DIVISIONE UNIVERSITARIA DI UROLOGIA II

(Dir.: Prof. Dario Fontana)

Università degli Studi di TorinoDipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche

Ospedale Molinette - Torino

DALLA LINFADENECTOMIA DI

STAGING ALLA CHIRURGIA DELLE

MASSE RESIDUE

Dario Fontana, Beatrice Lillaz

Il trattamento delle masse residue rappresenta

motivo di discussione in quanto variabili

possono essere le situazioni cliniche e

differenti le strategie terapeutiche, tra le quali

vi è appunto la chirurgia

INDICAZIONI ALLA

RESEZIONE DEL TUMORE RESIDUO (RTR)

SEMINOMA

Una massa residua di seminoma dopo chemio o

radioterapia non va generalmente asportata,

indipendentemente dalle dimensioni, ma sorvegliata

mediante imaging e markers

La RTR è una opzione possibile nei pazienti con

massa residua che cresce, con markers normali

Nei pazienti con PET positiva possono essere

indicate radioterapia, chemioterapia di seconda

linea od eventualmente chirurgia

INDICAZIONI ALLA

RESEZIONE DEL TUMORE RESIDUO (RTR)

NSGCT

In linea di massima, in caso di massa residua di

diametro superiore ad 1 cm, con normalizzazione

dei markers, è indicata la RTR. Nè la PET nè

modelli predittivi di necrosi paiono affidabili nel

prevedere la presenza di tumore vitale

La RTR è indicata anche nei casi a cattiva

prognosi, con markers elevati, dopo

chemioterapia di 1 e 2 linea (desperation surgery)

Estensione della resezione chirurgica

nel retroperitoneo

Ruolo della chirurgia “nerve sparing”

Ruolo della laparoscopia

Successione degli interventi in caso di

malattia residua in differenti sedi

(retroperitoneo, polmone, mediastino,

encefalo, etc)‏

FOCUS ON

ESTENSIONE DELLA RESEZIONE CHIRURGICANEL RETROPERITONEO

Semplice exeresi della massa residua

Exeresi della massa residua

con linfoadenectomia monolaterale

Exeresi della massa residua

con linfoadenectomia bilaterale

RUOLO‏DELLA‏CHIRURGIA‏“NERVE‏SPARING”

SempreNonomura et al J Urol Int, 2002

Solo in casi selezionatiAlbers Cr Rev Oncol, 2004

MaiEhrlich et al, BJU Int 2006

LINFOADENECTOMIA‏“NERVE‏SPARING”‏IN CASI SELEZIONATI

Malattia monolaterale

Malattia residua di dimensioni limitate

Eiaculazione e fertilità presenti al momento della

pianificazione‏dell’intervento

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA

Mentre nei tumori in stadio I la RPLND

laparoscopica, in mani esperte, può essere

considerata una valida alternativa alla RPLND open,

contrastanti sono le opinioni in caso di chirurgia su

massa residua

Al momento attuale, il ruolo della

laparoscopia nel trattamento delle masse

residue retroperitoneali dopo chemioterapia

sembra essere riservato:

a lesioni di volume limitato

a centri di riferimento per la chirurgia

laparoscopica

Steiner et al J Urol 2002Albers, Curr Op Urol 2002

SUCCESSIONE DEGLI INTERVENTI IN CASO DI MASSA RESIDUA IN DIFFERENTI SEDI

In caso di massa residua retroperitoneale e

polmonare è indicata dapprima l’asportazione della

lesione retroperitoneale, a meno che quella

polmonare non sia di dimensioni maggiori

In caso di riscontro di necrosi nel retroperitoneo

l’intervento toracico può essere temporaneamente

sospeso (concordanza istologica retroperitoneo/polmone: 89%)

In casi selezionati i due interventi possono essere

associati

Albers 2004

Dal 2003 al 2010 abbiamo effettuato 19 PC-RPLND

su 16 pazienti

CASISTICA UROLOGIA 2 MOLINETTE

42%

16%

42%

vital GCT

teratoma

necrosis

Follow-up medio: 26.4 mesi (range 1-75)

La PC-RPLND è stata radicale in 16 casi

3 pz sono stati sottoposti a re-RPLND, in un caso con IORT

5 pz sono stati sottoposti ad altra chir.

I pz con GCT vitali sono stati sottoposti a CMT di II/III linea,

CMT ad alte dosi con trapianto di cellule staminali

1 pz deceduto per emoperitoneo da infiltrazione del tripode

celiaco, 1 pz recidiva epatica. Tutti gli altri sono vivi e liberi

da malattia

Chirurgia toracica

Chirurgia ORL

Metastasectomia cerebrale

Metastasectomia epatica

In caso di resezione chirurgica di massa residua, le

possibilità di guarigione sono tanto maggiori quanto è

più completa l’asportazione della o delle lesioni

CONCLUSIONI

E’ evidente la necessità che questa chirurgia debba

essere eseguita in centri specializzati ove possano

collaborare più figure professionali (urologo,

oncologo, radioterapista, chirurgo toracico, chirurgo

generale, otorinolaringoiatra, etc) abituate a trattare

questo tipo di pazienti