UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINAMESSINA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIACORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA

TRAUMI ADDOMINALI TRAUMI ADDOMINALI

Dott. Antonino MiloneDott. Antonino Milone

TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI

Traumi addominaliTraumi addominali

APERTI

( ferite) CHIUSI

(Contusioni)

Traumi AddominaliTraumi Addominali

APERTIAPERTI

PENETRANTIPENETRANTI

PARIETALIPARIETALI

Questo trauma Questo trauma apertoaperto è penetrante ?????? è penetrante ??????

Tutto a posto lo abbiamo suturato

Oops ma guarda cosa abbiamo combinato…


CHIUSICHIUSI

PARIETALIPARIETALIEMATOMI DELLA PARETEEMATOMI DELLA PARETE

Lesione vasi epigastriciLesione vasi epigastrici

VISCERALIVISCERALI PARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARIPARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARImilza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni, utero e milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni, utero e annessiannessi

ORGANI CAVIORGANI CAVIgastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracicogastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracico


CHIUSICHIUSI

Meccanismo PatogeneticoMeccanismo Patogenetico

REPENTINE ACCELERAZIONI REPENTINE ACCELERAZIONI

O DECELERAZIONIO DECELERAZIONI

(incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)(incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)


CHIUSICHIUSI

ORGANI PARENCHIMATOSIORGANI PARENCHIMATOSI

(milza, fegato, reni, pancreas, surreni)(milza, fegato, reni, pancreas, surreni)

STRUTTURE VASCOLARISTRUTTURE VASCOLARI

(mesi, riflessioni peritoneali con vasi)(mesi, riflessioni peritoneali con vasi)

EMOPERITONEOEMOPERITONEO

EMORRAGIA RETROPERITONEALEEMORRAGIA RETROPERITONEALE


CHIUSICHIUSI

ORGANI CAVIORGANI CAVI

(stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto (stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto

toracico)toracico)

PERITONITEPERITONITE

FLEMMONE RETROPERITONEALEFLEMMONE RETROPERITONEALE

SINDROME PERFORATIVASINDROME PERFORATIVA

• dolore addominale diffusodolore addominale diffuso

• segno di Blumbergsegno di Blumberg

• leucocitosileucocitosi

• ileo dinamicoileo dinamicoDOPO 12-24 OREDOPO 12-24 ORE::

Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre,

disidratazione, MOF) sino all’exitusdisidratazione, MOF) sino all’exitus

N.B.N.B.: Cedimento di aree ischemiche possibili : Cedimento di aree ischemiche possibili

PERFORAZIONI TARDIVEPERFORAZIONI TARDIVE

SINDROME EMORRAGICASINDROME EMORRAGICA

calo Hb e Hct Scalo Hb e Hct S polso piccolo e frequente h polso piccolo e frequente h calo P.A. ocalo P.A. o pallore cpallore c polipnea kpolipnea k dolore addominaledolore addominale

calo Hb e Hct Scalo Hb e Hct S polso piccolo e frequente h polso piccolo e frequente h calo P.A. ocalo P.A. o pallore cpallore c polipnea kpolipnea k dolore addominaledolore addominale

N.B.N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata: Sintomatologia modesta e/o sfumata

possibili possibili EMORRAGIE TARDIVEEMORRAGIE TARDIVE


DIAGNOSI (1)DIAGNOSI (1)

• ECOGRAFIAECOGRAFIA

Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta

entità: sangue, bile, urina, succo pancreaticoentità: sangue, bile, urina, succo pancreatico

UTILE PER MONITORAGGIOUTILE PER MONITORAGGIO

• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)

Lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenaliLesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali

• RX ADDOME + RX TORACERX ADDOME + RX TORACE

Livelli idro-aerei, pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, Livelli idro-aerei, pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali,

fratture vertebrali, costali e di bacinofratture vertebrali, costali e di bacino

Agevole con sintomatologia eclatanteAgevole con sintomatologia eclatante

Agevole con sintomatologia eclatanteAgevole con sintomatologia eclatante


DIAGNOSI (2)DIAGNOSI (2)

• ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA

Lesioni vascolari; possibilità di embolizzazioneLesioni vascolari; possibilità di embolizzazione

• LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

Può essere anche terapeutica;Può essere anche terapeutica;

CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie,

sospetto di ernia diaframmaticasospetto di ernia diaframmatica

• LAPAROTOMIA ESPLORATIVALAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Quasi sempre curativa; evita le “sindromi in 2 tempi”; completa Quasi sempre curativa; evita le “sindromi in 2 tempi”; completa

esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple). esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple).

DEVE ESSERE AMPIADEVE ESSERE AMPIA

LESIONI PREVALENTEMENTELESIONI PREVALENTEMENTE

EMORRAGICHEEMORRAGICHE

Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o Da organi parenchimatosi o strutture portanti (raro: grossi vasi retroperitoneali o

vasi parietali di organi cavi)vasi parietali di organi cavi)

EMORRAGIAEMORRAGIA

• entità varia entità varia (lieve-irrefrenabile)(lieve-irrefrenabile)

• sede sede (intra e/o extraperitoneale)(intra e/o extraperitoneale)

• condizioni predisponenti ed aggravanti condizioni predisponenti ed aggravanti (diatesi (diatesi

emorragica)emorragica)

SEDE:SEDE: milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi addominali, surreni, utero

e annessie annessi


MILZAMILZA

Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio

sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste)sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste)

Condizioni predisponenti o aggravanti: Condizioni predisponenti o aggravanti:

SPLENOMEGALIASPLENOMEGALIA(leucemia, fibrocongestizia, malarica, (leucemia, fibrocongestizia, malarica,

mononucleosica, etc.)mononucleosica, etc.)


MILZAMILZA

TIPI DI LESIONETIPI DI LESIONE

• EMATOMAEMATOMA

(da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico)(da piccolo, sottocapsulare a voluminoso, intrasplenico)

• LACERAZIONE CAPSULARELACERAZIONE CAPSULARE

• LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALELACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE

• DISTACCO FRAMMENTIDISTACCO FRAMMENTI

• AVULSIONE DAL PEDUNCOLOAVULSIONE DAL PEDUNCOLO

Traumi Addominali - MilzaTraumi Addominali - Milza

DIAGNOSIDIAGNOSI

CLINICACLINICA• Rottura sottocapsulareRottura sottocapsulare

• Rottura completaRottura completa(talora in 2 tempi)(talora in 2 tempi)

STRUMENTALESTRUMENTALE• LaboratorioLaboratorio

• EcografiaEcografia• TCTC

• AngiografiaAngiografia• LaparoscopiaLaparoscopia


MILZAMILZAROTTURA IN 2 TEMPIROTTURA IN 2 TEMPI

• ematoma parenchimale ematoma parenchimale ->-> distensione capsulare distensione capsulare ->->

lacerazione capsularelacerazione capsulare

• ripresa emorragia precedentemente arrestata per ripresa emorragia precedentemente arrestata per

spasmo vasale, ipotensione, trombosispasmo vasale, ipotensione, trombosi

• rottura ematoma intrasplenicorottura ematoma intrasplenico

Traumi Addominali - MilzaTraumi Addominali - Milza

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

MEDICOMEDICO

• Monitoraggio clinico, Monitoraggio clinico, laboratoristico, strumentalelaboratoristico, strumentale

• Supporto emodinamicoSupporto emodinamico• Farmaci coagulantiFarmaci coagulanti

CHIRURGICOCHIRURGICO

• Conservativo (?)Conservativo (?)

• SplenectomiaSplenectomia


FEGATOFEGATO

Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e

lesioni renali)lesioni renali)Più spesso interessato:Più spesso interessato:

EMIFEGATO DESTROEMIFEGATO DESTRO

Condizioni predisponenti :Condizioni predisponenti :

epatomegalie in genere, epatiti, cirrosiepatomegalie in genere, epatiti, cirrosi


FEGATOFEGATO

TIPI DI LESIONETIPI DI LESIONE

• CONTUSIONE SOTTOCAPSULARECONTUSIONE SOTTOCAPSULARE

Ematoma sottoglissonianoEmatoma sottoglissoniano

• CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALECONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALE

EmoperitoneoEmoperitoneo

• CONTUSIONE PARENCHIMALECONTUSIONE PARENCHIMALE

Porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobiliaPorzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia


FEGATOFEGATO

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI EPATICHECLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI EPATICHE

BENIGNE (70%)BENIGNE (70%)• Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cmEmatomi sottocapsulari con diametro < 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cmRotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm

MODERATE (20%)MODERATE (20%)• Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cmEmatomi sottocapsulari con diametro > 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cmRotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm

GRAVI (10%)GRAVI (10%)• Distruzione di un settore epaticoDistruzione di un settore epatico

• Ematoma centrale massivoEmatoma centrale massivo• Lesioni vena cava inferiore retroepaticaLesioni vena cava inferiore retroepatica

• Grosse lesioni vene sovraepaticheGrosse lesioni vene sovraepatiche• Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!)Rottura peduncolo epatico (ECCEZIONALE!)

Traumi Addominali - FegatoTraumi Addominali - Fegato

DIAGNOSIDIAGNOSI

IMAGINGIMAGING• EcografiaEcografia

• TCTC• Angio-TCAngio-TC

(lesioni benigne-moderate)(lesioni benigne-moderate)

• LaparoscopiaLaparoscopia

CLINICACLINICA• Sindrome emorragicaSindrome emorragica

(discreta -> gravissima)(discreta -> gravissima)

• Emo-coleperitoneoEmo-coleperitoneo(se infezione -> ascessi subfrenici)(se infezione -> ascessi subfrenici)

• Emobilia traumaticaEmobilia traumatica(asintomatica -> anemia gravissima)(asintomatica -> anemia gravissima)

Traumi Addominali - FegatoTraumi Addominali - Fegato


MEDICOMEDICO

• Monitoraggio clinico, laboratoristico, Monitoraggio clinico, laboratoristico,

strumentalestrumentale

• Supporto emodinamicoSupporto emodinamico

• Farmaci coagulantiFarmaci coagulanti


• PackingPacking

• Sutura emostaticaSutura emostatica

• Resezioni epaticheResezioni epatiche

• Trattamento lesioni vascolariTrattamento lesioni vascolari


RENERENE

Schiacciamento contro un piano rigido Schiacciamento contro un piano rigido

(colonna vertebrale, ultime coste)(colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, , stiramento,

flessione, scoppioflessione, scoppio

Condizioni predisponenti o aggravanti:Condizioni predisponenti o aggravanti:

idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasiidronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi


RENERENETIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli)TIPI DI LESIONE (Classificazione di Selli)::

EMATOMI SOTTOCAPSULARIEMATOMI SOTTOCAPSULARI

incostante ematuria senza coaguliincostante ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMALELACERAZIONE PARENCHIMALE

ematuria senza coaguliematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULALACERAZIONE PARENCHIMA E ROTTURA CAPSULA

ematoma perirenale ed ematuria senza coaguliematoma perirenale ed ematuria senza coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALILACERAZIONE PARENCHIMA E CAVITA’ RENALI

Ematuria con coaguliEmaturia con coaguli

LACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALILACERAZIONE PARENCHIMA, CAPSULA E CAVITA’ RENALI

Ematoma perirenale, ematuria con coaguli (Ematoma perirenale, ematuria con coaguli (LESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETALESIONE TRANSCAPSULARE COMPLETA))

STRAPPAMENTO RENALESTRAPPAMENTO RENALE

Ematoma perirenale, anemia gravissimaEmatoma perirenale, anemia gravissima

Traumi Addominali - ReneTraumi Addominali - Rene

DIAGNOSIDIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALE

CLINICACLINICA

• EcografiaEcografia• TCTC

• RMNRMN• UrografiaUrografia

• ArteriografiaArteriografia• Rx Addome DirettoRx Addome Diretto

• LaparoscopiaLaparoscopia

• EmaturiaEmaturia

Traumi Addominali - ReneTraumi Addominali - Rene


MEDICOMEDICO


• Monitoraggio clinico, Monitoraggio clinico,

laboratoristicolaboratoristico

• EmostasiEmostasi• Resezione polareResezione polare

• NefrectomiaNefrectomia


PANCREASPANCREAS

Interessano soprattutto ilInteressano soprattutto il

CORPO PANCREATICOCORPO PANCREATICO

Peculiarità legata a 2 fattoriPeculiarità legata a 2 fattori::

1)1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco ->

shock neurogeno importanteshock neurogeno importante

2)2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione

tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestivatripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva


PANCREASPANCREAS

GRADI DI CONTUSIONE (SEC. KINNARD)GRADI DI CONTUSIONE (SEC. KINNARD)::

CONTUSIONE PARENCHIMALECONTUSIONE PARENCHIMALE

EdemaEdema

LACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALELACERAZIONE CAPSULO-PARENCHIMALE

EmorragiaEmorragia

SEZIONE COMPLETASEZIONE COMPLETA

Possibile rottura vasi spleniciPossibile rottura vasi splenici

Traumi Addominali - PancreasTraumi Addominali - Pancreas

DIAGNOSIDIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALE• EcografiaEcografia

• TCTC• Rx Addome DirettoRx Addome Diretto

• ParacentesiParacentesi

N.B.N.B.: Possibili recidive e in caso di pancreatite acuta : Possibili recidive e in caso di pancreatite acuta (pseudocisti, (pseudocisti, pancreatite cronica)pancreatite cronica)

CLINICACLINICA

• Dolore pancreaticoDolore pancreatico• IperamilasemiaIperamilasemia

• IperglicemiaIperglicemia

Traumi Addominali - PancreasTraumi Addominali - Pancreas


MEDICOMEDICO

• Riequilibrio idro-elettrolitico ed Riequilibrio idro-elettrolitico ed

acido- baseacido- base

• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

• Terapia specifica P.A.Terapia specifica P.A.

CHIRURGICOCHIRURGICO• Conservativo (emostasi)Conservativo (emostasi)• Pancreasectomia sinistra (corpo-Pancreasectomia sinistra (corpo-caudale) + splenectomiacaudale) + splenectomia

LESIONE DI ORGANI CAVILESIONE DI ORGANI CAVI

Versamento del contenuto in peritoneo o Versamento del contenuto in peritoneo o

negli spazi retroperitonealinegli spazi retroperitoneali

SEDISEDI• TRATTO GASTROENTERICOTRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti)(i più frequenti)

• VESCICA E URETRAVESCICA E URETRA (rari)(rari)

• VIE BILIARIVIE BILIARI (molto rari)(molto rari)

• URETERE E DOTTO TORACICOURETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali)(eccezionali)

EVENTI PATOGENETICIEVENTI PATOGENETICI

• SchiacciamentoSchiacciamento

• StrappamentoStrappamento

• ScoppioScoppio (anse ileali, vescica, stomaco)(anse ileali, vescica, stomaco)

Lesioni di Organi CaviLesioni di Organi Cavi

TRATTO GASTROENTERICOTRATTO GASTROENTERICO

DIGIUNO-ILEODIGIUNO-ILEOFlemmone diffuso suppurativo-Flemmone diffuso suppurativo-

necrotico necrotico (regione lombare e inguinale, (regione lombare e inguinale,

fianco destro)fianco destro)

GRAVE STATO TOSSICOGRAVE STATO TOSSICO

DUODENODUODENO

Lacerazioni intraperitonealiLacerazioni intraperitoneali da da

scoppioscoppio

PERITONITE ACUTA DIFFUSAPERITONITE ACUTA DIFFUSA

RETTORETTO COLONCOLON

Lacerazioni extraperitonealiLacerazioni extraperitoneali

(spesso lesioni associate del bacino e (spesso lesioni associate del bacino e

del pavimento pelvico)del pavimento pelvico)

Lacerazioni intraperitonealiLacerazioni intraperitoneali

Flemmoni pio-stercoracei Flemmoni pio-stercoracei

parete postero-lateraleparete postero-laterale

(perforazione extraperitoneale (perforazione extraperitoneale

segmenti fissi)segmenti fissi)

Lesioni di Organi CaviLesioni di Organi Cavi

VIE URINARIEVIE URINARIE

VESCICAVESCICA

URETEREURETERE URETRA POSTERIOREURETRA POSTERIORE

Rottura intraperitonealeRottura intraperitoneale

UROEMOPERITONEOUROEMOPERITONEO

(spesso -> peritonite settica)(spesso -> peritonite settica)

Rottura extraperitonealeRottura extraperitoneale

INFILTRAZIONE RETZIUSINFILTRAZIONE RETZIUS

Lacerazione sopra il segmento Lacerazione sopra il segmento

membranosomembranoso (per frattura della (per frattura della

porzione anteriore del bacino)porzione anteriore del bacino)

Lacerazione (in)completaLacerazione (in)completa (SEDE: (SEDE:

giunto pielo-ureterale, uretere giunto pielo-ureterale, uretere

sottogiuntale)sottogiuntale)

Test di autovalutazione

o Quanti tipi di traumi addominali ci sono?

o In caso di trauma aperto o chiuso con shock è utile una laparatomia

esplorativa?

o Che sindrome danno?

o Se presente ematuria è un danno vescicale?

o La milza si rompe sempre in un tempo?

o La sindrome perforativa si presenta subito?

Traumi addominaliTraumi addominali

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