Università degli studi di Perugia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

corso di Laurea in Infermieristica A.A. 2016/2017

INSEGNAMENTO:

EVIDENZE SCIENTIFICHE INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI DEL CORSO:

Al termine del corso i partecipanti saranno in grado di:

- conoscere storia, filosofia e principi generali dell’assistenza basata sulle evidenze(EBN); - conoscere le principali fonti delle prove di efficacia (studi clinici); - conoscere le principali Banche biomediche; - conoscere le principali strategie di ricerca delle prove di efficacia e dei relativi strumenti operativi

(linee guida, procedure e protocolli); - leggere ,analizzare e valutare la qualità metodologica di uno studio clinico e di una linea guida; - accedere ad una banca dati biomedica per la ricercare delle prove di efficacia.

PROGRAMMA

Definizione e caratteristiche dell’Evidence-Based Nursing (EBN)

Storia dell’assistenza basata sulle prove di efficacia;

Prove di efficacia e tipologia degli studi;

Lettura analisi e valutazione di uno studio;

Le linee Guida, procedure e protocolli basati sulle prove di efficacia;

Metodologia della ricerca bibliografica;

Principali banche dati biomediche;

Esercitazioni pratiche.

Testo consigliato: Evidence-Based Clinical Practice La pratica clinico - assistenziale basata su prove di

efficacia 2/ed. 2011. P.Chiari – D. Mosci- E. Naldi. McGraw – Hill.

Dispensa a cura dei docenti Rosita Morcellini e Nicola Ramacciati

rosita.morcellini@ospedale.perugia.it ; nicola.ramacciati@ospedale.perugia.it

“Quelli che s’innamorano di pratica, senza scienza, son come ‘l nocchiere, ch’entra in navilio

senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la pratica dev’esser edificata sopra la bona teorica”

L. Da Vinci

Perché questo insegnamento?

Evidenze scientifiche Infermieristiche

Negli ultimi decenni la professione infermieristica

e tutta la sanità ha subito notevoli cambiamenti

Secondo il D.M. 739/94l'infermiere viene individuato come

professionista intellettuale, con competenze esclusive, autonomo e responsabile

Perché questo insegnamento?

Evidenze scientifiche Infermieristiche

La qualità dell'assistenza sanitaria è il grado in cui i servizi sanitari per i

singoli e le popolazioni aumentano la probabilità di avere gli esiti

di salute desiderati e corrispondono a conoscenze professionali aggiornate.

(Institute of Medicine. A strategy for quality assurance)

Gli infermieri hanno l’obbligo di svolgere la propria professione utilizzando la formazione di base e

aggiornando continuamente le proprie conoscenze per ottenere

il “migliore risultato assistenziale perseguibile”

CODICE DEONTOLOGICO

Evidenze scientifiche Infermieristiche

Art. 9 “ l’infermiere nell’agire professionale si impegna ad operare con

prudenza al fine di non nuocere”

Art. 11 “ l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze

validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione

permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca

Progetta svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove,

attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei

risultati”.

Art. 12 “ l’infermiere riconosce il valore della ricerca, della

sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle

conoscenze e per i benefici dell’assistito”

Definizione e caratteristiche dell’Evidence-Based Nursing (EBN)

La definizione di EBN cui oggi quasi tutti i ricercatori fanno riferimento è quella di Di Censo, Cullum, Ciliska

utilizzata in un importante editoriale del 1998 della rivista “Evidence Based Nursing”: “L’integrazione della

migliore evidenza prodotta dalla ricerca con la competenza e l’esperienza clinica e con le preferenze e i

valori del paziente”.

Inoltre Di Censo et al (1998) affermarono : “nel mettere in pratica il nursing basato su prove, un infermiere

deve decidere se la prova è rilevante per quel singolo paziente. La perizia clinica deve essere bilanciata con i

rischi e i benefici di cure alternative per ogni paziente e dovrebbe prendere in considerazione le condizioni

cliniche di ogni singolo paziente e le sue preferenze”.

Analizziamo le diverse componenti della definizione:

_ nel nursing la migliore evidenza prodotta dalla ricerca si riferisce a studi che siano metodologicamente

corretti, e clinicamente rilevanti. Questi studi di ricerca possono riguardare l’efficacia e la sicurezza di

interventi infermieristici, l’accuratezza e la precisione di misure di valutazione, il potere di indicatori

prognostici, la forza di relazioni causali, il costo-efficacia degli interventi infermieristici e il significato della

malattia e/o delle esperienze del paziente.

_ i valori, le preferenze e le azioni del paziente si riferiscono alle aspettative che il paziente ha e che vanno

integrate nella decisione clinica. Le azioni del paziente possono essere differenti da preferenze e/o desideri.

Ad esempio un paziente può accettare, desiderare, di perdere peso, smettere di fumare prendere la terapia

prescritta ma le sue azioni possono fallire nel raggiungimento di questi obiettivi L’elemento chiave delle

decisioni cliniche basate sull’evidenza è quello di personalizzare l’evidenza alle specifiche circostanze del

paziente

_ la competenza e l’esperienza clinica comprende l’abilità clinica e l’esperienza acquisita durante molti

anni di professione che vengono usate per identificare lo stato di salute del paziente, i suoi valori e le sue

preferenze, i benefici e i rischi degli interventi infermieristici. L’esperienza clinica è il mezzo per integrare le

quattro componenti sopra citate. L’esperienza clinica si riferisce all’abilità di usare capacità cliniche e

l’esperienza passata per identificare lo stato di salute dei pazienti o popolazione, i loro rischi, le loro

preferenze e capacità di agire/affrontare e i potenziali benefici degli interventi; di comunicare le

informazioni ai pazienti e ai loro familiari.

EBM, EBN, EBHC, EBP: molte sigle, un unico obiettivo

Dall’inizio degli anni ’90 si diffonde nella medicina, in tutti i suoi settori e nelle professioni sanitarie in

genere, un nuovo paradigma che afferma la necessità di basare le decisioni cliniche e assistenziali non più

sul principio d’autorità ma sulle evidenze provenienti dalla ricerca clinica e sanitaria. Con la nascita del

movimento Evidence-Based Medicine (EBM) inizia la costruzione del nuovo paradigma. Ben presto questo

approccio si differenzia nelle diverse professioni e discipline: Evidence-Based Nursing (EBN), Evidence-

Based Physiotherapy (EBPh) etc, fino a giungere all’Evidence-Based Practice (EBP) che raggruppa in un

unico insieme tutte le diverse professioni e discipline che operano sinergicamente per la cura e l’assistenza

del singolo paziente.

L’estensione dell’EBM alle altre professioni sanitarie (infermieri, ostetrici, fisioterapisti, farmacisti) ha

riconosciuto il termine EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBP) PER RIBADIRE CHE le decisioni di tutti i

professionisti della sanità devono basarsi sulle migliori evidenze scientifiche L’Evidence-Based Health Care

(EBHC) fornisce un ulteriore contributo spostando l’asse di attenzione dal singolo paziente all’assistenza

sanitaria per la comunità e gruppi di persone, dal singolo problema clinico e assistenziale ai problemi di

salute di una regione o di una nazione.

IN SINTESI PERCHÉ È NATA L’EBN?

1. Per migliorare la qualità dell’assistenza;

2. Per garantire maggiore sicurezza alle persone assistite e al professionista infermiere;

3. Per garantire una maggiore comunicazione con l’assistito;

4. Per garantire maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle risorse .

Evidenze scientifiche Infermieristiche

UN PO’ DI STORIA………..

“La pratica medica non si deve basare primariamente su teorie

plausibili ma sull’esperienza combinata con il ragionamento”

(Ippocrate, 460-377 a.C.).

Il movimento culturale dell’EBN si è sviluppato nell’ambito dell’Evidence-Based Medicine.

Nel 1972 Archibald Cochrane, epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un

impatto molto limitato sulla pratica clinica e in un libro che ha lasciato una traccia profonda nella storia

della medicina egli scriveva: "è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non

abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle

revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, consapevole della

limitatezza delle risorse economiche, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi

sanitari di documentata efficacia.

Le prime esperienze nel ricorso a questa metodologia sono sviluppate all’inizio del’80 presso la McMaster

Medical School Canadese come strategia formativa.

Nel 1986 l'attenzione di Sackett e dei suoi colleghi si sposta progressivamente da “come leggere la

letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica” per risolvere i problemi clinici.

Nel 1997 Sackett affermava “Evidence-based decisions is the integration of the best research evidence with

clinical expertise and patient value“ Questo modello “descrittivo” necessitava di essere ampliato

soprattutto per il significato attribuito all’esperienza clinica.

Nel 2000 Sackett nel 2000 affermava che "le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono

risultare dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle

migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente“.

Lo sviluppo in Italia dell’EBN è iniziato attorno al 1997. Anche nel Codice Deontologico dell’Infermiere

(2009) troviamo un forte richiamo:

all’art 11 “l’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze

attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e

partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei

risultati”. all’art 12 “ L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e

assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici dell’assistito”.

La leadership della professione infermieristica italiana esprimeva da tempo una certa preoccupazione sul

fatto che la pratica non sempre era basata sulle migliori prove disponibili, ma permanevano interventi che

non trovavano sempre un razionale se non nelle routine e nelle consuetudini. È necessario evidenziare

tuttavia, la presenza in Italia, anche di gruppi avanzati che ricercano e sperimentano criteri organizzativi più

razionali e modelli assistenziali più coerenti con i bisogni degli assistiti e con le evidenze scientifiche.

Negli ultimi anni si evidenzia un maggior impegno della professione infermieristica a promuovere l’approfondimento scientifico, attraverso studi, ricerche, pubblicazioni al fine di migliorare la pratica professionale. Il dibattito sull’EBN tende a coniugare una giusta tensione ad una sempre maggiore scientificità del nursing con la componente più “soft dell’assistere” che è la comprensione del mondo di vita del paziente, dei suoi vissuti e dei suoi progetti, ovvero la dimensione della relazionalità e della presa in carico dell’assistito. Diversamente dal paradigma tradizionale, l’EBN considera l’intuizione, l’esperienza clinica non sistematica, le giustificazioni fisiopatologiche non sufficienti a sostenere il processo decisionale clinico. L’EBN suggerisce che devono esistere delle regole formali per interpretare i risultati della ricerca clinica e che queste regole devono essere insegnate come parte della regolare formazione infermieristica. Per l’EBN l’autorità (quella degli “esperti”, quella che troviamo nei libri) non ha più molto peso come nel paradigma tradizionale. Tuttavia c’è un senso di disagio crescente tra gli addetti nei confronti di tale interpretazione limitata alla ricerca e si è andata affermando l’idea che la pratica dipenda da diverse fonti di prova, come hanno sottolineato per la prima volta Sackett et al (1993) e Muir Gray (1997). In considerazione di ciò, è opportuno valutare cosa costituisca una prova ed ampliare la definizione fino ad includere tutti gli aspetti che in definitiva influiscono sul processo decisionale. La complessità e l’abilità del lavoro degli infermieri consiste nel riuscire a mettere insieme le tessere che formano una prova, raccolte da fonti diverse nel tentativo di avere un quadro globale e di ottenere l’efficacia clinica. Per fare questo la definizione deve essere ampliata fino ad includere le diverse prove che influenzano la pratica.

LA LETTERATURA SCIENTIFICA E I DISEGNI DI STUDIO LA PIRAMIDE DELLE EVIDENZE La ricerca biomedica è un’indagine che seguendo un metodo rigoroso e condiviso cerca di fornire nuove conoscenze al fine di migliorare la salute e/o il benessere della popolazione. I tanti studi scientifici sulla reale efficacia dei trattamenti o degli interventi sanitari hanno portato alla nascita ed allo sviluppo di una miriade di banche dati, riviste e pubblicazioni scientifiche on line. Nel web, quindi, troviamo molto, spesso troppo, ma siamo sicuri di tutto ciò che troviamo? Che attendibilità ha? Per poterci capire qualcosa partiamo da questa immagine (ormai molto frequente)

Questa è la cosiddetta “piramide delle evidenze”, che elenca le principali fonti di ricerca nella letteratura scientifica in ordine crescente di importanza in base al tipo di studio. Alla base della piramide ci sono le opinioni di esperti, gli editoriali. Sicuramente punti di vista autorevoli e condivisibili, ma sono pur sempre punti di vista anche se fondati sulla conoscenza e sull’esperienza. Seguono gli studi con approccio osservazionale: serie di casi, studi caso-controllo, studi di coorte. Poi gli studi sperimentali (studi clinici randomizzati e controllati) e le sintesi di studi sperimentali (revisioni sistematiche). L’approccio investigativo nella ricerca biomedica è rappresentato da due grandi filoni: gli studi osservazionali (anche detti epidemiologici) gli studi sperimentali (clinici)

Studi con approccio sperimentale

Studi con approccio osservazionale

Popolazione generale

STUDI OSSERVAZIONALI: Caratteristiche

Non vi è alcun intervento da parte del ricercatore che si limita a raccogliere i dati ed a confrontarli. Hanno un livello di evidenza minore di quelli sperimentali, rispetto ai quali, però, sono solitamente

meno costosi. Gli studi osservazionali possono essere: descrittivi o analitici

Studi osservazionali DESCRITTIVI: descrivono un nuovo fenomeno o valutano la frequenza di un evento (per es.: “quanti uomini hanno avuto una prescrizione di Viagra nel 2005 nel territorio italiano?”) Non possono stabilire relazioni causali, ma possono essere molto utili nel descrivere fenomeni e da qui, generare ipotesi su possibili associazioni causa/effetto cui basarsi per ulteriori ricerche. Fanno parte di questo gruppo: report di un caso o di una serie di casi (CASE REPORT e CASE SERIES), descrizione di uno o di più casi , riguardo un quadro clinico, la storia naturale di una malattia o l’effetto di un trattamento; studio trasversale o di prevalenza (cross-sectional study): è uno studio descrittivo , ma ha una componente analitica, in cui la malattia e l’esposizione sono misurati simultaneamente in una data popolazione. Questo tipo di dati può essere utile per valutare la prevalenza di condizioni acute o croniche in una popolazione e quindi per prevedere i bisogni di assistenza sanitaria.

Studi osservazionali ANALITICI: analizzano il dato, cercano di trovare un’associazione causale tra un fattore di rischio/esposizione ed un effetto/malattia. Fanno parte di questo gruppo: Studio caso controllo: studio retrospettivo analitico che guarda indietro nel tempo, ricostruisce ciò che è già accaduto per verificare l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia. E’ uno studio in cui alcuni individui sono selezionati da una popolazione in base al fatto che siano affetti (CASI) o non affetti (CONTROLLI) dalla patologia di cui si sospetta la causa. Si guarda retrospettivamente (cioè indietro nel tempo) se i soggetti di entrambi i gruppi siano stati esposti o meno al fattore sospettato essere la causa della malattia. Si conta la frequenza di esposizione dei casi e dei controlli, se il gruppo dei casi ha una maggiore frequenza di esposizione all’agente patogeno sospettato e se la differenza tra i due gruppi è statisticamente significativa (vedi la definizione), si conclude che l’agente sospettato come dannoso si associa ad un maggior rischio di malattia .

Gruppo in studio

CASI

CONTROLLI

Esposti

Non esposti

Esposti

Non esposti

Popolazione

generale

Studio di coorte: studio longitudinale (che parte dalla causa sospettata e non dalla malattia) per stabilire l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico (di causa) o di rischio e una malattia. A seconda del rapporto tra l’osservazione ed il tempo, lo studio di coorte può essere: Retrospettivo Storico Ambidirezionale Disegno dell’osservazione rispetto al tempo

Esposto nel 1970 Malato oggi

Esposto nel 1970 Malato nel 2020

Esposto oggi Malato nel 2020

storico

prospettico

ambidirezionale

Inizio dell’osservazione oggi

ESPOSTI

NON ESPOSTI

ESPOSTI

MALATI

NON MALATI

MALATI

NON MALATI

Gruppo

in studio

Studio di coorte retrospettivo o storico: oggi vengono identificati i gruppi di persone (malati e non malati) che sono stati esposti nel 1970 al fattore supposto come causa della malattia, vengono seguiti rintracciando i dati relativi al periodo 1970-oggi. Studio di coorte prospettico:oggi vengono identificati gruppi di esposti e non esposti all’agente in causa e seguiti fino al 2020, valutando la frequenza della malattia. E’ più affidabile dello studio di coorte retrospettivo, che invece guarda indietro nel tempo per accertare se i partecipanti risultano essere stati esposti all’agente preso in considerazione. Studio di coorte ambi direzionale:inizio dello studio oggi, ricerca storica dell’esposizione, osservazione nel tempo fino alla comparsa della malattia.

STUDI SPERIMENTALI: Studi Randomizzati Controllati (RCT randomized controlled study) Detti anche studi di EFFICACIA servono per valutare l’efficacia di un intervento, trattamento, modalità

rispetto a un termine di confronto; e sono anche detti studi SPERIMENTALI (il ricercatore è uno sperimentatore, interviene nell’assegnare il

trattamento /intervento del quale si vuole valutare l’efficacia)

Ricorda: la differenza tra studio caso-controllo e di coorte è basata sulla

definizione dei gruppi che si confrontano (malati e non malati, esposti e

non esposti) e non su un criterio temporale! Tutti gli studi caso-controllo

sono retrospettivi, ma gli studi di coorte possono essere prospettici e

retrospettivi (storici)

Gli RCTs sono spesso considerati il fiore all’occhiello della ricerca scientifica, perché sono strutturati in maniera tale da ridurre al minimo gli errori sistematici (bias). Chiaramente anche qui ci sono dei limiti e non sempre è possibile metterli in atto. L’RCT in generale, ci permette di identificare differenze che altrimenti non riusciremmo a cogliere, è una specie di lente d’ingrandimento utile a far capire se un determinato intervento (un farmaco, un intervento di gestione sanitaria, un intervento chirurgico ecc…) sia efficace o meno e quanto più efficace rispetto a quello che già viene fatto. Partendo dalla figura, analizziamo la sua struttura e le principali caratteristiche:: POPOLAZIONE STUDIATA (CAMPIONE) Il campione è una porzione di una popolazione che ha una o più caratteristiche che ci servono a valutare l’esperimento. Per esempio: un gruppo di ipertesi, diabetici, immunodepressi ecc… La numerosità del campione:

Il campione non è grande o piccolo in assoluto Dipende dalla frequenza del fenomeno in una determinata popolazione e dalle differenze che si

vogliono osservare. Se il fenomeno è molto frequente, basterà un campione più piccolo. Se l’intervento determina una differenza molto importante (tipo vivo o morto) il campione necessario sarà piccolo, ma se la differenza di efficacia di un farmaco rispetto ad un altro è limitata, servirà un campione molto più grande per poter cogliere una variazione.

GRUPPO DI TRATTAMENTO E’ il gruppo sul quale interviene lo sperimentatore: somministrazione di un farmaco per valutarne l’efficacia, applicazione di un intervento sanitario per stimare se porta ad un miglioramento dello stato di salute/benessere, un intervento chirurgico ecc… GRUPPO DI CONTROLLO Serve per valutare se gli esiti ottenuti dalla sperimentazione sono realmente imputabili al farmaco o comunque all’intervento effettuato sul gruppo sperimentale;

Fornisce i valori di base, con tutte le eventuali interferenze E’ la pietra di paragone

Al gruppo di controllo viene somministrato: Un altro trattamento Lo stesso trattamento (per es. con differente schema terapeutico) placebo nessun trattamento

RANDOMIZZAZIONE: vuol dire l’assegnazione casuale dei soggetti che partecipano allo studio, al gruppo di trattamento o a quello di controllo, ciò aumenta la probabilità che i due gruppi siano simili (in partenza) e che eventuali differenze nei risultati dello studio dipendano solamente dal tipo di intervento assegnato. Il principio è molto semplice, rendiamo i due gruppi uguali, in questo modo se c’è una differenza, quella è dovuta all’intervento che abbiamo applicato. Per esempio, in un ipotetico studio che valuta l'efficacia del farmaco A rispetto al farmaco B, alcuni pazienti della popolazione campione potrebbero assumere anche altri farmaci e questo deve essere ugualmente presente nel gruppo di trattamento ed in quello di controllo, così da non falsare il paragone tra l’efficacia di A rispetto a quella di B. I fattori che possono influenzare l’esito del trial possono essere noti oppure sconosciuti e l’unico rimedio per ridurli al minimo possibile, è proprio la randomizzazione, che limita il rischio che l’esito del trial sia dovuto a fattori sconosciuti e/o diversi dalla sola efficacia del trattamento. Si cerca di “spalmare” tutte le variabili che in qualche modo potrebbero interferire sui risultati in maniera uniforme tra i due gruppi. CECITA’ Metodo di mascheramento: cieco singolo, doppio cieco, triplo cieco. Cosa vuol dire? Nascondere al paziente, allo sperimentatore (medico) o ad entrambi (doppio cieco) o a chi analizza i risultati (triplo cieco), a quale gruppo appartiene, se al trattamento o al controllo. Razionale: il paziente potrebbe essere influenzato dal sapere quale trattamento ha ricevuto.… ma anche i medici potrebbero valutare diversamente la condizione del paziente, sapendo quale trattamento ha ricevuto ...… oppure potrebbero evitare al paziente un trattamento da cui ritengano che il paziente stesso non possa trarre benefici e quindi allocarlo nel gruppo di controllo! La cecità è un elemento importante negli RCTs, ma a volte non applicabile (pensate a studi in cui il trattamento in studio è un intervento chirurgico, oppure interventi di educazione sanitaria ecc..). Esistono in letteratura tanti RCTs comunque attendibili, che non utilizzano la “cecità” perché non applicabile nel tipo di intervento, ma solo in chi analizza i dati, oppure totalmente “in aperto”. Altra cosa è se lo studio dovrebbe applicare la “cecità” e non lo fa o se non viene rispettata completamente. In questo caso la qualità del trial sarà sicuramente inferiore ed i suoi risultati scarsamente attendibili. TEMPO I due gruppi a confronto per essere simili, devono essere seguiti nello stesso modo e nello stesso momento, altrimenti i risultati non possono essere attendibili. Ammettiamo di voler valutare l’efficacia di un farmaco che abbassi la pressione arteriosa in una popolazione di ipertesi del 2010, in confronto con una popolazione di ipertesi del 1980. Partiremmo con il piede sbagliato! Nel 1980 non c’era grande attenzione, per esempio, al fumo passivo (si fumava anche negli autobus…), l’attività fisica costante era ancora considerata da pochi, non c’era ancora una grande attenzione al contenuto di grassi degli alimenti e così via…

Quindi non è possibile, né lecito utilizzare come controllo una popolazione “storica”, lo studio randomizzato controllato deve essere condotto in parallelo, cioè seguendo contemporaneamente i due gruppi a confronto. CONFRONTO TRA GLI ESITI Una volta terminato lo studio si valutano le differenze tra i risultati del gruppo di trattamento e quelli del gruppo di controllo. La randomizzazione da sola non garantisce però che i gruppi così generati siano perfettamente identici e che le differenze osservate non siano dovute a sbilanciamenti casuali tra i gruppi. L'analisi statistica tiene conto di questa possibilità e la quantifica nella presentazione dei risultati. Esistono varie misure per valutare i risultati e la loro veridicità. In questa sede parleremo sommariamente della “significatività statistica” (p) e dell’intervallo di confidenza (C.I.). Rimandando a testi specifici l’approfondimento di questi ed altri argomenti. Cosa vuol dire “significatività statistica”? Cos’è la “p”? Quando vengono presentati i risultati di uno studio, vengono riportati i valori assoluti dello studio stesso (per esempio:di quanto si abbassa la pressione arteriosa (PA) del gruppo trattato con il farmaco A rispetto al gruppo trattato col farmaco B?) e spesso tra parentesi una p seguita da un valore. Siamo proprio sicuri che quei risultati siano reali o solamente dovuti ad una coincidenza? La “p” esprime la probabilità che la differenza osservata nei risultati tra gruppo di trattamento e gruppo di controllo nello studio sia legata al caso, cioè che sia una semplice coincidenza. Se il risultato fosse dovuto al caso, ripetendo lo studio questa differenza probabilmente non si osserverebbe più o sarebbe di entità diversa (maggiore o minore) o potrebbe essere addirittura invertita. Un valore di “p” basso indica una bassa probabilità che il risultato osservato nello studio sia dovuto al solo caso, che sia cioè una semplice coincidenza. E che quindi esiste una differenza reale tra i due trattamenti. Se questa probabilità è inferiore a 0.05 (p< 0.05) cioè al 5%, per convenzione, si dice che la probabilità che la differenza osservata tra i due gruppi sia dovuta al solo caso è così bassa da poter essere considerata trascurabile. Il risultato viene quindi definito “statisticamente significativo” Il livello di significatività statistica scelto da chi conduce uno studio come soglia può essere anche inferiore e dipenderà dal grado di certezza con cui si vuole escludere che l’eventuale differenza trovata sia attribuibile al caso. Un valore dell’1%, (che corrisponde a p<0,01) o 1 per mille (che corrisponde a p<0,001) esprimono in questo caso un valore di probabilità inferiore che il risultato sia dovuto al caso (rispettivamente di 1 volta su 100 e di 1 volta su 1.000). Cos’è l’Intervallo di Confidenza (C.I) Ogni studio è fatto su un campione ed ha un valore puntuale (unico), ma se ripetessi tante volte lo stesso esperimento nello stesso campione o addirittura su tutta la popolazione, siamo sicuri che otterrei sempre lo stesso risultato? Nel mio studio ho ottenuto un abbassamento medio dei valori pressori di 5 mmHg con il farmaco A. Ripeto lo studio su un’altra popolazione, con le stesse caratteristiche, ottengo un abbassamento di valori pressori anche qui, ma di 8 mmHg; lo ripeto ancora e stavolta la pressione sistolica si abbassa di 3 mmHg. Come faccio a sapere qual è il range di valori di riduzione della PA utilizzando il farmaco A su tutta la popolazione ipertesa del territorio? È importante conoscere l’intervallo di valori all’interno del quale sono sicuro di poter ritrovare il mio risultato anche se ripetessi lo stesso esperimento più volte e su campioni diversi. Di solito è calcolato come CI 95%, esso indica i valori entro i quali, ripetendo più volte lo studio, si collocheranno il 95% delle risposte. Quel 5% che rimane fuori è quella quota di variabilità alla risposta, propria della natura umana, che neanche lo statistico può annullare. Il risultato sarà così presentato: il farmaco A riduce in media la pressione sistolica di 5 mmHg (95% C.I. 3-10 mmHg,con un range di valori che vanno da -3mmHg a -10mmHg, p<0,05). Anche in questo caso si può porre il valore soglia al 99% o al 90%, dipende dalle esigenze dello studio. LIMITI degli RCTs a volte troppo specifici, la popolazione selezionata poco rappresentativa della realtà; non utilizzabili dove non è etico randomizzare.

Le Revisioni Sistematiche (RS): Hanno lo scopo di rendere più “maneggevole” una enorme quantità di informazioni. Perché fare una revisione sistematica? Molto spesso ci sono tanti studi relativi ad un singolo argomento, magari fatti su popolazioni diverse, utilizzando metodi d’indagine diversi e così via e che a volte danno tutti più o meno la stessa risposta al problema, ma a volte danno risultati diametralmente opposti. Allora, cosa fare per avere una risposta sintetica e precisa rispetto ad un problema definito? Le RS sono veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente in un unico documento gli esiti di tutti gli studi sperimentali condotti riguardo ad un determinato e ben definito quesito clinico o intervento sanitario arrivando a definire il beneficio netto dell’intervento. Mentre in uno studio clinico l’ipotesi dell’efficacia di un trattamento nasce dall’analisi di un gruppo di pazienti, nella RS l’indicazione nasce dall’analisi di un gruppo di studi clinici: tanto maggiore la popolazione studiata tanto minore la possibilità di errore (bias) casuale (variabilità della popolazione). Per ridurre al minimo i rischi di distorsione i revisori si avvalgono, in ogni fase del processo di elaborazione, di una metodologia scientifica standardizzata. Si segue un sistema rigoroso e condiviso (revisione sistematica). Le principali tappe di questo processo sono: • Formulazione di un chiaro quesito clinico, cioè viene formulata una domanda precisa a cui dare una risposta precisa. • Ricerca esaustiva e riproducibile di tutte le informazioni rilevanti (studi pubblicati e non pubblicati) riguardanti la problematica in esame. • Selezione sistematica, in base a criteri di inclusione predefiniti, degli studi eleggibili. • Analisi della qualità metodologica degli studi inclusi. • sintesi quantitativa o qualitativa delle informazioni,a seconda della natura, complessità del quesito e della disponibilità di dati. • Discussione delle ragioni di concordanza e discordanza tra i risultati dei diversi studi. • Scrittura del report finale Nell'ambito di una RS può (se sussistono le condizioni di similarità tra tipi di pazienti e di trattamenti indagati) venire realizzata una metanalisi, ovverosia una combinazione quantitativa pesata dei risultati dei singoli studi. Si tratta in pratica di una tecnica statistica che permette di valutare l’insieme degli studi, dando a ciascuno il proprio peso nel risultato finale, arrivando ad una stima finale precisa.

Per APPROFONDIRE - La letteratura scientifica e i disegni di studio (Approfondimento)

- Nel 1996 un gruppo internazionale di epidemiologi clinici, statistici ed editori ha

elaborato le raccomandazioni del documento CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), allo scopo di assistere gli autori nella presentazione dei loro studi clinici, ma anche di assicurare al lettore le informazioni indispensabili per la

valutazione e la interpretazione dei risultati. Nel sito www.consort-statement.org si può accedere alla versione integrale del documento ed alla

versione in italiano, in caso ce ne fosse bisogno.

- Link a siti che ci possono aiutare ad interpretare meglio gli studi che

troviamo:www.attentiallebufale.it ; www.partecipasalute.it

DIFFERENZA TRA REVISIONE SISTEMATICA E REVISIONE DELLA LETTERATURA Le revisioni della letteratura danno una visione panoramica sull’argomento, come un libro di testo; rispondono a domande molto ampie e generiche che indagano l’intero contesto, clinico ed

epidemiologico, di una certa patologia, e mirano a fornire una conoscenza di base dell’argomento; la scelta degli studi da includere dipende esclusivamente dal singolo autore; tali studi sono solo una parte delle conoscenze accumulate all’interno della letteratura; l’esperto poi seleziona gli studi in base a criteri soggettivi, e ne dà una descrizione solamente qualitativa; “Cosa ha causato la malattia?”, “Come si manifesta?”, “Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?” Le Revisioni Sistematiche concentrano l’analisi su aspetti specifici di una data patologia o intervento

sanitario, cercando di rispondere a pochi e ben definiti quesiti clinici.

Usano criteri rigorosi e prestabiliti, esplicitati in un protocollo, per selezionare gli studi che verranno inclusi nell’analisi, minimizzando i rischi di bias (distorsione).

Utilizzano strategie di ricerca validate, consultando numerosi database, cercando di arrivare a valutare studi pubblicati in lingue differenti e svolti in setting molto lontani

Nel caso venga effettuata una metanalisi, confrontano, utilizzando analisi statistiche precise, rischi e benefici del trattamento arrivando ad individuare il beneficio netto.

Dopo questa lunga carrellata sugli studi facciamo un cenno a quelle che sono le Linee Guida, un altro strumento indispensabile per il sanitario nella gestione del proprio paziente. Le Linee Guida Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, strutturato ed esplicitato, da un gruppo di lavoro multidisciplinare. Aiutano il sanitario a prendere decisioni sull’assistenza appropriata in specifiche circostanze cliniche o di gestione sanitaria Basate sulle evidenze scientifiche interpretate dagli esperti Sono organizzate in “raccomandazioni”, cioè delle affermazioni su come agire in determinate circostanze. Ciascuna raccomandazione viene classificata in base al livello della prova su cui si basa ed alla forza con cui tale raccomandazione viene proposta.

Il livello della prova o livello della evidenza è strettamente legato al tipo di studio. La forza delle raccomandazioni, che ne deriva, si riferisce alla probabilità che la riproduzione nella pratica clinica della procedura documentata dallo studio determini un miglioramento dello stato di salute: tale probabilità sarà tanto maggiore, quanto “migliore” lo studio. Un altro sistema per assegnare i livelli di evidenza è IL GRADE. Il GRADE Working Group - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - è nato nel 2000 come una collaborazione informale di ricercatori con un interesse a migliorare i problemi dei sistemi di grading esistenti nell’assistenza sanitaria e in brevissimo tempo è stato adottato a livello internazionale da più di 30 organizzazioni quali l’American College of Physicians, dall’American Thoracic Society, UpToDate, la Cochrane Collaboration, l’OMS e, in Italia, dalla Agenzia Sociale e Sanitaria della Regione Emilia Romagna. La sua adozione così ampia riflette il rigore metodologico associato alla facilità d’uso. In generale, gli ideatori di questo metodo hanno cercato di lavorare sulle rigidità della evidence-based medicine, basata sull’interpretazione eccessivamente forzata dei soli studi clinici randomizzati. L’esplicitazione della domanda clinica e la scelta degli esiti importanti per i pazienti sono state poste così al centro del percorso di valutazione degli interventi: Sino a non molto tempo fa la valutazione avveniva soprattutto mettendo sotto analisi la struttura gerarchica delle prove, basando il giudizio essenzialmente sul tipo di architettura di ricerca attraverso il quale erano state ottenute le informazioni. L’applicazione rigida, e talvolta “acritica” dei tradizionali “livelli

di evidenza” è stata così messa progressivamente in discussione: non esiste il disegno di studio in assoluto “perfetto e ideale”, indipendentemente dal tipo di quesito. Ciascun quesito di studio (e ricerca) deve essere affrontato con la metodologia e il disegno di studio più adeguati. Infatti, se per molti quesiti terapeutici gli studi controllati randomizzati (RCTs) sono la migliore opzione metodologica, per quesiti di tipo non terapeutico il RCT non solo non è utile, ma la sua applicazione è, di fatto, inappropriata. Il GRADE propone una valutazione della qualità delle prove più ampia e articolata di quella proposta da tutti gli altri metodi oggi disponibili. La principale e maggiore novità introdotta dal metodo consiste nel richiedere uno spostamento da una valutazione “studio specifica” a una “outcome specifica”. La motivazione di questo spostamento di attenzione deriva dalla consapevolezza che non basta valutare l’appropriatezza del disegno di studio per determinare la qualità delle prove; ci deve essere anche una appropriatezza del disegno di studio rispetto all’outcome valutato. Il GRADE propone di classificare le raccomandazioni in forti e deboli, a favore o contro l’uso di un determinato trattamento/intervento. Una raccomandazione forte dovrebbe essere attribuita a quelle situazioni nelle quali si ritiene che la maggior parte dei pazienti – una volta adeguatamente informati – sceglierebbe di seguire la raccomandazione. Una raccomandazione debole dovrebbe invece essere usata in tutte quelle situazioni nelle quali si ritiene che le scelte dei pazienti varieranno sulla base dei propri valori e preferenze e che i clinici debbano creare le migliori condizioni per garantire che i pazienti possano scegliere sulla base dei loro valori e preferenze.

IN SINTESI La ricerca biomedica è un’indagine che seguendo un metodo rigoroso e condiviso cerca di fornire nuove conoscenze al fine di migliorare la salute e/o il benessere della popolazione. L’approccio investigativo nella ricerca biomedica è rappresentato da due grandi filoni: STUDI OSSERVAZIONALI(anche detti epidemiologici): CARATTERISTICHE Non vi è alcun intervento da parte del ricercatore che si limita a raccogliere i dati ed a confrontarli.

Hanno un livello di evidenza minore di quelli sperimentali, rispetto ai quali, però, sono solitamente meno costosi.

Possono essere DESCRITTIVI: Report di un caso o di una serie di casi (CASE REPORT e CASE SERIES), Studio trasversale o di prevalenza (cross-sectional study) , ANALITICI: Studio caso controllo, Studio di coorte. Analizzano il dato, cercano di trovare un’associazione causale tra un fattore di rischio/esposizione ed un effetto/malattia. STUDI SPERIMENTALI: CARATTERISTICHE il ricercatore è uno sperimentatore, interviene nell’assegnare il trattamento /intervento del quale si

vuole valutare l’efficacia Detti anche studi di EFFICACIA servono per valutare l’efficacia di un intervento, trattamento, modalità

rispetto a un termine di confronto L’esempio classico è il Randomized Controlled Trial (RCT) Caratteristiche del RCT: controllato randomizzato in cieco Le Revisioni Sistematiche (RS): Hanno lo scopo di rendere più “maneggevole” una enorme quantità di informazioni. Le RS sono veri e propri progetti di ricerca che sintetizzano e valutano criticamente in un unico documento gli esiti di tutti gli studi sperimentali condotti riguardo ad un determinato e ben definito quesito clinico o intervento sanitario arrivando a definire il beneficio netto dell’intervento. Nell'ambito di una RS può (se sussistono le condizioni di similarità tra tipi di pazienti e di trattamenti indagati) venire realizzata una metanalisi, ovverosia una combinazione quantitativa pesata dei risultati dei singoli studi DIFFERENZA TRA REVISIONE SISTEMATICA E REVISIONE DELLA LETTERATURA Le revisioni della letteratura danno una visione panoramica sull’argomento, come un libro di testo; Le Revisioni Sistematiche concentrano l’analisi su aspetti specifici di una data patologia o intervento

sanitario, cercando di rispondere a pochi e ben definiti quesiti clinici, seguendo un metodo rigoroso, esplicito e validato.

Le Linee Guida Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, strutturato ed esplicitato, da un gruppo di lavoro multidisciplinare. La “significatività statistica” p La significatività statistica indicata come “p”, viene calcolata nell’analisi statistica dello studio ed esprime quanto è grande la probabilità che le differenze osservate nei campioni studiati siano dovute al solo caso. Se questa probabilità è inferiore a 0.05 (p< 0.05) cioè al 5%, per convenzione, si dice che la probabilità che la differenza osservata tra i due gruppi sia dovuta al caso è così bassa da poter essere considerata trascurabile. Quindi il risultato è statisticamente significativo, cioè reale. “Intervallo di Confidenza” (C.I) Di solito è calcolato come CI 95%, ossia l’intervallo di valori numerici entro i quali possiamo essere sicuri al 95% che si trovi il valore corretto per l’intera popolazione. In altre parole, esso indica i valori entro i quali, ripetendo più volte lo studio, si collocheranno il 95% delle risposte. Un ulteriore aiuto alle varie definizioni: Il nuovo glossario statistico-epidemiologico di Clinical Evidence.