UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza...
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![Page 1: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/1.jpg)
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIAScuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza
Direttore Prof. Giancarlo Agnelli
“Come eseguire una ALS(Advanced Life Support) di buona qualità”
Francesco Borgognoni
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In questo repartonon diamo appuntamenti,
riceviamo più persone contemporaneamente,
assistiamo pazienti critici anche dopo dieci ore di lavoro senza pause,prenderemo decisioni critiche in
assenza di informazioni sulla vostra storia clinica,
e ad ognuno di voi dedicheremosolo pochi minuti
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Benvenuti inPRONTO SOCCORSO
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…come prendiamo le nostre decisioni…
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Fattoriorganizzativi
edambientali
Elementiclinici
ecognitivi
DECISIONE
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L’approccio ABCDE nel paziente critico
A...airway - vie aeree
B...breathing - respiro
C...circulation - circolo
D...disability – quadro neurologico
E...exposure - esposizione
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Ogni anno negli USA si verificano 359.000 decessi per OHCA e 209.000 IHCA
In Europa i casi di morte improvvisa sono 400.000 l’anno
In Italia si contano 50.000 casi l’anno.
Il Dato sull’Arresto Cardiaco
Source: 2013 ERC
OGNI 10 MINUTI UNA PERSONA IN ITALIA E’ COLPITA DA ARRESTO CARDIACO
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L’Arresto Cardiocircolatorio costituisce l’inizio della morte improvvisa
e
le prime conseguenze cliniche di questo processo sono reversibili !
Defibrillazione Ricanalizzazioneocclusionecoronarica
Altri trattamenti…
Noi possiamo praticare la CPR per interrompere questo processo
insieme a trattamenti terapeutici:
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Tendenze diverse:
• 1960’s - 1980’s Focus sulla respirazione bocca a bocca e RCP
• 1990’s - 2000’s Focus sulla Defibrillazione
• Oggi:
riscoprire l’importanza della RCP sia in ambito di arresto intraospedaliero che extraospedaliero
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Il Dato sull’Arresto Cardiaco
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Un grande interrogativo
COME POSSIAMO FARE
MEGLIO?
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“Migliorare il risultato clinico per IHCA richiede un cambiamento culturale che va ricercato attraverso la standardizzazione delle conoscenze, della formazione, …”
Parere degli esperti
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Parere degli esperti
• “…the biggest short-term potential for increased survival will come from better utilization, organization and implementation of already known therapies.”
Lance Becker, MDCenter for Resuscitation Science
University of PennsylvaniaECCU 2012
• “…that only about 20% of what we could do is currently getting done and getting done well – so there is lots of room for improvement and low-hanging fruit for immediate implementation. Part of this is establishing a new understanding of and culture for high quality resuscitation, including staff competence and effective teamwork.”
Vinay Nadkarni, MDThe Children’s Hospital of Philadelphia
ECCU 2012
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A airways
• Intubazione oro-tracheale• Maschera laringea• Tubo laringeo
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TUBO LARINGEO
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B breathing
• Corrette ventilazioni
• O2 (monitoraggio)
• PETCO2
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C circulation
• QRCP• Limitare le interruzioni delle compressioni• PETCO2• Accesso venoso
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Come ottenere una RCP di Qualità
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• Iniziare le compressioni entro 10 secondi dal riconoscimento CA
• Spingere forte e spingere veloce Almeno100 compressioni per minuto Profondità almeno di 5 cm negli adulti
• Rilascio completo del torace • Interruzioni minime
Ridurre al minimo il tempo hands-off
• Fornire aria che produca un sollevamento del torace
• Evitare una ventilazione eccessiva
Le Conoscenze
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Le Evidenze Scientifiche
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Studi Clinici«Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients with Out-of-Hospital VF»
Jim Christenson et al – Circulation 2009
Obiettivo: Verificare se esiste correlazione tra gli effetti prodotti in termini di sopravvivenza di un aumento dei tempi di compressioni toraciche in un arresto cardiaco extra-ospedaliero.
RISULTATO: Aumento del tempo di hands-on predittiva di una sopravvivenza migliore in pazienti con arresto cardiaco pre-ospedaliero.
Importante!.... «Limitare le interruzioni»
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Studi Clinici«The use of CPR feedback/prompt device during training and CPR performance: A sistematic review»
Joyce Yeung et al – Resuscitation 2009
OBIETTIVO: Confrontare se l’uso di dispositivi per il feedback in tempo reale migliora l’acquisizione della tecnica RCP, la memorizzazione delle capacità psicomotorie e la performance durante la clinica tra laici e sanitari. Revisione sistematica di dati pubblicati e di 509 studi (di cui 33 con rilevanza statistica).
RISULTATO: L’uso di device per il feedback in tempo reale durante l’addestramento RCP migliora l’acquisizione delle abilità della RCP stessa e aiuta a memorizzare la procedura
Importante!.... «E’ raccomandato l’uso di strumenti di feedback in tempo reale perché possono influire sulla qualità dalla prestazione in addestramento e nella clinica»
![Page 30: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/30.jpg)
QCPR
![Page 31: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/31.jpg)
QCPR
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D defibrillation
• Defibrillare precocemente con shock il più possibile a ridosso delle compressioni
![Page 33: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/33.jpg)
Systolic / Compression Intraaortic Pressure
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Time (mm:ss)
Pres
sure
(mm
Hg)
Delayed defibrillation (40s) x3 with 30s CPR between shocksDefibrillation during CPR
D
D D DCPR CPR CPR
CPRVFBase
Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258
Systolic/Compression Intra aortic Pressure
![Page 34: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/34.jpg)
Comparison Between Group A and B
-20
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Time
Co
rro
nary
art
eri
al p
erf
usio
n p
ressu
re (
mm
Hg
)
Group B
Group A
(83.3% ROSC)
(16.7% ROSC)
6.5 min 3.5 min
Coronart perfusionpressure during CPR
VF CPR
2 min
5-10 mmHg
90 sec
40 sec
83% ROSC
17% ROSC
Stig Steen et al, Resuscitation, 58 (2003) 249-258
![Page 35: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/35.jpg)
MINIMISE INTERRUPTIONS IN CHEST COMPRESSIONS
Controllo ritmo
RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE
RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE
CARICA DEL DEFIBRILLATORE
![Page 36: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/36.jpg)
Accesso vascolare
• Periferico vs centrale
• Intraosseo
![Page 37: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/37.jpg)
Algoritmo ALS
![Page 38: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/38.jpg)
Cause reversibili
Ipossia Ipotermia
Iperkaliemia Ipovolemia
Tamponamento
PneumotoraceiperTeso
Tromboembolia
Tossici
![Page 39: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/41.jpg)
ROSC
![Page 42: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/42.jpg)
Trattamento nell’immediato post-arresto cardiaco
![Page 43: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/44.jpg)
Vie aeree e Ventilazione
• Assicurare una via aerea pervia, un’adeguata ossigenazione e ventilazione
• Considerare l’intubazione tracheale, la sedazione e la ventilazione controllata
• Pulsossimetria – Obiettivo : SpO2 94 – 98%
• Capnografia– Obiettivo: normocapnia– Evitare l’iperventilazione
![Page 45: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/45.jpg)
Vie aeree e Ventilazione
• Guarda, ascolta e senti
• Considerare:– Pneumotorace semplice/iperteso– Atelettasie/focolai– Intubazione bronchiale– Edema polmonare– Inalazione– Fratture costali o volet costali
![Page 46: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/46.jpg)
Vie aeree e Ventilazione
• Posizionare un sondino naso-gastrico per detendere lo stomaco e migliorare la compliance polmonare
• Assicurare le vie aeree per il trasferimento
• Considerare l’estubazione precoce se la ventilazione e lo stato di coscienza del paziente migliorano rapidamente dopo il ROSC
![Page 47: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/47.jpg)
Circolo
• Frequenza cardiaca e pressione
• Perfusione periferica (es. tempo di riempimento capillare)
• Insufficienza del ventricolo destro– Distensione delle giugulari
• Insufficienza del ventricolo sinistro– Edema polmonare
• Monitorizzare ed eseguire ECG a 12 derivazioni
![Page 48: UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli “Come eseguire una ALS.](https://reader035.fdocumenti.com/reader035/viewer/2022062404/5542eb73497959361e8dac68/html5/thumbnails/48.jpg)
Quadro Neurologico (Disability)
Valutazione neurologica:
• Punteggio Glasgow Coma Scale
• Pupille
• Tono muscolare e movimenti degli arti
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Ulteriori valutazioni
Anamnesi•Condizioni cliniche prima dell’arresto
•Tempo trascorso prima della rianimazione
•Durata della rianimazione
•Cause dell’arresto cardiaco
•Anamnesi familiare
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Ulteriori valutazioni
Monitoraggio•Parametri vitali•ECG•Pulsossimetria•Pressione arteriosa (ad es. via arteriosa)
•Capnografia•Diuresi•Temperatura
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Ulteriori valutazioni
Esami•Emogasanalisi arteriosa•Emocromo completo•Ematochimici compresa glicemia•Troponine•Ripetere ECG a 12 derivazioni•Rx torace•Ecocardiografia
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Trasferimento del paziente
• Comunicare con il reparto di accettazione• Assicurare cannule, drenaggi, tubi• Aspiratore• Scorta di ossigeno• Monitoraggio• Documentazione• Ricontrollare prima della partenza• Parlare con i parenti
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Pacing
Raffreddamento
Contropulsatore
Defibrillatore
Inotropi
Ventilazione
Nutrizione enterale
Insulina
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• Gli adulti che restano privi di coscienza dopo arresto cardiaco da FV seguito da ROSC devono essere raffreddati a 32-34oC
• Possibile beneficio anche per i pazienti con ROSC dopo arresto per ritmo non defibrillabile o dopo arresto intraospedaliero
• Controindicazioni: sepsi severa, coagulopatia preesistente
• Iniziare appena possibile e proseguire per 24 h
• Riscaldare lentamente a 0.25oC/h
INDICAZIONI
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Grazie per l’attenzione