Università di Bergamo, 17 marzo 2017 Evoluzione del ... DR CALICCHIO.pdf · PIANO DI ZONA (PdZ)...

Evoluzione del welfare Evoluzione del welfare

sociosanitario: sociosanitario:

offerta offerta territorio territorio distrettidistretti

ricomporre visioni ricomporre visioni (prospettiva antropologica,

organizzazione e programmazione)

Mara Azzi e Giuseppe CalicchioMara Azzi e Giuseppe Calicchio

Universit di Bergamo, 17 marzo 2017

Umanizzare ci che profondamente umano DGR 5918/2016Umanizzare ci che profondamente umano DGR 5918/2016

saper favorire un percorso assistenziale umano e partecipato, insaper favorire un percorso assistenziale umano e partecipato, in

cui il malato non cui il malato non visto come mero portatore di una patologia, ma visto come mero portatore di una patologia, ma

come persona con i suoi sentimenti (i suoi timori, la sua paura,come persona con i suoi sentimenti (i suoi timori, la sua paura, il il

suo dolore) , le sue conoscenze, le sue credenze rispetto al prosuo dolore) , le sue conoscenze, le sue credenze rispetto al proprio prio

stato al centro della cura, nella interezza fisica, psicologicastato al centro della cura, nella interezza fisica, psicologica e e

sociale;sociale;

occuparsi della persona che muore significa possedere un sapere occuparsi della persona che muore significa possedere un sapere

tecnico sostenuto da un sapere che si rivolge alltecnico sostenuto da un sapere che si rivolge all EssereEssere (farsi (farsi

carico del carico del dolore totaledolore totale););

fonte di sicurezza e di sostegno, capace di fare emergere ed fonte di sicurezza e di sostegno, capace di fare emergere ed

attivare le risorse personali necessarie a leggere e comprendereattivare le risorse personali necessarie a leggere e comprendere ii

bisogni del congiunto morente.bisogni del congiunto morente.

Organizzazione Sanitaria

...si tratta di un impegno a definire, programmare ed attuareinterventi che coinvolgono

aspetti strutturali, organizzativi e relazionali dellassistenza e che richiedono un vero e proprio

cambiamento organizzativo dellassistenza stessa...

Organizzazione SanitariaOrganizzazione Sanitaria

...si tratta di un impegno a ...si tratta di un impegno a definire, programmare ed attuaredefinire, programmare ed attuare

interventi che coinvolgono interventi che coinvolgono

aspetti strutturali, organizzativi e relazionali aspetti strutturali, organizzativi e relazionali delldellassistenza e che richiedono un vero e proprio assistenza e che richiedono un vero e proprio

cambiamento organizzativocambiamento organizzativo delldellassistenza stessa...assistenza stessa...

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Si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attivit atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati,bisogni di salute della persona che richiedonounitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuit tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione

Sanitarie arilevanza sociale

Sanitarie arilevanza sociale

D.LGS 229 del 19/06/99 e DPCM 14/02/2001 D.LGS 229 del 19/06/99 e DPCM 14/02/2001

Attivit finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite.Competenza attribuita alle ASL

Attivit del sistema sociale che hanno lobiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilit o di emarginazione condizionanti lo stato di salute.Competenza attribuita ai Comuni

Caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensit della componente sanitaria che attengono prevalentemente alle aree materno infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilit o disabilit conseguenti a patologie cronico-degenerative.Competenza attribuita alle ASL ma in interazione con gli Enti Locali (dopo intensitpassaggio possibile a prestazioni attribuite ai comuni)

Sociali arilevanza sanitaria

Sociali arilevanza sanitaria

Sociosanitariea elevata

integrazione sanitaria

Sociosanitariea elevata

integrazione sanitaria

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Legge 328 del 8/11/2000Legge 328 del 8/11/2000

Integrazione

tra comuniIntegrazione

sociosanitariaIntegrazione tra

comuni e organizzazioni del privato sociale

I Comuni sono titolari delle funzioni amministrative degli interventi sociali locali

e partecipano alla programmazione sanitaria e socio-sanitaria

Strumento operativo:

PIANO DI ZONA (PdZ)

Strumento operativo:

PIANO DI ZONA (PdZ)

Avvio alla

costituzione degli

Ambiti territoriali

triplice valenza del concetto di integrazionetriplice valenza del concetto di integrazione

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LEA - fonti 1 LEA - fonti 1

Sono escluse dai LEA le prestazioni, i servizi e le attivit che non rispondono a

necessit assistenziali, le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sono

utilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizioni cliniche dei pazienti e le

prestazioni che, a parit di beneficio per i pazienti, comportano un impiego di

risorse superiore ad altre (sono pi costose di altre).

Vengono introdotti 2 principi guida per il SSN:

l'efficacia (dimostrabile attraverso le evidenze scientifiche disponibili) l'appropriatezza (rapporto tra condizioni cliniche effettive/attuali e indicazioni clinico/assistenziali raccomandate)

I LEA sono classificati in tre macro aree:

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

Sono escluse dai LEA le prestazioni, i servizi e le attivit che non rispondono a

necessit assistenziali, le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sono

utilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizioni cliniche dei pazienti e le

prestazioni che, a parit di beneficio per i pazienti, comportano un impiego di

risorse superiore ad altre (sono pi costose di altre).

Vengono introdotti 2 principi guida per il SSN:

l'efficacia (dimostrabile attraverso le evidenze scientifiche disponibili) l'appropriatezza (rapporto tra condizioni cliniche effettive/attuali e indicazioni clinico/assistenziali raccomandate)

I LEA sono classificati in tre macro aree:

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera

Il D.Lgs. n. 502/1992 definisce i LEA, allart. 1, come linsieme delle prestazioni

che vengono garantite dal Servizio sanitario nazionale per specifiche condizioni

cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute,

individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate

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LEA/area2 - Assistenza distrettualeLEA/area2 - Assistenza distrettuale

A. Assistenza sanitaria di baseB. Attivit di emergenza sanitaria territorialeC. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territorialiD. Assistenza integrativaE. Assistenza specialistica ambulatorialeF. Assistenza protesicaG. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare- assistenza programmata a domicilio (adi, adp, varie forme di assistenza infermieristica territoriale)- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternit, per la procreazione responsabile e l'interruzione della gravidanza- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilit fisica, psichica e sensoriale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti/psicotrope o alcool- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale- attivit sanitaria e sociosanitaria ricolta alle persone con infezione da HIV

H. Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane non autosufficienti- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti/psicotrope o alcool- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilit fisica, psichica e sensoriale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV

I. Assistenza termale

A. Assistenza sanitaria di baseB. Attivit di emergenza sanitaria territorialeC. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territorialiD. Assistenza integrativaE. Assistenza specialistica ambulatorialeF. Assistenza protesicaG. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare- assistenza programmata a domicilio (adi, adp, varie forme di assistenza infermieristica territoriale)- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternit, per la procreazione responsabile e l'interruzione della gravidanza- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilit fisica, psichica e sensoriale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti/psicotrope o alcool- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale- attivit sanitaria e sociosanitaria ricolta alle persone con infezione da HIV

H. Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane non autosufficienti- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti/psicotrope o alcool- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici- attivit riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilit fisica, psichica e sensoriale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale- attivit sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV

I. Assistenza termale

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Assistenza distrettuale - attivit e servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio.

Il SSN assicura (ex d.lgs. 229/99, art 1 comma 2), attraverso le risorse finanziarie pubbliche (ex d.lgs. 229/99, art 1 comma 3) livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal PSN nel rispetto dei principi : della dignit della persona umana, del bisogno di salute, dell'equitnell'accesso all'assistenza, della qualit delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, dell'economicitnell'impiego delle risorse .

LEA - considerazioni conclusive 1LEA - considerazioni conclusive 1

Rappresentano quindi lambito delle garanzie che il SSN si impegna a

garantire a tutta la popolazione in condizione di uniformit su tutto il

territorio nazionale; si tratta delle attivit e delle prestazioni finanziate

con risorse pubbliche che il SSN deve garantire a tutti i cittadini.

Assicurano una cittadinanza nazionale agli utenti del servizio sanitario,

senza distinzioni conseguenti alla residenza, in virt del riconoscimento

costituzionale del diritto alla salute.

Non costituiscono solo un impegno programmatico per il SSN, ma un

diritto per i cittadini.

Rappresentano quindi lambito delle garanzie che il SSN si impegna a

garantire a tutta la popolazione in condizione di uniformit su tutto il

territorio nazionale; si tratta delle attivit e delle prestazioni finanziate

con risorse pubbliche che il SSN deve garantire a tutti i cittadini.

Assicurano una cittadinanza nazionale agli utenti del servizio sanitario,

senza distinzioni conseguenti alla residenza, in virt del riconoscimento

costituzionale del diritto alla salute.

Non costituiscono solo un impegno programmatico per il SSN, ma un

diritto per i cittadini.

1. Creazione di una rete di 15 ASL

2. Creazione, allinterno dell ASL, del Dipartimento ASSI

3. Implementazione significativa dei flussi di spesa:

Sociale

Sanitaria

Sociosanitaria

Sani

tario

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ASSETTO ISTITUZIONALE

Regolazione differenziata di tre sistemi di servizi

ASSETTO ISTITUZIONALE

Regolazione differenziata di tre sistemi di servizi

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Il modello di politica dei servizi rintracciabile nella L.R. N.33/2009 e L.R. n. 3/2008

Il modello di politica dei servizi rintracciabile nella L.R. N.33/2009 e L.R. n. 3/2008

Comuni

Offerta sanitaria

tramite

Ass. Sanitaria collettiva in ambienti di vita e lavoro (100% SSR)

Ricovero e cura (100% SSR)

Specialistica ambulatoriale ( 100% SSR)

Emergenza-Urgenza (100% SSR)

Psichiatria e Neuropsichiatria (100% SSR)

Cure domiciliari (100% SSR)

Consultori familiari (100% SSR)

Strutture area dipendenze (100% SSR)

Strutture area anziani (da 100% a 50% SSR)

Strutture area disabilit (da 100% a 40% SSR)

100% a carico dei Comuni fatta salva la

compartecipazione da parte dellutente

prevista dalla disciplina regionale e comunale

Riferimenti:

D.L.vo n. 502 del 30/12/1992; D.L.vo n. 229 del 19/06/1999; D.P.C.M. 14 Febbraio 2001

L.R. n. 3 del 12/03/2008; L.R. n. 33 del 30/12/2009

Regione

Offerta socio sanitaria

Offerta socio-assistenziale

Domanda di salute

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Regione Lombardia: il sistema dellofferta nella L.R. N.33/2009 e L.R. n. 3/2008

Regione Lombardia: il sistema dellofferta nella L.R. N.33/2009 e L.R. n. 3/2008

Il sistema sanitario, sociosanitario e sociale integrato lombardo, di

seguito denominato servizio sociosanitario lombardo (SSL),promuove e tutela la salute ed costituito dallinsieme di funzioni,

risorse, servizi, attivit, professionisti e prestazioni che garantiscono lofferta sanitaria e sociosanitaria della Regione e la sua integrazione con quella sociale di competenza delle autonomie locali.*

La presente legge favorisce, inoltre, per quanto di competenza e nellambito del SSL, lintegrazione del SSR con i servizi sociali di competenza delle autonomie locali.

* art. 1 comma 1 lett. a Legge Regionale 22 dicembre 2015 n. 41

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Oggetto - Art. 1Oggetto - Art. 1

Si evidenziano criteri gi tipici del sistema sanitario lombardo cui si aggiungono elementi di interessante innovazione

Libera scelta

Superamento frammentazione

offerta

Separazionefunzioni

Sussidiarietorizzontale

Principi e finalit - Artt. 2 e 3Principi e finalit - Artt. 2 e 3Legge R

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Superamento frammentazione

offerta

Superamento della frammentazione dellofferta

attraverso modelli che assicurino la continuit

di cura e di assistenza, lattivazione di percorsi

personalizzati di presa in carico in un

processo di integrazione fra le attivitsanitarie, sociosanitarie e quelle di competenza delle autonomie locali

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LArticolo 3 c. 2 declina cosa intende la legge regionale per:

prestazioni diprevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione

prestazioni assistenziali,di supporto alla persona e alla sua eventuale famiglia

prestazioni e servizi a elevata integrazione sanitaria e sociale

Servizio

sanitario

Servizio

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Erogazione Erogazione

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Finalit - Art. 3Finalit - Art. 3

Rilievo strategico dei Distretti - Art. 7 bisRilievo strategico dei Distretti - Art. 7 bis

Rapporto inter-istituzionale tra RL-welfare e Comuni;

Ogni ATS: 'ha costituito/andr a costituire' un numero di distretti pari al

numero delle ASST comprese nelle ATS (art. 7 bis/1); si articola in Distretti con competenza sul territorio del settore

aziendale territoriale delle ASST

Ipotesi di nuova fase implementativa dei PdZ tenendo in rapporto con DG Reddito di Autonomia e all'Inclusione Sociale

ogni DISTRETTO sar articolato in ambiti distrettuali comprendenti ciascuno una popolazione di norma non inferiore agli 80.000 abitanti (criterio

corretto per le aree ad alta densit abitativa elevato a

100.00o abitanti - e le aree montane - , ridotto ad

almeno di 25.000 abitanti).

ogni DISTRETTO sar articolato in ambiti distrettuali comprendenti ciascuno una popolazione di norma non inferiore agli 80.000 abitanti (criterio

corretto per le aree ad alta densit abitativa elevato a

100.00o abitanti - e le aree montane - , ridotto ad

almeno di 25.000 abitanti).

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Funzioni dei Distretti - Art. 7 bisFunzioni dei Distretti - Art. 7 bis

a) informazioni per analisi della domanda del territorio e programmazione

delle attivit;

b) azioni di governo della domanda del territorio (MMG/PLS);

c) attivit di informazione, educazione e orientamento allutenza, di

accoglienza e presa in carico delle persone fragili con problematiche

complesse;

d) realizzazione degli interventi di promozione della salute e la realizzazione

delle campagne di screening.

AUTONOMIA economica-finanziaria e gestionale per lo svolgimento delle funzioni assegnate e per il conseguimento degli obiettivi aziendali, concorrendo alla programmazione per la realizzazione della rete dofferta territoriale con:

Lerogazione delle prestazioni relative alle funzioni distrettuali di cui al comma 6 sono affidate alle ASST ed ai soggetti erogatori del SSL, fatta eccezione per quelle prestazioni che le ATS, conformemente a quanto previsto dalle presente legge, possono erogare direttamente.

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DGR 5113 Elementi innovativi ATS 1DGR 5113 Elementi innovativi ATS 1

Le ATS originano dalla trasformazione delle ASL da azienda ad agenzia per una piena separazione del ruolo di governanceprogrammatoria (ATS) da quello erogativo (ASST), con obiettivi la presa in carico della persona nel suo complesso e lintegrazione sistemica del servizio sanitario, sociosanitario e sociale.

Non solo governo dellofferta (tradizionale ruolo dellASL) ma anche governo della domanda - per rispondere in modo appropriato ai bisogni e alle aspettative dei cittadini.

Trasformazione sostanziale del ruolo dei distretti, ovvero Distretti come una nuova entit rispetto ai distretti socio-sanitari delle ASL - funzioni piPIPSS che PAAPSS, ovvero di governo della domanda nellambito territoriale di pertinenza.

Non solo governo dellofferta (tradizionale ruolo dellASL) ma anche governo della domanda - per rispondere in modo appropriato ai bisogni e alle aspettative dei cittadini.

Trasformazione sostanziale del ruolo dei distretti, ovvero Distretti come una nuova entit rispetto ai distretti socio-sanitari delle ASL - funzioni piPIPSS che PAAPSS, ovvero di governo della domanda nellambito territoriale di pertinenza.

Appro

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DGR 5113 Elementi innovativi ATS 2DGR 5113 Elementi innovativi ATS 2

Le ATS possono adottare lorganizzazione interna pi idonea alla propria realt territoriale articolandola in 6 dipartimenti: Igiene e prevenzione sanitaria; Cure primarie; Programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie (PAAPSS); Veterinario e sicurezza degli alimenti di origine animale; Amministrativo, di controllo e degli affari generali e legali, e Programmazione per lIntegrazione delle Prestazioni Sociosanitarie con quelle Sociali (PIPSS)

Dipartimento PIPSS per rafforzare il ruolo dellAgenzia rispetto alla promozione dellintegrazione dei servizi sociosanitario e sociale e

favorire la realizzazione di reti sussidiarie di supporto.

Distretti - afferenti gerarchicamente alla Direzione Generale e funzionalmente al Dipartimento PIPSS, partecipano alla Cabina di

Regia, interagiscono con tutti i soggetti erogatori e il Sistema delle Cure

Primarie, i Piani di Zona (Ambiti e Comuni).

Dipartimento PIPSS per rafforzare il ruolo dellAgenzia rispetto alla promozione dellintegrazione dei servizi sociosanitario e sociale e

favorire la realizzazione di reti sussidiarie di supporto.

Distretti - afferenti gerarchicamente alla Direzione Generale e funzionalmente al Dipartimento PIPSS, partecipano alla Cabina di

Regia, interagiscono con tutti i soggetti erogatori e il Sistema delle Cure

Primarie, i Piani di Zona (Ambiti e Comuni).

Appro

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Strutture multi servizio deputate

allerogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensit per acuti e cronici e, tenuto conto delle peculiarit territoriali come

definite nel PSL, di prestazioni

ambulatoriali e domiciliari.

a) erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie

ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensit

b) possono attivare degenze intermedie, subacute, post

acute e riabilitative, a bassa intensit prestazionale ed

in funzione delle particolarit territoriali, secondo la

programmazione dellATS territorialmente competente;

c) promuovono percorsi di sanit diniziativa, di

prevenzione e di educazione sanitaria

Integrano le attivit e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale e concorrono alla presa in carico della persona e delle fragilit

Inoltre garantiscono le funzioni e le prestazioni medico-legali,

le prestazioni distrettuali fornite alle persone, che erano

erogate dalla ASL, ad eccezione di quelle ora attribuite alle

ATS, le prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali

territoriali e domiciliari, eventualmente delegate dalle ATS o

dalle autonomie locali,

Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST) Art. 7Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST) Art. 7

Rete TerritorialeRete Territoriale

POTPOT

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organizzabili secondo le modalit previste per lOspedale di Comunit

PreSSTPreSST

Il sistema delle cure primarie (art. 10),

a) presa in carico delle persone fragili e croniche (art. 9 cfr. DGR 4662/2015),

b) obiettivo di erogare prestazioni al domicilio del paziente,

c) favorire la presenza di personale di studio, di infermieri e la collaborazione

di professionisti sanitari con adeguato profilo professionale.

Le unit di offerta sociosanitarie (art. 26)

a) erogano le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e le prestazioni sociali

a rilevanza sanitaria ,secondo il principio dellintegrazione fra le due

componenti di servizio;

b) per rispondere ai bisogni delle famiglie, dei disabili, delle dipendenze e delle

non autosufficienze, secondo il principio organizzativo della presa in carico

della persona;

attraverso piani personalizzati di assistenza orientati a integrare

SAN/SOCIOSAN/SOC, per assicurare la continuit assistenziale e superare

la frammentazione fra le prestazioni (art.26/5).

Integrazione e personaIntegrazione e personaLegge R

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Il sistema delle cure primarie

a) comprende la partecipazione alla procedura della valutazione multidimensionale,

b) si articola prestazionalmente anche in interventi di integrazione san/sociosan/soc, prevedendo il coinvolgimento delle autonomie locali (assistenti sociali comunali);

c) include quali forme organizzative le aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e le unit complesse di cure primarie (UCCP);

d) assicura un accesso alle cure attraverso la personalizzazione del percorso assistenziale;

e) l'ambito entro cui viene istituito il servizio dell'infermiere di famiglia e delle professioni sanitarie (anche a disposizione delle autonomie locali);

f) favorito da RL quale nella forma di esercizio associato, preferibilmente attuato nei POT e nei PRESST.

Sistema cure primarie - Art. 10Sistema cure primarie - Art. 10Legge R

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Architettura funzionamento AST/ASST/ComuniArchitettura funzionamento AST/ASST/ComuniA

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Erogano prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.

La Regione riconosce e valorizza il ruolo svolto delle unitdofferta sociosanitarie quali componenti essenziali della rete regionale dei servizi per le persone fragili e per le loro famiglie promuovendone lo sviluppo e linnovazione continua in relazione ai bisogni complessi emergenti.

La Giunta regionale definisce di riordino e riqualificazione della rete sociosanitaria regionale riguardo allarea dei consultori, della riabilitazione, della disabilit, delle dipendenze e della fragilit e non autosufficienza.

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UdO Sociosanitarie - Art. 26UdO Sociosanitarie - Art. 26

Criteri e modalit di riordino e riqualificazione della rete sociosanitaria

a) nella prospettiva di una piena integrazione SOCIOSAN/SOC

b) nella risposta ai bisogni complessi (consultori, riabilitazione, disabilit, dipendenze,

fragilit e non autosufficienza).

finalizzati a promuovere:

a) piano personalizzato di assistenza, che integri le diverse componenti

SAN/SOCIOSAN/SOC, per assicurare continuit assistenziale, superare

frammentazioni (servizi sociali e servizi sanitari), favorire prevenzione e autonomia;

b) valutazione dei bisogni attraverso unit multiprofessionali UVM (componenti clinica,

assistenziale e sociale), tenendo conto della situazione economica e dei supporti

familiari e di chi ne fa le veci;

c) incremento dellassistenza domiciliare (re di assistenza tutelare e personale) per

favorire autonomia e permanenza a domicilio (evoluzione modelli di assistenza

domiciliare);

strumenti di supporto (es. trasferimenti monetari), per acquisto di servizi di cura e

assistenza domiciliare o fornitura diretta da parte di famigliari e vicinato sulla base del

piano personalizzato;

complementari allassistenza domiciliare, a partire dai ricoveri di sollievo in strutture

sociosanitarie

UdO Sociosanitarie - Art. 26UdO Sociosanitarie - Art. 26Legge R

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Art. 2, comma 1, lettera i:

a)promozione e sperimentazione di forme di partecipazione e valorizzazione del

volontariato, che non devono essere considerate sostitutive di servizi;

Art. 24 Valorizzazione del ruolo del volontariato:

a)...funzione complementare e ausiliaria al SSL...

b)finalizzata al raggiungimento e al cosolidamento della buona qualit ()

c)nonch all'appropriatezza e all'umanizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari...;

DGR 4662/2015, allegato indirizzi per la presa in carico della cronicit e della fragilit in

RL 201672018 - sub 10 Ruolo dell'associazionismo:

...riconoscimento sociale nei contesti in cui operano, creando sinergie con altre

associazioni, istituzioni pubbliche e private utili a costruire una rete cui indirizzare ed

orientare...

a)...utilizzare e valorizzare le risorse culturali, organizzative ed umane delle associazioni...

.apporto di queste associazioni nel favorire l'enpowerment dei pazienti e dei loro

familiari nella gestione della malattia cronica...

Volontariato - Artt. 2 e 24Volontariato - Artt. 2 e 24Legge R

egio

nale

n. 23 d

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1 a

gosto

2015

Legge R

egio

nale

n. 23 d

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2015

Un modello: Un modello:

il Processo Implementativoil Processo Implementativodel del

Progetto OrganizzativoProgetto Organizzativo

dei dei

Distretti dell'ATS di BergamoDistretti dell'ATS di Bergamo

Un modello: Un modello:

il Processo Implementativoil Processo Implementativodel del

Progetto OrganizzativoProgetto Organizzativo

dei dei

Distretti dell'ATS di BergamoDistretti dell'ATS di Bergamo

la CORNICE: organizzazione e funzionela CORNICE: organizzazione e funzione

art 7 bis LR 23/16 e DDGR 5113/16 e 5513/16art 7 bis LR 23/16 e DDGR 5113/16 e 5513/16POAS ATS Bergamo: POAS ATS Bergamo:

i Distretti (identificati come strutture semplici) sono in i Distretti (identificati come strutture semplici) sono in dipendenza dipendenza

gerarchica dal DGgerarchica dal DG; ;

ogni UOS Distretto ha come ogni UOS Distretto ha come riferimento per la propria operativitriferimento per la propria operativit una una

specifica UOC del Dipartimento PIPSS specifica UOC del Dipartimento PIPSS (individuato con atto deliberativo (individuato con atto deliberativo

dal DG );dal DG );

questa connessione questa connessione un supporto finalizzato alla operativitun supporto finalizzato alla operativit distrettuale distrettuale

(attivit(attivit di pianificazione territoriale dell'integrazione, secondo gli adi pianificazione territoriale dell'integrazione, secondo gli assi ssi

programmatori definiti dal dalla Direzione Strategica, dal Diparprogrammatori definiti dal dalla Direzione Strategica, dal Dipartimento timento

PIPSS e dagli altri Dipartimenti ATS PIPSS e dagli altri Dipartimenti ATS -- Cure Primarie, PAAPSS, Cure Primarie, PAAPSS,

Prevenzione).Prevenzione).

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Il Distretto presenta/rappresenta la strategia della Direzione Generale ATS e della Direzione Strategica nel territorio di competenza con particolare riguardo alla programmazione per lintegrazione del sistema sociosanitario (prestazioni sanitarie e socio-sanitarie integrate) con il sistema sociale.

Il Distretto Il Distretto presenta/rappresenta la strategia della Direzione presenta/rappresenta la strategia della Direzione

GeneraleGenerale ATSATS e della Direzione Strategica nel territorio di e della Direzione Strategica nel territorio di

competenza con competenza con particolare riguardo alla programmazione particolare riguardo alla programmazione

per lper lintegrazione del sistema sociosanitario (prestazioni integrazione del sistema sociosanitario (prestazioni

sanitarie e sociosanitarie e socio--sanitarie integrate) con il sistema socialesanitarie integrate) con il sistema sociale..

Focus: Distretto AMBASCIATORE ATSFocus: Distretto AMBASCIATORE ATS

Il Distretto ATS rappresenta la Direzione Generale ATSrappresenta la Direzione Generale ATS (supportata dalla Direzione Strategica) come una AMBASCIATA rappresenta uno Stato.

Nella Direzione Generale dell'ATS la dimensione della scelta, delle inter-connessioni e del rapporto strategico-politici con i Sindaci e la loro organizzazione partecipativa e decisionale (Assemblea Distretti e Assemblea Ambiti)

Nel Distretto ATS vi :

Rappresentanza a livello territoriale della funzione di governance istituzionale

della DG ATS (interazione con Assemblea di Distretto e di Ambito distrettuale e gli altri

Soggetti erogatori)

Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione direttamente e mediati

da Comuni e stackeholder territoriali

Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare e promuovere

operativamente lintegrazione fra i servizi secondo gli assi programmatori definiti

dalle inter-connessioni strategico-politiche (DG, Presidenti CdR e Assemblee)

Pianificazione e promozione di modalit innovative di presa in carico integrata

e di percorsi di promozione della salute (Citt Sane)

Garanzia per la DG ATS del governo della domanda del territorio (assi

programmatori definti da Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) e monitoraggio quali-

quantitativo reti dofferta e customer satisfation

Rappresentanza a livello territoriale della funzione di governanRappresentanza a livello territoriale della funzione di governancece istituzionale istituzionale

della DG ATS della DG ATS (interazione con Assemblea di Distretto e di Ambito distrettuale e gli altri

Soggetti erogatori)

Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione direttamente e mediati


Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare e promuovere e promuovere

operativamente loperativamente lintegrazione fra i servizi integrazione fra i servizi secondo gli assi programmatori definiti


Pianificazione e promozione di modalitPianificazione e promozione di modalit innovative di presa in carico integrata innovative di presa in carico integrata

e di percorsi di promozione della salute (Citte di percorsi di promozione della salute (Citt Sane)Sane)

Garanzia per la DG ATS del governo della domanda del territorioGaranzia per la DG ATS del governo della domanda del territorio (assi

programmatori definti da Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) e monitoraggio qualimonitoraggio quali--

quantitativo reti dquantitativo reti dofferta e customer satisfationofferta e customer satisfation

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INPUT strategici e INTERAZIONI programmatorieINPUT strategici e INTERAZIONI programmatorie

INPUT strategiciINPUT strategici1 1 -- Direzione Generale Direzione Generale -- Linee strategiche e Documento annuale di

programmazione

2 2 -- Direzione Strategica (con particolare riferimento funzionale alDirezione Strategica (con particolare riferimento funzionale alla la

Direzione Sociosanitaria, d'intesa con la Direzione Sanitaria)Direzione Sociosanitaria, d'intesa con la Direzione Sanitaria)Sezione del Documento annuale relativo allarea sociosanitaria e alle interconnessioni con Cure Primarie e Prevenzione; direttive/indicazioni provenienti dalla Comunit di Prassi (DSS ATS e ASST); implementazione distrettuale delle funzioni del Dipartimento PIPSS.

3 3 -- Cabina di regia provinciale (art 6, comma 6, lettera f, LR 23/Cabina di regia provinciale (art 6, comma 6, lettera f, LR 23/15) 15) -- con particolare rifermento alla programmazione per lintegrazione fra prestazioni sociosanitarie quelle sociali.

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INTERAZIONI programmatorie

Dip Cure primarie - analisi dei bisogni della popolazione in raccordo con MMG/PLS (medicina

diniziativa, medicina predittiva), per la presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei

servizi sanitari, sociosanitari e sociali.

Dip Prevenzione - promozione/facilitazione di iniziative di educazione sanitaria, promozione della

salute, diffusione stili di vita salubri, citt sane, WHP, ecc.

Servizio di Epidemiologia - analisi della domanda, dei bisogni della popolazione e dellofferta

Dip PAAPSS - analisi e condivisione territoriale di dati e notizie utili a orientare la negoziazione con

gli Erogatori per una sempre maggiore rispondenza a bisogni/domanda

Ufficio Sindaci - analisi della domanda e dell'offerta e della domanda nella prospettiva degli ambiti

sociali e dei Piani di Zona

INTERAZIONI programmatorieINTERAZIONI programmatorie

Dip Cure primarie Dip Cure primarie -- analisi dei bisogni della popolazione in raccordo con MMG/PLS (medicina



Dip Prevenzione Dip Prevenzione -- promozione/facilitazione di iniziative di educazione sanitaria, promozione della


Servizio di Epidemiologia Servizio di Epidemiologia -- analisi della domanda, dei bisogni della popolazione e dellofferta

Dip PAAPSS Dip PAAPSS -- analisi e condivisione territoriale di dati e notizie utili a orientare la negoziazione con


Ufficio Sindaci Ufficio Sindaci -- analisi della domanda e dell'offerta e della domanda nella prospettiva degli ambiti


INTERAZIONI per rappresentare, pianificare e promuovereINTERAZIONI per rappresentare, pianificare e promuovere

1 1 -- ASST: Direzione sociosanitaria, Presst, RICCA, RIMI, POT e DireASST: Direzione sociosanitaria, Presst, RICCA, RIMI, POT e Direzione zione

Sanitaria (Interazione con polo ospedaliero) Sanitaria (Interazione con polo ospedaliero)

2 2 -- Uffici di Piano Uffici di Piano -- Strutture Sanitarie Private Strutture Sanitarie Private UdO sociosanitarie UdO sociosanitarie

3 3 -- Referente dei MAP e dei PLS Referente dei MAP e dei PLS (individuati con Dip Cure Primarie e/o (individuati con Dip Cure Primarie e/o

Comitato Aziendale MMG) Comitato Aziendale MMG)

4 4 -- Referente Farmacie (individuato con Servizio Farmaceutico ATS) Referente Farmacie (individuato con Servizio Farmaceutico ATS)

5 5 -- Terzo Settore/VolontariatoTerzo Settore/Volontariato

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in quanto struttura pubblica ha un ruolo primario nellassicurare i LEA ai cittadini, ovviamente in sinergia e rapporto simmetrico con luniverso dei soggetti privati con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche attraverso accordi, intese, convezioni

in quanto struttura pubblica ha un in quanto struttura pubblica ha un ruolo primario nellruolo primario nellassicurare i LEA ai assicurare i LEA ai

cittadinicittadini, ovviamente , ovviamente in sinergia e rapporto simmetrico con lin sinergia e rapporto simmetrico con luniverso dei universo dei

soggetti privati soggetti privati con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche

attraverso accordi, intese, convezioniattraverso accordi, intese, convezioni

ai fini della pianificazione implementativa delle linee strategiche di programmazione dellintegrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali (con particolare riguardo ai Piani di Zona - cfr anche Regole di Sistema 2017), governo dei percorsi di presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, anche in prospettiva di promozione di corretti stili di vita e utilizzo dei farmaci (Citt Sane, pharmaceutical care)

ai fini della pianificazione implementativa delle linee strategiche di programmazione dellintegrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali (con particolare riguardo ai Piani di Zona - cfr anche Regole di Sistema 2017), governo dei percorsi di presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, anche in prospettiva di promozione di corretti stili di vita e utilizzo dei farmaci (Citt Sane,

pharmaceutical carepharmaceutical care)

ai fini dell'analisi/governo della domanda (per migliorare/ridefinire lofferta) e dei percorsi di presa in carico integrata della persona in tutta la rete


METODOLOGIA del lavoro distrettualeMETODOLOGIA del lavoro distrettuale

TEAM ISTITUZIONALE della programmazione per lTEAM ISTITUZIONALE della programmazione per lintegrazioneintegrazione

luogo di incontro/confronto/raccordo e luogo di incontro/confronto/raccordo e pianificazione operativa delle linee pianificazione operativa delle linee

strategiche ATS di programmazione dellstrategiche ATS di programmazione dellintegrazioneintegrazione, composto da:, composto da:Direttore Distretto,Rappresentante ASST,Rappresentate sanit privata, UDO sociosan e Terzo Settore/volontariatoRappresentante di ogni UdPRappresentante MAP/PLS e Rappresentante Farmacie.

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Tavoli di Sistema per la Saluteil processo di declinazione locale delle linee programmatorie dell'ATS, in una logica inclusiva e territoriale, avr come strumento privilegiato e partecipativo (su areali territoriali

riconducibili agli Ambiti territoriali) la metodologia del Tavolo di Sistema per la Salute, al quale partecipano i Referenti degli stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da Gruppo di Raccordo tecnico.

Tavoli di Sistema per la SaluteTavoli di Sistema per la Saluteil processo di declinazione locale delle linee programmatorie il processo di declinazione locale delle linee programmatorie

dell'ATS, in una dell'ATS, in una logica inclusiva e territorialelogica inclusiva e territoriale, avr, avr come come

strumento privilegiato e partecipativostrumento privilegiato e partecipativo (su areali territoriali (su areali territoriali

riconducibili agli Ambiti territoriali) la riconducibili agli Ambiti territoriali) la metodologia del metodologia del Tavolo Tavolo

di Sistema per la Salutedi Sistema per la Salute, al quale partecipano i Referenti degli , al quale partecipano i Referenti degli stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da Gruppo di Gruppo di

Raccordo tecnicoRaccordo tecnico..

...implementare OPERATIVAMENTE...implementare OPERATIVAMENTE

WORK in PROGRESSWORK in PROGRESS

1 1 -- approvazione POAS da parte di RLapprovazione POAS da parte di RL

2 2 -- deliberazione ATS di designazione formale della connessioni tradeliberazione ATS di designazione formale della connessioni tra singola UOS distrettuale singola UOS distrettuale

(Bergamo, Bergamo Ovest, Bergamo Est) e la UOC del Dipartimento (Bergamo, Bergamo Ovest, Bergamo Est) e la UOC del Dipartimento PIPSS di riferimento PIPSS di riferimento

(Capolino, Rovetta, Bresciani) e approvazione del documento (Capolino, Rovetta, Bresciani) e approvazione del documento Progetto Organizzativo dei Distretti Progetto Organizzativo dei Distretti

dell'ATS di Bergamodell'ATS di Bergamo

3 3 -- individuazione del team di lavoro ATS (in particolare resposabiindividuazione del team di lavoro ATS (in particolare resposabile UOS distrettuale);le UOS distrettuale);

4 4 formalizzazione delle aree ATS (formalizzazione delle aree ATS (Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEADipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) per cui il Distretto ) per cui il Distretto

avravr funzione di rappresentanza sul territorio con dettaglio dei docfunzione di rappresentanza sul territorio con dettaglio dei documenti, delle azioni/attivitumenti, delle azioni/attivit e e

degli indicatori di programmazionedegli indicatori di programmazione

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Obtv 2017Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)Citt SaneModello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema Verso la nuova programmazione zonale (2018)Formazione inter-istituzionale (dalla programmazione alla pianificazione e ritorno)

Obtv 2017Obtv 2017Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)

CittCitt SaneSane

Modello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema Modello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema

Verso la nuova programmazione zonale (2018)Verso la nuova programmazione zonale (2018)

Formazione interFormazione inter--istituzionale (istituzionale (dalla programmazione alla dalla programmazione alla

pianificazione e ritornopianificazione e ritorno))

la CORNICE: organizzazione e funzionela CORNICE: organizzazione e funzione

art 7 bis LR 23/16 e DDGR 5113/16 e 5513/16art 7 bis LR 23/16 e DDGR 5113/16 e 5513/16POAS ATS Bergamo: POAS ATS Bergamo:

i Distretti (identificati come strutture semplici) sono in i Distretti (identificati come strutture semplici) sono in dipendenza dipendenza

gerarchica dal DGgerarchica dal DG; ;

ogni UOS Distretto ha come ogni UOS Distretto ha come riferimento per la propria operativitriferimento per la propria operativit una una

specifica UOC del Dipartimento PIPSS specifica UOC del Dipartimento PIPSS (individuato con atto deliberativo (individuato con atto deliberativo

dal DG );dal DG );

questa connessione questa connessione un supporto finalizzato alla operativitun supporto finalizzato alla operativit distrettuale distrettuale

(attivit(attivit di pianificazione territoriale dell'integrazione, secondo gli adi pianificazione territoriale dell'integrazione, secondo gli assi ssi

programmatori definiti dal dalla Direzione Strategica, dal Diparprogrammatori definiti dal dalla Direzione Strategica, dal Dipartimento timento

PIPSS e dagli altri Dipartimenti ATS PIPSS e dagli altri Dipartimenti ATS -- Cure Primarie, PAAPSS, Cure Primarie, PAAPSS,

Prevenzione).Prevenzione).

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Il Distretto presenta/rappresenta la strategia della Direzione Generale ATS e della Direzione Strategica nel territorio di competenza con particolare riguardo alla programmazione per lintegrazione del sistema sociosanitario (prestazioni sanitarie e socio-sanitarie integrate) con il sistema sociale.

Il Distretto Il Distretto presenta/rappresenta la strategia della Direzione presenta/rappresenta la strategia della Direzione

GeneraleGenerale ATSATS e della Direzione Strategica nel territorio di e della Direzione Strategica nel territorio di

competenza con competenza con particolare riguardo alla programmazione particolare riguardo alla programmazione

per lper lintegrazione del sistema sociosanitario (prestazioni integrazione del sistema sociosanitario (prestazioni

sanitarie e sociosanitarie e socio--sanitarie integrate) con il sistema socialesanitarie integrate) con il sistema sociale..

Focus: Distretto AMBASCIATORE ATSFocus: Distretto AMBASCIATORE ATS

Il Distretto ATS rappresenta la Direzione Generale ATSrappresenta la Direzione Generale ATS (supportata dalla Direzione Strategica) come una AMBASCIATA rappresenta uno Stato.

Nella Direzione Generale dell'ATS la dimensione della scelta, delle inter-connessioni e del rapporto strategico-politici con i Sindaci e la loro organizzazione partecipativa e decisionale (Assemblea Distretti e Assemblea Ambiti)

Nel Distretto ATS vi :

Rappresentanza a livello territoriale della funzione di governance istituzionale

della DG ATS (interazione con Assemblea di Distretto e di Ambito distrettuale e gli altri

Soggetti erogatori)

Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione direttamente e mediati


Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare e promuovere

operativamente lintegrazione fra i servizi secondo gli assi programmatori definiti


Pianificazione e promozione di modalit innovative di presa in carico integrata

e di percorsi di promozione della salute (Citt Sane)

Garanzia per la DG ATS del governo della domanda del territorio (assi

programmatori definti da Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) e monitoraggio quali-

quantitativo reti dofferta e customer satisfation

Rappresentanza a livello territoriale della funzione di governanRappresentanza a livello territoriale della funzione di governancece istituzionale istituzionale

della DG ATS della DG ATS (interazione con Assemblea di Distretto e di Ambito distrettuale e gli altri

Soggetti erogatori)

Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione Ascolto/rilevazione dei bisogni prioritari della popolazione direttamente e mediati


Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare Raccordo con i Comuni/Ambiti distrettuali (UdP) per pianificare e promuovere e promuovere

operativamente loperativamente lintegrazione fra i servizi integrazione fra i servizi secondo gli assi programmatori definiti


Pianificazione e promozione di modalitPianificazione e promozione di modalit innovative di presa in carico integrata innovative di presa in carico integrata

e di percorsi di promozione della salute (Citte di percorsi di promozione della salute (Citt Sane)Sane)

Garanzia per la DG ATS del governo della domanda del territorioGaranzia per la DG ATS del governo della domanda del territorio (assi

programmatori definti da Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) e monitoraggio qualimonitoraggio quali--

quantitativo reti dquantitativo reti dofferta e customer satisfationofferta e customer satisfation

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INPUT strategici e INTERAZIONI programmatorieINPUT strategici e INTERAZIONI programmatorie

INPUT strategiciINPUT strategici1 1 -- Direzione Generale Direzione Generale -- Linee strategiche e Documento annuale di

programmazione

2 2 -- Direzione Strategica (con particolare riferimento funzionale alDirezione Strategica (con particolare riferimento funzionale alla la

Direzione Sociosanitaria, d'intesa con la Direzione Sanitaria)Direzione Sociosanitaria, d'intesa con la Direzione Sanitaria)Sezione del Documento annuale relativo allarea sociosanitaria e alle interconnessioni con Cure Primarie e Prevenzione; direttive/indicazioni provenienti dalla Comunit di Prassi (DSS ATS e ASST); implementazione distrettuale delle funzioni del Dipartimento PIPSS.

3 3 -- Cabina di regia provinciale (art 6, comma 6, lettera f, LR 23/Cabina di regia provinciale (art 6, comma 6, lettera f, LR 23/15) 15) -- con particolare rifermento alla programmazione per lintegrazione fra prestazioni sociosanitarie quelle sociali.

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INTERAZIONI programmatorie

Dip Cure primarie - analisi dei bisogni della popolazione in raccordo con MMG/PLS (medicina



Dip Prevenzione - promozione/facilitazione di iniziative di educazione sanitaria, promozione della


Servizio di Epidemiologia - analisi della domanda, dei bisogni della popolazione e dellofferta

Dip PAAPSS - analisi e condivisione territoriale di dati e notizie utili a orientare la negoziazione con


Ufficio Sindaci - analisi della domanda e dell'offerta e della domanda nella prospettiva degli ambiti


INTERAZIONI programmatorieINTERAZIONI programmatorie

Dip Cure primarie Dip Cure primarie -- analisi dei bisogni della popolazione in raccordo con MMG/PLS (medicina



Dip Prevenzione Dip Prevenzione -- promozione/facilitazione di iniziative di educazione sanitaria, promozione della


Servizio di Epidemiologia Servizio di Epidemiologia -- analisi della domanda, dei bisogni della popolazione e dellofferta

Dip PAAPSS Dip PAAPSS -- analisi e condivisione territoriale di dati e notizie utili a orientare la negoziazione con


Ufficio Sindaci Ufficio Sindaci -- analisi della domanda e dell'offerta e della domanda nella prospettiva degli ambiti


INTERAZIONI per rappresentare, pianificare e promuovereINTERAZIONI per rappresentare, pianificare e promuovere

1 1 -- ASST: Direzione sociosanitaria, Presst, RICCA, RIMI, POT e DireASST: Direzione sociosanitaria, Presst, RICCA, RIMI, POT e Direzione zione

Sanitaria (Interazione con polo ospedaliero) Sanitaria (Interazione con polo ospedaliero)

2 2 -- Uffici di Piano Uffici di Piano -- Strutture Sanitarie Private Strutture Sanitarie Private UdO sociosanitarie UdO sociosanitarie

3 3 -- Referente dei MAP e dei PLS Referente dei MAP e dei PLS (individuati con Dip Cure Primarie e/o (individuati con Dip Cure Primarie e/o

Comitato Aziendale MMG) Comitato Aziendale MMG)

4 4 -- Referente Farmacie (individuato con Servizio Farmaceutico ATS) Referente Farmacie (individuato con Servizio Farmaceutico ATS)

5 5 -- Terzo Settore/VolontariatoTerzo Settore/Volontariato

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in quanto struttura pubblica ha un ruolo primario nellassicurare i LEA ai cittadini, ovviamente in sinergia e rapporto simmetrico con luniverso dei soggetti privati con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche attraverso accordi, intese, convezioni

in quanto struttura pubblica ha un in quanto struttura pubblica ha un ruolo primario nellruolo primario nellassicurare i LEA ai assicurare i LEA ai

cittadinicittadini, ovviamente , ovviamente in sinergia e rapporto simmetrico con lin sinergia e rapporto simmetrico con luniverso dei universo dei

soggetti privati soggetti privati con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche con i quali pu ricercare forme di collaborazione anche

attraverso accordi, intese, convezioniattraverso accordi, intese, convezioni

ai fini della pianificazione implementativa delle linee strategiche di programmazione dellintegrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali (con particolare riguardo ai Piani di Zona - cfr anche Regole di Sistema 2017), governo dei percorsi di presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, anche in prospettiva di promozione di corretti stili di vita e utilizzo dei farmaci (Citt Sane, pharmaceutical care)

ai fini della pianificazione implementativa delle linee strategiche di programmazione dellintegrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali (con particolare riguardo ai Piani di Zona - cfr anche Regole di Sistema 2017), governo dei percorsi di presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, anche in prospettiva di promozione di corretti stili di vita e utilizzo dei farmaci (Citt Sane,

pharmaceutical carepharmaceutical care)



METODOLOGIA del lavoro distrettualeMETODOLOGIA del lavoro distrettuale

TEAM ISTITUZIONALE della programmazione per lTEAM ISTITUZIONALE della programmazione per lintegrazioneintegrazione

luogo di incontro/confronto/raccordo e luogo di incontro/confronto/raccordo e pianificazione operativa delle linee pianificazione operativa delle linee

strategiche ATS di programmazione dellstrategiche ATS di programmazione dellintegrazioneintegrazione, composto da:, composto da:Direttore Distretto,Rappresentante ASST,Rappresentate sanit privata, UDO sociosan e Terzo Settore/volontariatoRappresentante di ogni UdPRappresentante MAP/PLS e Rappresentante Farmacie.

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Tavoli di Sistema per la Saluteil processo di declinazione locale delle linee programmatorie dell'ATS, in una logica inclusiva e territoriale, avr come strumento privilegiato e partecipativo (su areali territoriali

riconducibili agli Ambiti territoriali) la metodologia del Tavolo di Sistema per la Salute, al quale partecipano i Referenti degli stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da Gruppo di Raccordo tecnico.

Tavoli di Sistema per la SaluteTavoli di Sistema per la Saluteil processo di declinazione locale delle linee programmatorie il processo di declinazione locale delle linee programmatorie

dell'ATS, in una dell'ATS, in una logica inclusiva e territorialelogica inclusiva e territoriale, avr, avr come come

strumento privilegiato e partecipativostrumento privilegiato e partecipativo (su areali territoriali (su areali territoriali

riconducibili agli Ambiti territoriali) la riconducibili agli Ambiti territoriali) la metodologia del metodologia del Tavolo Tavolo

di Sistema per la Salutedi Sistema per la Salute, al quale partecipano i Referenti degli , al quale partecipano i Referenti degli stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da stakeholders territoriali, supportato tecnicamente da Gruppo di Gruppo di

Raccordo tecnicoRaccordo tecnico..

...implementare OPERATIVAMENTE...implementare OPERATIVAMENTE

WORK in PROGRESSWORK in PROGRESS

1 1 -- approvazione POAS da parte di RLapprovazione POAS da parte di RL

2 2 -- deliberazione ATS di designazione formale della connessioni tradeliberazione ATS di designazione formale della connessioni tra singola UOS distrettuale singola UOS distrettuale

(Bergamo, Bergamo Ovest, Bergamo Est) e la UOC del Dipartimento (Bergamo, Bergamo Ovest, Bergamo Est) e la UOC del Dipartimento PIPSS di riferimento PIPSS di riferimento

(Capolino, Rovetta, Bresciani) e approvazione del documento (Capolino, Rovetta, Bresciani) e approvazione del documento Progetto Organizzativo dei Distretti Progetto Organizzativo dei Distretti

dell'ATS di Bergamodell'ATS di Bergamo

3 3 -- individuazione del team di lavoro ATS (in particolare resposabiindividuazione del team di lavoro ATS (in particolare resposabile UOS distrettuale);le UOS distrettuale);

4 4 formalizzazione delle aree ATS (formalizzazione delle aree ATS (Dipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEADipp Cure Primarie, PAAPS, PIPSS e SEA) per cui il Distretto ) per cui il Distretto

avravr funzione di rappresentanza sul territorio con dettaglio dei docfunzione di rappresentanza sul territorio con dettaglio dei documenti, delle azioni/attivitumenti, delle azioni/attivit e e

degli indicatori di programmazionedegli indicatori di programmazione

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Obtv 2017Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)Citt SaneModello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema Verso la nuova programmazione zonale (2018)Formazione inter-istituzionale (dalla programmazione alla pianificazione e ritorno)

Obtv 2017Obtv 2017Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)Valutazione Multidimensionale integrata (protocollo ex CeAD)

CittCitt SaneSane

Modello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema Modello di programmazione partecipata: Tavoli di Sistema

Verso la nuova programmazione zonale (2018)Verso la nuova programmazione zonale (2018)

Formazione interFormazione inter--istituzionale (istituzionale (dalla programmazione alla dalla programmazione alla

pianificazione e ritornopianificazione e ritorno))

...in exitu...in exitu

Un'idea,

il giorno prima di diventare geniale,

solo folle.

- P. Diamandis

Un'idea,

il giorno prima di diventare geniale,

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- P. Diamandis

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...sentieri ancora poco esplorati...il self care

...dalla RSA Aperta all'Infermiere di Comunit

...territorialit e prossimitreticolari, generative ed

elettive: i PressT

3 piste 3 piste didi

lavoro e ricercalavoro e ricerca

...sentieri interrotti o inesplorati......sentieri interrotti o inesplorati...

ADERENZA questa sconosciutaGrado in cui il comportamento di una persona - nellassumere i farmaci, nel

seguire una dieta e/o nellapportare cambiamenti al proprio stile di vita -corrisponde alle raccomandazioni concordate con i sanitari

Condizione da esaminare quando le persone sono affette da malattie che

presentano una o pi delle seguenti caratteristiche: sono permanenti, lasciano disabilit residue, sono causate da alterazioni patologiche non reversibili,

richiedono un particolare addestramento del paziente per la riabilitazione, oppure ci si aspetta che richiedano un lungo periodo di supervisione, osservazione o assistenza.

Generare condizioni che consentano il maturare di nuovi comportamenti, finalizzati a sviluppare pratiche di cura, di autocura, di monitoraggio e di sostegno reciproco.

Quasi il 90% degli intervistati ritiene che il self care sia fondamentale per mantenersi in salute e gestire patologie come diabete, incontinenza e piccoli disturbi correlati. Molti, tuttavia, sentono di non essere in grado di gestire la propria salute per una questione di costi, educazione alla salute e addirittura capacit comunicative dei medici professionisti. Questi ostacoli possono e devono essere superati, poich i vantaggi individuali, sociali ed economici del self care sono davvero significativi. Anche la sostituzione di una minima percentuale di visite ospedaliere con il self care, ad esempio, allevierebbe la pressione finanziaria e umana sui sistemi sanitari, garantendo una maggiore indipendenza ai pazienti e alle loro famiglie".Jacqueline Bowman-Busato, Executive Director di Epposi ott 2013

Quasi il 90% degli intervistati ritiene che il self care sia fondamentale per mantenersi in salute e gestire patologie come diabete, incontinenza e piccoli disturbi correlati. Molti, tuttavia, sentono di non essere in grado di gestire la propria salute per una questione di costi, educazione alla salute e addirittura capacit comunicative dei medici professionisti. Questi ostacoli possono e devono essere superati, poich i vantaggi individuali, sociali ed economici del self care sono davvero significativi. Anche la sostituzione di una minima percentuale di visite ospedaliere con il self care, ad esempio, allevierebbe la pressione finanziaria e umana sui sistemi sanitari, garantendo una maggiore indipendenza ai pazienti e alle loro famiglie".Jacqueline Bowman-Busato, Executive Director di Epposi ott 2013

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dalla RSA Aperta al servizio dell'Infermiere di Comunit

dalla RSA Aperta al servizio dell'Infermiere di Comunit

Ministero della Salute Tavolo tecnico scientifico della

professione infermieristica in relazione alla nuova domanda di salute

Nell'ambito della rete dei servizi sanitari e

socio sanitari l'infermieristica di comunit

pu essere declinata, con modalit integrate

e di continuit, in tre principali ambiti: il

domicilio (assistenza domiciliare), gli

ambulatori (assistenza ambulatoriale), le

degenze di prossimit (ospedali di

comunit). Allo svolgersi integrato e a rete

dei percorsi e dei processi infermieristici di

comunit attivati, sviluppati e resi

continuativi in un determinato territorio, si

aggiungono con modalit "di iniziativa" visite

domiciliari, incontri informativi ed educativi,

conferenze, incontri, dibattiti ed ogni altra

iniziativa che possa aumentare la

consapevolezza della comunit sui

determinanti di salute di quell'ambiente e

sulle variabili che ogni individuo con la sua

storia sanitaria deve conoscere e

presidiare.

DGR 2942

...alcune delle prestazioni chepossono concorrere

alla composizione del pacchetto:

la valutazione pu essere effettuata in avvio del PAI, a domicilio della persona, per valutare il

contesto familiare e ambientale, le eventuali

risorse gi attive ecc., per meglio definire e

calibrare gli obiettivi e gli interventi del PAI oppure,

anche a PAI avviato, in situazioni di possibile

complessit, effettuata in quipe, per una lettura

approfondita della situazione funzionale,

osservazione dellambiente, identificazione degli

obiettivi e declinazione di un possibile PAI

integrato con altre unit dofferta (es. ADI);

il care management parte integrante del pacchetto per tenere contatti con la rete sociale e

sociosanitaria, accompagnare la famiglia e la

persona, per informarla, indirizzarla ed orientarla

fornendo indicazioni utili...

addestramento del caregiver, per un tempo circoscritto, per gli ambiti NON di competenza

ADI/SAD;

Counseling ...

DGR 2942

...alcune delle prestazioni chepossono concorrere

alla composizione del pacchetto:

la valutazione pu essere effettuata in avvio del PAI, a domicilio della persona, per valutare il

contesto familiare e ambientale, le eventuali

risorse gi attive ecc., per meglio definire e

calibrare gli obiettivi e gli interventi del PAI oppure,

anche a PAI avviato, in situazioni di possibile

complessit, effettuata in quipe, per una lettura

approfondita della situazione funzionale,

osservazione dellambiente, identificazione degli

obiettivi e declinazione di un possibile PAI

integrato con altre unit dofferta (es. ADI);

il care management parte integrante del pacchetto per tenere contatti con la rete sociale e

sociosanitaria, accompagnare la famiglia e la

persona, per informarla, indirizzarla ed orientarla

fornendo indicazioni utili...

addestramento del caregiver, per un tempo circoscritto, per gli ambiti NON di competenza

ADI/SAD;

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...reticolarit, generativit, elettivit......reticolarit, generativit, elettivit...

Rappresentano SOLO l'evoluzione degli attuali distretti, con forte impegno sulla presa in carico e forte integrazione sullarea sociosanitaria?

Possono essere servizi a ciclo diurno, collocati presso gli attuali distretti, o dei poliambulatori?

Hanno SOLO un orientamento distrettuale alla cronicit (ADI, fornitura protesica, prestazioni per invalidit civile)?

Come declinano la presa in carico per il paziente?

Ministero della Salute Tavolo tecnico scientifico della professione infermieristica in relazione alla

nuova domanda di salute...strutture a vocazione multifunzionale operative nelle 24 ore e destinate a trattare persone

affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta, tendenzialmente stabilizzate, e con esigenze diversificate. L'assistenza erogata si pone con modalit intermedia tra il ricovero ospedaliero e l'assistenza domiciliare o residenziale con le quali non si pone in alternativa, ma in rapporto di forte integrazione e collaborazione...oltre a porre in essere quanto prescritto dal mmg di ognuno dei pazienti "ricoverati", pianificano e attuano i processi assistenziali, valutano e comunicano ai mmg la risposta ai trattamenti, individuano elementi di eventuale instabilitclinica, attivano, in accordo con i mmg, le figure sanitarie necessarie al paziente e pongono in essere quanto di necessit per garantire la continuit assistenziale e l'interazione con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri. L'obiettivo da raggiungere il recupero della stabilitclinico assistenziale e della maggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del paziente...

Ministero della Salute Tavolo tecnico scientifico della professione infermieristica in relazione alla

nuova domanda di salute...strutture a vocazione multifunzionale operative nelle 24 ore e destinate a trattare persone

affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta, tendenzialmente stabilizzate, e con esigenze diversificate. L'assistenza erogata si pone con modalit intermedia tra il ricovero ospedaliero e l'assistenza domiciliare o residenziale con le quali non si pone in alternativa, ma in rapporto di forte integrazione e collaborazione...oltre a porre in essere quanto prescritto dal mmg di ognuno dei pazienti "ricoverati", pianificano e attuano i processi assistenziali, valutano e comunicano ai mmg la risposta ai trattamenti, individuano elementi di eventuale instabilitclinica, attivano, in accordo con i mmg, le figure sanitarie necessarie al paziente e pongono in essere quanto di necessit per garantire la continuit assistenziale e l'interazione con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri. L'obiettivo da raggiungere il recupero della stabilitclinico assistenziale e della maggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del paziente...

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Le Regole di Sistema 2017: Le Regole di Sistema 2017:

la la SECONDA FASESECONDA FASE

della L.R. 23/2015della L.R. 23/2015

Ricchezza di una RETE da INTEGRARE e PROGRAMMARE

Ricchezza di una RETE da INTEGRARE e PROGRAMMARE

LIMITI attuale sistemaLIMITI attuale sistema - frammentazione della rete dofferta.

L.R. 23/2015L.R. 23/2015 - occasione di ridefinizione del sistema nella prospettiva della personalizzazione delle risposte e della differenziazione territoriale (territori diversi ESPRIMONO domande diverse a cui DEVE corrispondere una risposta differenziata).

Integrazione della rete

attraverso la circolarit dellinformazione sulla domanda di salute e ununica regia che varia a seconda del livello di stratificazione della domanda.

Programmazione della rete

percorso ben strutturato con gli sviluppi epidemiologici, sia per quanto attiene larealizzazione di nuove strutture e ladeguamento di quelle gi presenti, sia rispetto allarricchimento di risorse sul piano territoriale nel contesto delle nuove modalit organizzative derivanti dalla L.R.. 23 (cfr. POT e PreSST) anche attraverso una riconversione organizzativa delle strutture esistenti.

Integrazione della reteIntegrazione della rete

attraverso la circolaritcircolarit delldellinformazione sulla domanda di saluteinformazione sulla domanda di salute e ununica unica

regia che varia a seconda del livello di stratificazione della dregia che varia a seconda del livello di stratificazione della domanda.omanda.

Programmazione della reteProgrammazione della rete

percorso ben strutturato con gli sviluppi epidemiologicisviluppi epidemiologici, sia per quanto attiene la

realizzazione di nuove strutture realizzazione di nuove strutture e ladeguamento di quelle giadeguamento di quelle gi presentipresenti, sia rispetto allarricchimento di risorse sul piano territorialearricchimento di risorse sul piano territoriale nel contesto delle nuove modalit organizzative derivanti dalla L.R.. 23 (cfr. POT e PreSSTPOT e PreSST) anche attraverso una riconversione organizzativa delle strutture esistenti.

Seconda fase d

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ATS ASST

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Reti di patologiaReti di patologia

Promozione e sostegno - anche in attuazione del Piano Nazionale Demenze -

di iniziative finalizzate ad implementare modelli di gestione integrata della modelli di gestione integrata della

presa in curapresa in cura delle persone con particolare riferimento a quelle affette delle persone con particolare riferimento a quelle affette

da demenzada demenza:

continuitcontinuit sia ai servizi sanitari, sociosanitari ed assistenziali gisia ai servizi sanitari, sociosanitari ed assistenziali gi

presenti allpresenti allinterno della rete consolidata, sia agli interventi innovativiinterno della rete consolidata, sia agli interventi innovativi, pi recentemente introdotti ed afferenti al secondo pilastro del welfare

(Misura RSA Aperta ex D.D.G.R. n. 856/13 e n. 2942/14);

promuovendo, sul piano della governance, presso le ATS, di un piano della governance, presso le ATS, di un

processo per la messa in rete dei diversi soggetti, istituzionalprocesso per la messa in rete dei diversi soggetti, istituzionali e noni e non, coinvolti nella presa in cura della persona con demenza, dando in tal modo

impulso proprio.

Tali azioni danno impulso a quanto definito dalla legge regionale n. 23/15 in

tema di presa in carico della persona, . attraverso articolazioni organizzative

a rete e modelli integrati tra ospedale e territorio e con il riconoscimento

del ruolo della famiglia, delle reti sociali e degli Enti del Terzo Settore.

Nel 2017 RL attiver uno specifico gruppo di lavoro con lobiettivo di

elaborare specifiche linee giuda per lo sviluppo di una rete integrata delle

demenze omogenea in ogni area del territorio regionale

Tali azioni danno impulso a quanto definito dalla legge regionale n. 23/15 in

tema di presa in carico della persona, . attraverso articolazioni organizzative

a rete e modelli integrati tra ospedale e territorio e con il riconoscimento

del ruolo della famiglia, delle reti sociali e degli Enti del Terzo Settore.

Nel 2017 RL attiver uno specifico gruppo di lavoro con lobiettivo di

elaborare specifiche linee giuda per lo sviluppo di una rete integrata delle

demenze omogenea in ogni area del territorio regionale

Rete delle demenze

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Reti di patologiaReti di patologia

Completare il percorso intrapreso di attuazione della convergenzCompletare il percorso intrapreso di attuazione della convergenza dei a dei

modelli organizzativi di Cure Palliativemodelli organizzativi di Cure Palliative (sviluppati attraverso percorsi paralleli afferenti ai due assessorati alla Salute e alla Famiglia e solidariet

sociale), pervenendo ad un unico profilo di Hospice e un unico profilo di unico profilo di Hospice e un unico profilo di

UnitUnit di Cure Palliative Domiciliaridi Cure Palliative Domiciliari;;

Migliorare, semplificare lMigliorare, semplificare laccessibilitaccessibilit ai servizi e facilitare la presa in ai servizi e facilitare la presa in

carico di cure palliative domiciliaricarico di cure palliative domiciliari a differente intensita differente intensit assistenzialeassistenzialedi base e specialistica (cfr. nuovi LEA);

Proseguire/consolidare/potenziare l'attuazione del network delleProseguire/consolidare/potenziare l'attuazione del network delle Reti Reti

locali di Cure palliativelocali di Cure palliative, attraverso lidentificazione di indicatori specifici che permettano di:

analizzare le sinergie con la Rete Integrata di Continuitsinergie con la Rete Integrata di Continuit Clinico Clinico

Assistenziale (RICCA) Assistenziale (RICCA) e pi in generale con le reti di patologia analizzare lomogeneizzazione dellomogeneizzazione dellofferta di cura anche attraverso offerta di cura anche attraverso

llintegrazione dei soggetti erogatori integrazione dei soggetti erogatori allinterno della rete locale di Cure palliative

Completare il processo di allineamento dei flussi informativiCompletare il processo di allineamento dei flussi informativi in coerenza alla definizione dei nuovi profili, residenziale e domiciliare.

La rete delle Cure PalliativeATS ASST

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AccreditamentoAccreditamento

armonizzazione dei requisiti previsti per larmonizzazione dei requisiti previsti per laccreditamento di strutture sanitarie e accreditamento di strutture sanitarie e

sociosanitarie eroganti la medesima tipologia di prestazionisociosanitarie eroganti la medesima tipologia di prestazioni (strutture e p.l. per subacuti e post-acuti/cure intermedie);

integrazione all'interno delle ASSTintegrazione all'interno delle ASST delle Unit Operative e Servizi trasferite dalle ex-ASL, con particolare riguardo ai consultoriconsultori, per la loro integrazione nell', per la loro integrazione nell'area materno infantilearea materno infantile, e ai , e ai servizi servizi

per le dipendenzeper le dipendenze, per la loro integrazione nell', per la loro integrazione nell'area del disagio e salute mentalearea del disagio e salute mentale;;

prosecuzione del riordino delle cure intermedieprosecuzione del riordino delle cure intermedie (inclusi ex IDR);

revisione profili e tariffe sperimentali ADIrevisione profili e tariffe sperimentali ADI;

revisione del percorso di attivazione e monitoraggio delle misurrevisione del percorso di attivazione e monitoraggio delle misure innovative previste dalla e innovative previste dalla

DGR n. 2942/14 DGR n. 2942/14 (se ne riconosce essenzialit(se ne riconosce essenzialit di ruolo di ruolo nei processi di presa in carico); valutazione conclusiva e stabilizzazionestabilizzazione delle sperimentazioni Riabilitazione minori disabili e Riabilitazione minori disabili e

Case ManagementCase Management;

revisione della rete dei servizi residenziali e semirevisione della rete dei servizi residenziali e semi--residenziali per le dipendenzeresidenziali per le dipendenze ex L.R.

23/2015 e nell'ottica di una maggior attenzione alle nuove forma di dipendenza, anche immateriali.

DG Welfare con ATS provveder a:

Possono essere accreditate le strutture sanitarie pubbliche e private autorizzate, nonch le strut

Università di Bergamo, 17 marzo 2017 Evoluzione del ... DR CALICCHIO.pdf · PIANO DI ZONA (PdZ)...

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