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Università degli Studi “La Sapienza”-Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia Il Trauma cranico Master di II Livello in “Terapia intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)” DIRETTORE: Prof. Corrado Moretti ANNO ACCADEMICO 2014/2015 Candidata: dr.ssa Valentina Mancini
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Università degli Studi “La Sapienza”-Roma
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Il Trauma cranico
Master di II Livello in “Terapia intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)”
DIRETTORE: Prof. Corrado MorettiANNO ACCADEMICO 2014/2015
Candidata: dr.ssa Valentina Mancini
TRIAGE INFERMIERISTICO
Caduto da un’altezza di circa 1 metro urtando la testa contro il pavimento
Non disturbi nell’immediato
Non si è più alimentato
Bimbo noioso
Anamnesi muta per allergie e patologie
Al triage apiretico, SaO2 99%, FC 150 b/m
Bimbo pallido
Mattia, 5 mesi
DATI ANAMNESTICI
Ore 15:45: giunge in p.s. per trauma cranico accidentale avvenuto a domicilio alle ore 13.30 circa. Il piccolo era in braccio al fratello quando sono caduti entrambi (altezza di circa 100 cm) con impatto contro il pavimento di marmo.
Dopo il trauma il bambino ha pianto subito per breve periodo quindi la madre lo avrebbe visto più sonnolento del solito e difficilmente risvegliabile
APF: nato a termine da TC programmato dopo gravidanza normodecorsa. PN 3800gr. Anamnesi muta per patologie degne di nota e/o allergie
Mattia, 5 mesi
ESAME OBIETTIVO
Ore 16:01: bimbo pallido, vigile, reattivo, all’esplorazione del capo cefaloematoma in regione parietale destra, diametro non ben valutabile (circa 8 cm) con dubbio segno dello scalino. All’otoscopia non liquorrea, all’esplorazione del faringe non sanguinamento, FA normotesa, pupille isocoriche, isocicliche, normoreagenti allo stimolo luminoso, obiettività cardiopolmonare e addominale nella norma, polsi periferici normosfigmici
Ore 16:17: durante la visita bimbo progressivamente più sonnolento ed iporeattivo allo stimolo vocale, reagisce ed è risvegliabile solo con lo stimolo doloroso
Si contatta la radiologia per TC cranio in urgenza e rianimatore per difficoltà a reperire accesso venoso e progressivo deterioramento delle condizioni cliniche generali del bambino
ACCERTAMENTI
ESAMI EMATOCHIMICI: GB 12600/mmc, Hb 8,3g/dl, Ht 25,1%, PLT 474.000/ul; formula leucocitaria N 68,5%, L 23,7%, M 6%, E 1,7%, B 0,1%; GR, MCV, MCH, MCHC nella norma; glicemia 147 mg/dl (non a digiuno); urea, creatinina, bilirubina totale, AST, ALT, LDH, CPK, elettroliti PCR nella norma.
TC ENCEFALO: rima di frattura della convessità parietale posteriore destra, con sottostante raccolta ematica acuta di tipo epidurale, estesa in sede temporo-parietale, dello spessore massimo di circa 3 cm (in sede parietale). Si determina distrettuale effetto massa sul parenchima cerebrale sottostante con discreta compressione/dislocazione dell’emisistema ventricolare omolaterale (shift del setto pellucido di destra di circa 5 mm) e conseguente dilatazione del corno temporale destro. Non modificazioni di tipo acuto/post-traumatico della densità del parenchima cerebrale e delle strutture della fossa posteriore. Cisterne della base tuttora visualizzabili.
PROVVEDIMENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
Ore 18:30: Mattia veniva sottoposto ad intervento neurochirurgico di evacuazione della raccolta ematica. In corso di intervento veniva eseguita trasfusione di emazie; al controllo degli esami ematochimici postintervento Hb 9,3 g/dl
TC ENCEFALO di controllo (24 ore post-intervento): esiti di craniotomia parietale destra con riapposizione dell’opercolo osseo. Al controllo odierno si osserva pressochè completa evacuazione del voluminoso ematoma epidurale temporo-parietale destro. Residua modesta raccolta liquido-ematica con spessore massimo alla convessità di circa 7 mm. Le strutture encefaliche della linea mediana sono spostate a sinistra di circa 3 mm. (precedente shift misurato allo stesso livello di circa 9 mm.) Sostanzialmente invariati i restanti rilievi.
PROVVEDIMENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI RMN ENCEFALO ( IV giorno post-intervento): il rilievo odierno è caratterizzato da
ulteriore riduzione della componente liquido-ematica epidurale con spessore massimo alla convessità fronto-parietale di circa 5 mm. Si associa modesto incremento della raccolta liquido-ematica subgaleale a livello temporo-parietale al di sopra del lembo osseo riposizionato. Una minuta alterazione di segnale è inoltre presente a livello dello splenio del corpo calloso di verosimile significato post-traumatico. In modalità diffusione non vi sono zone di restrizione del parametro ADC a livello del parenchima encefalico. Non si osservano modificazioni dei ventricoli, dello spazio liquorale periferico, del segnale del restante parenchima cerebrale e delle strutture della fossa posteriore. Il grado di mielinizzazione della sostanza bianca è adeguato all’età. Collateralmente di segnala aspetto fenestrato dell’arteria basilare.
DECORSO CLINICO E PROVVEDIMENTI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
Terapia antibiotica: amoxicillina clavulanata
Sorveglianza ospedaliera per positività tampone rettale Klebsiella Pn. e Pseudomonas
Esami ematochimici (14/01): Hb 9,9g/dl
Consulenza NPI: sviluppo psicomotorio adeguato
Follow up: RMN di controllo a 2 mesi dal trauma
