Epidemiologia e prevenzione delle malattie infettive a ciclo fecale-orale

Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI FARMACIA

- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA-

Infezioni dell’apparato gastro-enterico

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http://www.ordinefarmacistiavellino.it/Documenti/Probiotici_Marinelli.pdf

Infezioni dell’apparato gastro-enterico

Principali meccanismi di difesa: •Barriera fisica della mucosa •Movimenti peristaltici •IgAs •Lisozima (saliva), HCl (stomaco), Sali biliari (tenue) •Enzimi digestivi •Risposta infiammatoria, fagocitosi……

5 http://www.microbiologia.unige.it/dpb/Appunti/009-gastro-ent.ppt

Infezioni dell’apparato gastro-enterico

• Una delle cause più importanti di morbosità e mortalità nel mondo (2-3 milioni di morti all’anno)*

• Ingestione di alimenti o bevande infette o da persone, animali o materiali infetti.

• I microrganismi coinvolti (batteri, virus, miceti, protozoi) possono esercitare il loro potenziale effetto

patogeno esclusivamente a livello dell’apparato digerente o possono causare danno sia localmente, sia in altre sedi corporee, utilizzando l’apparato digerente

come punto di partenza.

• *specie Paesi in via di sviluppo

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GASTROENTERITE

• Infiammazione della mucosa dello stomaco e

dell'intestino che si manifesta prevalentemente con sintomi del tratto GI superiore (anoressia, nausea e vomito), diarrea e disturbi addominali.

• La perdita di liquidi e di elettroliti associata alla gastroenterite può essere poco più di un semplice inconveniente per un adulto in buona salute, ma può essere molto grave per una persona che non è in grado di sopportarne lo stress (p. es., i soggetti anziani o molto giovani, i soggetti debilitati o quelli con certe malattie concomitanti).

Infezioni dell’apparato gastro-enterico Definizioni

• Enterite stato infiammatorio a carico dell’intestino tenue.

• Colite ed enterocolite interessamento del colon, mentre gastroenterite come sintomatologia (nausea, vomito) primo tratto del tubo digerente.

• Si definisce dissenteria sindrome di diarrea ricca di muco e spesso di sangue.

• La diarrea definita come disturbo dell'alvo a causa di un’alterazione della funzionalità intestinale: (feci non formate, molli, liquide), incremento del volume e del contenuto d’acqua, frequenza di scariche (≥ 3 al giorno).

• La diarrea infettiva turba dell’alvo dovuta a infezione a carico di intestino tenue e/o colon.

• La diarrea acuta è un episodio con sintomatologia di durata inferiore a 14 giorni, mentre la diarrea persistente è quella di durata superiore a 14 giorni; una diarrea superiore a 30 giorni si definisce cronica.

• La diarrea può essere considerata lieve, moderata o severa se comporta l’allettamento del paziente.

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Infezioni dell’apparato gastro-

enterico Aspetti clinico-epidemiologici.

• Sono le principali cause di ospedalizzazione nell’infanzia; in molti casi sono associate a complicanze invalidanti, quali malnutrizione, sindrome emolitico-uremica, sindrome di Guillain Barrè*.

• Differenze geografiche e stagionali significative nella prevalenza della componente eziologica.

• Le condizioni di salute e l’età sono fattori predisponenti l’insorgenza di malattie gastroenteriche:

• A maggior rischio d’infezione sono bambini di età inferiore a 5 anni, anziani (età superiore a 60 anni), portatori di malattie croniche (diabete), gravide, malati di AIDS e in generale da tutti i soggetti immuno-compromessi

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Infezioni dell’apparato gastro-enterico Aspetti clinico-epidemiologici.

• Enteropatie infettive differenziate,

a) Le condizioni cliniche della popolazione coinvolta (immunodepressi, AIDS, malati affetti da malattie croniche debilitanti, tossicodipendenti, neonati, bambini e anziani),

b) le condizioni ambientali che le favoriscono (diarree dei viaggiatori),

c) le sedi in cui si manifestano

• Enteropatie nosocomiali: AAD antibiotic-associated diarrea; CDAD: clostridium difficile associated disease; AAPMC: antibiotic-associated pseudo-membranous colitis).

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Infezioni dell’apparato gastro-enterico Segni – Sintomi.

• Sintomo caratteristico di un’enterite infettiva è la diarrea

• altri sintomi, non sempre dovuti al microrganismo coinvolto: possono essere nausea, vomito, dolore diffuso di tipo

crampiforme, gonfiore, flatulenza e febbre. Nelle forme croniche possono associarsi deficit nutrizionali dovuti a

cattivo assorbimento.

• Nelle forme secretorie, oltre ad un volume fecale elevato, si ha una perdita consistente di liquidi. Se vi sono tossine

possono causare perdita di sodio, cloro, bicarbonato, acqua e, in misura minore, di potassio, può determinare

disidratazione, acidosi metabolica ed alterazione del gap osmotico fecale. Nelle forme infiammatorie invasive vi è un

danno della mucosa intestinale, invasione della lamina propria e formazione di ulcerazioni con presenza di essudato

e sangue nelle feci.

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Infezioni dell’apparato gastro-enterico Aspetti patogenetici

• Le gastroenteriti infettive possono essere differenziate in intossicazioni (da batteri o da miceti), tossinfezioni (da batteri) ed infezioni (da batteri, virus, protozoi e raramente da miceti).

• Intossicazioni batteriche d’origine alimentare, tossina preformata negli alimenti: moltiplicazione del germe nell’alimento per produrre quantità sufficienti di tossine

• Conservazione inadeguata degli alimenti.

• La tossina deve essere termoresistente o l’alimento non trattato al calore.

• Bacillus cereus, Staphylococcus aureus e Clostridium botulinum (che tuttavia non è associato a gastroenterite).

• Con tossina preformata, rapido manifestarsi della sintomatologia.

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Infezioni dell’apparato gastro-enterico

• Nelle tossinfezioni alimentari sono i microrganismi presenti negli alimenti o nell’acqua a penetrare

nell’apparato digerente, dove avverrà la produzione di sostanze tossiche. Produzione in vivo della tossina

• Tra i principali agenti di tossinfezioni si riconoscono Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae,

Escherichia coli ETEC-STEC.

• Per le intossicazioni e le tossinfezioni alimentari la sintomatologia (sindrome tossica) risulterà strettamente correlata all’azione specifica della tossina prodotta dal

microrganismo.

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Infezioni dell’apparato gastro-enterico • Nelle infezioni, i microrganismi (batteri, virus enterici, protozoi), penetrati per via

digestiva, determinano malattia grazie all’azione esercitata dai loro fattori di patogenicità, che spesso agiscono in maniera combinata.

• Nella gastroenteriti batteriche intervengono vari meccanismi patogenetici:

a) produzione di enterotossine (E. coli, V. cholerae, C. perfingens);

b) distruzione della mucosa intestinale (E.coli, Shigella spp., Salmonella spp.) (citotossine) che provocano lesioni degenerative e necrosi dell'enterocita;

c) invasione della mucosa con distruzione diretta o indiretta dell'enterocita e con possibile penetrazione nel sistema reticoloendoteliale.

• Sia mediante l’invasione della mucosa che attraverso la produzione di tossine, un primo momento patogenetico corrisponderebbe ad un processo di adesività, che ha luogo a livello dello strato di muco, dell’epitelio intestinale e della matrice extracellulare a cui fa seguito l’adesione all'enterocita, con o senza lesioni dell'orletto a spazzola.

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Malattie infettive a trasmissione fecale-orale

Malattie infettive causate da diversi agenti molto resistenti all'ambiente, che hanno in comune la via di trasmissione: Ingresso = bocca Via di eliminazione = intestino La trasmissione si verifica attraverso:

• mani contaminate portate alla bocca • veicoli contagiati da feci infette

L’insorgenza di queste patologie è correlata alle condizioni igieniche e socio-economiche di una popolazione e dai livelli di fecalizzazione ambientale Le 5 EFFE: Faeces, Fingers, Foods, Flies, Fomites

Modalità di trasmissione

Trasmissione diretta

Avviene per contatto diretto tra malato o portatore e soggetto sano.

Assume rilevanza epidemiologica solo in ambiente ospedaliero e nelle comunità, soprattutto infantili.

Trasmissione indiretta

Interessa una grande quantità di veicoli e vettori, e pur presentando aspetti comuni a tutte le principali forme, può manifestarne alcuni particolari.

Le caratteristiche epidemiologiche si

possono riassumere nelle cosiddette 5 “F”

degli anglosassoni:

Trasmissione indiretta

Malattie a sorgente umana

• faeces (feci)

• fingers (dita)

• foods (alimenti)

• flies (mosche)

• fomites (vari materiali, suppellettili)

Uomo malato o portatore

Trasmissione indiretta

Malattie a sorgente umana

FECI

URINE

MANI

MOSCHE

Verdura, frutta e frutti di mare

Acqua potabile

OSPITE UMANO

Latte e suoi derivati

Animale malato o portatore

Trasmissione indiretta

Malattie a serbatoio animale

Acqua potabile

mosche

Contatto diretto

OSPITE UMANO

sorgenti

Alimenti - carni - pollami - uova e loro derivati

Altri prodotti suolo Acqua potabile

deiezioni

Caratteristiche epidemiologiche

• Approvvigionamento idrico

• Insediamenti urbani e tipo di attività produttive prevalenti

• Assenza o inadeguatezza della rete fognaria

• Cattiva progettazione e gestione degli acquedotti

• Discariche

• Uso delle deiezioni animali come fertilizzanti

• Produzione, manipolazione e trasporto degli alimenti

• Abitudini alimentari

• Viaggi internazionali

La diffusione di queste malattie è connessa

all’ambiente ed al comportamento personale.

Malattie batteriche: • Colera • Febbre tifoide • Febbre paratifoide • Gastroenteriti acute (Salmonella, Shigelle, E.coli, Campylobacter, Bacilli

Gram+) Malattie virali:

• Poliomielite • Epatite A • Epatite E • Infezioni da ECHO virus • Infezioni da Coxsackie virus • Gastroenteriti acute (rotavirus,adenovirus,coronavirus, Norwalk)

Malattie protozoarie:

• Giardiasi • Criptosporidiosi • Dissenteria amebica

INTOSSICAZIONE TOSSINFEZIONE INFEZIONE

• stafilococcica

• botulismo

• avvelenamento da

micotossine

Gastroenterite

• da Clostridium perfringens

• da E.coli enterotossigeno

• salmonellosi

• listeriosi

• colite enteroemorragica

da E.coli O 157

• infezioni virali

ALCUNE INFEZIONI

VEICOLATE DA ALIMENTI

MALATTIA AGENTE

EZIOLOGICO ORIGINE

Febbre tifoide e paratifoide Salmonella typhi, S.paratyphi

A,B,C Acqua, alimenti vari

Shigellosi

(dissenteria batterica) Shigella dysenteriae Acqua, alimenti vari

Colera Vibrio cholerae Acqua, alimenti vari

Brucellosi Brucella melitensis Animali (prodotti abortivi)

Latte e formaggi non bonificati

Epatite virale A HAV Acqua, alimenti vari

Infezioni diarroiche

Shigella flexneri, E.Coli

(sierotipi patogeni)

Campylobacter, Yersinia

Acqua, alimenti vari

Infezioni parassitarie

Trichinella, Tenia

Opistorchis felineus

Echinoccoccus

Carne equina e suina

Pesci fam. Cyprinidae (carpe,

tinche)

Frutta e verdura contaminate

Trasmissione fecale-orale: es. polio

• Agente: poliovirus tipi 1,2,3

• Trasmissione attraverso ingestione (sp. piscine, bambini che mettono le mani in bocca).

• Su 100 infettati 95 si immunizzano, e solo 1 si ammala, perciò, inizialmente, malattia più frequente tra le classi più “igieniche”

La incidenza annullata nei Paesi industrializzati in 10 anni, (dal 1964 e poi) con il vaccino, prima ucciso (Salk), poi vivo (Sabin) e poi ancora ucciso (Salk).

In programma la eradicazione dal globo (come il vaiolo)

Nel 2006 la malattia è ancora presente in 4 paesi (India, Afganistan, Pakistan, Bangladesh)

MALATTIA AGENTE EZIOLOGICO ORIGINE

Salmonellosi Varie specie di Salmonelle Intestino animale e umano

Infezioni da stafilococco Staphilococcus Aureus e stafilococchi

enterotossici

Origine umana (cute e

tegumenti, rino-orofaringe)

Botulismo Clostridium botulinum Terreno

Clostridium perfringens Clostridium perfringens o C.Whelchii Intestino animale e umano,

terreno

Infezione da vibrio parahaemoliticus

Vibrio parahaemoliticus Acque marine costiere

Infezione da Bacillus

Cereus Bacillus cereus Terreno

Listeriosi Listeria monocytogenes Ubiquitaria: terreno, acqua

Infezione da vibrio

vulnificus Vibrio vulnificus Ostriche crude

Intossicazioni

acute,azione cancerogena,

nefrotossica, genotossica,

teratogena, leucopenia

tossica alim.

Funghi: Aspergillus Flavus e

Parasiticus,Penicillium verrucosum,

Fusarium moniliforme, ecc

Aflatossine/Ocratossina/Patulina/

Fumonisine/Zearalenone/Tricoteceni

Cereali, spezie, frutta secca,

latte (alimentazione animale

con vegetali contaminati),

caffè, cacao,uva,derivati

mele, ecc.

Ergotismo (sindrome

cancrenosa,allucinazioni e

convulsioni)

Fungo:Claviceps spp : alcaloidi (derivati

ac. Lisergico,clavine) Cereali: segale

PRINCIPALI TOSSINFEZIONI E INTOSSICAZIONI ALIMENTARI (alimento come substrato)

Tossinfezioni alimentari Le tossinfezioni alimentari rappresentano un crescente problema per la salute pubblica a livello internazionale. Sono conosciute attualmente oltre 250 malattie trasmesse da alimenti, causate da diversi agenti patogeni, come batteri, muffe, virus e parassiti. Inoltre, vengono identificati ogni anno nuovi patogeni (i cosiddetti patogeni emergenti, come Campylobacter jejuni, Escherichia coli 157:H7, Listeria

monocytogenes, Yersinia enterocolitica, ecc.), alcuni dei quali si diffondono anche per effetto dell’incremento degli scambi commerciali, del ricorso alla ristorazione collettiva, dei grandi allevamenti intensivi e dei viaggi.

Nonostante l’incidenza globale delle tossinfezioni alimentari sia molto difficile da stimare, si calcola che nei Paesi industrializzati, il 30% della popolazione ogni anno è soggetto a una tossinfezione alimentare.

Tossinfezioni

alimentari Patogeni “classici” Patogeni “emergenti” Salmonella

spp Bacillus cereus

Staphyloccoccus aureus E. coli enteroemorragico

Clostridium botulinum Campylobacter jejuni

Clostridium perfringens Listeria monocytogenes S. typhimurium DT104

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO

ALLE TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

• Contaminazione

• Sopravvivenza

• Moltiplicazione

• Attrezzature sporche

• Materie prime

• Insetti e roditori

• Acque di condensazione/aerosol

• Manipolatori infetti

• Cottura / riscaldamento

inadeguati

• Raffreddamento insufficiente

• Mantenimento a temperature di

rischio

Aumento delle resistenze ai chemioantibiotici

Per i patogeni il cui serbatoio specifico è l’uomo, come Shigella e S. typhi, l’emergenza di resistenze è correlata all’uso di antibiotici nell’uomo.

Per i patogeni con serbatoio primario negli animali d’allevamento, la forza trainante principale dell’aumento delle resistenze è l’uso di antibiotici in zootecnia (fluorochinoloni, cefalosporine di 3° generazione, avoparcina, dalfopristin/quinupristin)

Fenomeni emergenti

ALIMENTI

UOMO MALATO o PORTATORE

S. aureus, S typhi, Shigella, C. perfringens,

V. cholerae, E. coli Virus

Ambiente C. botulinum, C. perfringens,

B. cereus

ANIMALE MALATO o PORTATORE Salmonelle,

Campylobacter Brucelle,

Virus, Parassiti

AMBIENTE acqua, aria, suolo, utensili, superfici,

contenitori

MICRORGANISMO INCUBAZIONE DURATA E SINTOMI ALIMENTI COINVOLTI

Salmonella 12 - 36 h

(6 - 48 h)

1 - 7 giorni

Diarrea, febbre ,dolori addominali, talvolta vomito

Carni bovine, pollame, uova,

latticini, prodotti gelateria e

pasticceria, vegetali, insalate

Staphilococcus

aureus (enterotossico) 2 - 6 h

6 -24 h

Nausea, vomito, crampi addominali, ipotermia, diarrea

(raro)

Piatti di carne, prosciutto cotto,

sughi di carne, preparazioni a

base di uova, latte, creme e

prodotti di pasticceria

Clostridium

perfringens 8 – 20 h

12 – 24 h

Diarrea, dolori addominali, vomito (raro), assenza di

febbre

Piatti di carne o pollame, pasticci,

polpettoni, ripieni di carne, spezie,

verdure

Clostridium

botulinum

(neurotossine A,B,E,F)

12 – 36 h (1 – 2 giorni)

Vertigini, disturbi motilità oculare (diplopia), cefalea,

secchezza fauci,disturbi gastrointestinali lievi. Morte in

3 – 10 giorni per paralisi respiratoria o cardiaca

Salsicce, insaccati, conserve

vegetali artigianali o domestiche

sott’olio o sottovuoto, pesce

essiccato o marinato

Bacillus

cereus (tossina

emetica e diarroica)

1 – 5 h

(sindrome emetica)

8 – 16 h

(sindrome diarroica)

12 – 24 h

A. Attacco acuto di vomito (simile allo stafilococco)

B. Diarrea e dolori addominali (simile a Cl.

Perfringens), talvolta vomito e febbre

A. Riso bollito, alimenti ricchi di

amido

B. Alimenti ricchi di amido, cereali,

verdure, salse varie, carni,

zuppe, spezie, prodotti di

pasticceria

Vibrio

parahaemoliticus 12 – 18 h (2 – 48 h)

2 – 5 gg

Diarrea, dolori addominali, a volte febbre, raramente

vomito

Pesce crudo e crostacei

Vibrio vulnificus 12 ore – alcuni giorni Febbre, ipotermia, nausea

Stato setticemico (mortalità 40-60%) Ostriche crude

Listeria

monocytogenes

Da poche ore (forma A)

a 30-90 giorni (forma B)

A. Forma diarroica:diarrea,febbre,dolori addominali

B. Forma invasiva: sepsi neonatale, meningiti, febbre

Carni, verdure, latte non

pastorizzato e derivati (formaggi

freschi), frutti e vegetali crudi

Escherichia coli

(ETEC,EPEC,EIEC)

Escherichia coli

O157:H7

6-48 ore

1-10 giorni (media 7-14)

Diarrea, dolori addominali, talvolta vomito

Febbre, anoressia, malessere, mialgia, diarrea

persistente

Carni crude o poco cotte, verdure

crude, latte crudo o non

adeguatamente pastorizzato,

acqua contaminata.

Tossinfezioni alimentari: caratteristiche

La storia del MONSTER burger

• Nel 1993 un epidemia di intossicazione da E.coli 0157:H7 dovuta a carne non sufficientemente cotta contaminata nella catena “Jack in the Box”

• La tossina molto potente ha ucciso 22 persone e causato grave malattia a 700

• E. coli è normalmente non patogeno, eccetto per alcuni ceppi come questo, che è resistente all’acidità dello stomaco dei bovini, attraverso le feci arriva a contaminare la cute dell’animale e nel mattatoio anche la carne.

CARATTERISTICHE DELLE

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

• Sintomi prevalentemente a carico

dell’apparato g.e. (escluso il botulismo)

• Periodo di incubazione breve (da poche

ore a 1-2 gg)

• Si manifestano in forma epidemica tra le

persone che hanno consumato

l’alimento contaminato

PERCHE’ TALE INCREMENTO?

Ø Diffusione delle terapie antibiotiche

Ø Capacità da parte di alcuni patogeni di proliferare a temperatura di frigorifero

Ø Alimenti sottoposti a minimi trattamenti per la loro conservazione

• Nel 2009, in Italia, il numero di segnalazioni di focolai di tossinfezioni alimentari è stato di 248. Per ogni focolaio segnalato, il totale di casi è stato pari a 1451. L’Emilia Romagna è risultata essere la regione che segnala il maggior numero di episodi (20% del totale nazionale), seguita da Piemonte (15%), Provincia autonoma di Bolzano (14%), Lazio (10%) e da tutte le altre Regioni.

• • I microrganismi maggiormente implicati nell’eziologia degli episodi

sono rappresentati dalle Salmonelle spp. (45%), seguite da forme virali (17%). Il Campylobacter risulta essere implicato solo nel 1,2% dei casi al contrario di quanto osservato in altri Paesi europei. Purtroppo il 33% dei focolai epidemici non presenta indicazione sull’eziologia degli episodi o non specifica il microrganismo responsabile.

MODALITA’ CON CUI I BATTERI PATOGENI POSSONO

PROVOCARE LA TOSSINFEZIONE ALIMENTARE

• Microrganismi già presenti nell’alimento (materia

prima)

• Scorretta conservazione dell’alimento:

temperature che favoriscono la replicazione dei

microrganismi

• Contaminazione dell’alimento avviene durante la

fase di lavorazione, mani operatore, attrezzature,

contaminazione di origine crociata (crudo-cotto)

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

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CURVA BATTERICA DI CRESCITA

- - - - - - - - - - - - - - - - + + + alterazione

-----------------++++++++++++

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 tempo

Nu

me

ro d

i b

att

eri

lo

g

Fase lag Fase stazionaria Fase logaritmica

di crescita

Tempo per l’alterazione

tossina

Moltiplicazione dei batteri in condizioni favorevoli

17

milioni

8

1

miliardo

10

69

miliardi

12

260000

6

4000

4

64

2

1

0 ore

Nu

mero

batte

ri

Tempo indicativo di moltiplicazione:

4°C: 6 ore

10°C: 2 ore

21°C: 1 ora

32°C: 20’

44

PREVENZIONE DELLE MALATTIE ALIMENTARI

Punto di

ebollizione

Temperatura di

pastorizzazione

Temperatura

corporea

Refrigerazione

Congelamento

100°

72°

60°

36.5°

10°

0°

Zona di

sicurezza

PERICOLO

Zona di

sicurezza

120°

100°

60°

20°

0°

- 40°

- 20°

40°

80°

Zona di massimo sviluppo per i batteri termofili

Zona termica di pastorizzazione

Distruzione rapida di tutte le forme vegetative

Zona di massimo sviluppo per i batteri mesofili

Sviluppo attenuato degli psicrofili

Sviluppo massimo psicrofili, attenuato dei mesofili

Distruzione delle spore in 10’-20’

Cessazione progressiva dello sviluppo microbico

TERMORESISTENZA DEI MICRORGANISMI

Fattori che condizionano l’insorgenza

delle tossinfezioni nelle persone

Carica microbica nell’alimento (necessaria, in genere, carica batterica elevata: >100.000/gr)

Virulenza del ceppo

Età del soggetto

Presenza di patologie intestinali, deficit proteico, alterato ecosistema intestinale

Malattie concomitanti, deficit immunologici, terapie antibiotiche

TOSSINFEZIONI ALIMENTARI

Gastroenteriti acute batteriche - Salmonellosi -

Malattie diarroica acuta e contagiosa Agente: batteri Gram- del genere Salmonella S. enterica (6 sottospecie) e S. bongori Sorgente: malato Serbatoio: malati, convalescenti e portatori cronici (2-5%) Trasmissione: attraverso acqua (sopravv. per 40 gg), verdura, frutta, latte e derivati, molluschi, alimenti Sintomatologia: febbre elevata, diarrea, cefalea, malessere, assenza di appetito, tosse, emorragie intestinali o perforazioni. Letalità: circa l'1%

Isolamento: ospedaliero o domiciliare fino a 3 coprocolture successive negative Disinfezione: continuativa degli oggetti venuti a contatto e terminale Vaccinazione obbligatoria per alcune categorie (personale di assistenza, pulizia e disinfezione)

http://www.izsvenezie.it/dnn/Portals/0/convegni/Epivet/Rizzo.pdf

Distribuzione dei primi 10 sierotipi di Salmonella isolati sul territorio nazionale distinti per fonte di isolamento (2000)

Sierotipi Uomo Animali Alimenti/Ambiente* Non noto Totale n. % n. % n. % n. % n. %

Typhimurium 1848 31 274 24,8 716 19,2 8 11 2846 26,2

Enteritidis 2459 41,2 50 4,5 241 6,5 7 9,6 2757 25,4

Infantis 434 7,3 19 1,7 436 11,7 15 20,5 904 8,3

Derby 113 1,9 45 4,1 331 8,9 4 5,5 493 4,5

Livingstone 38 0,6 212 19,2 175 4,7 1 1,4 426 3,9

Bredeney 72 1,2 78 3,5 129 3,5 4 5,5 244 2,2

Blockley 61 1 90 3,8 99 2,7 4 5,5 206 1,9

Anatum 23 0,4 22 2 125 3,4 3 4,1 173 1,6

Brandenburg 102 1,7 5 0,5 54 1,5 1 1,4 162 1,5

London 31 0,5 10 0,9 111 3 0 0 152 1,4

Altri 785 13,2 387 35 1303 35 26 35,6 2501 23

Totale 5966 100 1105 100 3720 100 73 100 10864 100

(*)Isolamenti di Salmonella provenienti da alimenti e da fonte ambientale

Rapporto Osservasalute 2008

• Cause della diminuzione delle tossinfezioni:

- miglioramento condizioni igienico-sanitarie produzione e distribuzione

- ruolo importante dell’applicazione dell’HACCP

- maggiore consapevolezza dei rischi da parte dei consumatori

Cause dell’aumento di casi di diarrea infettiva:

- Aumento patogeni emergenti (Campylobacter, E. coli, virus)

EPIDEMIE RECENTI DI TOSSINFEZIONI DA LYSTERIA

ANNO PAESE N° CASI

N° DECESSI ALIMENTO

CONTAMINATO

1992 Francia 279 85 Lingua in gelatina

1997

Italia

1500 0 Insalata di mais e tonno

1998-1999

Finlandia 18

4 Burro

2002 USA 54 11

(3 morti fetali)

Carne di tacchino

Gastroenteriti acute batteriche -Campylobacter -

Agente: Campylobacter Jejuni Gram- mobile, asporigeno appartenente alla famiglia delle Spirillaceae Serbatoio: animali, volatili domestici, nonchè i portatori sani che sono più numerosi nei paesi in via di sviluppo. Trasmissione: attraverso acqua (se non clorata), latte (non pastorizzato), ortaggi. Anche il contagio interumano svolge un ruolo di primissimo piano. Possibile anche la trasmissione perinatale La stagione che registra la maggiore incidenza è quella estiva

Sintomatologia: i sintomi, compaiono dopo 1-10 giorni dall'esposizione e sono costituiti dalla diarrea (che può essere sanguinolenta), nausea, vomito, dolori addominali e febbre. La malattia ha un decorso di 2-5 giorni dall’esposizione L'eliminazione del microrganismo con le feci dura fino a 8 settimane dall'inizio dei sintomi. Esiste immunità, per cui le infezioni ripetute sono sempre causate da sierotipi diversi. La terapia antibiotica può accorciare il normale decorso della enterite solo se viene instaurata entro il secondo, terzo giorno di malattia. Sono indicati per il trattamento pazienti con sintomi gravi e prolungati, o con sintomatologia ingravescente caratterizzata da febbre elevata, sangue nelle feci e diarrea con più di otto scariche/die. La terapia antibiotica viene consigliata anche per pazienti immunodepressi e donne incinte.

Batterio killer in Europa: sconosciuto, tossico e

altamente infettivo 03.06.2011 - ore 10.47

La variante di “E coli” che sta causando un’epidemia in Germania e nel nord Europa “non è mai stata vista prima in un focolaio di infezione”. La pericolosità è confermata dagli esperti cinesi che hanno esaminato campioni di dna giunti dall’Europa e che hanno parlato di “un nuovo ceppo di batterio altamente infettivo e tossico” e resistente “ad alcuni tipi di antibiotici”. Il ceppo è simile a quello EAEC 55989 che era stato isolato in passato nell’Africa centrale e che causa una forte diarrea. Intanto gli studiosi del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) hanno confermato l’individuazione del ceppo del batterio di Escherichia coli. “I risultati di laboratorio hanno individuato il sierogruppo Stec 0104:H4 (Stx2-positivo, eae-negativo, hly-negativo, ESBL, aat, aggR, aap) come l’agente responsabile”,

Enterite da Clostridium perfrigens

• Alcuni ceppi di C.perfrigens sono in grado di produrre un’enterotossina, capace di provocare una diffusa diarrea.

• Tali ceppi sono inquinanti delle carni (mattatoi, cucine) e sopravvivono alla cottura in forma di spore.

Enterite da Bacillus cereus

• B.cereus è un batterio sporigeno, aerobio, gram+, mobile, che produce un’entero- tossina.

• Esistono 23 sierotipi in grado di inquinare latte ed insaccati.

Enteriti da Escherichia coli

E. Coli è un batterio gram-negativo, asporigeno, aerobio facoltativo, mobile, della famiglia delle Enterobacteriaceae.

E’ dotato di tre antigeni: – O (somatico) 170

sierotipi

– K (capsulare) 100 sierotipi

– H (ciliare) 56 sierotipi

Batterio killer, 36 le vittime. I sospetti su tre tipi di germogli

14.06.2011 - ore 11.02

Il bilancio delle vittime dell’epidemia di Escherichia Coli in Europa è salito a quota 36, delle quali 35 in Germania, come ha reso noto l’istituto Robert-Koch di Berlino. Il numero complessivo dei casi in Germania è aumentato a quota 3.228, cioè 240 in più rispetto ai 2.988 di venerdì scorso. In particolare, nel paese si registrano 2.447 casi di Escherichia Coli Enteroemorragica (Ehec), dei quali 13 mortali. Inoltre, i casi di sindrome emolitica uremica (seu) sono 781, dei quali 22 mortali. Le autorità sanitarie regionali tedesche sospettano che all’origine dell’epidemia possano esserci almeno tre tipi di germogli.

Escherichia coli nella carne: ricoverati sette bambini

17 giugno 2011

Sono ricoverati all'ospedale di Lille, nel nord della Francia, sette bambini tra i venti mesi e gli otto anni, colpiti da un'intossicazione alimentare scatenata dal batterio Escherichia coli. Tre di loro sono in dialisi e uno è in prognosi riservata. Avevano tutti mangiato hamburger o polpette di marca "Steak Country", prodotti con carne tedesca, olandese e belga, e in vendita nei supermercati Lidl locali. La Commissione europea ha confermato le informazioni delle autorità sanitarie francesi: il ceppo di E.coli riscontrato a Lille non è lo stesso che ha provocato le morti in Germania e in Svezia. Si tratta infatti di un ceppo più comune, che lo scorso anno ha colpito 3500 cittadini dell'Ue, di cui 93 in Francia.

GASTROENTERITE DA FARMACI

• Molti farmaci producono, come effetti collaterali, la nausea, il vomito e la diarrea. Deve essere raccolta un'accurata anamnesi sui farmaci assunti. Nei casi lievi, l'interruzione seguita da una nuovaassunzione del farmaco può stabilire una relazione causale.

• Comunemente i farmaci responsabili includono gli antiacidi che contengono il magnesio quale ingrediente principale, gli antibiotici, gli antielmintici, i citotossici (usati nella terapia del cancro), la colchicina, la digitale, i metalli pesanti, i lassativi e la terapia radiante. L'uso degli antibiotici può causare la diarrea da C. difficile. L'abuso di lassativi, talvolta negato dai pazienti, può portare a debolezza, vomito, diarrea, deplezione elettrolitica e disturbi metabolici.

Epatite A

Probabilmente conosciuta fin dai tempi di Ippocrate che per primo descrisse l’”ittero infettivo”. Agente patogeno: virus a RNA della famiglia dei Picornavirus, genere epadnavirus Molto resistente al calore e alle diverse condizioni ambientali Unico serbatoio: uomo

Andamento nel tempo degli eventi in corso di infezione da virus dell’epatite A

Incidenza di epatite A in Campania e in Italia

http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/040603.asp

Most of the cases occurred in one densely populated district on the coast, south of Naples. The epidemic curve profile is compatible with two waves of transmission. After an initial point source of infection around New Year’s Eve, the epidemic is thought to have amplified locally and was sustained through person to person transmission. As the average incubation period for HAV is 28-30 days, the period of exposure for most cases can be traced back to early January and mid February 2004. Seafood is suspected to have been the initial exposure source in both waves of HAV cases in the area but also contributed to the continuation of the outbreak. The seafood is believed to have been locally contaminated through incorrect handling or storage.

Community outbreak of hepatitis A in southern Italy – Campania, January-May 2004

Epatite A - come si trasmette?

Ingestione di acqua ed alimenti contaminati dalle feci di soggetti malati (via fecale-orale). È diffusa nei Paesi in via di sviluppo o in zone in cui si consumano frutti di mare provenienti da acque contaminate. Condizioni ambientali scarsamente igieniche, scarsa igiene personale e nella preparazione degli alimenti favoriscono la trasmissione dell’infezione da virus A. Con le trasfusioni è invece difficile trasmettere il virus dell’epatite A perché il virus scompare dal corpo del soggetto, dopo la guarigione; a meno che il donatore sia nella fase attiva della malattia.

Virus dell’Epatite A

E’ UN VIRUS UBIQUITARIO CHE CAUSA CASI SPORADICI ED EPIDEMICI

LA PREVALENZA E’ MOLTO VARIABILE

India : 98%

Italia : 90%

USA : 10-25%

Svizzera : 5%

Virus dell’Epatite A : Trasmissione sessuale

La trasmissione sessuale è certa

Il suo ruolo è più importante nei paesi industrializzati e con buon livello

igienico

L’importanza del comportamento sessuale nel determinismo dell’infezione varia

a seconda dei differenti gruppi di popolazione considerati e delle

pratiche sessuali

Epatite A - come si manifesta?

Incubazione: 15-45 giorni Comparsa di inappetenza, malessere generale, febbre e nausea Dopo qualche giorno compare l’ittero dovuto alla aumentata concentrazione di bilirubina nel sangue a causa della diminuita funzionalità del fegato. Anche le sclere possono tendere al colore giallo. Le urine si presentano scure come marsala, sempre per la presenza della bilirubina. Il decorso della malattia è, generalmente, benigno e dura dalle 2 alle 10 settimane, dopodiché si guarisce senza conseguenze. Nel sangue rimane la presenza di anticorpi anti-virus dell’epatite A (anti-HAV) che testimoniano l’avvenuta infezione.

Prevenzione generale: •educazione sanitaria di igiene personale •potabilizzazione delle acque •adeguati sistemi di smaltimento di rifiuti e acque

reflue domestiche •controllo sulla qualità e commercializzazione dei

frutti di mare. Prevenzione specifica:

•vaccinazione anti-epatite A

Epatite A - prevenzione

Diffusione in Italia dell’Epatite A

E’ presente su tutto il territorio nazionale, ma è più diffusa in Puglia ed in Campania.

Tassi di incidenza (per 100 000 abitanti) di epatite A in Italia per anno e per classi di età

Epatite E - cosa è?

Agente patogeno: un virus ad RNA appartenente alla famiglia dei Calicivirus identificato nel 1990. La trasmissione del virus è di tipo oro-fecale, analogamente a quanto avviene per il virus dell'epatite A; La fonte principale di infezione è costituita dall'acqua contaminata. Il virus è attualmente diffuso solo nei Paesi Asiatici, nell'America Centrale e nell'Africa del Nord; i pochi casi riscontrati in Italia sono tutti d'importazione, riscontrati cioè in soggetti che si erano recati nelle zone a rischio.

Epatite E - come si manifesta?

La forma acuta ha una incubazione di circa 2 - 8 settimane, ed ha un andamento simile a quello della epatite A. Prima che compaia l’ittero si può avvertire dolore nella parte bassa dell’addome a destra, nausea, vomito e febbre, nella successiva fase itterica può manifestarsi prurito. Non si ha mai la cronicizzazione dell'infezione, ma è descritta una maggiore frequenza di evoluzione verso la forma fulminante, soprattutto nelle donne gravide. La diagnosi si effettua mediante la ricerca degli anticorpi specifici. La prevenzione è affidata al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, al controllo degli alimenti e dell'acqua e all'educazione sanitaria dei viaggiatori che si recano in aree endemiche. Al momento non esistono vaccini specifici per l'epatite E.

Malattie protozoarie

Epidemia idrica di criptosporidiosi

Giardiasi Diarrea causata da protozoo flagellato presente in tutto il mondo - Giardia lamblia (diarrea del viaggiatore) Ciclo vitale: parassita monoxeno che comprende lo stadio di trofozoite e quello di cisti, riconosciuto come patogeno per l’uomo negli anni ‘60

Giardia lamblia trophozoites, as they appear with the scanning electron microscope. Original image by Arturo Gonzalez, CINVESTAV, Mexico.

1) Ingestione delle cisti da acqua o alimenti contaminati 2) Nell’intestino da ogni cisti si liberano 2 trofozoiti 3) i trofozoiti si moltiplicano liberi o adesi alla mucosa attraverso un disco ventrale.

Batteri patogeni

Escherichia Coli enterotossico ( ECET ):questo batterio rappresenta la causa più

frequente di diarrea del viaggiatore. Oltre il 50% della sindrome diarroica trova in

questo batterio la causa principale.Si manifesta generalmente con diarrea acquosa

accompagnata da crampi intestinali, talvolta nausea e febbre moderata.

Salmonella typhi o paratyphi:Questi tipi di batteri provocano gastroenteriti febbrile,

con sintomatologia generale anche grave e forti dolori addominali di tipo

crampiforme. Possono presentarsi con quadri clinici molto diversi sia come

manifestazioni che come durata.

Shigella spp:È la causa della dissenteria bacillare. Si manifesta con diarrea grave,

muco e sangue con febbre anche molto elevata,. L’episodio si presenta in forma

acuta ed anche grave. Si calcola che il 20% delle forme di diarrea , nella zona

tropicale, derivi da questo batterio.

Campylobacter jejuni:È un batterio causa di diarrea e sintomi generali che può

cronicizzare e protrarsi per molti giorni.

Vibrio parahaemolyticus.

Rotavirus:Questi virus ubiquitari sono considerati, secondo studi internazionali, la

causa di diarrea del viaggiatore nel 30% dei casi. Sono la maggior causa di diarrea

nei bambini, in particolare al di sotto dei 2 anni.

Norwalk virus:sono virus che si manifestano con attacchi di diarrea acuta, talvolta

febbrile. Molto spesso sono asintomatici.

Parassiti patogeni:Giardia lamblia,Entamoeba histolytica,Cryptosporidium

parvum

INTOSSICAZIONI ALIMENTARI

BOTULISMO (da botulus=salsiccia)

• C.botulinum è un bacillo Gram -, ubiquitario, anaerobio, sporigeno, produce 7 tipi di tossine

• Intossicazione umana è prodotta dai tipi A,B,E

• Spore diffuse nel suolo e nelle acque

• Si trasmette solo con alimenti conservati

• C.botulinum si moltiplica e produce tossine in anaerobiosi, in presenza di acqua e a pH tra 4,6 e 9 - produce gas e modifica caratteri organolettici alimenti

CL. BOTULINUM

ITALIA

CL. BOTULINUM

0

10

20

30

40

50

60

n° casi

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

anni

NOTIFICHE DI BOTULISMO

Resistenza al calore

80°C per 15’

CL. BOTULINUM

Cl.botulinum: ucciso in 5’ a 90 C (calore umido)

T ottimale per lo sviluppo delle tossine: 30 – 35 C

Resistenza delle tossine al calore

Tossine A e B:

100 C per 360’

105 C per 120’

110 C per 36’

120 C per 4’

Tossina E:

Tossina botulinica

• Sulla base del valore di LD50 di circa 1 ng/kg , poche centinaia di grammi di questa tossina potrebbero teoricamente uccidere ogni essere umano presente sulla Terra (a scopo comparativo, la stricnina richiederebbe 400 tonnellate per uccidere ogni essere umano). Generalmente le dosi letali orali risultano comprese fra 0,5 e 5 mg/kg di alimento ingerito.

94

Tossicità tossina botulinica

• Dose letale per la specie umana: 0,1 – 1 g

• Quasi tutti i casi di intossicazione sono causati dal

consumo di alimenti crudi o insufficientemente cotti

(non sterilizzati) conservati in condizioni di

anaerobiosi (ortaggi e verdure sott’olio, carne, pesce),

salsicce, pesce affumicato, ecc.

CL. BOTULINUM

Quadro clinico

• Incubazione: 12 – 36 h (3-14gg)

• Debolezza, nausea, vomito, vertigini, xerostomia, midriasi,

diplopia, difficoltà a deglutire e a parlare, disfagia,

diminuzione della diuresi, paralisi respiratoria morte

entro 3-6 gg

• Letalità 30-70%

Siero antibotulinico + Terapia di

sostegno delle funzioni vitali

CL. BOTULINUM

Terapia

Prevenzione

• Corretta conservazione degli alimenti (evitare di porre a

contatto cibi crudi e cibi cotti)

• Corretta preparazione delle conserve domestiche: idoneo

lavaggio, idonea sterilizzazione (tindalizzazione), salatura,

acidificazione, elevata concentrazione di zucchero

• Uso di conserve di produzione industriale

• Metodo poco affidabile: osservare l’aspetto delle confezioni

(rigonfiamenti) e dell’alimento conservato

CL. BOTULINUM

Prevenzione delle malattie a trasmissione oro-fecale

Vettori (9)

Feci (4)

Mani (8)

Oggetti d’uso (7)

Suolo (6)

Acqua (5)

Alimenti (10)

Sano (1)

Portatore (3) Malato (2)

(1) immunizzazione attiva (2) isolamento- terapia (3) bonifica (4) disinfezione smaltimento rifiuti liquidi

(5) potabilizzazione (6) smaltimento rifiuti liquidi e solidi (7) (8) igiene personale (9) disinfestazione (10) igiene degli alimenti (conservazione, manipolazione)

La principale via di trasmissione di germi sono le mani

Il lavaggio e la disinfezione delle mani sono le più importanti procedure di igiene!!!

Igiene personale: i gioielli

braccialetto anelli

Modalità di disinfestazione

(contro insetti e roditori) Disinfestazione integrale

Insetticidi

Rodenticidi

Lotta contro i ratti

Lotta contro gli insetti

Insetticidi e lotta biologica

• Piretrine

• Composti clorurati organici (DDT, DDD):

inibiscono l’enzima succinossidasi

• Composti fosforati organici (diazinone,

dimethoate, fenthion, malathion, dipterex):

inibiscono l’enzima colinesterasi

• Carbammati

• Altri mezzi (lotta biologica, riduzione

accoppiamenti fecondi)

Rodenticidi

• Effetto acuto: fosfuro di zinco, ossido

arsenioso, solfato di stricnina, fluoroacetato di

sodio, solfato di tallio, scilla, ANTU,

norbormide questi ultimi tre hanno un’azione

più specifica sui topi

• Azione cumulativa: derivati cumarinici

(warfarin, cumarolo, cumaforil) sono composti

ad azione anticoagulante che agiscono

inibendo la produzione di protrombina a

livello del fegato

FAQ

1. Quali sono le principali malattie a ciclo fecale-orale ?

2. Come si trasmettono?

3. Che cosa sono le tossinfezioni alimentari?

4. Descriva l’epidemiologia delle principali malattie a ciclo fecale-orale

5. Come si possono prevenire le malattie a ciclo fecale-orale?