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Università degli Studi “G. d’Annunzio” - Chieti

Corso di Patologia Sistematica I

Malattie cardiovascolari

Prof. Raffaele De Caterina

Venerdì 20 ottobre Ore 14:15-16:15, 2 h

Cattedra di Cardiologia

Università G. D’Annunzio Chieti

Caso clinico

• Un paziente di 70 anni si presenta al pronto

soccorso con un dolore continuo molto

intenso al centro del torace. Il dolore è

insorto improvvisamente, subito

intensissimo, irradiato alla mascella, mentre

il paziente faceva lo sforzo di sollevare una

damigiana di vino. Il paziente si lamenta di

un dolore “insopportabile”, “come una

pugnalata”Cattedra di Cardiologia


Caso clinico (continua)

• Alla storia clinica il paziente riferisce familiarità

per cardiopatia ischemica (padre deceduto a 58

anni per infarto); fattori di rischio coronarici:

ipertensione arteriosa, mal controllata da farmaci

(a un monitoraggio dinamico della pressione

arteriosa, eseguito sotto terapia 1 mese prima:

190/100 mmHg di media sistolica e diastolica,

rispettivamente). Ipercolesterolemia (230 mg/dL).

Eccesso di peso (95 kg, altezza 168 cm).



• Il paziente è al Pronto Soccorso

dell’Ospedale. Voi siete il medico del

Pronto Soccorso.


• Che fate?



Che fare?

• 1. Non perdere la calma

• 2. Cercare di ragionare



Come ragionare?

• 1. Formulare sospetti diagnostici

• 2. Cercare sintomi e segni obiettivi

che consentano di confermare o

escludere uno o più dei sospetti

diagnostici




• All’esame obiettivo, palpate il polso carotideo (vi

hanno insegnato che è un polso importante), e

memori dei ricordi di semeiotica (che il vostro

professore di Cardiologia chiedeva sempre

all’esame), lo descrivereste come: tachifrequente,

ritmico, iperteso, con consistenza aumentata.

Cercate il polso radiale, ma avete un po’ di

difficoltà a trovarlo, e decidete di lasciar perdere

per concentrarvi su cose “più importanti”



Domanda?

• Fate bene a lasciar perdere il

polso radiale?



• All’auscultazione percepite un

piccolo soffio diastolico sul

focolaio aortico e sul punto di Erb

...




Sospetti diagnostici

•Un volontario per

formularli!



Ma la pratica dei molti sospetti

diagnostici non è troppo diffusa….

• Chiedete un

elettrocardiogramma



ECG



Aha! Sopraslivellamento del tratto ST .

Dunque infarto miocardico acuto ...

Chiedete gli enzimi per confermare il sospetto



Sono passate quasi sei ore

dall’insorgenza del dolore, e avete

richiesto gli “enzimi” urgenti al

laboratorio



Gli esami di laboratorio

• Troponina T: 5 ng/mL

• CK totale: 190 ng/mL

• CK MB: 1.5 x

normale

• V.N.: <0.1 ng/mL

• V.N. <170 ng/mL



E allora?

• Dolore e sintomi “compatibili” con infarto

acuto

• ECG compatibile

• enzimi: scarsamente elevati

• Un po’ di delusione circa questi enzimi; con

un paziente che sta male così vi sareste

aspettato qualcosa di più ….



Chiamate il vostro supervisore che

anche lui non è troppo convinto

• Ripete l’esame obiettivo e palpa i polsi

radiali

• dopo averlo fatto ha un nuovo sospetto

diagnostico e richiede un’angio-MRI,

che conferma la diagnosi di ….



Dissezione aortica

• Tipo I di De Bakey,

coinvolgente l’origine della

succlavia



Classificazione di De Bakey delle

dissezioni aortiche

• Tipo 1: origina nell’aortaascendente, e si propaga almenofino all’arco

• Tipo 2: origina ed è confinatoall’aorta ascendente

• Tipo 3: origina nell’aortadiscendente e si estendedistalmente in basso nell’aorta o, raramente, all’arco e all’aortaascendente

Stanford

tipo A, o

prossimale

Stanford

tipo B, o

distale



Da ricordare:

• Più estesa e completa è la lista dei sospetti

clinici che siete in grado di formulare, più è

alta la probabilità che facciate una corretta

diagnosi

• Sapere le probabilità di una malattia aiuta:

purché non vi fermiate alla causa più ovvia;

• Non sospettare vuol dire non diagnosticare



• Eseguite accuratamente l’esame obiettivo;

• non trascurate mai la palpazione dei polsi

(N.B.: dei polsi, non del polso)

Da ricordare (ii):



Caratteri del polso arterioso

• Frequenza

• ritmo

• ampiezza

• consistenza

• tensione

• simmetria

– nello spazio

– nel tempoCattedra di Cardiologia


Classificazioni dell’infarto acuto

(i): in base all’ECG

• Con elevazione di ST (STEMI)

• senza elevazione di ST

• infarto con onde Q

• infarto senza onde Q

• transmurale

• sottoendocardico Cattedra di Cardiologia


• Anteriore

– antero settale (V1, V2)

– antero-laterale (V4-V6)

• inferiore (II, III, aVF)

• laterale (I, aVL)

Classificazioni dell’infarto acuto

(ii): in base all’ECG



Strategie di trattamento diverse

per l’infarto senza elevazione di

ST

Il continuum angina

instabile - infarto non-Q



Infarto miocardico acuto:

Prodromi

• Angina instabile: nel 10% circa dei casi

evolve verso IMA entro un mese

• Dei pazienti con precedenti anginosi:

– 1/3 ha avuto sintomi per 4-6 settimane prima

dell’ospedalizzazione

– 2/3 hanno avuto sintomi precedenti di una

settimana o meno



• 20-60% degli infarti non hanno dolore come sintomo

di accompagnamento

• dolore, di solito prolungato (oltre 30 min), costrittivo,

oppressivo o gravativo, talora trafittivo, talora “come

una noia”, talora sensazione di bruciore

• generalmente retrosternale, con irradiazioni bilaterali,

preferenzialmente a sinistra, spesso con sensazione di

formicolìo al braccio


il dolore



• Talora a origine epigastrica (dd con

situazioni addominali varie)

• talora a irradiazione verso il collo, la

mandibola, o la regione interscapolare

• remissione molto parziale e temporanea con

nitroderivati


il dolore (ii)




altri sintomi

• Talora, specie nell’anziano, sintomi da

scompenso ventricolare sinistro: affanno,

estrema debolezza, sincope

• sudore, nausea e vomito (>50% dei casi

sintomatici)

• spesso rapida risoluzione dei sintomi con la

riperfusione spontanea (raramente),

farmacologica o meccanicaCattedra di Cardiologia


Infarto miocardico acuto: Esame

obiettivo

• Aspetto generale del paziente: paziente

generalmente ansioso e in evidente stato di

stress

• Massaggio del torace, pugno chiuso sul

torace (segno di Levine)

• in caso di scompenso acuto e stimolazione

simpatica: sudorazione fredda, pallore,

adinamìa, dispnea, tosse produttiva anche

striata Cattedra di Cardiologia


• Polso: normo-, tachi- o bradifrequente

• Frequentemente aritmico

• talora piccolo (bassa gittata)

• normo-, iper-, ipoteso a seconda delle

circostanze


esame obiettivo



• Classe I: senza rantoli e senza III tono

• Classe II: con alcuni rantoli, senza S3

• Classe III: Rantoli per oltre metà del torace, con o

senza evidenza clinica di edema polmonare

• Classe IV: Pazienti in shock cardiogeno

– correlazioni con misurazioni obiettive di

pressioni e output urinario


esame obiettivo - Le classi di Killip




Auscultazione (i)

• Spesso, all’inizio, toni lontani e deboli

• primo tono indebolito e prolungamento del

PR

• in presenza di blocco di branca sinistro o

disfunzione ventricolare sinistra:

sdoppiamento paradosso di S2



Determinanti dell’intensità del I

tono:

• Stato anatomico della valvola mitrale

• vigorosità della contrazione miocardica

(dp/dt)

• posizione della mitrale all’inizio della

contrazione ventricolare: intervallo PR

lungo = marcato riempimento ventricolare =

mitrale già quasi chiusa = S1 debole



S2

• Dovuto alla chiusura delle semilunari; normalmente

A2 precede P2

• normalmente sdoppiato fisiologicamente durante

l’inspirazione

• nel blocco di branca sinistro, la contrazione del

ventricolo sinistro è ritardata rispetto a quella del

ventricolo destro, con P2 che precede A2, e con un

allontanamento delle due componenti

nell’espirazione (paradosso)



• Soffio sistolico apicale: suggerisce

disfunzione della mitrale;

• soffio sistolico sul focolaio tricuspidale:

suggerisce disfunzione della tricuspide

• sfregamenti pericardici (in fase acuta, o a

distanza di 2-3 settimane (pericardite di

Loeffler))


Auscultazione (ii)



ECG a 30 min



ECG a 1 ora



ECG a 2 ore



Imaging dell’infarto miocardico

acuto

• Radiografia del torace

• Eco-color-Doppler

• scintigrafia miocardica con tecnezio

pirofosfati

• scintigrafia miocardica da perfusione

• CT, MRI, PET



Da studiare a casa

(bisogna saperle!!!):

• Complicanze dell’infarto

miocardico acuto



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