengono assorbite e restano nell’intestino tenue. •legando gli acidi biliari, ne impediscono il riassorbimento, obbligando l’epatocita ad utilizzare molecole di colesterolo per la neosintesi degli acidi biliari.

MECCANISMO D’AZIONE

La necessità di colesterolo induce inoltre nell’epatocita:

•aumento dei livelli di recettori per le LDL, per captare più colesterolo dal circolo

EFFETTO COMPENSATORIO FAVOREVOLE

•attivazione dell’enzima HMGCoA reduttasi, per aumentare la neosintesi di colesterolo

EFFETTO COMPENSATORIO SFAVOREVOLE

I livelli di LDL colesterolo possono diminuire dal 10 al 35%, a seconda della dose.

Nel corso delle prime settimane transitorio VLDL

EFFETTI COLLATERALI

Non effetti a livello sistemico Effetti a livello intestinale, come stipsi e nausea, gonfiore, pirosi gastrica, diarrea, steatorreaBassa compliance del paziente

ATTENZIONE ALL’INTERAZIONE CON L’ASSORBIMENTO DI ALTRI FARMACI:

INTERAZIONE di tipo FARMACOCINETICO, (le resine legano farmaci con carica negativa ): diverse classi di vitamineanticoagulanti oraliglicosidi cardioattiviDiuretici tiazidici-bloccantiantibioticie ne impediscono l’assorbimento

E’ importante avvertire il paziente di assumere altri farmaci almeno 1 ora prima o 4 ore dopo l’ingestione delle resine

NEW APPROACHES TO LIPID LOWERING

Torcetrapibcholesteryl ester trasfer protein (CETP) inhibitor

Ezetimibeinhibitor of intestinal cholesterol absorption

Avasimibeacyl coenzyme A:cholesterol acyltransferase

(ACAT) inhibitor

HMG-CoA

Mevalonato

HMG-CoA reduttasiSTATINE

Squalene

Colesterolo

Le STATINE inibiscono la biosintesi del mevalonato

e dei suoi prodotti

HMG-CoA

Mevalonato

Geranyl-difosfato

HMG-CoA reduttasiSTATINE

Farnesyl-difosfato

Squalene

Colesterolo

Dolicololo

Geranylgeranyl difosfato

Ubiquinone

IL “CROCEVIA” DEL MEVALONATO

Farnesyl difosfato Geranylgeranyl difosfato

Prenilazione di proteine

PROTEINE RAS PROTEINE RHO

stimolazione dellaproliferazione edifferenziazione

cellulare

citoscheletrocitochinesi

invasività cellularefagocitosi

IL RUOLO DEGLI ISOPRENOIDI

farnesyltransferasi geranylgeranyltransferasi

Aumento clearanceLDL circolanti

Aumento espressionerecettori LDL epatici

Deplezione pool critico di colesterolo nell’epatocita

Riduzione attività HMG CoA reduttasi

STATINE

Diminuita produzionedi VLDL

Alterata composizionedelle VLDL

MECCANISMO D’AZIONE DELLE STATINE

razionale dell’associazione statina + resina

La diminuzione dei livelli di LDL- colesterolo non rappresenta l’unico meccanismo d’azione delle

statine

• sulla funzione endoteliale• sulla parete vasale

• sulla funzione macrofagica• sullla reattività piastrinica

• anti-infiammatori ed immunomodulanti

Le statine esercitano effetti:

funzione endotelialeeNOS ; t-PA

cellule muscolari liscemigrazione e proliferazione

funzione linfocitariaattivazione e proliferazione

funzione macrofagicametalloproteasi

accumulo esteri del colesterolo

funzione piastrinicaadesione - aggregazione

ossidazione LDL

Principali effetti “pleiotropici” delle statine

STATINE

Statine

modulazione dell’espressione genica

Diminuita secrezione di citochine pro-infiammatorie

(IL-6, IL-8)Inibizione della liberazione della

chemochina MCP-1

Inibizione dell’espressione di molecole di adesione

sui leucociti (CD11, LFA-1)e sulle cellule endoteliali

(ICAM-1, P-selectina, CD40)

molecole di adesione macrofagi

Azioni anti-infiammatorie delle statine

MEVASTATINA e’ stata la prima sostanza scoperta, è stato isolata da colture di specie di Penicillum.

LOVASTATINA è un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo metile, è stato isolato da colture di Aspergillus. Molecola lipofila, emivita: 2-3 ore.

PRAVASTATINA è anch’esso un analogo della mevastatina, con aggiunto un gruppo idrossilico. Molecola idrofila, emivita: 1 ora.

I GENERAZIONE

SIMVASTATINA di derivazione semisintetica, chimicamente modificata. Molto simile alla lovastatina.

II GENERAZIONE

FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita.

III GENERAZIONE

ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore).

CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E’ circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine.

ROSUVASTATINA (lunga emivita)

Sono farmaci molto maneggevoli.Gli effetti collaterali sono scarsi e simili fra le diverse molecole e consistono in:

ATTENZIONE: non somministare a donne gravide perchè può provocare danni molto gravi al feto.

La scelta iniziale fra le diverse molecole dipende dal grado di diminuzione della colesterolemia si vuole raggiungere.

-aumento delle transaminasi, senza una reale epatopatia-aumento dei livelli di CPK, talvolta (raramente) accompagnati da mialgie e miopatie

EFFETTI COLLATERALI STATINE

Differenze farmacocinetica delle statine:metabolismo epatico

Fluvastatina

LovastatinaSimvastatinaAtorvastatina

Cerivastatina

Pravastatina

CYP2C9 CYP3A4 CYP2C8

50 – 80%

Prodotti di degradazione attivi o inattivi

Rosuvastatina

<5%

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE:le principali classi di farmaci a rischio

INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Cyp3A4 Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin)

Cyp3A4Fenitoina, barbiturici, rifampicina, tiazolidindioni

INTERAZIONE FRA SUCCO DI POMPELMO E LOVASTATINA IN VOLONTARI SANI

Da Kantola T. et al: Clin Pharmacol. Ther 63, 397, 1998

CYP2C9 Ketoconazolo, metronidazolofluvastatinaSulfinpirazonerosuvastatinaAmiodarone, cimetidina

INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati

Età >65 anni (n=195)

Donne (n=303)

Donne in postmenopausa (n=267)

Ipertensione* (n=282)Aterosclerosi (n=221)

Diabete tipo 2 (n=32)

Obesità** (n=157)

Var

iazi

on

e ri

spet

to a

l b

asa

le (

%)

* P.A. >140/90 mmHg o assunzione di farmaci antipertensivi; ^BMI >30 kg/m2

-60

-40

-30

-20

-10

0

10

-50

C-LDL

-50-51

-48-47 -48-46

-51

C-HDL

9,4 9,8 9,1 8,66,5

9,49,2

TG

-20 -20-17

-20-17

-21

-17

Tipico profilo anti-dislipidemico delle statine(l’esempio è la rosuvastatina x 12 settimane)

I PRINCIPALI TRIALS CLINICI CON LE STATINE:LO STUDIO 4S (1994)

• Pazienti con angina pectoris o pregresso IMA nettamente ipercolesterolemici (LDL-C in media = 188 mg/dl)

• Trattamento: simvastatina (dose 20-40 mg/giorno)

Follow up: 5,4 anni

• Riduzione dei livelli di LDL-C a 122 mg/dl

mediamente del 35%

• End point primario: mortalità totale - 30%

• Mortalità coronarica: diminuzione del 42%

• Incidenza di eventi coronarici gravi: -34%

STATINE – TOLLERABILITA’

L’effetto sulla funzione epatica è dose-dipendente, si manifesta entro i primi tre mesi e la sua incidenza è valutata intorno a 1 – 3 % (Farmer J. & Torre Amione G.: Drug Saf. 23, 197, 2000).

Il rischio di miopatia (mialgia, debolezza muscolare e incremento delle CPK di più di 10 volte) è stimato essere inferiore allo 0,1% nei pazienti in monoterapia. Il rischio è dose-dipendente e pertanto esso sale considerevolmente nei pazienti trattati con le posologie più elevate di statine (Christian U. et al. Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998).

STATINE –TOLLERABILITA’FATTORI DI RISCHIO di MIO-TOSSICITA’

(Rosenson RS – Am J Med 116,408, 2004)

Fattori legati al paziente:età avanzata, sesso femminile, disfunzione epatica, insufficienza renale, ipotiroidismo, dieta (succo di

pompelmo), politerapia.

Fattori legati alle statine:alti livelli sistemici, elevata lipofilia, alta biodisponibilità, ridotto legame alle proteine plasmatiche, meccanismi di

bio-inattivazione (citocromi)

STATINE :INTERAZIONI E TOLLERABILITA’

L’incidenza di miopatia sale dallo 0,1% fino al 3% nei pazienti trattati con associazione statina-acido nicotinico, al 5% nei pazienti trattati con gemfibrozil e statine, ed addirittura al 28% in caso di associazione statina-gemfibrozil-ciclosporina. Il rischio è particolarmente evidente nei soggetti trattati con alte dosi di statine (Christian U. et al.,

Pharmacol.Ther. 80, 1, 1998).

Nel caso di associazione di questo tipo, è opportuno monitorizzare i pazienti con storia clinica e determinazione dei livelli di CPK ad intervalli di sei settimane (Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1996).

TOSSICITA’ MUSCOLO-SCHELETRICA DA STATINE

è dipendente dalla dose e dai livelli plasmatici

il meccanismo è verosimilmente correlato all’inibizione della

via biosintetica del mevalonato (dolicololo, ubiquinone, prenilazione di proteine ras ?)

è potenziata da interferenze farmacologiche sui processi di degradazione metabolica delle statine

(interazioni di tipo farmacocinetico; es. ciclosporina)

è potenziata da altri farmaci dotati di effetti tossici sul muscolo scheletrico (interazioni di tipo farmacodinamico;

es. gemfibrozil)

DERIVATI DELL’ACIDO FIBRICO

Sono una famiglia di farmaci dei quali il capostipite è il clofibrato.

riducono di circa il 9% la colesterolemia, ma non riducono il rischio di accidenti cardiovascolari

Legame albumina

Pochi effetti collaterali

ClofibratoGemfibrozilFenofibratobezafibrato

ADR fibratiMialgiaAumento CPKColelitiasiNausea, diarreaImpotenza, disturbi sfera sessuale

NIACINA

E’ stato il primo farmaco ipolipemizzante introdotto nel 1955.

Dal punto di vista chimico è

COMPLESSO DELLA VITAMINA B IDROFILOe fisiologicamente esplica le sue funzioni quando è convertito a NAD o NADP

La sua azione ipolipemizzante, tuttavia, non è legata a questa azione fisiologica ed è ancora sconosciuta.

Ridotta secrezione VLDLAumentata clearance VLDL

Ridotta secrezione VLDLAumentata clearance VLDL mobilizzazione Aumento LPL colesteroloRidotto catabolismo HDL dai tessuti

Ridotto fibrinogenoAumento t-PA

Effetti su LDL e TG

vasodilatazione associata a prurito al viso ed alle parti superiori del tronco. Il fenomeno va incontro a diminuzione spontanea (PG).

aumento delle transaminasi e possibilità di ittero

Necrosi acuta epatica (preparazioni ritardo)

Ridotta tolleranza carboidrati

Iperuricemia attacco gotta

Nausea, dolori addominali

AmbliopiaAcanthosis nigricans

Controindicato nel soggetto con ulcera

EFFETTI COLLATERALI

LDL HDL VLDL

Statine 20-60% 10-30%

Resine 20% 5-20%

Fibrati 10% 10% 40%

Niacina

Ezetimibe 18% -- --

Torcetrabis 40% 10-30%

Ezetimibe is the first in the class of cholesterol absorption inhibitors, whose mechanism of action is consistent with the binding to and blockade of the putative sterol transporter on the brush border membrane of intestinal epithelial cells. However, while radiolabeled ezetimibe is clearly found on the brush border where a transporter would seem to be located, this "transporter" has yet to be identified, and thus ezetimibe is termed a "cholesterol absorption inhibitor" instead of a "cholesterol transport inhibitor."

Through inhibition of intestinal cholesterol absorption, ezetimibe effectively reduces the amount of biliary/dietary cholesterol delivered to the liver (via chylomicrons and chylomicron remnants) and reduces the cholesterol content of atherogenic particles (chylomicrons/chylomicron remnants, VLDL, LDL). The reduced delivery of intestinal cholesterol to the liver increases hepatic LDL receptor activity and increases clearance of circulating LDL-C. LDL-C levels and LDL particles are thereby reduced.

Ezetimibe undergoes glucuronidation in the intestine, and both ezetimibe and its active glucuronidated derivative/metabolite circulate enterohepatically (between the intestine and the liver) resulting in repeated delivery to the intestine (the site of pharmacologic action).

Questo avviene perchè sulla regione promoter dei geni che codificano per l’enzima HMG CoA reduttasi e per il recettore per le LDL si hanno sequenze denominate SRE (Sterol Response Elements) che, quando sono occupate dal colesterolo reprimono la trascrizione dei geni stessi.In seguito alla diminuzione del colesterolo intracellulare, viene meno l’inibizione della trascrizione ed i geni vengono trascritti e tradotti in proteine. L’aumento dei recettori per le LDL è importante perchè permette una maggiore captazione di colesterolo circolante, che viene internalizzato nell'epatocita.Gli aumentati livelli di recettori per le LDL sembra aumenti anche la rimozione dal circolo di IDL e parzialmente di VLDL, rimuovendo i precursori delle LDL e quindi diminuendo ulteriormente il colesterolo circolante.

This table describes relative terminology among the various commercially available lipoprotein subclass analyses, and is not meant to represent direct comparisons of the various methodologies with respect to lipoprotein particle size and subclass distribution. In general, a decrease in LDL and HDL particle size is most associated with increased CHD risk. The implications of VLDL particle size are less clear. As assessed by nuclear magnetic resonance, larger VLDL particles are thought to be associated with higher CHD risk. Conversely, it has been suggested that with Vertical Auto Profile, it is the small remnant VLDL particles that are stronger predictors of CHD risk than large, buoyant VLDL particles. The slide highlights the complexity of comparing methods that differ substantially in how lipoproteins are measured. There is no federal agency that regulates the accuracy of the measurements, and obviously, there is no set standard as to how results of lipoprotein particle size and subclass distribution are reported.                               

LE STATINE INDUCONO L’ESPRESSIONE dei RECETTORI PER LE LDL NEGLI EPATOCITI

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE CON LE STATINE:le principali classi di farmaci a rischio

INTERAZIONI FARMACOCINETICHE Ciclosporina Eritromicina, Claritromicina – antibiotici macrolidi Antifungini azolici (ketoconazolo e simili) Calcio-antagonisti Acido nicotinico Diazepam, Midazolam, ecc. – benzodiazepine Anticoagulanti cumarinici (warfarin)

INTERAZIONI FARMACODINAMICHE Gemfibrozil – fibrati

F.Ledda - Dipartimento di Farmacologia - UNIFI

FLUVASTATINA è una molecola sintetizzata chimicamente. Molecola idrofila, ha una breve emivita.

II GENERAZIONE

III GENERAZIONE

ATORVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola lipofila, con una lunga emivita (13-16 ore).

CERIVASTATINA di derivazione sintetica. Molecola idrofila, emivita: 2-3 ore. E’ circa 100 volte più potente rispetto alle altre statine.

ROSUVASTATINA

Differenze farmacocinetica delle statine:metabolismo epatico

Fluvastatina

LovastatinaSimvastatinaAtorvastatina

Cerivastatina

Pravastatina

CYP2C9 CYP3A4 CYP2C8

50 – 80%

Prodotti di degradazione attivi o inattivi

Rosuvastatina

<5%