Università degli Studi di UDINE

Diploma Universitario per Infermiere

Anno Accademico 2010-11

CHIRURGIA GENERALE F8Programma delle lezioni

Dott. Franz Cerato

Il paziente chirurgico

Addome acuto

Occlusione intestinale

ESOFAGO E STOMACO

Malattia da reflusso gastro-esofageo

Diverticoli esofagei

Neoplasie dell’esofago

Classificazione delle malattie funzionali dell’esofago

Ulcera gastrica e duodenale

Neoplasie gastriche

S.N.G.

INTESTINO TENUE, COLON, RETTONeoplasie del tenue

Diverticoli del colon

Infarto intestinale

Appendicite acuta

Polipi del colon

Neoplasie del colon-retto

Morbo di crohn

Rettocolite ulcerosa

Emorroidi ragadi e fistole anali

Le stomie intestinali

FEGATO E PANCREAS

Ittero colestatico

Litiasi biliare

Neoplasie del fegato

Pancreatite acuta e cronica

Neoplasie del pancreas

Pseudocisti pancreatiche

Ipertensione portale

Drenaggio di kehr

ERNIE ADDOMINALI

PATOLOGIA ENDOCRINA

PATOLOGIA MAMMARIA

TRAUMI

SHOCK

PATOLOGIA VASCOLARE

Insufficienza venosa degli arti inferiori

Trombosi venosa profonda

Embolia polmonare

Linfedema

Testo consigliato:

MANUALE DI PATOLOGIA CHIRURGICA ED ASSISTENZA INFERMIERISTICA

(Ed. EDISES)

Lezione frontale: guida alla comprensione dell’argomento

Si richiede una conoscenza dell’argomento “preventiva”

Discussione del singolo argomento

Identificazione dei punti chiave, che saranno alla base della verifica di fine corso

IL PAZIENTE CHIRURGICO

1) inquadramento del paziente

2) inquadramento della patologia

3) strategia terapeutica

4) intervento chirurgico

5) dimissione

6) follow-up

Spazi chirurgici

Day hospital

Reparto

Ambulatori

Day surgery

Camera operatoria

Servizi di riferimento

Laboartorio

Radiologia

Anestesia e rianimazione

Gastroenterologia

IL PAZIENTE CHIRURGICO

Pre-operatorio

accoglimento, anamnesi, diagnosi, terapie (domiciliari di sostegno e di prevenzione)

Intra-operatorio

atto terapeutico

Post-operatorio

assistenza, terapia nutrizionale (svezzamento),terapia antalgica,valutazione dei parametri vitali (diuresi, frequenza,PVC…), gestione della ferita, dei drenaggi,ecc., dimissione

IL PAZIENTE CHIRURGICO

Preparazione all’intervento chirurgico

dipende da:

natura e stadio della patologia

condizioni generali del paziente

consiste in:

esami pre-operatori non chirurgici (ECG, Rx torace, es. ematochimici)

alimentazione

profilassi (antibiotica, antitrombotica, antiulcera da stress)

altro (pulizia intestinale, tricotomia ecc.)

IL PAZIENTE CHIRURGICOFase post-operatoria

Terapia generale

alimentazione

per os

nutrizione parenterale totale (NPT)

farmaci (antibiotico, antitrombotico, antiH2)

controlli post-operatori (es. ematochimici e radiologici)

presidi terapeutici (SNG, CV, drenaggi addominali e non)

medicazione

Terapie specifiche in relazione alla patologia

(es. chemioprofilassi)

SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DELL’ADDOME

SEMEIOTICA FISICA DELL’ADDOME

Ispezione: configurazione dell’addome (espanso-avallato), cicatrici, reticoli venosi superficiali

Addome espanso: obesità, meteorismo,pneumoperitoneo, ascite

Addome avallato: cachessia, contrattura dei muscoli addominali

Palpazione: dolorabilità diffusa punti dolorosi specifici (Mc Burney, punto cistico,ureterale) masse addominali

Percussione: distribuzione dei gas nei visceri, delimitazione dei visceri

Ascoltazione: borborigmi

ADDOME ACUTO

Sindrome addominale dolorosa , ad insorgenza improvvisa e a decorso acuto che necessita di una terapia chirurgica o almeno di una attenta osservazione in ambiente chirurgico.

ETIOLOGIA

-Peritoniti- Occlusioni intestinali

-Emoperitoneo-Rottura di aneurisma aortico

-Infarto intestinale

ADDOME ACUTO

Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di dolore addominale acuto che spesso richiede una laparotomia d’urgenza.

Sintomi:

-dolore (chiedere sempre al paziente le modalità di insorgenza,le caratteristiche, se è continuo - da infiammazione o ischemia o intermittente da spasmo di visceri cavi).

-vomito (può essere riflesso o legato ad occlusione intestinale)

Occorre sempre valutare :-condizioni generali del paziente-temperatura -polso-pressione arteriosa

Iter diagnostico :-anamnesi-esame clinico con particolare riguardo all’addome-esami di laboratorio-Rx diretta addome-ecografia addominale-TC addome-paracentesi

La diagnosi della causa di addome acuto è spesso difficile e talora possibile solo sul tavolo operatorio.

Indicazioni per intervento chirurgico d’urgenza sono:

-emoperitoneo-peritonite-occlusione intestinale

ADDDOME ACUTO: EMOPERITONEOEMOPERITONEO TRAUMATICO

PRECOCE

Di prevalente osservazione

intraospedaliera

TARDIVO

Di osservazione talvolta extra

ospedaliera.

Rottura in 2 tempi di:

-fegato

-milza

-ematoma retroperitoneale

EMOPERITONEO NON TRAUMATICO

• Angioma epatico• Rottura aneurismi aa. viscerali• Gravidanza extrauterina• Scoppio follicolo ovarico• Rottura di cisti ovarica• Scoppio di fegato cirrotico

PERITONITE ACUTA QUADRO CLINICO

DOLORE: segno principale, localizzato inizialmente, esteso successivamente seguendo generalmente la via di diffusione dell’infezione.

VOMITO: inizialmente riflesso rispetto al dolore, in seguito secondario al quadro di ileo paralitico.

ARRESTO DELLA PERISTALSI: paralisi riflessa dell’intestino secondaria alla flogosi della sierosa viscerale. Alvo chiuso, in alcuni casi presenza di diarrea.

SINGHIOZZO: irritazione del nervo frenico a livello diaframmatico.

SEGNI GENERALI: febbre, tachicardia, tachipnea, astenia, disidratazione, oliguria fino all shock.

ESAME OBIETTIVOPaziente immobile con gambe flesse per ridurre la tensione addominale. Presenza di contrattura dei muscoli addominali (addome a barca). Alla palpazione addome dolente e rigido. Timpanismo diffuso. Peristalsi assente. Dolorabilità all’esplorazione rettale.

OCCLUSIONE INTESTINALE

ARRESTO PATOLOGICO DELLA PROGRESSIONE DEL CONTENUTO

GASTRO ENTERICO.

EZIOPATOGENESI

A) ILEO MECCANICO: presenza di un ostacolo anatomico.

B) ILEO ADINAMICO/PARALITICO: paralisi della muscolatura intestinale con perdita del tono e della

peristalsi.

ILEO MECCANICO

Senza sofferenza vascolare da:

a) ostruzione -infiammatoria

-neoplastica

-biliare(ileo biliare)

b) stenosi -malformativa

-neopl./infiam.

-attinica

-riparazione cicatriziale

c) compressione -neoformazioni estrinseche all’intestino

-incarceramento erniario senza danno vascolare

d) angolatura - infiammatoria- postoperatoria

Invaginazione volvolo strozzamento da briglia

Con sofferenza circolatoria dell’ansa occlusa per compressione associata del peduncolo

mesenterico da:

a) invaginazione intestinale

b) volvolo

c) strozzamento da cingolo briglie aderenziali

colletto erniario

ILEO ADINAMICO PARALITICO

a) Infiammazione peritoneo settica

da spandimento

b) Traumi addominali interv. Laparotomici

c) Tossici/farmaci

ASPETTO ANATOMO-FISIOLOGICO

A) ileo meccanico: - a monte del’ostacolo dilatazione delle anse con ristagno di

materiale. A valle l’intestino mantiene le sue caratteristiche morfo

funzionali normali. La peristalsi è mantenuta.

-nell’ileo complicato da strangolamento, le

caratteristiche del tratto intestinale occluso sono

quelle dell’infarto intestinale. B) ileo adinamico: -diffusa distensione dell’intestino

-assenza di peristalsi

Ileo meccanico nel tempo può evolvere in quello paralitico assumendone tutte le caratteristiche

Nel suo protrarsi lo stato occlusivo porta a: 1) perdita di ACQUA + ELETTROLITI (per sequestro dell’intestino occluso dal circolo generale

2) DISIDRATAZIONE 3) SHOCK IPOVOLEMICO

SINTOMATOLOGIA

A) Dolore addominale

I. meccanico: periodico, correlato alla peristalsi

I. con strangolamento: continuo tipo infarto int., con recrudescenze parossistiche

I.paralitico: continuo diffuso

B) Vomito alimentare

biliare

fecaloide

In rapporto alla sede ed al tempo dell’occlusione

C) AlvoIleo mecc.: nelle prime ore dall’instaurarsi del quadro clinico possibili scariche gassose e/o fecali per espulsione del materiale presente nel tratto distale all’occlusione.Ileo adinamico: alvo chiuso.

L’occlusione non è sempre correlata ad un alvo chiuso

ESAME OBIETTIVO

• Ispezione: rigonfiamento dell’addome diffuso (I.adinamico) localizzato

(I.meccanico) per presenza di meteorismo• Palpazione: resistenza elastica con dolorabilità,

nell’ileo paralitico con associata peritonite, contrattura di difesa

• Percussione: suono timpanico, timbro metallico• Auscultazione: ileo mecc; rumori di filtrazioni e

borborigmi per presenza di peristalsiileo adinamico; assenza di rumori

peristaltici

FLUSSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE

• Paziente “urgente”:Rx addome in biancoecografia addominale

• Paziente in elezioneclisma opacoRx vie digerenti con mezzo di contrasto

QUADRO RADIOLOGICO: Rx addome in bianco

• Ileo meccanico:-distensione meteorica delle anse a monte dell’ostru-zione-livelli idroaerei-mantenimento delle pliche circolari

• Ileo paralitico:-distensione meteorica diffusa o di alcuni settori addominali-contorno liscio delle anse-livelli idroaerei tardivi