UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN BIOCHIMICA CLINICA

“Nuovi antigeni nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi”

Giovanna Azzarà

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune caratterizzata da trombosi arteriose e/o venose e/o abortività ricorrente che si

associano alla presenza persistente nel sangue di Ab antifosfolipidi (aPL)

E’ un’importante causa di ipercoagulabilità acquisita nella popolazione generale e una delle principali cause di morbilità durante la gravidanza

Forme primitive in cui i pazienti non hanno una malattia autoimmune sistemica associata alla APS

Forme secondarie in cui la sindrome è associata ad una malattia autoimmune sistemica, prevalentemente LES

Esistono

La diagnosi viene formulata quando vi è presenza di almeno un criterio clinico e di un criterio laboratoristico. Per una corretta diagnosi gli aPL devono

confermarsi persistentemente positivi, in almeno 2 determinazioni eseguite a distanza di12 settimane l’una dall’altra

Il consenso internazionale per la diagnosi di APS comprende criteri clinici e di laboratorio

I primi riguardano le trombosi vascolari e le complicanze della gravidanza

Per i criteri di laboratorio i tests raccomandati per la rivelazione di aPL sono:- la ricerca di Ab anticardiolipina (aCL isotipo IgG ed IgM)

- la ricerca di Ab antiβ2glicoproteina I (aβ2GPI)- i test di coagulazione per il Lupus anticoagulant (LA)

nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con segni clinici suggestivi di APS che sono persistentemente negativi a tutti i tests. A questa condizione si è

dato il nome di APS–sieronegativa (SN-APS)

Tuttavia

Antigeni targets degli anticorpi aPL

Gli aPL sono un gruppo eterogeneo di anticorpi diretti contro:

– fosfolipidi anionici

– proteine plasmatiche leganti i fosfolipidi (cofattori)

– complessi fosfolipide-proteina

FosfolipidiCARDIOLIPINA

-β2GPI-dipendenti: legano complessi PL- β2GPI, sono associati alla sindrome APS e a neuroLupus.

- β2GPI-indipendenti: legano solo PL, privi di significato clinico

Distinti in:

ACIDO LISO(BIS)FOSFATIDICO (LBPA)

E’ un isomero idrofobico del fosfatidilglicerolo che è strutturalmente legato alla CL

Localizzato in domini specializzati all’interno delle membrane interne degli endosomi tardivi

Gli aLBPA possono alterare lo “smistamento” endosomiale ed il “traffico” vescicolare

Associa con la β2GPI

Apoptosi può causare l’esposizione di LBPA sulla superficie cellulare, infatti è stata dimostrata la presenza di precursori di LBPA nelle membrane mitocondriali murine in

concomitanza con la degradazione di CL

Alta specificità per APS ma sono meno sensibili rispetto agli aCL e aβ2GPI quindi hanno un valore relativo nella pratica clinica. Tuttavia gli aLBPA sono strettamente correlati con

la presenza di LA quindi utili indicatori nel monitoraggio della malattia nei pazienti con terapia anticoagulante. Inoltre aLBPA sono presenti in pazienti con SN-APS

Complesso fosfatidilserina/protrombina (aPS/PT)Produzione di trombina

in pazienti con APS

Anticorpi antifosfatidiletanolamina (aPE)Aborti ricorrenti

Anticorpi contro il fosfatidilglicerolo e il fosfatidilinisitolo

Associati con APS

Tuttavia nella routine non è consigliabile mettere in atto un pannello di tests così esteso di aPL a causa dell’elevato costo e della mancanza di metodi

standardizzati

Altri Fosfolipidi …

Sintetizzata principalmente a livello degli epatociti, ma è stata dimostrata la presenza di mRNA di questa proteina negli astrociti, nella placenta e più

recentemente nelle cellule endoteliali e nei neuroni

β2GP INegli anni ’90 la β2GPI era nota per agire da cofattore per gli aCL, infatti la β2GPI

contiene gli epitopi criptici per il legame aCL

E’ stato dimostrato che gli aβ2GPI sono un fattore di rischio indipendente per la trombosi e le complicanze ostetriche

la positività degli aβ2GPI è stata inclusa nei criteri classificativi di APS

Esistono due metodi immunoenzimatici per la rilevazione degli aPT:

- protrombina umana- complesso PT/fosfatidilserina (aPS/PT)

Horita et al. hanno confermato che la positività aPS/PT correla significativamente con i test LAC positivi e con la APS.

Gli aPT potrebbero aumentare l’affinità della protrombina per i fosfolipidi anionici, in modo da competere con i fattori della coagulazione, per la superficie catalitica dei

fosfolipidi, attraverso un meccanismo simile a quello della β2GPI

Poiché i tests aPS/PT e aCL hanno un simile valore per la diagnosi di APS potrebbero essere utili per confermare la diagnosi

PROTROMBINA

E’ una proteina plasmatica anticoagulante che lega i fosfolipidi anionici esposti sulla superficie del trofoblasto, andando a formare uno scudo che protegge la placenta da eventi trombotici, mediante l’inibizione del fattore X e della protrombina.Ab anti-AV sono stati descritti per essere la causa di trombosi placentare e perdita fetale.

Studi in vitro hanno dimostrato che aPL possono spiazzare l’annessina V sia dal trofoblasto che dall’endotelio, favorendo l’attivazione della cascata della coagulazione.Quando ciò accade gli aβ2GPI legano i fosfolipidi anionici con alta affinità, competendo con AnxA5

Gli Ab anti-A2 giocano un ruolo patogenetico nella sindrome:

- inducono l’espressione di TF sulle cellule endoteliali- possono bloccare l’attivazione del plasminogeno- inducono l’attivazione delle cellule endoteliali

Annessina V

Annessina II

La vimentina (Vim) è una proteina di 50 KDa appartenente alla famiglia dei filamenti intermedi del citoscheletro

In un recente studio (Ortona et al. 2010) gli Ab (IgG e IgM) diretti contro il complesso antigenico CL/Vim sono stati ritrovati non solo in una grande percentuale di pazienti con

SN-APS ma anche in quasi tutti i pazienti con APS

IgG specifiche per CL/Vim, ottenute da sieri di pazienti con SN-APS, inducevano la fosforilazione IRAK e l’attivazione di NF-kB nelle cellule endoteliali

Vimentina può essere un “nuovo” cofattore antigenico per aPL nella APS e la rivelazione di questi Ab potrebbe rappresentare un utile strumento in pazienti con SN-APS

Ab anti CL/Vim e SN-APS

E’ stato dimostrato che la Vim è capace di legare in vitro la CL, come risultato delle interazioni elettrostatiche tra i suoi AA carichi positivamente e quelli della CL carichi

negativamente

-Debole effetto del LA può passare inosservato se il plasma non è completamente privo di piastrine (ultracentrifugazione)

- Pazienti che pur essendo negativi alla ricerca di IgG ed IgM aCL potrebbero essere positivi per le IgA

- Pazienti che potrebbero avere Ab contro altri fosfolipidi di membrana che non sono determinati nei tests routinari

- Diminuzione del titolo degli aPL in soggetti con sindrome nefrosica o in trattamento con corticosteroidi

Esiste realmente la SN-APS?

Argomenti contro….

Concludendo…