Università degli Studi di Padova Dipartimento di Medicina Molecolare

Corso di Laurea Magistrale in

Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie Presidente: Ch.ma Prof.ssa Luciana Caenazzo

TESI DI LAUREA

LA MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO FRAGILE: REVISIONE DELLA

LETTERATURA ED ANALISI DI LINEE GUIDA EBM PER LA DEFINIZIONE DI

UN PROGETTO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ PRESSO UN I.P.A.B.

DELLA REGIONE VENETO

(Malnutrition in frail elderly: literature review and analysis of EBM guidelines

to define a quality improvement project in an I.P.A.B. in the Veneto Region)

RELATORE: Prof.ssa Alessandra Buja

LAUREANDO: Dott. Salvatore Oddo

Anno Accademico 2015- 2016

INDICE

RIASSUNTO ................................................................................................ 1

SUMMARY .................................................................................................. 2

INTRODUZIONE ......................................................................................... 3

1. MATERIALI E METODI ......................................................................... 8

1.1 Ricerca bibliografica ................................................................................ 8

1.2 Metodica del problem solving ................................................................. 8

1.3 Utilizzo delle linee guida per analisi degli scostamenti .......................... 8

RISULTATI ................................................................................................ 11

2. REVISIONE DELLA LETTERATURA ED ANALISI DI LINEE

GUIDA EBM .............................................................................................. 11

2.1 Lo screening e la valutazione dello stato nutrizionale nell’anziano ...... 11

2.1.1 Screening nutrizionale secondo le linee guida ASPEN .................................... 15

2.1.2 Screening nutrizionale secondo le linee guida NICE ....................................... 15

2.2 Intervento e supporto nutrizionale nell’anziano .................................... 16

2.2.1 Intervento e supporto nutrizionale in ASPEN .................................................. 18

2.2.2 Intervento e supporto nutrizionale in NICE ..................................................... 19

2.3 Valutazione dei risultati attesi e monitoraggio ...................................... 24

2.3.1 Valutazione e monitoraggio secondo linee guida ASPEN ............................... 24

2.3.2 Valutazione e monitoraggio secondo linee guida NICE .................................. 26

3. ANALISI ORGANIZZATIVA DEL CONTESTO ................................ 30

3.1 La struttura residenziale e gli attori coinvolti ........................................ 30

3.2 L'attuale gestione dello stato nutrizionale degli anziani ........................ 33

3.2.1 Screening dello stato nutrizionale .................................................................... 34

3.2.2 Intervento ......................................................................................................... 34

3.2.3 Monitoraggio .................................................................................................... 34

3.3 Analisi degli scostamenti ....................................................................... 37

4. IDENTIFICAZIONE E DEFINIZIONE DEL PROBLEMA ................. 48

4.1 Analisi delle cause ................................................................................. 48

5. PROGETTO DI MIGLIORAMENTO ................................................... 51

5.1 Obiettivo del progetto di miglioramento ............................................... 51

5.2 Strategie di intervento ............................................................................ 51

5.3 SWOT ANALYSIS: analisi di fattibilità del progetto ........................... 57

5.4 Pianificazione del progetto di miglioramento........................................ 58

DISCUSSIONE ........................................................................................... 62

CONCLUSIONI .......................................................................................... 65

BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 66

ALLEGATI ................................................................................................. 71

Allegato I Scheda Monitoraggio Alimentazione ......................................... 71

Allegato II Scheda informatizzata alimentazione e idratazione .................. 72

Allegato III MNA® "Mini Nutritional Assessment" .................................... 73

Allegato IV Scheda di Monitoraggio alimentare quali - quantitativa

giornaliera .................................................................................................... 74

1

RIASSUNTO

Premessa: l’anziano istituzionalizzato per la sua condizione di fragilità, può

andare incontro ad un peggioramento dello stato nutrizionale; essendo la nutrizione

un aspetto importante nella salute degli anziani, un’alterazione di tipo nutrizionale,

può comprometterne in modo significativo lo stato di salute generale. Le strutture

residenziali hanno un ruolo importante nella presa in carico dei problemi

assistenziali degli anziani, dei quali fa parte l’alimentazione.

L’obiettivo che si pone questo lavoro di tesi è quello di identificare e analizzare le

criticità presenti nella gestione della malnutrizione presso una struttura

residenziale della provincia di Treviso.

Materiali e metodi: E’ stata effettuata una revisione della letteratura sul tema della

malnutrizione nell’anziano, un’analisi delle linee guide nazionali ASPEN e NICE

e la verifica/presa visione di protocolli e revisioni sistematiche Cochrane.

Successivamente è stata condotta un’analisi del processo di gestione del paziente

adottato nel contesto residenziale di riferimento, evidenziandone gli scostamenti

dalle migliori evidenze scientifiche. Si è passati poi allo sviluppo di un progetto di

miglioramento della qualità con lo scopo di costruire/definire un sistema di

valutazione del rischio o stato di malnutrizione per attuare interventi specifici

attraverso l’adozione di migliori pratiche sanitarie ed assistenziali.

Risultati e conclusioni: le criticità riscontrate coinvolgono vari ambiti:

formazione del personale, problematiche gestionali ed organizzative, le

insufficienti attrezzature, gli ambienti, la mancanza di protocolli, di strumenti di

screening per la valutazione del rischio o stato di malnutrizione e di percorsi di

cura dedicati. Le proposte avanzate per il miglioramento della qualità delle pratica

sanitaria e assistenziale prevedono: l’avvio di percorsi di formazione per il

personale e l’implementazione di procedure di screening dello stato nutrizionale,

la collaborazione con specialisti della nutrizione, la riorganizzazione dei piani di

lavoro e l’utilizzo di prassi basate sull’evidence based nel contesto locale.

Le parole chiave utilizzate sono state: malnutrition, nutrition, elderly, screening,

frail elderly, assessment.

2

SUMMARY

Introduction: the elderly hospitalised due to their vulnerability may go through a

worsening of their nutritional condition; nutrition, in fact, is crucial for the health

status of the elderly, therefore any change in the nutritional habits may undermine

their overall health condition. Nursing homes play a key role for the care of old

patients, including nutrition.

This paper proposes to identify and analyse the critical issues relating to the

management of malnutrition at an institute in the province of Treviso.

Materials and methods: To this end, the reference literature referring to

malnutrition affecting the elderly has been reviewed, the ASPEN and NICE

national guidelines have been analysed and the Cochrane library has been

checked/consulted. Then, the patient management process adopted at the institute

in question has been examined, by highlighting any deviation from the well-

established scientific evidences. Moreover, a quality improvement project has

been developed with the purpose of establishing/defining a malnutrition risk or

actual case assessment system through the adoption of the best health and

healthcare practices.

Results and conclusion: the critical issues detected involve different areas: staff

training, management and organizational problems, inadequate equipment, unfit

environment, poor protocols, lack of screening devices for the assessment of any

malnutrition risk or actual case, and the unavailability of specific treatments. The

proposals aimed at improving the health and healthcare practices include: the

design of staff training courses, the implementation of nutritional status screening

procedures, the cooperation with nutrition experts and professionals, the

reorganization of the work schedules and the adoption of evidence-oriented

practices based on the local context.

Key words: malnutrition, nutrition, elderly, screening, frail elderly, assessment.

3

INTRODUZIONE

Definizione ed epidemiologia della Malnutrizione

L’ anziano per definizione è caratterizzato da una condizione di “fragilità” che lo

rende più suscettibile a variazioni dello stato di salute. Uno dei rischi alla quale la

popolazione anziana è esposta è legato al rischio di malnutrizione. Il vissuto di

solitudine, le difficoltà sociali ed economiche, la depressione, la

polifarmacoterapia e la comorbilità rientrano tra i fattori che possono influenzare

negativamente lo stato nutrizionale. Altri aspetti importanti che vanno presi in

considerazione sono il contesto di vita in cui la persona anziana si inserisce e il suo

livello di autonomia nelle attività di vita quotidiana.

La malnutrizione, secondo la definizione del Council on food and nutrition

dell’American medical association, è “una condizione di alterazione funzionale,

strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente allo squilibrio tra

fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di

morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita”. La malnutrizione

include sia alterazioni derivanti da carente apporto di nutrienti, sia da eccessivo

apporto, sia da alterato metabolismo degli stessi. Molteplici situazioni cliniche

comportano un’elevata probabilità di determinare alterazioni dello stato di

nutrizione; tuttavia l’attenzione alla malnutrizione nel paziente anziano appare

ridotta tra i professionisti sanitari.

Secondo l’International Confederation of Dietetic Association (ICDA) si

distinguono tre forme cliniche di Malnutrizione Proteica energetica (Mpe):

- Marasma: carenza proteico calorica dovuta a ad un apporto alimentare

globale gravemente insufficiente, si manifesta con calo ponderale ed edemi

(nei bambini anche arresto della crescita). Il marasma è spesso la

presentazione clinica terminale di malattie severe (neoplasie, cirrosi epatica

e insufficienza renale), può anche essere definita come una forma cronica

di malnutrizione con capacità di adattamento da parte dell’organismo

discretamente conservata;

4

- Kawashikor: apporto proteico severamente deficitario nonostante un

apporto calorico adeguato o quasi, si manifesta con danni viscerali ed edemi

importanti per grave ipoalbuminemia. (Flanagan D, Fisher T, Murray M,

Visvanathan R, Charlton K, Thesing C, Quigley G, Walther K. 2012

Sep;41(9):695-9);

- Mista: presenta aspetti comuni alle due forme principali.

La Malnutrizione proteico energetica (Mpe) è stata descritta nei pazienti

ospedalizzati tra il 30% e il 60% dei casi, con gradi di deplezione più grave nei

soggetti di sesso femminile o di età più avanzata. Le cause di Mpe nell’anziano

sono numerose e possono essere sia cliniche che sociali (Bosello, 2011).

Esiste però, anche la malnutrizione per eccesso o obesità, che nel soggetto anziano

è aggravata dalla sedentarietà e dalla progressiva riduzione del metabolismo,

favorendo con maggiore frequenza lesioni da pressione, frattura del femore e

disturbi vascolari periferici (Holman, 2005).

La condizione di rischio e lo stato di malnutrizione conclamato si verificano

quando i soggetti anziani assumono una dieta quali – quantitivamente inadeguata.

Tale problematica può interessare sia le persone anziane che vivono da sole nel

proprio domicilio, sia quelle ospedalizzate o che risiedono presso strutture

residenziali (Casa di riposo, centri servizi, Rsa, ecc…). Tra gli anziani

istituzionalizzati la prevalenza della malnutrizione oscilla tra il 10-70% a seconda

dei setting esaminati ed in funzione dei parametri utilizzati. (Keller HH et al, JAGS

1993, Abbasi AA et al: JAGS 1993; Lipski PS et al,1993).

Secondo quanto pubblicato nelle “Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione

ospedaliera e assistenziale” gli ultraottantenni ricoverati hanno una probabilità 5

volte superiore di sviluppare la malnutrizione rispetto a pazienti di età inferiore ai

50 anni, inoltre presentano una minor risposta al trattamento della malnutrizione

stessa. (Ministero della Salute).

L’articolo di Buffa, Floris, Marini, Mereu, Putzu (2007) riporta i dati di alcuni

studi che evidenziano come il rischio di malnutrizione appare più basso negli

5

anziani autosufficienti (0-6%), diversamente è elevato negli anziani

istituzionalizzati (fino al 50%).

Lo studio di Fulvio et al (2009) evidenzia che il 56% degli anziani ospedalizzati è

a rischio di malnutrizione mentre il 25% è malnutrito. In particolare, sottolinea una

più elevata prevalenza di malnutrizione nei pazienti anziani affetti da

deterioramento cognitivo avanzato rispetto gli anziani non affetti da disturbi

cognitivi. Ciò consente di descrivere come i pazienti affetti da demenza sono

maggiormente esposti al rischio di malnutrizione.

Cecchetto et al (2006) evidenziano che non ci sono in letteratura metodi

standardizzati di misurazione della malnutrizione nell’anziano e il numero di

anziani segnalati come malnutriti può cambiare in relazione ai metodi di

rilevazione dello stato nutrizionale e del numero di parametri utilizzati. Ne

consegue che i dati epidemiologici riportati in letteratura sono variabili.

Le cause di malnutrizione nell’anziano possono essere molteplici. In letteratura si

evidenziano fattori di tipo sociale e/o clinico. I primi si riferiscono a situazioni di

difficoltà emotivo- affettive e di isolamento, scarse risorse economiche e

dipendenza nell’autonomia sociale. I secondi riguardano tutte le patologie tipiche

dei pazienti geriatrici (invecchiamento) che influenzano negativamente

l’assunzione regolare degli alimenti o che determinano un maggior fabbisogno.

A tutti questi si aggiungono anche possibili difficoltà motorie e nelle ADL e/o la

compromissione dal punto di vista cognitivo (Bissoli, Borsello, Ferrari, Sergi,

Zamboni, 2001).

Lo studio di Salva et al (2009) aggiunge tra i fattori predisponenti anche la

difficoltà di masticazione e deglutizione, la presenza di disturbi comportamentali

(depressione) oltre alla presenza di condizioni croniche.

La malnutrizione ha conseguenze rilevanti, non solo nella qualità della vita di un

soggetto, ma anche sull’incidenza di complicanze e sulla prognosi a distanza della

6

patologia di base, aumentandone il rischio di mortalità. Nello specifico può

determinare un:

- aumentato rischio di piaghe da decubito e ritardata guarigione delle ferite;

- aumentato rischio di traumi/fratture e necessità di riabilitazione protratte;

- aumento delle morbilità e maggior utilizzo di terapie farmacologiche,

- maggior numero di ospedalizzazioni;

- maggior numero di complicanze post-operatorie (soprattutto infezioni,

sepsi);

- aumento nella durata dei periodi di degenza;

- aumento delle mortalità;

- aumento dei costi sanitari; (Bissoli et all, 2001)

Gestione della Malnutrizione

Primo e necessario intervento per contrastare uno stato di malnutrizione è

intercettarlo e riconoscerlo in tempi significativamente brevi in modo da poter

intervenire con misure adeguate; per far ciò è importante che il personale sanitario

sia adeguatamente formato ed utilizzi delle procedure adeguate, avvalendosi degli

strumenti di valutazione specifici e finalizzati al raggiungimento dello scopo.

La stato di istituzionalizzazione e i molteplici ricoveri ospedalieri aumentano il

rischio di malnutrizione negli anziani ed è per questo che i professionisti sanitari

che operano nelle strutture residenziali e le relative clinical governance,

dovrebbero preoccuparsi di facilitare e avviare percorsi di identificazione precoce

di tale rischio per attuare interventi specifici atti a garantire un’adeguata qualità

dell’assistenza agli utenti, secondo l’evidence based, scegliendo le pratiche

migliori e adeguate al proprio contesto.

Obiettivo dello studio

La prima parte della tesi affronta il problema della malnutrizione nell’anziano,

descrivendo le evidenze emerse dall’analisi della letteratura internazionale in

termini di ricadute cliniche, di strumenti per l’accertamento e la valutazione dello

stato nutrizionale, ed infine di gestione e trattamento.

7

Nella seconda parte della tesi viene proposto e descritto un progetto di

miglioramento di qualità per orientare la gestione della malnutrizione all’interno

di una Casa di riposo in provincia di Treviso, alle migliori pratiche secondo

evidenza scientifica.

8

1. MATERIALI E METODI

1.1 Ricerca bibliografica

Al fine dell’elaborazione della tesi, si è provveduto ad una revisione della

letteratura Le fonti bibliografiche sono state repertate attraverso il motore di

ricerca Pubmed utilizzando parole chiavi come “malnutrition”, “nutrition”,

“elderly”, “screening”, “frail elderly”, “nursing homes”, “assessment”.

La ricerca ha riguardato sia studi di I livello che di II livello; in particolare, per

derivare le fonti di II livello, è stata interrogata la Cochraine Library. Inoltre, sono

state consultate in rete le linee guida nazionali NICE (National Institute for Health

and Care Excellence) ed ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition) riguardanti la corretta gestione della nutrizione nell’anziano.

1.2 Metodica del problem solving

Il progetto di miglioramento ha richiesto l’analisi del contesto attraverso la raccolta

di dati strutturali e di processo della struttura residenziale.

E’ stata utilizzata la metodologia progettuale del problem solving che prevede

L’identificazione del problema, degli obiettivi, delle strategie volte al

miglioramento, della verifica e monitoraggio attraverso indicatori.

Per l’analisi del problema e la pianificazione delle attività sono stati utilizzati

rispettivamente Il diagramma di Ishikawa e il diagramma di Gant.

1.3 Utilizzo delle linee guida per analisi degli scostamenti

La definizione più nota di Linee Guida è quella formulata dall’Institute of

Medicine nel 1992 che le definisce come “raccomandazioni sviluppate in modo

sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata

di specifiche condizioni cliniche” (Institute of Medicine, 1992).

Le linee guida si caratterizzano innanzitutto per il processo sistematico di

elaborazione. Questo è l’elemento che le contraddistinguono rispetto i protocolli,

strumenti di maggiore rigidità, finalizzati alle azioni ritenute ottimali e quasi

obbligate. Una linea guida deve sostanzialmente assistere al momento della

9

decisione clinica ed essere di ausilio alla pratica professionale come risultato di un

preciso percorso sistematico di analisi dei processi clinici orientato alla definizione

della “best practice”. (Grilli R, Penna A, Liberati A, 1995, pp. 21-32).

Le linee guida hanno acquisito nel tempo maggior interesse e attenzione per le loro

molteplici funzioni:

- di educazione, formazione ed aggiornamento; in quanto queste

rappresentano una sintesi critica delle informazioni scientifiche disponibili

sull’efficacia degli interventi sanitari.

- Monitoraggio della pratica clinica (comportamenti messi in atto e risultati

ottenuti);

- Promozione del miglioramento continuo dell’attività assistenziale; in

quanto le linee guida sono fondamentali strumenti a base di un azione di

governo clinico.

Le linee guida possono “regolare” la risposta alla domanda di salute orientando le

attività svolte nel contesto di una politica di garanzia di efficacia e qualità degli

interventi sanitari favorendo il rapido trasferimento dei risultati della ricerca alla

pratica clinica. Esse consentono l’individuazione in particolare nella fase di

elaborazione ma anche nel momento di applicazione, di “criticità clinico –

organizzative”. Tale passo è presupposto fondamentale alla realizzazione di un

sistema operativamente orientato al cambiamento e al miglioramento continuo

della qualità dell’intervento sanitario.

Nella definizione proposta da Cartabellotta (2001) “Le linee guida sono

raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo

sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto cost/beneficio degli interventi

sanitari, per assistere medici e pazienti nella scelta delle modalità di assistenza

più appropriata in specifiche circostanze cliniche”.

Le linee guida, infatti, hanno lo scopo di orientare ad una attività clinica più

omogenea riducendo la variabilità dei comportamenti, quando questi non siano

motivati. Un’azienda sanitaria non ha la mission di produrre LG; progetto

utopistico per risorse, competenze e tempo, ma quella di implementare e verificare

l’impatto dei percorsi assistenziali, previa ricerca, valutazione critica, selezione di

una LG di riferimento e suo adattamento locale. All’interno di una realtà

10

assistenziale possono esistere ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici,

organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che

impediscono l’applicazione di una o più raccomandazioni delle LG. Pertanto, nella

fase di adattamento della LG, previa analisi del contesto locale e identificazione

degli ostacoli, i professionisti devono verificare con la direzione aziendale la

possibilità di rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione

deve essere modificata nel PA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e

quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria.

Una volta che è stato segnalato un possibile problema è importante acquisire dei

dati che permettano di stabilire se tale problema è reale (la percezione di un

problema da parte di un gruppo di clinici non ne comporta necessariamente

l’esistenza):

esiste una variabilità nella sua gestione clinica?

esiste uno scostamento da pratiche ottimali?

quale è il suo impatto clinico e gestionale?

Una volta individuati gli obiettivi oggetto di valutazione occorre procurarsi i dati

necessari. Una prima e importante scelta si pone tra l’utilizzo di dati già raccolti

da qualche sistema informativo (spesso anche informatizzato) e la raccolta ‘ad hoc.

Per semplificare la ricerca bibliografica senza correre grandi rischi è consigliabile

un approccio gerarchico, in modo da ridurre al minimo il rischio di ricerche

incomplete. Si consiglia di iniziare la ricerca dalle fonti secondarie, ovvero da linee

guida “basate sulle prove di efficacia”, metanalisi e revisioni sistematiche della

letteratura, la ricerca sistematica delle fonti primarie - studi clinici randomizzati e

controllati e studi osservazionali - dovrebbe essere limitata ai casi in cui non siano

disponibili fonti secondarie adeguate.

Se non si trova materiale dalle fonti secondarie si dovrebbe, prima di ricercare e

analizzare le fonti primarie, valutare se l’impegno e le competenze richieste per

portare a termine il progetto siano alla portata del gruppo.

11

RISULTATI

2. REVISIONE DELLA LETTERATURA ED ANALISI DI

LINEE GUIDA EBM

2.1 Lo screening e la valutazione dello stato nutrizionale nell’anziano

La valutazione dello stato nutrizionale viene comunemente effettuata utilizzando

parametri antropometrici, bioumorali e immunologici. Nessuna di queste

valutazioni, presa singolarmente, può essere considerata sufficiente ad identificare

uno stato di nutrizione normale o carente (Gibson RS.1990) e (Shils ME, Olson

JA, Shike M. 2000). mentre la valutazione con più indici consente di identificare

con adeguata sensibilità e specificità situazioni di rischio (Kondrup J, Allison SP,

Elia M, Vellas B, Plauth M. 2002) e (Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL,

Pichard C. 2006;25:409-17).

Attraverso la raccolta delle informazioni utili alla definizione dello stato

nutrizionale del paziente, è possibile interfacciare le diverse competenze medico-

sanitarie (medico, infermiere, dietista,logopedista, ecc.) allo scopo di:

− definire e valutare il rischio nutrizionale

− pianificare l’intervento dietetico nutrizionale

− monitorare lo stato nutrizionale durante tutta la durata del ricovero.

Tali informazioni, integrando quelle già raccolte nella tradizionale cartella clinica,

forniscono un ulteriore contributo diagnostico per la scelta terapeutica più

adeguata.

Dall’analisi della letteratura emerge che ancora non esiste un gold standard per

l’accertamento della malnutrizione; tuttavia, possiamo affermare che la terapia

nutrizionale è una terapia a tutti gli effetti. Per eseguire un accertamento

nutrizionale efficace è fondamentale una buona collaborazione e un’attenta

valutazione multidimensionale e multidisciplinare tra infermieri, medici e dietisti.

In ambito ospedaliero lo stato di malnutrizione nella persona anziana è associato

ad aumento della mortalità, prolungamento della degenza e maggiore probabilità

di istituzionalizzazione. Si presenta, quindi, la necessità di assicurare che gli

12

anziani siano regolarmente sottoposti a screening per il rischio di malnutrizione e

che gli interventi per garantire una nutrizione adeguata debbano essere

tempestivamente attuati.

Un adeguato screening dello stato nutrizionale delle persone anziane rappresenta

un valido contributo nel processo di miglioramento della pratica clinica

assistenziale. Le persone anziane, e fragili in particolare, sono ad alto rischio per i

disturbi nutrizionali (Gaskill, 2008).

Attraverso una revisione della letteratura riguardo agli strumenti di valutazione

dello stato nutrizionale dei pazienti sono stati rintracciati i seguenti:

Malnutrition universal screening tool (Must) per adulti residenti in

comunità;

Mini nutritional assessment (Mna) per i pazienti anziani. (Guigoz, 2006)

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Tra i molteplici indici nutrizionali disponibili, il MUST, sviluppato dal

Malnutrition Advisory Group (Malnutrition Advisory Group 2003). consente di

identificare lo stato nutrizionale in soggetti adulti in modo semplice, rapido e

riproducibile. Esso rappresenta uno dei tanti indici nutrizionali integrati che,

considerando determinati parametri individuali (ad esempio il sottopeso, l’entità

del decremento ponderale, le patologie presenti), giungono a calcolare un

punteggio totale; quest’ultimo, se superiore a determinati valori soglia, indica la

presenza di un rischio lieve, moderato o grave di malnutrizione. (Schneider SM &

Hebuterne X. 2000;58:31-8) e (Allison SP.,2000;16:590-3). Il modello Must

permette di identificare i soggetti che potrebbero essere a rischio nutrizionale o

potenzialmente a rischio e che potrebbero trarre beneficio da un intervento

nutrizionale appropriato. È una procedura rapida, semplice e generale usata dal

personale infermieristico, medico o di altro tipo al primo contatto con il soggetto

in modo da poter attuare indicazioni di azione chiare e fornire consigli nutrizionali

appropriati. Si articola in cinque fasi:

- Fasi 1 e 2: Consiste nella raccolta delle misure antropometriche (altezza,

peso, BMI, recente calo di peso non programmato). Se non è possibile

13

ottenere l’altezza e il peso, è possibile usare misure alternative indicate nel

manuale di utilizzo;

- Fase 3: Prevede la valutazione della presenza di malattie acute in atto e i

relativi effetti;

- Fase 4: Consente di determinare il punteggio di rischio globale o la

categoria di malnutrizione. Se non è possibile stabilire né l’IMC né un calo

di peso, è possibile valutare il rischio globale in modo soggettivo, usando

“Altri criteri” indicati nel manuale di utilizzo;

- Fase 5: Consente di redigere un programma terapeutico appropriato in

relazione al rischio, basandosi sulle linee guida gestionali e/o le politiche

locali.

Il rischio nutrizionale è basso quando il punteggio totale è 0; in tal caso è

sufficiente monitorare il paziente ripetendo lo screening settimanalmente. In

presenza di un rischio medio (punteggio = 1) occorre registrare l’assunzione dei

consumi alimentari per tre giorni per verificane l’adeguatezza ed eventualmente

applicare adeguate procedure terapeutiche. Anche in questo caso occorre ripetere

lo screening settimanalmente. In presenza di un rischio alto (punteggio >2),

occorre richiedere l’intervento del team nutrizionale o mettere in atto le idonee

procedure terapeutiche e migliorare e incrementare l’introito nutrizionale totale.

Il piano nutrizionale terapeutico deve essere monitorato e aggiornato

settimanalmente.

MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA®)

L’Mna è un sistema di screening e di valutazione nutrizionale in grado di

identificare soggetti anziani a rischio nutrizionale o probabilmente malnutriti.

Il test è composto da 18 domande a risposta multipla ripartite in quattro ambiti:

- dati antropometrici (BMI, circonferenza del braccio, circonferenza del

polpaccio, dati relativi alla perdita di peso);

- valutazione globale (dati sociali, dati clinici, motricità, dati

cognitivocomportamentali, presenza di ulcere da decubito);

- indici dietetici (numero dei pasti, qualità degli alimenti assunti, valutazione

dell’introito idrico, autonomia rispetto l’assunzione);

14

- valutazione soggettiva (percezione dell’anziano rispetto la propria

nutrizione).Ad ogni risposta data corrisponde un punteggio.

La somministrazione complessiva dello strumento si articola in due fasi:

- la prima fase preliminare, detta anche MNA® short form, è composta da 6

domande e rappresenta uno screening iniziale. Nel caso in cui il soggetto

superi i 12 punti, non è necessario che continui il test (il rischio nutrizionale

è molto basso); se invece il punteggio è inferiore o uguale a 11 punti, è

necessario proseguire con le successive domande presenti nella seconda

parte del test;

- la seconda parte (assessment) è composta da altre 12 domande anch'esse a

risposta multipla e prevede un punteggio massimo di 16 punti. In base alle

risposte date, si ottiene un punteggio finale (somma dei valori delle due

sezioni) e si ottiene un valore (basso, medio o alto) del rischio nutrizionale.

Un valore inferiore a 17 è rappresentativo di malnutrizione, un valore

compreso tra 17 e 23,5 è indicativo di rischio di malnutrizione, un valore

superiore o uguale a 24, indica uno stato nutrizionale nella norma (Bissoli

et al, 2001).

L’Mna è uno strumento specifico per la valutazione dello stato nutrizionale nella

popolazione anziana, è validato e ampiamente utilizzato con una buona sensibilità

(96%) e specificità (98%). Non richiede l’esecuzione di esami di laboratorio e può

essere compilato anche dagli infermieri (Leandro-Merhi et al., 2011; Morley,

2011; Vellas et al., 2006; Guigoz, 2006), in quanto utilizza un approccio semplice,

poco costoso, non invasivo, anche nei soggetti allettati. È facilmente completabile

in 10 o 15 minuti di tempo (Leandro-Merhi et al., 2011; Kaiser et al., 2009).

In uno studio recente, condotto dal gruppo di revisione Mna-International group,

è stato proposto di omettere alcune valutazioni, rendendo così la compilazione del

Mna più scorrevole e veloce nel completamento. (Leandro-Merhi et al., 2011;

Kaiser et al., 2009).

15

2.1.1 Screening nutrizionale secondo le linee guida ASPEN

Le valutazioni nutrizionali possono portare a raccomandazioni volte a migliorare

lo stato nutrizionale (ad esempio, un intervento come la modifica della dieta,

nutrizione enterale o parenterale, o un’ulteriore valutazione medica) o la

raccomandazione di un nuovo screening. La valutazione nutrizionale è stato

definita da A.S.P.E.N. come "un approccio globale per la diagnosi di problemi di

nutrizione che utilizza la combinazione dei seguenti parametri: storia clinica,

nutrizione e farmaci, esame fisico, misure antropometriche, e dati di laboratorio.

La valutazione nutrizionale costituisce la base per un intervento nutrizionale. In

effetti, queste definizioni concordano con la comune interpretazione di screening

da parte della Commissione Congiunta, come strumento utilizzato per determinare

la necessità di acquisire ulteriori informazioni (valutazione) per garantire un

adeguato intervento. Le raccomandazioni interne, suggeriscono che la valutazione

nutrizionale è consigliata per tutti i pazienti identificati essere a rischio di

malnutrizione attraverso lo screening nutrizionale. Il razionale è dato dal fatto che

i pazienti malnutriti, identificati attraverso strumenti di valutazione nutrizionale,

hanno evidenziato maggiori complicazioni e ricoveri prolungati rispetto ai pazienti

con un ottimale stato nutrizionale. Tali pazienti, identificati tramite strumenti di

valutazione nutrizionale, hanno evidenziato maggiori complicanze infettive e non

infettive, prolungata degenza ospedaliera, e maggiori livelli di mortalità. A parte

una sola eccezione, tutti gli studi hanno evidenziato una maggiore mortalità dei

pazienti malnutriti. Lo strumento di screening riportato è il Mini Nutritional

Assessment (MNA).

2.1.2 Screening nutrizionale secondo le linee guida NICE

Nelle linee guide NICE “Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support,

Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition”, è riportato che lo screening per la

malnutrizione e il rischio di malnutrizione deve essere effettuato da professionisti

sanitari con adeguata formazione e competenze.

Le persone che risiedono in case di cura, dovranno essere valutati dal punto di vista

nutrizionale al momento del ricovero e quando si rileva un peggioramento delle

condizioni cliniche.

16

Lo screening dovrebbe valutare l'indice di massa corporea BMI e la percentuale di

perdita di peso non intenzionale e dovrebbe anche prendere in considerazione il

tempo in cui l'assunzione di nutrienti è stato involontariamente ridotto e/o la

probabilità alterata assunzione di nutrienti in futuro.

Uno degli strumenti di screening per attuale tale intervento è The Malnutrition

screening universal tool MUST.

2.2 Intervento e supporto nutrizionale nell’anziano

La prima fase dell’intervento nutrizionale è finalizzata a verificare la possibilità di

un’alimentazione per via orale, al fine di correggere e potenziare l’apporto

proteico-calorico mantenendo gli alimenti naturali, e si avvale di consigli

nutrizionali, fortificazione degli alimenti (food fortification) e uso di integratori.

Se prevalgono inappetenza, precoce ripienezza gastrica e precoce affaticamento

nell’assunzione del cibo, un primo intervento nutrizionale consiste nell’indirizzare

il paziente ad assumere una dieta frazionata, in pasti di piccolo volume, almeno 4

o 5 nella giornata, ad alta densità calorica, allo scopo di fornire molte calorie e

proteine in un volume ridotto.

Può essere utile suggerire ai propri pazienti di arricchire l’apporto proteico-

calorico dei cibi utilizzando come fonte calorica condimenti (olio, burro), salse

(panna da cucina, maionese, besciamella), panna montata, gelati, zucchero, miele,

marmellate, sciroppi, succhi di frutta e come fonte proteica latte, anche in polvere

o condensato, formaggio, uova.

L’individuazione precoce delle situazioni a rischio di malnutrizione consentirebbe

di ridurne gli effetti negativi, attraverso l’elaborazione di uno specifico piano

terapeutico nutrizionale, che prevede le opportune modificazioni dei regimi

alimentari e, se non sufficienti a soddisfare tutti i fabbisogni nutrizionali, l’impiego

dei differenti tipi di supporti nutrizionali orali (SNO). I SNO rientrano nella

categoria degli “Alimenti destinati a fini medici speciali” e sono prodotti

industriali a composizione certa in macronutrienti e micronutrienti, in forma di

bevanda o budino pronti all’uso o in polvere, con buona o neutra palatabilità, e in

grado di soddisfare le specifiche esigenze di integrazione nutrizionale.

17

Si distinguono in standard o specifici per patologia e possono contenere nutrienti

anche a dosi farmacologiche.

Il dispendio energetico a riposo (REE), in pazienti anziani normopeso, è di 19,4

kcal/kg di peso corporeo attuale, mentre nei soggetti sottopeso raggiunge le 20,4

kcal/kg. Anziani fragili malnutriti, ipercatabolici hanno una REE superiore che si

aggira attorno alle 24 kcal/kg di peso corporeo. Soddisfare questi fabbisogni con

la dieta spontanea per os è molto difficile per i motivi già elencati, e l’uso di SNO

viene spesso limitato per il timore di un aumento del senso di sazietà e di una

riduzione correlata dell’assunzione del-la normale dieta. In realtà, gli Autori che

hanno indagato questo argomento hanno riscontrato che la supplementazione con

integratori aumenta l’intake giornaliero sia proteico che calorico, senza modificare

le abitudini alimentari del paziente. Lauque S, Arnaud-Battandier F, Mansourian

R, et al. (2000)

Una recente indagine epidemiologica ha evidenziato che in molti reparti

ospedalieri o nelle residenze assistite i SNO sono impiegati in modo non

sufficientemente controllato. L’uso efficace dei SNO deve prevedere:

conoscenza approfondita dei prodotti esistenti;

individuazione degli obiettivi nutrizionali da raggiungere;

inserimento in un programma nutrizionale completo;

conoscenza delle interazioni con i farmaci;

prescrizione da parte di personale specialistico.

L’impiego dei SNO nei pazienti anziani rappresenta un presidio terapeutico utile

nella prevenzione della malnutrizione e dei suoi effetti clinici negativi. In pazienti

che sono a rischio di malnutrizione l’uso di supplementi nutrizionali orali, per

incrementare l’intake energetico-proteico e di micronutrienti, mantiene o migliora

lo stato nutrizionale e migliora la sopravvivenza. Nei pazienti anziani fragili l’uso

di supplementi nutrizionali orali migliora o mantiene lo stato nutrizionale. Nei

pazienti con demenza iniziale e moderata i supplementi nutrizionali orali possono

assicurare un’adeguato apporto energetico e di nutrienti e prevenire la

malnutrizione.

18

I supplementi nutrizionali orali, in particolare con alto contenuto proteico, possono

ridurre il rischio di sviluppo di lesioni da decubito. Volkert D, Berner YN, Berry

E, et al. (2006).

Manders (2006) ha riscontrato che la circonferenza del polpaccio e risultata

aumentare in maniera significativa in anziani che avevano assunto SNO per 24

settimane. Di contro, sono presenti in letteratura numerosi gli studi che non

dimostrano un miglioramento clinico del paziente in relazione alla funzione

cognitiva, alla forza di prensione della mano, all’equilibrio e alla resistenza fisica.

Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. (2009).

Viceversa, malgrado numerose segnalazioni di effetti positivi relativi all’impiego

dei SNO nei soggetti anziani con stato di malnutrizione già in atto, sia con lesioni

da decubito, che con frattura di femore, recenti ampie revisioni della letteratura

sottolineano la necessità di trial metodologicamente più rigorosi per dimostrare la

reale efficacia di questo intervento nutrizionale in tali condizioni.

2.2.1 Intervento e supporto nutrizionale in ASPEN

Gli interventi di supporto nutrizionali sono raccomandati per i pazienti identificati

a rischio di malnutrizione o malnutriti. Nei pazienti malnutriti, l’intervento

nutrizionale è stato associato ad un migliore stato nutrizionale, ad una migliore

assunzione di nutrienti, ad una migliore funzionalità fisica, ad una migliore qualità

della vita e ad una riduzione dei ricoveri ospedalieri.

L’assistenza infermieristica dovrebbe avvalersi di collaborazione con varie figure

specialistiche, come il dietista nei casi di pazienti a rischio o in stato di

malnutrizione e la figura del farmacista per valutare le eventuali interazioni dei

farmaci con i nutrienti assunti. Per una migliore gestione dei pazienti, inoltre,

qualora si ritenga necessario è opportuno rivolgersi ad un team multidisciplinare

specializzato in nutrizione. Nei casi di pazienti in stato di malnutrizione, altre

figure che entrano a far parte del percorso di cura e che dovrebbero essere

consultate sono l’assistente sociale, il terapista occupazionale e il logopedista .

Tra gli interventi assistenziali e di cura sanitaria è previsto di:

- alleviare la secchezza delle fauci;

- mantenere un adeguato apporto nutrizionale;

19

- migliorare l'assunzione orale;

- predisporre un ambiente favorevole al’assunzione dei pasti;

- fornire integratori orali

Nella linea guida, per ogni intervento vengono suggerite delle attività più

specifiche, che nella tesi sono state riportate nella tabella riferita all’Analisi degli

scostamenti.

2.2.2 Intervento e supporto nutrizionale in NICE

A livello organizzativo una delle priorità chiave è quella legate alla formazione del

personale. Tutti gli operatori sanitari, infatti, che sono direttamente coinvolti nella

cura del paziente dovrebbero ricevere l'istruzione e la formazione pertinenti al loro

ruolo ricoperto, affinchè possano garantire una nutrizione adeguata ai pazienti. Gli

interventi sulla nutrizione devono essere realizzati sotto la supervisione e controllo

di un team multidisciplinare.

Tutte le strutture di ricovero devono avere un comitato direttivo di nutrizione

all'interno della clinical governance. La composizione di questa squadra può

variare a seconda dell’organizzazione e degli accordi locali. Inoltre, le strutture che

accolgono i pazienti acuti e cronici, dovrebbero impiegare almeno un infermiere

specialista di supporto nutrizionale.

L’intervento di un supporto nutrizionale dovrebbe essere preso in considerazione

in persone che sono malnutrite, secondo i seguenti indicatori:

- indice di massa corporea (BMI) inferiore a 18,5 kg / m2

- perdita di peso involontaria superiore al 10% negli ultimi 36 mesi;

- un BMI inferiore a 20 kg/m2 e perdita di peso involontaria superiore al 5%

negli ultimi 36 mesi.

Va preso in considerazione anche nelle persone che sono a rischio di malnutrizione

e:

- hanno mangiato poco o nulla per più di 5 giorni e/o sono propensi a

mangiare poco o nulla per 5 giorni o più a lungo;

- hanno una scarsa capacità di assorbimento e/o elevate perdite di nutrienti

e/o aumento fabbisogno nutrizionale, come il catabolismo.

20

Gli operatori sanitari dovrebbero considerare l'utilizzo orale, enterale o di supporto

nutrizione parenterale, soli o in combinazione, per le persone che sono malnutrite

od a rischio di malnutrizione secondo gli indicatori sopracitati. Inoltre vanno presi

in considerazione possibili problemi di deglutizione.

Gli operatori sanitari coinvolti nell’attivare o interrompere il supporto nutrizionale

dovrebbero, inoltre:

- ottenere il consenso da parte del paziente se nelle sue capacità;

- agire nel migliore interesse del paziente, se lo stesso non è in grado di dare

il proprio consenso;

- essere consapevoli del fatto che la somministrazione di supporto

nutrizionale non è sempre appropriato. Le decisioni sul mantenere o

rifiutare il supporto nutrizionale devono prendere in considerazione i

principi etici e legali (sia per l’ordinamento giuridico e la Convenzione sui

diritti umani del 1998).

- garantire un’adeguata informazione ai pazienti e ad i loro caregiver circa il

loro trattamento. Essi dovrebbero anche avere accesso alle informazioni

adeguate ed avere la possibilità di discutere sulla diagnosi e sulle possibilità

di trattamento.

Gli operatori sanitari che sono qualificati e formati rispetto ai requisiti e metodi di

supporto nutrizionale dovrebbero verificare che nei pazienti con prescrizione di

supporto nutrizionale siano garantite quantità adeguate di energia, proteine, fluidi,

elettroliti, minerali, micronutrienti e fibre e una valutazione accurata di:

- livelli di attività e le condizioni cliniche di base per esempio, il catabolismo,

piressia;

- tollerabilità gastrointestinale, potenziale instabilità metabolica e rischio di

problemi nella rialimentazione;

- probabile durata del supporto nutrizionale.

21

Per i pazienti che non sono gravemente malati o feriti, né a rischio di sindrome di

rialimentazione, la prescrizione nutrizionale suggerita per un’assunzione

completa, dovrebbe contenere/prevedere:

- 25-35 kcal/kg al giorno di energia totale (compreso quello derivato da

proteine);

- 0,8-1,5 g di proteine (0,13-0,24 g di azoto)/kg al giorno;

- 30-35 ml di liquidi/kg (con tolleranza per le perdite extra da scarichi e

fistole, per esempio, e assunzione extra da altre fonti per esempio, farmaci

per via endovenosa);

- elettroliti adeguati, minerali, micronutrienti (tenendo conto di qualsiasi

deficit preesistente, perdite eccessive o aumento dei bisogni) e fibre se

richiesto.

La prescrizione dovrebbe essere rivalutata e aggiornata in base ai progressi della

persona e la cura dovrebbe essere messa in atto attraverso:

- uso di alimenti nutrizionalmente potenziati, i quali tendono ad integrare

l'energia e/o proteine senza apportare micronutrienti e minerali adeguati;

- utilizzando alimenti e integratori in grado di soddisfare il pieno fabbisogno

energetico e di azoto, in quanto se utilizzati solo in un ruolo

complementare;non possono fornire micronutrienti e minerali adeguati.

Le persone che presentano i seguenti criteri dovrebbero essere considerati ad alto

rischio di sviluppare la sidrome di rialimentazione. Il paziente può avere una o più

delle seguenti:

- BMI inferiore a 16 kg/m2

- perdita di peso involontaria maggiore del 15% negli ultimi 36 mesi;

- scarso o nessun apporto nutrizionale per più di 10 giorni;

- bassi livelli di potassio, fosfato o magnesio prima dell'alimentazione.

Oppure:

- BMI inferiore a 18,5 kg/m2;

- perdita di peso involontaria superiore al 10% negli ultimi 36 mesi;

- scarso o nessun apporto nutrizionale per più di 5 giorni;

- una storia di abuso di alcol o farmaci tra cui l'insulina, la chemioterapia,

antiacidi o diuretici.

22

Le persone ad alto rischio di sviluppare la sidrome di rialimentazione devono

essere curate da operatori sanitari che siano adeguatamente qualificati e addestrati

e hanno conoscenza approfondita delle esigenze nutrizionali e di supporto

nutrizionale.

La prescrizione per le persone ad alto rischio di sviluppare sidrome di

rialimentazione dovrebbe prevedere:

- iniziale supporto nutrizionale ad un massimo di 10 kcal/kg al giorno,

aumentanto lentamente i livelli per soddisfare o superare i bisogni completi

in 4-7 giorni.

- utilizzando solo 5 kcal/kg al giorno in casi estremi (per esempio, BMI

inferiore a 14 kg/m2 o aspirazione trascurabile per più di 15 giorni) e

controllo del ritmo cardiaco continuo di queste persone e di tutti gli altri che

hanno già o sviluppano qualsiasi aritmie cardiache;

- il ripristino del volume circolatorio, il monitoraggio dell’equilibrio di

liquidi e lo stato clinico generale;

- fornendo immediatamente prima e durante i primi 10 giorni di

alimentazione:200-300 mg al giorno di tiamina per via orale, 1 o 2

compresse di vitamina B tre volte al giorno (o dose piena giornaliera per

via endovenosa di preparato vitaminico B, se necessario) e un

multivitaminico equilibrato una volta al giorno;

- fornendo integratori orali, enterale o endovenosa di potassio (requisito

probabile pari a 2-4 mmol/kg al giorno), fosfato (presumibilmente 0,3-0,6

mmol/kg al giorno) e magnesio (presumibilmente 0,2 mmol/kg al giorno

per via endovenosa, 0,4 mmol/kg al giorno per via orale) a meno che nella

fase di prealimentazione non siano elevati i livelli plasmatici. Nella

prealimentazione la correzione dei bassi livelli plasmatici non è necessaria.

Le persone che sono a rischio o in stato di malnutrizione, spesso, possono

presentare anche disturbi della deglutizione. La disfagia e la malnutrizione per

difetto sono correlate, perché l’impossibilità del paziente di assumere cibi a

normoconsistenza può provocare una scarsa motivazione verso l’assunzione dei

pasti; per questo è importante prendere in considerazione la presenza di indicatori

23

di disfagia. Le persone che si presentano con eventuali indicatori evidenti o meno

evidenti di disfagia elencati nella tabella 1, dovrebbero essere presi in carico da

professionisti del settore sanitario con adeguata formazione e competenze sulla

diagnosi, valutazione e gestione dei disturbi della deglutizione.

Tabella 1 Indicatori di disfagia Indicatori evidenti di disfagia Indicatori meno ovvi di disfagia

Difficoltà di masticazione;

Difficoltà di deglutizione (con presenza di

dolore);

Rigurgito di cibo non digerito;

Difficoltà a controllare il cibo o il liquido nella

bocca con scialorrea;

Voce rauca;

Tosse o soffocamento prima, durante o dopo

la deglutizione;

Sensazione di ingombro;

Rigurgito nasale;

Sensazione di ostruzione;

Perdita di peso non intenzionale, per esempio

nelle persone affette da demenza.

Cambiamento nel modalità di respirazione;

Picchi di temperatura inspiegabili;

Voce gorgogliante;

Fascicolazione della lingua (può essere

indicativo di eventuale insorgenza di

disartria);

Xerostomia;

Bruciore di stomaco;

Variazione delle abitudini alimentari, per

esempio, mangiare lentamente o evitare le

occasioni sociali;

Frequenti schiarimenti della voce;

Infezioni polmonari ricorrenti;

Dolore toracico atipico.

Gli operatori sanitari dovrebbero riconoscere che le persone che sono in condizioni

neurologiche acute e croniche e coloro che hanno subito un intervento chirurgico

o la radioterapia al tratto aero-digestivo superiore sono ad alto rischio di sviluppare

la disfagia.

Nella gestione dei pazienti con disturbi della deglutizione i professionisti di

riferimento dovrebbero considerare i rischi ei benefici di supporto nutrizionale

orale modificato e / o tubo di alimentazione enterale e i fattori riportati nella tabella

sottostante.

Tabella 2 Fattori da considerare prima della modifica del supporto nutrizione

e idratazione nelle persone con disfagia Infezioni polmonari ricorrenti;

Mobilità;

Dipendenza dagli altri per l'assistenza a mangiare;

Appetibilità e l'aspetto di alimenti o bevande percepita;

Livello di allerta;

Fisiologia compromessa;

Scarsa igiene orale;

Stato di salute compromesso;

Esigenze metaboliche e nutrizionali;

Vulnerabilità (per esempio, immunocompromessi);

Comorbidità.

24

Le persone con disfagia dovrebbero avere una revisione dei farmaci per accertarsi

se il farmaco che assume in quel momento (formulazione, tempo di

somministrazione, ecc..) risulta appropriato e se non ha controindicazioni rispetto

al regime alimentare o il processo e di deglutizione.

Gli operatori sanitari con formazione adeguata e competenze nella diagnosi,

valutazione e gestione dei disturbi della deglutizione, dovrebbero monitorare e

rivalutare regolarmente le persone con la disfagia che assumono cibi e liquidi

modificati fino a quando non hanno raggiunto una stabilità.

2.3 Valutazione dei risultati attesi e monitoraggio

2.3.1 Valutazione e Monitoraggio secondo linee guida ASPEN

La presa in carico del paziente a rischio o in stato di malnutrizione non può

tralasciare una fase di valutazione e monitoraggio degli interventi attuati.

Nelle linee guida ASPEN Rispetto all’andamento dei pazienti la valutazione dei

risultati attesi rispetto all’andamento dei pazienti fa riferimento a due aspetti:

- il miglioramento degli indicatori relativi allo stato nutrizionale.;

- il miglioramento dello stato funzionale e del benessere generale.

Mentre, rispetto alle attività svolte dagli operatori della salute la valutazione dei

risultati attesi riguarda:

- la somministrazione di alimenti e liquidi di adeguata quantità e qualità in

un ambiente favorevole al consumo del pasto, assicurando inoltre un

adeguata assistenza ai pazienti che potenzialmente sono in grado di

masticare e deglutire, ma non sono in grado di nutrirsi da soli;

- la rivalutazione periodica dei pazienti malnutriti o a rischio di

malnutrizione;

- il Monitoraggio dell’eventuale insorgenza della sindrome di

rialimentazione.

25

Inoltre, i pazienti dovranno essere adeguatamente informati sul mantenimento o il

miglioramento dello stato nutrizionale e formati sulla modalità eventuali di

assunzione di integratori liquidi per via orale, enterale, o parenterale.

Gli interventi di follow-up prevedono:

- il Monitoraggio dell’eventuale e graduale aumento di peso nel tempo;

- la rilevazione del peso settimanale del paziente per monitorarne

l’andamento;

- la rilevazione del peso giornaliera del paziente per monitorarne l’andamento

lo stato dei fluidi.

Un altro aspetto importante da monitorare e valutare riguarda la sindrome di

rialimentazione con le seguenti modalità:

- nel corso della prima settimana di degenza, monitorare e valutare

attentamente i pazienti riguardo la presenza di sazietà nutrizionale

aggressiva;

- valutare e correggere le seguenti alterazioni elettrolitiche: Ipofosfatemia,

ipopotassemia, ipomagnesemia, iperglicemia e ipoglicemia;

- valutare lo stato fluido attraverso le pesate giornaliere e il rigoroso controllo

di assunzione e dell’escrezione dei liquidi;

- valutare l’eventuale presenza di insufficienza cardiaca congestizia nei

pazienti con difficoltà respiratorie o cardiache;

- una volta garantita la sazietà dello stato nutrizionale , assicurarsi che gli

obiettivi calorici siano raggiunti lentamente nel corso di 3 o 4 giorni per

evitare la sindrome da rialimentazione;

- essere consapevoli del fatto che la sindrome di rialimentazione non è

esclusiva dei pazienti hanno iniziato una nutrizione artificiale aggressiva,

ma è possibile riscontrarla anche nei soggetti anziani che presentano

condizioni mediche di comorbidità croniche e scarsa assunzione di nutrienti

e sottoposti a un intervento di sazietà nutrizionale aggressiva tramite

assunzione orale.

26

2.3.2 Valutazione e Monitoraggio secondo linee guida NICE

Secondo le linee guida NICE gli operatori sanitari dovrebbero rivedere le

indicazioni, il percorso, i rischi, i benefici e gli obiettivi di supporto nutrizionale a

intervalli regolari. Il tempo tra gli esami, l’impostazione cura e durata del sostegno

nutrizionale dipendono dal pazienti. Gli intervalli di tempo possono aumentare se

il paziente si stabilizza con il supporto nutrizionale.

I pazienti che sono sottoposti al supporto nutrizionale in ospedale devono essere

monitorati per l'assistenza sanitaria da professionisti con competenze e formazione

relative al monitoraggio nutrizionale.

Gli operatori sanitari devono far riferimento ai protocolli per la nutrizione,

antropometrici e di monitoraggio clinico, indicati nella tabella 3 e agli esami di

laboratorio indicati nella tabella 4 quando si tratta si pazienti che sono sottoposti

ad un monitoraggio nutrizionale in ospedale. Le indicazione riportate in tabella 4

sono particolarmente rilevanti per i pazienti che seguono una nutrizione

parenterale, ma le stesse, potrebbero essere applicate selettivamente quando si

utilizza il supporto nutrizione enterale o orale, in particolare per quei pazienti

colpiti da malattie acute, con instabilità metabolica od a rischio di sindrome di

rialimentazione. La frequenza e l’intensità delle osservazioni effettuate, devono

essere adattate alle singole necessità dei pazienti.

I pazienti che sono sottoposti ad un supporto nutrizionale orale e/o si alimentano

per via enterale dovrebbero essere monitorati da professionisti del settore sanitario

con adeguata formazione e competenze sul monitoraggio nutrizionale. Questo tipo

di pazienti dovrebbe essere monitorati ogni 3-6 mesi o più frequentemente, se non

vi è alcun cambiamento delle loro condizioni cliniche. Dovrebbe essere effettuata

una quantità limitata di osservazioni e test presenti nella tabella 3. Alcune

osservazione cliniche, possono essere effettuate dai pazienti stessi o dai loro

accompagnatori. Se il progresso clinico è soddisfacente, gli esami di laboratorio

sono raramente necessari.

Nei casi di sostegno nutrizionale a lungo termine, è necessario che pazienti e

operatori siano addestrati a riconoscere i cambiamenti avversi e per rispondere

27

meglio al loro benessere attraverso una corretta gestione della nutrizione nel

rispetto delle consegne sanitarie.

Tabella 3 Protocollo per il monitoraggio nutrizionale, antropometrici e clinico

di supporto nutrizionale Parametri Fequenza Razionale

Nutrizionali

Assunzione di nutrienti per

via orale, nutrizione enterale

o parenterale(incluso

qualsiasi variazione di

condizioni che stanno

interessando l'assunzione di

cibo).

Quotidianalmente nella fase

iniziale, riducendo a due volte

alla settimana, quando il

quadro clinico è stabile.

Per assicurarsi che il paziente

stia ricevendo i nutrienti che

soddisfano i bisogni

nutrizionali e per verificare

se l’attuale modalità di

alimentazione risulta ancora

la più appropriata per il

paziente.

Permettere modifiche di

assunzioni come indicato.

Volume effettivo

dell’alimento introdotto.

Quotidianalmente nella fase

iniziale, riducendo a due volte

alla settimana, quando Il

quadro clinico è stabile.

Per garantire che il paziente

stia ricevendo il corretto

volume di alimento.

Permettere la risoluzione dei

problemi.

Antropometrico

Peso*

Quotidiano se riguarda il

bilanciamento dei

liquidi/fluidi, altrimenti può

avvenire settimanalmente o

mensilmente.

Per valutare lo stato

nutrizionale in corso e

determinare se gli obiettivi

nutrizionali sono stati

raggiunti, considerando sia il

grasso corporeo sia quello

muscolare.

BMI

Ad inizio di alimentazione e

poi mensilmente.

Circonferenza a metà del

braccio.

Plicometria tricipite.

Mensilmente se il peso non

può essere ottenuto o se è

difficile da interpretare.

Funzionalità gastrointestinale Nausea / vomito

Quotidiano inizialmente,

riducendo per due volte alla

settimana.

Per garantire la tolleranza

degli alimenti.

Diarrea Quotidiano inizialmente,

riducendo a due volte alla

settimana.

Per escludere eventuali altre

cause di diarrea e poi valutare

la tolleranza degli alimenti.

Stipsi Quotidiano inizialmente,

riducendo a due volte alla

settimana.

Per escludere altre cause di

costipazione e poi valutare la

tolleranza degli alimenti.

Distensione addominale Se necessario Per valutare la tolleranza

degli alimenti.

28

Tabella 4 Protocollo per il monitoraggio di laboratorio di supporto

nutrizionale Parametro Frequenza Razionale Interpretazione

Sodio, potassio,

urea, creatinina

Standard

Tutti i giorni fino a

stabilità del quadro

clinico, poi 1 o 2 volte

a settimana.

Valutazione della

funzionalità renale, lo

stato liquido e valori

di Na e K

Interpretare con

competenza

l'equilibrio dei fluidi

ed effettuare una

medicazione.

Sodio urinario è utile

nei casi complessi

con perdita di fluido

gastrointestinale.

Glucosio Standard

1 o 2 volte al giorno

(o più se necessario)

fino a stabilità del

quadro clinico, poi

settimanale.

Intolleranza al

glucosio è comune

E’ necessario un

buon controllo

glicemico.

Magnesio, fosfato

Standard

Ogni giorno se è

presente il rischio di

sindrome di

rialimentazione.

Tre volte alla

settimana fino a

stabilità del quadro

clinico, poi

settimanale.

L'esaurimento è

comune ed è sotto

riconosciuto.

Basse concentrazioni

indicano cattivo stato

di salute.

Test di funzionalità

epatica, compreso

INR.

Standard

Due volte alla

settimana fino a

stabilità del quadro

clinico, poi

settimanale.

Anomalie sono

comuni durante la

nutrizione

parenterale.

E’complesso.

Può essere dovuto a

sepsi, malattia o

apporto nutrizionale.

Il calcio, albumina

Standard

poi settimanale

Si possono verificare

ipocalcemia o

ipercalcemia

Corretta misurazione

di concentrazione di

siero di calcio per

albumina

Ipocalcemia può

essere secondaria a

carenza di Mg

Bassi livelli di

albumina indicano

malattia non il livello

di proteine.

Proteina C-reattiva Standard

Poi 2 o 3 volte a

settimana fino a

stabilità del quadro

clinico.

Migliora

l’interpretazione dei

risultati di proteine,

oligoelementi e

vitamine.

Per valutare la

presenza di una

Reazione di fase

acuta (APR).

L'andamento dei

risultati è importante.

29

Zinco, rame

Standard

Poi ogni 2-4

settimane, a seconda

dei risultati.

Carenza comune,

specialmente quando

aumentano le perdite.

Le persone più a

rischio quando sono

in anabolismo.

Reazione di fase

acuta provoca

diminuzione di Zn e

aumento di Cu.

Selenio

Standard in caso di

rischio di

esaurimento.

Ulteriori test

dipendenti dallo

standard.

Carenza significativa

nella grave malattia e

sepsi o il supporto

nutrizionale a lungo

termine.

Reazione di fase

acuta provoca

diminuzione di

Selenio.

Miglior stato a lungo

termine è definito da

glutatione perossidasi

Esame completo del

sangue e MCV

(volume

corpuscolare

medio).

Standard

1 o 2 volte a settimana

fino a stabilità del

quadro clinico, poi

settimanale.

L'anemia a causa di

ferro o di deficit di

folati è comune.

Effetti di sepsi

possono essere

importanti.

Ferro, ferritina Standard, poi ogni 3-6

mesi.

La carenza di ferro è

comune nella

nutrizione parenterale

a lungo termine.

Difficile

interpretazione dei

livelli di ferro se in

reazione di fase acuta

(Diminuzione Fe,

aumento ferritina).

Folato, B12 Standard

Poi ogni 2-4

settimane.

La carenza di ferro è

comune.

Sufficiente rapporto

di Siero di folati/B12

nell’emocromo.

Manganese ogni 3-6 mesi se in

nutrizione parenterale

a domicilio.

Somministrazione

eccessiva da evitare,

più probabile se in

presenza di malattia

del fegato.

L’eccesso della

misura del

manganese è più

attendibile nei globuli

rossi o nel sangue

rispetto al plasma.

25-OH Vit Db Semestrale se il

sostegno è a lungo

termine.

Basso se costretti a

casa.

Richiede una

funzionalità normale

del rene, perché abbia

effetto.

Densitometria ossea All’inizio

dell’alimentazione

parenterale a

domicilio.

Successivamente ogni

2 anni.

Diagnosi di malattia

metabolica dell'osso.

Insieme ai test di

laboratorio per

malattia metabolica

dell'osso.

a. Questi test sono necessari soprattutto per le persone che hanno la nutrizione parenterale

nella comunità.

b. Questi test sono raramente necessari per le persone che hanno tubo di alimentazione

enterale (in ospedale o in comunità), a meno che non ci sia il rischio di complicanze

30

3. ANALISI ORGANIZZATIVA DEL CONTESTO

3.1 La struttura residenziale e gli attori coinvolti

L’analisi si è attuata presso La Casa di Riposo “Umberto I” di Montebelluna della

provincia di Treviso. La struttura è un IPAB e svolge la propria attività in un’unica

sede. Il modello organizzativo adottato dall’Ente è incentrato sulla ripartizione per

“Nuclei residenziali” differenziati in funzione dei profili socio-sanitari degli Ospiti

e quindi dei loro bisogni assistenziali.

I Servizi erogati sono differenziati in base alla struttura residenziale (struttura per

non autosufficienti e Villaggio) e, quindi, per nucleo di assegnazione, con livelli

di assistenza differenziati. Per il Villaggio e per la struttura per non autosufficienti

valgono due diversi Regolamenti di Accoglienza. Attualmente sono attivi i

seguenti ambienti residenziali:

Nucleo BLU (Piano Primo) per Ospiti non autosufficienti, si compone di nr. 13

stanze a due letti e può accogliere 26 Ospiti con funzioni cognitive medio gravi,

con scarsa mobilità o allettati che necessitano di un alto carico sanitario ed

assistenziale.

Nucleo GIALLO (Piano Primo) per Ospiti non autosufficienti e parzialmente

autosufficienti, si compone di nr. 6 stanze a due letti, di nr. 7 stanze a tre letti e nr.

1 stanza con un letto, può accogliere 34 Ospiti con funzioni cognitive

compromesse e con scarsa mobilità, che necessitano di un medio carico sanitario

e di un alto carico assistenziale.

Nucleo VERDE (Piano Secondo) per Ospiti autosufficienti e parzialmente

autosufficienti , si compone di nr. 6 stanze con due letti, di nr. 7 stanze con tre letti

e di nr. 1 stanza con un letto, può accogliere 34 Ospiti con funzioni cognitive buone

e con parziale autonomia, che necessitano di un basso carico sanitario e di un

medio carico assistenziale.

Nucleo GIRASOLE (Piano Secondo) per Ospiti affetti dalla malattia di

Alzheimer, si compone di nr. 9 stanze da 2 letti e può accogliere 18 Ospiti con

funzioni cognitive compromesse, con basso carico sanitario ed alto carico

31

assistenziale. In questo nucleo viene adottato il modello assistenziale “Gentle

care”.

Villaggio Protetto (Piano Terra Settore Sud) rivolto a persone anziane autonome

o quasi autonome, si compone di 18 alloggi da 2 posti letto e può accogliere 36

Ospiti con funzioni psico-fisiche ancora adeguate al compimento delle attività di

base di vita quotidiana (ADL), che necessitano di moderati servizi di supporto

alberghieri, sanitari, o assistenziali.

Il progetto di miglioramento sarà rivolto a tutti i nuclei della struttura, ma in modo

particolari saranno coinvolti i nuclei BLU, GIALLO VERDE e GIRASOLE.

Trattandosi di una struttura di costruzione non recente, gli spazi adibiti a sala da

pranzo non sempre risultano adeguati ad accogliere numerosi ospiti presenti in

carrozzina e questo non sempre permette di creare le condizioni ideali per il

consumo dei pasti in un clima famigliare e protetto, specialmente per gli anziani

che presentano maggiori difficoltà di autonomia o di tipo comportamentale.

La cucina interna è localizzata al piano terra e dista dalle varie sale da pranzo dei

nuclei. I pasti destinati agli ospiti vengono interamente preparati presso il centro

cottura esterno (Gemeaz – Elior) alla struttura ad eccezione dei primi piatti, la cui

cottura avviene nella cucina interna. Gli operatori addetti alla ristorazione che

operano nella cucina interna della casa di riposo hanno il compito di smistare in

appositi carrelli le porzioni previste nei vari nuclei e intervengono operativamente

solo con minimi adeguamenti rispetto al condimento delle pietanze o rispetto alle

consistenze modificate per i pasti destinati alle persone anziani con problematiche

di disfagia. La dispensa, invece è interamente gestita dal personale socio-sanitario

in servizio (Oss) all’interno di ogni nucleo.

Il servizio di refezione viene effettuato nelle sale da pranzo con il seguente orario:

Dalle ore Alle ore

Colazione 8.30 9.00 circa

Pranzo 11.45 12.30 circa

Cena periodo invernale 18.00 18.30

Cena periodo estivo 18.30 19.00

32

Il menù è articolato in sette giorni, per ognuno dei quali sono previsti piatti diversi

e prevede variazioni stagionali. La composizione dei menù è avvenuta sotto lo

stretto controllo di un dietista e gli stessi sono stati depositati presso l’ULSS8 di

riferimento. Sono previsti dei menù personalizzati a seconda delle necessità degli

anziani residenti.

Per quanto riguarda la figure professionali presenti, il dietista non rientra fra quelle

inserite in pianta stabile all’interno della Casa di riposo. Tale figura, infatti, è

addetta al coordinamento del centro cottura GEMEAZ – Elior e si occupa della

gestione e controllo della produzione dei pasti.

La redazione e l’aggiornamento delle diete individuali speciali (celiachia, allergie

ed intolleranze, ospiti diabetici o che assumono farmaci particolari (Es. Cumadin)

vengono effettuati dal dietista, ma attualmente tale figura non è coinvolta

direttamente nella presa in carico degli anziani in casa di riposo a rischio od in

stato di malnutrizione.

In osservanza delle indicazioni mediche individuali ogni giorno, nelle fasce orarie

dalle 10:00 alle ore 11:30 e dalle ore 15:00 alle ore 16:30, a tutti gli Ospiti, allettati

e non, viene offerta una scelta di bevande calde, sia con che senza zucchero (o con

dolcificante), succhi di frutta senza zucchero, pappa reale d’inverno e integratori

di sali minerali d’estate, yogurt o omogeneizzati.

Attori coinvolti

La pianta organica del personale è composta, oltre alle figure dirigenziali e

amministrative, dalle seguenti figure professionali:

- N. 3 medici di medicina generale in convenzione;

- N. 1 coordinatore dei servizi socio – assistenziali e sanitari;

- N. 1 referente assistenziale;

- N. 1 referente assistenziale di nucleo;

- N. 1 referente infermieristico;

- N. 1 referente Ristorazione;

- N. 13 infermieri che operano nei vari nuclei;

33

- N. 3 fisioterapisti;

- N. 1 logopedista;

- N. 2 psicologhe;

- N. 2 educatori;

- N. 46 operatori socio assistenziali;

- N. 6 addetti alla ristorazione.

Ogni giovedì, dalle 14:00 alle 15:30, un'equipe formata dai rappresentanti di ogni

settore assistenziale dell'Ente e diretta dal Coordinatore di Nucleo si riunisce in

UOI (Unità Operativa Interna) per definire e aggiornare un PAI (Piano di

Assistenza Individualizzata), specifico per ogni singolo Ospite. In particolare:

nei casi di Ospitalità Definitiva o Temporanea, di durata superiore ai 45

giorni, il P. A. I. viene redatto dall'U. O. I. al massimo entro 45 giorni dalla

data di ingresso;

in pendenza del P.A.I., entro il giorno dell'accoglimento, il Coordinatore di

Nucleo redigerà, in collaborazione con il Coordinatore dei Servizi

Infermieristici, un Piano Assistenziale Provvisorio;

nei casi di ospitalità temporanea di durata inferiore a 45 giorni, non si farà

luogo al PAI definitivo.

3.2 L'attuale gestione dello stato nutrizionale degli anziani

La popolazione esaminata a luglio 2016 è composta da 134 anziani di cui 38

maschi e 96 femmine.

Attualmente i dati rilevabili rispetto allo stato nutrizionale sono:

- il peso di ingresso di ogni ospite e la rilevazione mensile;

- il numero di anziani in alimentazione enterale sono 11, di cui 7 PEG e 4

SNG;

- il numero di anziani con problematiche di disfagia indicate dal logopedista

sono 59;

- il livello di autonomia nell’alimentazione come da seguente tabella.

34

Tabella 5 livello di autonomia nell’alimentazione Si alimenta da solo

N° 74 ospiti (55%)

Si alimenta con aiuto

N° 49 ospiti(37%

Alimentazione artificiale

N° 11 Ospiti (8%)

3.2.1 Screening dello stato nutrizionale

Allo stato attuale nella struttura residenziale di riferimento durante l’ingresso il

Referente assistenziale raccoglie delle informazioni dalla famiglia, tra cui le

abitudini alimentari, eventuali patologie legate all’alimentazione e/o

allergie/intolleranze, rileva l’eventuale presenza di problematiche di deglutizione

e laddove è possibile indaga anche l’andamento di solito del peso e se ci sono state

variazioni recenti rispetto a questo parametro.

Quando l’ospite viene accolto, viene rilevato il peso di ingresso e da quel momento

se non ci sono condizioni particolari di rischio, la rivalutazione avviene a cadenza

mensile (di solito agli inizi di ogni mese).

Per la misurazione del peso vengono utilizzate bilance pesa persone o sollevatori

(con bilancia integrata) e la persona solitamente viene pesate (vestita).

Fin dai primi giorni di ingresso la persona viene monitorata dagli OSS che seguono

la dispensa e si occupano dell’assistenza delle persone non autonomia. Se vengono

identificati anziani poco motivati al cibo,che presentano segnali di rifiuto viene

segnalato agli infermieri e riportato in consegna in modo generale l’assunzione dei

cibi e di idratazione ai pasti.

Dalla seguente analisi emerge che nel servizio osservato non sembra esserci una

rilevazione specifica mirata al problema della malnutrizione: l’altezza e il BMI

non vengono rilevati per nessun ospite. Il dato relativo all’altezza è presente solo

in cartella sanitaria (allegata fotocopia della carta d’identità) e attualmente non

vengono utilizzati strumenti di screening e di valutazione dello stato nutrizionale.

3.2.2 Intervento

Se il rifiuto del cibo persiste nei successivi giorni, viene segnalato al Medico e la

persona viene inserita in un monitoraggio più dettagliato dei pasti e di conseguenza

la valutazione di eventuali cali ponderali nel giro di poco tempo.

35

Negli anziani nei quali si rileva un rischio di malnutrizione (dato dalle

segnalazione del personale assitenziale) o si riscontra un calo ponderale

(attualmente non sono stati definiti dei parametri di riferimento) viene attivata una

scheda di monitoraggio alimentare cartacea qualitativa, dove vengono inseriti

giornalmente il tipo di alimenti assunti dall’ospite in un determinato pasto (allegato

I) e una quantitativa, dove vengono indicate in quarti la quantità assunta per ogni

singolo pasto, in versione informatizzata sul software gestionale CBA in uso

dall’ente (allegato II).

Nei casi più complessi, dove l’ospite presenta un calo ponderale significativo e

l’ospite è a rischio di piaghe da decubito o sono già presenti, la perdita di peso

viene rilevata dal Referente assistenziale di nucleo o dal Referente assistenziale,

successivamente tale segnalazione viene inoltrata al Referente infermieristico che

provvederà ad informare tempestivamente il Medico di medicina generale che ha

incarico il paziente. Lo stesso, dopo la valutazione del singolo caso può suggerire

ai famigliari l’eventuale adozione di supplementi nutrizionali, che spesso sono di

tipo modulare o amnoacidi.

Le indicazioni rispetto alle quantità e modalità di utilizzo sono arbitrarie e fanno

riferimento solo alle informative (vademecum) fornito dall’azienda produttrice

dell’integratore nutrizionale. La gestione del paziente anziano con problemi di

malnutrizione, infatti, è spesso lasciata alla soggettività dei singoli professionisti e

ciò comporta una scarsa uniformità degli interventi all’interno della struttura.

3.2.3 Monitoraggio

Attualmente tutti gli ospiti della struttura vengono monitorati con una rilevazione

del peso mensile. Nei casi di sospetto rischio di malnutrizione o di calo ponderale

importante, le figure che entrano in gioco sono solitamente Il medico, il referente

infermieristico, il logopedista (specialmente negli ospiti con disfagia) e il referente

assistenziale di nucleo e c’è il coinvolgimento dei famigliari.

Tra gli interventi, il medico prescrive esami di laboratorio specifici per l’aspetto

nutrizionale, che solitamente comprendono (prealbuminemia, albuminemia, RBP

e conta linfocitaria).

36

Il Referente infermieristico attiva una rilevazione del peso, ma non è definita con

che cadenza temporale, il coordinatore di nucleo controlla e verifica che gli OSS

riportino in modo puntuale nella consegna assistenziale, l’assunzione del tipo di

cibo ai pasti principali e nei casi in cui è stata attivato il monitoraggio quantitativo,

anche la compilazione quantitativa nell’apposita scheda sul gestionale CBA

(allegato II). Non essendo previsto l’uso di strumenti di screening (tipo Mna, Must

o altri) né la valutazione del BMI questi due aspetti non vengono presi in

considerazione.

Quando i caregiver e famigliari sono molto presenti in struttura, possono

contribuire ad aumentare l’intake calorico giornaliero dell’anziano con la

somministrazione di spuntini (dessert, bevande zuccherate, cibi graditi all’anziano,

ecc…) o degli integratori alimentari prescritti e viene chiesto loro di informare

sempre almeno un OSS in turno sulle quantità assunte dal loro caro, in modo da

raccogliere il dato per inserirlo nella consegna assistenziale.

Gli anziani che sono in trattamento con supporto nutrizionale e necessitano di un

monitoraggio in sede di UOI (unità operativa interna) vengono discussi in team

multidisciplinare e viene definito il PAI (Piano assistenziale individualizzato),

all’interno del quale, viene definito il problema, l’obiettivo e gli interventi. Nello

stesso momento si decide a distanza di quanto tempo verrà ridiscusso il caso per

verificare il raggiungimento o meno dell’obiettivo e valutare lo stato di salute. Le

verifiche del PAI da normativa della Regione Veneto devono avvenire ogni 3 mesi,

ma nei casi più urgenti è possibile che avvenga in tempi più brevi.

Nella stesura del PAI, i campi (problema, obiettivi ed interventi) vengono descritti

in modo generale e descrittivo, ma sarebbe opportuno progettare l’intervento in

modo più sistematico, facendo una fotografia reale dello stato attuale dell’ospite,

definendo con indicatori i risultati attesi in modo da poterli verificare in modo più

oggettivo possibile.

37

3.3 Analisi degli scostamenti

Procedure di valutazione e screening dello stato nutrizionale Linea

Guida

Raccomandazioni

Struttura residenziale Scostamenti

ASPEN

Parametri generali:

a. Valutazione soggettiva (storia

clinica presente del paziente,

valutazioni sintomi, storia

clinica e chirurgica passata)

comorbidità.

b. Storia sociale

c. Interazioni farmaco – nutrienti

d. Limitazioni funzionali

e. Stato psicologico

f. Valutazione obiettiva: esame

orale, perdita di adipe

sottocutaneo, atrofia muscolare,

BMI, disfagia

La valutazione soggettiva viene

eseguita come previsto nelle

raccomandazioni.

La raccolta viene effettuata

dall’assistente sociale o dal referente

assistenziale al momento

dell’ingresso.

Vengono valutate e prese in

considerazione dal Medico di

Medicina generale

Valutazione con scala barthel

(Fisioterapista e Oss).

Valutazione con MMSE da

psicologo della struttura

Esame orale, perdita di adipe

sottocutaneo, atrofia muscolare sono

valutati sommariamente. BMI non

calcolato. Disfagia valutata

clinicamente dal Logopedista.

NO

NO

SI

NO

NO

SI

(ad eccezione

della

valutazione

della disfagia)

Analisi dell’assunzione dietetica svolta in 3 giorni espressa in calorie.

Monitoraggio alimentare

quantitativo per una settimana,

senza riferimenti di apporto calorico

SI

Strumenti di valutazione del

rischio nutrizionale MNA (Mini

nutritional assesment)

Attualmente non viene utilizzato

alcun strumento di screening per la

valutazione dello stato nutrizionale

SI

NICE Lo screening per la malnutrizione e

il rischio di malnutrizione deve

essere effettuato da professionisti

sanitari con adeguata formazione e

competenze al momento del

ricovero e quando si rileva un

peggioramento clinico.

Lo screening dovrebbe essere

considerato anche in altre occasioni

(per esempio, ai controlli sanitari,

vaccini, influenza).

Lo screening dovrebbe valutare

l'indice di massa corporea BMI e la

percentuale di perdita di peso non

intenzionale e dovrebbe anche

prendere in considerazione il tempo

in cui l'assunzione di nutrienti è stato

involontariamente ridotto e / o la

probabilità alterata assunzione di

nutrienti in futuro.

Strumento di screening menzionato:

The Malnutrition screening

universal tool (MUST).

Attualmente non viene eseguito

alcun screening e non sono presenti

professionisti sanitari formati e

specializzati.

SI

38

ASPEN

Antropometria:

a. misurazione diretta di peso e

altezza. Non fare affidamento

sulle indicazioni fornite dal

paziente. Se il paziente non

riesce a stare in piedi, eseguire la

misurazione dell’altezza, in

corrispondenza del ginocchio,

utilizzando speciali pinze

ginocchio – altezza. L’altezza

non dovrebbe mai essere stimata

o dedotta, a causa

dell’accorciamento della

colonna vertebrale dovuta

all’età avanzata. L’altezza auto-

riferita può essere inferiore di

2,4 cm.

b. Storia del peso: si dovrebbe

indagare in modo dettagliato la

storia del peso e confrontarla

con il peso attuale.

Un’indagine dettagliata

dovrebbe includere la

valutazione di eventuali episodi

di perdita di peso, se la perdita

di peso è stata intenzionale o

non intenzionale, e il relativo

periodo. Una perdita di 10 Kg

nel corso di 6 mesi, intenzionali

o meno, è un indicatore

fondamentale per un’ulteriore

valutazione.

c. Calcolo del BMI.

Valori da 22 a 27 corrispondono

a valori nella norma;

valori <22 corrispondono ad un

stato di malnutrizione per difetto

Il peso viene rilevato all’ingresso e

successivamente ogni mese.

L’altezza non viene misurata in

struttura e il dato disponibile è

quello indicato nel documento

d’identità.

Il confronto tra la storia del peso

precedente e quello attuale è

superficiale e non costante.

La perdita di peso viene rilevata dal

Referente assistenziale, segnalata al

Coordinatore infermieristico e

comunicato tempestivamente al

Medico curante, ma non sono

presenti parametri di riferimento

rispetto al valore di perdita in un

periodo di tempo definito.

Non viene effettuato il calcolo del

BMI per ogni ospite

NO

SI

SI

SI

(lo

scostamento

riguarda la

mancanza di

parametri e

valori di

riferimento)

SI

Proteine viscerali: valutazione

livelli sierici di albumina,

transferrina e prealbumina

Le proteine viscerali vengono

esaminate con esami di laboratorio

la cui prescrizione e interpretazione

è a discrezione del singolo Medico

di base in caso di sospetto stato di

malnutrizione od aggravamento

delle condizioni generali di salute di

un ospite.

NO

39

Procedure/strategie di intervento e supporto nutrizionale Linea

Guida

Raccomandazioni

Struttura residenziale Scostamenti

NICE

Supporto nutrizionale deve essere

preso in considerazione in persone

che sono malnutriti secondo 1 dei

seguenti criteri:

- un BMI inferiore a 18,5 kg/m2;

- perdita di peso involontaria

superiore al 10% negli ultimi 36

mesi;

- un BMI inferiore a 20 kg/m2 e

perdita di peso involontaria

superiore al 5% nel ultimi 36

mesi.

- hanno mangiato poco o nulla per

più di 5 giorni e/o sono propensi

a mangiare poco o nulla per i

prossimi 5 giorni o più a lungo;

- hanno una scarsa capacità di

assorbimento e/o hanno elevate

perdite di nutrienti e/o hanno

aumentato fabbisogno di cause,

come il catabolismo.

Il supporto nutrizionale viene

prescritto dal Medico curante nei

casi in cui c’è stato un calo

ponderale significativo in un breve

periodo (attualmente non vengono

presi in considerazione parametri

definiti rispetto al BMI, né la

percentuale di peso in una finestra

temporale ben definita).

SI

ASPEN

Collaborazioni:

a. Richiesta di consulenza del

dietista per il paziente a rischio

o in stato di malnutrizione.

b. Richiesta di consulenza del

farmacista per valutazioni di

eventuali interazioni farmaci –

nutrienti.

c. Richiesta di consulenza a team

esperto di Nutrizione.

d. Nei casi di Malnutrizione è

richiesta la collaborazione di

professionisti: assistente sociale,

terapista occupazionale e

logopedista.

La figura del dietista cura le diete

speciali (diabete, celiachia, allergie,

ecc..), ma non è coinvolto nella

gestione dell’ospite con problemi di

malnutrizione

Le eventuali interazioni farmaci –

nutrienti vengono valutate da

Medico di base o dal Geriatra

dell’Ulss di appartenenza.

Il Medico di base può richiedere in

casi particolari la consulenza del

Geriatra o Medici specialisti di

Nutrizione dell’Ulss di appartenenza

soprattutto per la gestione delle

alimentazioni enterali (SNG e PEG)

La consulenza del logopedista viene

richiesta nei casi di ospiti con

malnutrizione, il terapista

occupazione non è presente nella

struttura, l’assistente sociale non

viene coinvolto in questo tipo di

situazioni.

SI

SI

NO

SI

(ad eccezione

della

consulenza del

logopedista)

Alleviare la secchezza delle fauci:

a. evitare assunzione di caffeina,

alcol, alimenti secchi,

ingombranti, speziati, salati o

altamente acidi, e di fumare

b. se il paziente non è affetto da

demenza o non ha disfagia,

somministrare caramelle o

gomme da masticare senza

zucchero

Le indicazioni del punto a. vengono

già messe in atto nella struttura.

Le indicazioni del punto b.

attualmente non vengono praticate.

NO

SI

40

c. mantenere le labbra umide con

vasellina

d. incoraggiare la frequente

assunzione di sorsi d’acqua

L’indicazione del punto c.

attualmente non viene praticata.

L’indicazioni del punto d. vengono

già messe in atto nella struttura

SI

NO

Mantenere un adeguato apporto

nutrizionale:

il fabbisogno giornaliero degli

anziani in buona salute è pari a 30

Kcal per Kg di perso corporeo e 0,8

a 1 g/Kg di proteine giornaliere, con

non più del 30% di grassi.

L’assunzione di calorie,

carboidrati, proteine, grassi può

variare a seconda del grado di

malnutrizione e stress fisiologico.

Il fabbisogno giornaliero fa

riferimento alle linee guida per la

ristorazione collettiva Regione

Veneto alle quali i menù fanno

riferimento.

Attualmente l’assunzione di calorie,

carboidrati, proteine, grassi non è

calibrata in relazione allo stato di

malnutrizione e ai bisogni

individuali nutrizionali

NO

SI

Migliorare l’assunzione orale

a. Valutare la capacità di

assunzione di alimenti di ogni

paziente entro le 24 ore dal

ricovero.

b. Controllare durante il pasto

quanto cibo è assunto e se

necessario che il paziente e se

necessita di assistenza al pasto

c. Incoraggiare i membri della

famiglia ad essere presenti

durante i pasti

d. Chiedere ai famigliari di

provvedere ai cibi preferiti dal

paziente

e. Domandare e assecondare le

preferenze alimentari del

paziente

f. Suggerire la frequente

assunzione di limitate porzioni

alimentari contenenti adeguate

sostanze nutritive per aiutare i

pazienti a riacquistare o

mantenere il peso forma

g. Aiutare il paziente a mettere in

atto una corretta igiene orale e a

servizi di eventuali protesi

immediatamente prima dei pasti

La valutazione è a carico degli

infermieri e del logopedista quando

presente in struttura.

Gli oss svolgono tale attività nelle

persone a rischio o non autonome

nell’assunzione del pasto.

Il coinvolgimento dei famigliari al

momento del pasto viene fatto in

casi di particolari di rifiuto del cibo

o di tempi del pasto molto lunghi

I famigliari possono portare cibi

dall’esterno solo se confezionato nel

rispetto delle norme HACCP

utilizza nella struttura.

Gli oss mettono in atto tale strategia

al momento dei pasti, ma c’è

variabilità fra operatore ed operatore

Tale attività viene suggerita in casi

di malnutrizione conclamata,

motivando i famigliari a supportare

in questo intervento.

L’igiene orale viene attuata solo al

mattino durante l’alzata, mentre gli

utenti autonomi vengono stimolati

ad eseguirla dal personale oss.

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Predisporre un ambiente

favorevole all’assunzione dei pasti

a. prima dei pasti rimuovere dalla

stanza padelle, orinatoi e

bacinelle ermetiche

Al momento del pasto non sono

presenti presidi di questo genere

NO

41

b. programmare la

somministrazione di terapie

analgesiche e antiemetici in

modo da ridurre al minimo la

probabilità di dolore o nausea

durante i pasti

c. fare in modo che i pazienti che

possono alzarsi da letto e

rimanere seduti di consumare i

pasti seduti

d. creare un’atmosfera più rilassata

a livello degli occhi del paziente

e assicurare il contatto visivo

durante la consumazione del

pasto.

e. Richiede un nuovo vassoio di

cibo o tenerlo in caldo se i

pazienti non sono presenti

durante il momento del pasto

f. Durante i pasti non interrompere

i pazienti per procedure di

routine e non urgenti

Tale accorgimenti viene messo in

atto dal personale infermieristico

dopo condivisione con il Medico

curante.

Gli ospiti che non hanno limitazioni

funzionali e di mobilità vengon

regolarmente messi seduti per

consumare il pasto a letto.

Gli oss mettono in atto tale strategia

al momento dei pasti, ma c’è

variabilità fra operatore ed operatore

Spesso, soprattutto per gli ospiti che

sono momomentaneante assenti per

visite mediche o altro.

Si, generalmente il momento del

pasto viene preservato.

NO

NO

SI

NO

NO

Fornire integratori orali:

a. Gli integratori non devono

sostituire i pasti, ma devono

essere previsti tra i pasti, evitare

di somministrarli entro un’ora

dal pasto e prima di coricarsi.

b. Assicurarsi che integratore orale

sia alla temperatura adeguata;

c. Assicurarsi che la confezione

dell’integratore orale possa

essere aperta dai pazienti

d. Monitorare l’assunzione

dell’integratore prescritto.

e. Promuovere una modalità di

assunzione dell’integratore su

brevi sorsi

f. Includere gli integratori nel

protocollo di somministrazione

dei farmaci.

C’è variabilità di gestione. In alcuni

casi gli integratori vengono

somministrati insieme al pasto

principali per motivi organizzativi

C’è variabilità che dipende dal

singolo operatore.

Non sempre

Regolarmente, ma non è registrato

in apposita scheda di monitoraggio.

Non sempre per difficoltà

organizzative

Non è inserito nella scheda terapia

dell’ospite che ne fa uso.

SI

SI

SI

NO

SI

SI

NICE Cosa dare in ospedale e in

comunità

Gli operatori sanitari che sono

qualificati e formati rispetto ai

requisiti e metodi di supporto

nutrizionale dovrebbero assicurarsi

che i pazienti con prescrizione di

supporto nutrizionale assumano in

maniere sufficiente e adeguata

rispetto a:

Attualmente nella struttura non sono

previsti operatori qualificati e

formati nel supporto nutrizionale e

tale attività viene svolta

dall’infermiere su indicazione del

Medico di medicina generale.

SI

42

- energia, proteine, fluidi,

elettroliti, minerali,

micronutrienti e bisogno di

fibre;

- livelli di attività e le condizioni

cliniche di base per esempio, il

catabolismo, piressia;

- la tollerabilità gastrointestinale,

potenziale instabilità metabolica

e rischio di problemi nella

rialimentazione;

- la probabile durata del supporto

nutrizionale.

Per le persone che non sono

gravemente malati o feriti, né a

rischio di sindrome di

rialimentazione, la prescrizione

nutrizionale suggerita per

un’assunzione completa, dovrebbe

contenere/prevedere:

- 25-35kcal/kg/giorno di energia

totale (compreso quello derivato

da proteine);

- 0,8 -1,5 g di proteine (0,13 -

0,24g di azoto)/Kg/al giorno);

- 30-35 ml di liquidi/ kg

(considerate le perdite extra da

scarichi e fistole, per esempio, e

ingresso extra da altre fonti per

esempio, farmaci per via

endovenosa);

- elettroliti adeguati, minerali,

micronutrienti (tenendo conto di

qualsiasi deficit preesistenti,

perdite eccessive o aumento

delle necessità) e fibre se

richiesto.

La prescrizione dovrebbe essere

rivalutato e aggiornata in base ai

progressi della persona e la cura

dovrebbe essere messa in atto

attraverso:

- Uso di alimenti

nutrizionalmente potenziati, i

quali tendono ad integrare

l'energia e/o proteine senza

apportare micronutrienti e

minerali adeguati;

- utilizzando alimenti e integratori

in grado di soddisfare il pieno

fabbisogno energetico e di

azoto, in quanto non possono

fornire micronutrienti e minerali

adeguati quando vengono

utilizzati solo in un ruolo

complementare;

- utilizzando sacchetti di

nutrizione parenterale

premiscelati che non hanno

avuto le aggiunte personalizzate

dalla farmacia.

Non rilevato

Non rilevato

SI

SI

43

Richieste H.N.P.O.

a. Programmare visite ed esami

nelle prime ore del giorno per

ridurre il tempo di possibile non

assunzione di cibo e liquidi

b. Se è inevitabile che l’esame

venga fatto a fine giornata,

chiedere al medico se il paziente

può assumere la prima colazione

c. Consultate le linee guida della

pratica clinica della società

americana di anestesiologia

riguardo l’intervallo di tempo

consigliato di nulla per os

riguardo procedure chirurgiche

elettive cui sottoporre i pazienti.

Di solito le visite e/o esami vengono

attuate al mattino presto,

compatibilmente con la disponibilità

di accesso dei medici.

Si sempre.

Si fa riferimento alle linee guida

NO

NO

NO

Procedure di Monitoraggio dei pazienti Linea

Guida

Raccomandazioni

Struttura residenziale Scostamenti

ASPEN

Pazienti

a. Miglioramento degli indicatori

relativi allo stato nutrizionale

b. Miglioramento dello stato

funzionale e del benessere

generale.

Gli indicatori considerati sono

l’eventuale aumento del peso e valori

nella norma nelle indagini con gli

esami di laboratorio.

Si vengono valutati lo stato

funzionale e il benessere generale

SI per il tipo di

rilevazioni.

NO

Prestatori di cure

a. Assicurare la somministrazione

di alimenti e liquidi di adeguata

quantità e qualità in un

ambiente favorevole al

consumo del pasto, assicurando

inoltre un adeguato supporto

(esempio aiutandoli ad

assumere il pasto) ai pazienti

che potenzialmente sono in

grado di masticare e deglutire,

ma non in modo autonomo.

b. Continuare a rivalutare i

pazienti malnutriti o a rischio di

malnutrizione

c. Monitorare l’eventuale

insorgenza della sindrome di

rialimentazione

Gli ospiti che presentano difficoltà

nell’autonomia vengono seguiti

adeguatamente al pasto, ma gli

ambienti non sempre sono favorevoli

per gli spazi e gli ambienti e per la

presenza di confusione.

La valutazione è generica e non si

avvale di strumenti di verifica

adeguati.

Tale aspetto viene valutato dal

Medico di medicina generale con

variabilità di ogni professionista.

NO

sull’assistenza

SI rispetto

all’igiene

ambientale.

SI

NO

Istituzione

a. Dovrà assicurare che tutti gli

operatori sanitari direttamente

coinvolti nella cura del paziente

ricevano un’adeguata

formazione e istruzione

sull’importanza di appropriata

alimentazione

Attualmente non sono previsti

percorsi formativi inerenti tale

tematica.

SI

44

La presa in carico del paziente a

rischio o in stato di malnutrizione

non può tralasciare una fase di

valutazione e monitoraggio degli

interventi attuati.

Rispetto all’andamento dei pazienti

la valutazione dei risultati attesi

rispetto all’andamento dei pazienti

fa riferimento a due aspetti:

- il miglioramento degli

indicatori relativi allo stato

nutrizionale.;

- il miglioramento dello stato

funzionale e del benessere

generale.

Mentre, rispetto alle attività svolte

dagli operatori della salute la

valutazione dei risultati attesi

riguarda:

- La somministrazione di

alimenti e liquidi di adeguata

quantità e qualità in un

ambiente favorevole al

consumo del pasto, assicurando

inoltre un adeguata assistenza ai

pazienti che potenzialmente

sono in grado di masticare e

deglutire, ma non sono in grado

di nutrirsi da soli;

- La rivalutazione periodica dei

pazienti malnutriti o a rischio di

malnutrizione.

- Il Monitoraggio dell’eventuale

insorgenza della sindrome di

rialimentazione.

L’amministrazione aziendale dovrà

garantire a tutti gli operatori sanitari

direttamente coinvolti nella cura

del paziente un’opportuna

istruzione e formazione

sull’importanza di fornire una

adeguata nutrizione adeguata ai

pazienti.

E’ importante stabilire misure di

qualità di miglioramento e di

sicurezza nella gestione

nutrizionale dei pazienti anziani.

L’istruzione e la formazione degli

operatori assistenziali e sanitari

dovrà comprendere quanto segue:

- esigenze nutrizionali ed

indicazioni concernenti il

supporto nutrizionale;

Gli indicatori di miglioramento

considerati sono il peso e gli esami di

laboratorio.

Questa raccomandazione è rispettata.

L’ambiente spesso risulta inadeguato

al consumo dei pasti.

L’assistenza agli ospiti non autonomi

è garantita, ma le modalità non

sempre risultano adeguate.

La rivalutazione degli ospiti con

queste problematiche è ridotta e non

sempre esaustiva

Tale rischio non viene preso in

considerazione

La formazione rispetto al tema della

nutrizione nell’aziano appare ridotta

e insufficiente.

Attualmente non vengono stabilità

misure di qualità di miglioramento

riguardanti la nutrizione degli ospiti

anziani.

Attualmente non sono previsti

percorsi formativi inerenti tale

tematica.

SI

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

45

- opzioni per il supporto

nutrizionale (orale, enterale e

parenterale);

- concetti etici e legali;

- potenziali rischi e benefici;

- Modalità di richiesta di

consulenza di esperti.

Allo stesso tempo anche i pazienti

dovranno essere adeguatamente

informati sul mantenimento o il

miglioramento dello stato

nutrizionale e formati sulla

modalità eventuali di assunzione di

integratori liquidi per via orale,

enterale, o parenterale.

Monitoraggio - Follow-up

Gli interventi di follow-up

prevedono:

- Il Monitoraggio dell’eventuale

e graduale aumento di peso nel

tempo;

- La rilevazione del peso

settimanale del paziente per

monitorarne l’andamento;

- La rilevazione del peso

giornaliera del paziente per

monitorarne l’andamento lo

stato dei fluidi.

Un altro aspetto importante da

monitorare e valutare riguarda la

sindrome di rialimentazione con le

seguenti modalità:

- Nel corso della prima settimana

di degenza, monitorare e

valutare attentamente i pazienti

riguardo la presenza di sazietà

nutrizionale aggressiva.

- Valutare e correggere le

seguenti alterazioni

elettrolitiche: Ipofosfatemia,

ipopotassemia, ipomagnesemia,

iperglicemia e ipoglicemia.

- Valutare lo stato fluido

attraverso le pesate giornaliere e

il rigoroso controllo di

assunzione e dell’escrezione dei

liquidi.

- Valutare l’eventuale presenza

di insufficienza cardiaca

congestizia nei pazienti con

difficoltà respiratorie o

cardiache.

- Una volta garantita la sazietà

dello stato nutrizionale,

assicurarsi che gli obiettivi

calorici siano raggiunti

lentamente nel corso di 3 o 4

Vengono attuate consulenze agli

ospiti (se lucidi cognitvamente) o ai

famigliari/caregiver se l’ospite

presenta problematiche cognitive.

I primi due interventi vengono attuati

come da raccomandazione

Non vengone effettuate rilevazione

giornaliere del peso.

Tale rischio non viene preso in

considerazione

NO

NO

SI

SI

46

giorni per evitare la sindrome

da rialimentazione.

- Essere consapevoli del fatto che

la sindrome di rialimentazione

non è esclusiva dei pazienti

hanno iniziato una nutrizione

artificiale aggressiva, ma è

possibile riscontrarla anche nei

soggetti anziani che presentano

condizioni mediche di

comorbidità croniche e scarsa

assunzione di nutrienti e

sottoposti a un intervento di

sazietà nutrizionale aggressiva

tramite assunzione orale.

Dalla seguente analisi emerge che nella struttura osservata non sembra esserci una

rilevazione specifica mirata al problema della malnutrizione.

Un altro ostacolo apparso evidente durante il primo periodo di osservazione è

legato alla rilevazione del peso corporeo e dell’altezza dei pazienti, attività che a

volte per gli operatori addetti all’assistenza risultano difficili da eseguire nei

pazienti allettati e non autosufficienti, se non a volte ritenute poco utili. Si può far

fronte a questa problematica intervenendo sulla formazione e la sensibilizzazione

del personale, sia infermieristico che socio-sanitario; questi ultimi, infatti,

adeguatamente formati, potrebbero essere d’aiuto nella rilevazione delle misure

antropometriche.

Le diete sembrano essere assegnate in base alla patologia del paziente e non per

l’effettivo bisogno di apporto energetico del singolo paziente. Un ostacolo ad

un’adeguata valutazione, diagnosi e trattamento della malnutrizione potrebbe

consistere nel fatto che non è riconosciuto a un singolo professionista il ruolo di

guida nel fornire assistenza nutrizionale per i pazienti più anziani; ciò potrebbe

portare a una carenza di coordinamento nei servizi di assistenza. La cura

nutrizionale è un’attività multidisciplinare, ma gli infermieri dovrebbero avere un

ruolo centrale nell’identificazione dei pazienti vulnerabili e nella loro

alimentazione. Essi devono garantire che le loro conoscenze sulla nutrizione

permettano di svolgere questo ruolo (Holmes, 2006).

I Pazienti che risultano in uno stadio di malnutrizione meriterebbero perciò esami

più approfonditi per verificarne la diagnosi e per poter quindi intervenire in modo

tempestivo. In effetti i risultati dello screening nutrizionale dovrebbero essere

47

finalizzati ad una richiesta di intervento nutrizionale per la valutazione ed il

trattamento.

Come si può evincere dalla matrice sopra riportata, si riscontrano più cause

significative, pertanto si è deciso di prevedere una possibile soluzione che possa

rispondere a più cause contemporaneamente.

48

4. IDENTIFICAZIONE E DEFINIZIONE DEL PROBLEMA

La presa in carico da parte dei vari professionisti dell’equipe sanitaria avviene in

tempi brevi ed è finalizzata alla rilevazione dei bisogni assistenziali e sanitari dei

pazienti e conseguente stesura del PAI (Piano Assistenziale Individualizzato)

definendo obiettivi ed interventi riabilitativi come previsto dalla normativa della

Regione Veneto.

Durante gli incontri di team riabilitativo è emersa la difficoltà di gestione del

paziente anziano in stato di malnutrizione da parte degli operatori sanitari, pertanto

da questa esigenza è sorta la possibilità di approfondire la tematica della

malnutrizione presso la Casa di riposo Umberto I di Montebelluna. Nella prima

fase è stata condotta un’analisi organizzativa del contesto e si è andati ad analizzare

in modo approfondito le modalità di gestione della malnutrizione degli anziani

residenti nella struttura.

I pazienti che accedono in casa di riposo o che vi risiedono da molto tempo, spesso

presentano problematiche sanitarie correlate al decadimento cognitivo e/o a

disturbi della deglutizione e questo può determinare nei pazienti uno stato di

malnutrizione.

Da un'analisi organizzativa si rileva quindi, la necessità di approfondire il processo

di cura di tali pazienti. A seguire la pianificazione di un progetto di miglioramento

allo scopo di garantire e migliorare la qualità delle cure e dell’assistenza.

4.1 Analisi delle cause

Per la raccolta dei dati e l’identificazione del problema si è scelto di utilizzare come

strumento di analisi il diagramma di Ishikawa che permette di distinguere i diversi

fattori che incidono sul problema (figura 1).

49

Figura 1 Diagramma di Ishikawa

ISHIKAWA SCREENING

1)DISPONIBILITA’

DI RISORSE UMANE

GESTIONE NON

APPROPRIATA DELLA

MALNUTRIZIONE

DELL’ANZIANO

3)ATTREZZATURE E AMBIENTE

2)PROCESSI LAVORATIVI

b. Assenza del dietista

c. Mancanza scheda di monitoraggio alimentare

a. Assenza di strumenti

di screening e di

protocolli b. Spazi per il pasto non adeguati

d. Mancanza di supervisione

durante il pasto

e. Assenza di team

multiprofessionale dedicato

c. Ridotta sensibilizzazione

b. Inadeguata misurazione indici

antropometrici all’ingresso

a. Non vengono fornite le

composizioni di ogni pietanza

a. Insufficiente

formazione

d. Mancanza di linee guida per il

corretto utilizzo degli integratori

c. Inadeguate attrezzature per la

misurazione di peso e altezza

50

Analizzando il processo di presa in carico dei pazienti a rischio o in stato di

malnutrizione e dall’analisi delle cause sopra rappresentata tramite il diagramma

Ishikawa si può evincere la presenza di molteplici cause che interessano più ambiti:

1) Disponibilità di risorse umane

Causa 1.a Insufficiente formazione sul tema della malnutrizione nella persona

anziana da parte del personale assistenziale, infermieristico e professioni

riabilitative;

Causa 1.b Assenza del dietista come figura professionale inserita in pianta

organica (stabile) e mancanza di una consulenza specialistica per la gestione dei

casi clinici più complessi di malnutrizione;

Causa 1.c Ridotta sensibilizzazione da parte del personale medico ed

infermieristico rispetto al problema della malnutrizione;

Causa 1.d Mancanza di supervisione durante il momento dei pasti da parte degli

OSS;

Causa 1.e Assenza di un team multiprofessionale dedicato alla gestione

dell’anziano in caso di riposo, con problemi riguardanti la nutrizione.

2) Processi lavorativi

Causa 2.a Assenza di strumenti di screening e protocolli in uso per la valutazione

dello stato nutrizionale nell’anziano e protocolli;

Causa 2.b L’anamnesi alimentare pregressa e recente risulta sommaria e il solo

dato antropometrico rilevato mensilmente è il peso corporeo;

Causa 2.c Mancanza di una scheda di valutazione quantitativa e qualitativa del

pasto assunto dall’anziano;

Causa 2.d Mancanza di linee guida operative sull’utilizzo corretto dei supplementi

nutrizionali per il trattamento dei pazienti con problematiche di malnutrizione.

3) Attrezzature ed ambiente

Causa 3.a I menù non contengono le composizioni bromatologiche di ogni

pietanza;

Causa 3.b Percezione di inadeguatezza degli spazi dedicati ai pasti;

Causa 3.c Parziale carenza di strumentazioni per la rilevazione del peso e

dell’altezza.

51

5. PROGETTO DI MIGLIORAMENTO

5.1 Obiettivo/scopo del progetto di miglioramento

L’obiettivo che ci si propone attraverso la soluzione proposta è identificare

precocemente i pazienti a rischio o in stato di malnutrizione, di migliorarne la presa

in carico e la cura e di ridurre il più possibile la presenza di casi di malnutrizione

all’interno della casa di riposo.

5.2 Strategie di intervento

1) Disponibilità di risorse umane

Causa 1.a Insufficiente formazione del personale assistenziale, infermieristico e

riabilitativo.

Al fine di migliorare le conoscenze e di creare una “cultura” professionale che sia

attenta al problema nutrizionale e della malnutrizione (causa 1.c), è utile prevedere

dei programmi di formazione e aggiornamento differenziati per le varie

professioni.

Dopo aver approfondito ed individuato le aree più carenti mediante interviste

strutturate e/o la compilazione di questionari di valutazione delle conoscenze

presenti, si presenteranno i risultati relativi ai bisogni formativi, per ottenere

l’attribuzione di un budget di spesa e pianificare la formazione. Le attività

formative saranno seguite dalla compilazione di questionari che valuteranno

l’apprendimento specifico e il gradimento.

Causa 1.b Assenza del dietista come figura professionale inserita in pianta

organica (stabile) e mancanza di una consulenza specialistica per la gestione dei

casi clinici più complessi di malnutrizione.

Rispetto alla causa 1.b verrà richiesto alla Direzione la possibilità di attivare un

servizio di consulenza periodica con il dietista, specialmente per la presa in carico

degli ospiti che allo screening sullo stato nutrizionale risultano a rischio o in stato

di malnutrizione. La collaborazione comprende la partecipazione ad incontri

52

trimestrale del team sulla nutrizione interno e la consulenza dietetica per i singoli

bisogni e necessità nutrizonali.

Causa 1.d Mancanza di supervisione adeguata al momento dei pasto

Gli ospiti che mantengono una discreta autonomia, ma che necessitano di una

minima supervisione al momento del pasto, dovranno ricevere un’assistenza

costante da parte del personale OSS. La decisione sulle risorse da attivare dovrà

coniugare gli aspetti organizzativi ai bisogni degli ospiti e tale decisione verrà

presa in seguito ad una riorganizzazione dei piani di lavoro. Gli ospiti che invece

risultano totalmente dipendenti e che in genere consumano il pasto in camera,

verranno seguiti direttamente dal restante personale OSS, ai quali verranno indicati

i tempi e le modalità assistenziali per la somministrazione dei pasti delle persone

allettate e totalmente dipendenti nell’alimentazione.

I tempi destinati all’assistenza al momento del pasto, inoltre, dovranno essere

valutati non solo rispetto all’effettivo tempo per l’assunzione del pasto, ma dovrà

essere preso in considerazione anche il tempo necessario per la preparazione

dell’anziano e del contesto (particolarmente rilevante per gli anziani affetti da

demenza). Durante le riunioni di nucleo, sarà opportuno raccogliere le criticità e

difficoltà riferite e riscontrate dagli OSS. In un secondo momento, Il coordinatore

socio assistenziale insieme al Referente assistenziale dovranno attuare una

revisione degli interventi assistenziali in atto e verificarli sulla base delle

raccomandazioni internazionali. Infine si definiranno delle linee guida interne a

sostegno degli interventi personalizzati.

2) Processi lavorativi

Causa 2.a Assenza di strumenti di screening e protocolli in uso per la valutazione

dello stato nutrizionale nell’anziano e protocolli.

Al fine del raggiungimento di questo obiettivo si prevede l’adozione di uno

strumento di screening che risulti utile sia per l’inquadramento all’entrata

dell’ospite sia per una rivalutazione costante nel tempo.

Dopo un’attenta revisione della letteratura, per questa struttura si è scelto come

strumento di valutazione multidimensionale l’MNA “Mini Nutritional

53

Assessment” (allegato III). Oltre a questo, verrà prevista la presenza di una scheda

per la rilevazione del peso e dell’altezza per il calcolo del BMI. Per gli anziani per

i quali non è possibile la rilevazione dell’altezza in stazione eretta, la scheda verrà

integrata con misure alternative da poter utilizzare (misurazione della lunghezza

dell’avambraccio o della tibia).

A tale strumento va aggiunta anche una valutazione del BMI, che deriva dal

rapporto tra il peso (in kg) e il quadrato dell’altezza (in metri).

La titolarità dello screening sarà data all’equipe medico-infermieristica, che

valuterà l’anziano al momento dell’entrata presso la struttura.

Si prevede la creazione di un protocollo interno specifico con il quale identificare

oltre alla griglia, gli eventuali parametri di accertamento che dovranno integrare la

scheda (laboratoristici, strumentali), e prevedere la frequenza della rivalutazione

dopo il primo accertamento, con differenziazioni a seconda dello stato e del rischio

nutrizionale dell’ospite. Ciò richiederà il coinvolgimento attivo dell’equipe

infermieristica e dei medici. Tutti questi dati verranno inseriti in una cartella

nutrizionale personale, costruita exnovo, che integrerà la cartella clinica già

presente documentata dall’equipe medica ed infermieristica.

Causa 2.b L’anamnesi alimentare pregressa e recente risulta sommaria e il solo

dato antropometrico rilevato mensilmente è il peso corporeo.

Rispetto alla causa 2.b la linea guida operativa interna prevederà che venga attuata

un’anamnesi pregressa più approfondita all’ingresso dell’ospite. Verrà chiesto

all’ospite stesso (se in condizioni di farlo) e al caregiver di fornire informazioni

non solo legate alle abitudini alimentari e patologie possibili che riguardano

l’alimentazione, ma di comunicare il valore del peso abituale prima dell’ingresso

(a casa) o eventuali rilevazioni effettuate durante il più recente ricovero

ospedaliero. Se l’ospite proviene da un’altra struttura sarà cura del Referente

infermieristico raccogliere il dato dalla lettera di dimissione. Per quanto riguarda

l’anamnesi recente all’ingresso della struttura dovrà essere rilevato il peso

d’ingresso e attivata un scheda di monitoraggio breve di 3 giorni di tipo quali –

quantitativa creata ad hoc e di seguito riportata.

54

Scheda di Monitoraggio alimentare quali – quantitativa giornaliera

Nome e cognome ____________________________ Data ___________

pasto

Frazione

di cibo

consumata

Apporto

calorico

unitario (in kcal)

Apporto

calorico

effettivo (in kcal)

cola

zio

ne

Caffe’latte 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 304 304

Fette

biscottate

(n°4) 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 74 304

mer

en

da

Purea di

frutta 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 70 0

Eventuale

supplemento

nutrizionale 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 220 220

pra

nzo

1° piatto

Gnocchi al

ragù 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 247 247

2° piatto

Spezzatino di

manzo 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 175 0

Contorno

Spinaci al

vapore 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 29 29

mer

en

da

Purea di

frutta 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 70 0

Eventuale

supplemento

nutrizionale 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 220 220

cen

a

1° piatto

Zuppa di

legumi 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 120 0

2° piatto

Sogliola agli

aromi 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 100 100

Contorno

Patate lessate 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 66 66

TOTALE APPORTO CALORICO GIORNALIERO 1695

1260 TOTALE INTAKE CALORICO GIORNALIERO

Tale scheda verrà attivata dal Coordinatore di Nucleo. E’ una scheda quali –

quantitativa; l’aspetto qualitativo è dato dalla presenza delle pietanze come da

menù giornaliero all’interno della scheda, mentre quello quantitativo è

55

rappresentato dalla possibilità di segnare/rilevare la quantità di cibi assunti

dall’ospite in ogni momento della giornata alimentare, quantità che viene espressa

in frazioni. Ogni pietanza, inoltre è associata alla relativa composizione e ciò

permette di rilevare l’effettivo intake calorico assunto dall’ospite rispetto all’intake

calore previsto.

In questo progetto, la scheda è proposta in formato cartaceo, ma si auspica che lo

strumento venga incorporato nel gestionale informatico in uso dall’ente (Software

CBA). Tale scheda dovrà essere compilato per 3 giorni consecutivi dal personale

addetto all’assistenza (OSS) in modo puntuale e secondo le indicazioni indicate

nella scheda.

Qualora dalla breve analisi, si rilevi un’assunzione di cibo scarsa o poco costante

nell’ospite, si suggerisce di procedere con una rilevazione del BMI e di uno

screening nutrizionale con lo strumento qui proposto: MNA “Mini nutritional

Assessment” (allegato III).

Le strategie proposte per aggredire la cause 2.b comprendono in parte le azioni da

intraprendere per intervenire in modo efficace sulle cause 2.a, 2.c e 3.a che

vengono descritte di seguito.

Causa 2.c Mancanza di una scheda di valutazione quantitativa e qualitativa del

pasto assunto dall’anziano.

Per tentare di risolvere questa causa è stata costruita una scheda di valutazione

quali – quantitativa in modo da migliorare e integrare le due schede di valutazione

già presenti. (allegato IV). Tale scheda è destinata alla valutazione nei primi 3

giorni di ingresso (anamnesi recente nutrizionale), nei casi di rischio o stato di

malnutrizione degli ospiti nella fase di accertamento e nella fase di monitoraggio

durante l’attuazione degli interventi di supporto nutrizionale.

Causa 2.e Mancanza di un team di lavoro multi professionale dedicato alla

nutrizione della persona anziana in struttura.

Verrà richiesto alla direzione la possibilità di instituire una gruppo di lavoro

permanente (team multidisciplinare) per la gestione della Malnutrizione degli

ospiti della casa di riposo. Il team sarà composto dal Coordinatore socio –

56

assistenziale sanitario, dal Referente Infermieristico, da un Medico di medicina

generale, logopedista, un Coordinatore di Nucleo referente per tutti gli altri, un

OSS referente, il Coordinatore dei servizi ausiliari (referente per il servizio di

ristorazione interna) e il dietista se viene attivata un collaborazione. Il gruppo si

incontrerà mediamente 1 volta al mese per discutere dei casi in trattamento o per

la presa in carico di nuovi ospiti valutato a rischio o in stato di malnutrizione al

momento dell’ingresso.

Causa 2.d Mancanza di linee guida operative sull’utilizzo corretto dei supplementi

nutrizionali per il trattamento dei pazienti con problematiche di malnutrizione.

Per risolvere tale causa all’interno della linea guida operativa interna per la

gestione della malnutrizione, verranno definite delle indicazioni in modo da

uniformare le modalità di somministrazione degli integratori nutrizionali.

3) Attrezzature (strumenti) e ambienti

Causa 3.a I menù non contengono le composizioni bromatologiche di ogni

pietanza.

Verrà richiesto al dietista della ditta di ristorazione GEMEAZ – Elior di elaborare

le tabelle bromatologiche di tutte le pietanze inserite nei 7 menù totali. Gli stessi

apporti calorici, verranno poi inseriti nella Scheda di valutazione quali –

quantitativa sopra riportata sia in formato cartaceo che informatico per un calcolo

automatico e veloce dell’intake calorico giornaliero.

Causa 3.b Spazi per il pasto non adeguati.

Verranno istituite delle riunioni di nucleo per raccogliere le difficoltà riscontrate

durante il momento del pasto rispetto agli ambienti. In un successivo momento il

Coordinatore dei servizi socio – assistenziali e sanitari in collaborazione con il

Coordinatore di ciascun nucleo effettuerà una valutazione ed apporterà delle

modifiche sulla disposizione degli arredi rispetto agli spazi dedicati alle attività

assistenziali, seguirà, inoltre una riorganizzazione dei posti a tavola in base alle

caratteristiche e bisogni degli ospiti. Durante le riunioni di nucleo mensili si

57

dedicherà un spazio di tempo limitato per la collocazione e revisione dei posti a

tavola in base ai nuovi ingressi.

Causa 3.c Parziale carenza di strumentazioni per la rilevazione del peso e

dell’altezza.

Al fine di una corretta rilevazione dei principali parametri necessari per lo

screening nutrizionale (peso e altezza) si deve prevedere la presenza all’interno

della struttura delle seguenti apparecchiature:

- n. 2 bilance a stazione eretta con asta (per i nuclei GIRASOLE e VERDE)

per rilievo dell’altezza;

- n. 1 sollevatore con bilancia incorporata (per nucleo VERDE) per la

rilevazione del peso degli anziani alettati; i rimanenti nuclei sono già

provvisti di tale attrezzatura.

- n. 1 Nastro metrico flessibile per ciascun nucleo (BLU, GIALLO,

GIRASOLE E VERDE), per la misurazione delle circonferenze e delle

lunghezze. Per i pazienti per i quali non è possibile , si prevederà l’utilizzo

di misurazioni alternative attraverso formule standardizzate.

5.3 SWOT ANALISIS: analisi di fattibilità del progetto

La fase successiva consiste nell’analisi delle strategie individuate al fine di

perseguire l’obiettivo compatibilmente con le risorse e con la ragionevole

possibilità di superare gli ostacoli.

PUNTI DI FORZA

(STREGHTS)

PUNTI DI DEBOLEZZA

(WEAKNESSES)

Cura centrata sulla persona

Incoraggiamento al Team work

Acquisizione di nuove conoscenze e

competenze

Tematiche rilevante per gli utenti anziani

Condivisione e supporto dei caregiver

Scarse risorse umane

Scarsa sensibilizzazione al tema della

malnutrizione

Tendenza a rilevazioni poco analitiche

dello stato nutrizionale

Mancanza di strumenti e protocolli

specifici

OPPORTUNITA’

(OPPORTUNITIES)

MINACCE

(THREATS)

Crescita per il gruppo

Maggior confronto e dialogo in equipe

Beneficio per i pazienti con un’adeguata

valutazione dello stato nutrizionale

Resistenza al cambiamento nella pratica

clinica

Scarse competenze di base

58

5.4 Pianificazione del progetto di miglioramento

PROBLEMA OBIETTIVO INDICATORE STANDARD

AD 1 ANNO STRUMENTO

Assenza di un

sistema di screening

del rischio di

malnutrizione degli

anziani in carico

Individuare gli

anziani a rischio

di malnutrizione

N°. anziani

valutati / N°.

anziani presenti

Valutazione

del rischio in

almeno il 50%

degli anziani

Griglia validata

integrata (MNA)

Presenza di

conoscenze

eterogenee da parte

del team sulla

malnutrizione

Uniformare la

conoscenza da

parte del team

rispetto il

problema

malnutrizione

Partecipazione

attiva ad

aggiornamento

finalizzato e

specifico

N°. risposte

corrette ai test

finali

Partecipazione

almeno del

95% del

personale

coinvolto nel

progetto

Questionari

Griglie di

valutazione

qualitativa

Assenza di strumenti

quali – quantitativo

per il monitoraggio

alimentare degli

anziani a rischio o in

stato di

malnutrizione.

Implementare

l’uso di tale

strumento di

monitoraggio

Strumenti / schede

in cartaceo

Adeguamento su

software CBA

Assenza di calcolo

delle calorie

apportato da ogni

pietanza del menù

Migliorare la

rilevazione

dell’intake

calorico quali

quantitativo nei

pazienti a rischio

Menu’ con le

relative tabelle

bromatologiche di

ogni pietanza

(da inserire sul

monitoraggio

alimentare in CBA

per calcolo

automatico delle

calorie assunte

giornaliere)

Carenza di

strumentazione per

la rilevazione di

parametri

antropometrici

Migliorare la

dotazione di

strumentazione

per la rilevazione

di peso e altezza

N°. strumenti

presenti / N°.

strumenti previsti

90% Inventario di nucleo

Assenza di linea

guida operativa per

la somministrazione

dei supplementi

nutrizionali

Uniformare le

modalità di

utilizzo e

somministrazione

degli integratori

N°. operatori che

rispettano le

linee operative

interne/n° di

pazienti in

trattamento

90% Scheda di verifica

Mancanza di

supervisione

adeguata durante il

pasto

Riorganizzazione

dei piani di

lavoro

Pranzi in sala che

vengono

monitorati da

almeno 1

operatore sul

totale degli ospiti

90% Totale pasti di

pazienti che

pranzano in stanza

monitorati da 1

operatore (1:3)

59

Figura 2 Gantt

60

Tabella 5 Matrice di responsabilita’ (1a parte)

ATTIVITA’ DIR

ET

TO

RE

GE

NE

RA

LE

CO

OR

D.

SO

C.

SA

N.

AS

SIS

T.

RE

FE

RE

NT

E

AS

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T.

RE

FE

RE

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I

AS

SIS

T.

DI

NU

CL

EO

RE

FE

RE

NT

E

INF

ER

M.

RE

SP

. F

OR

M.

E

QU

AL

ITA

’

DO

CE

NT

I E

ST

.

ME

DIC

I

INF

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MIE

RI

LO

GO

PE

DIS

TA

OS

S

RE

FE

RE

NT

E

RIS

TO

RA

ZIO

NE

Revisione della letteratura e Analisi di linee guida EBM I E

Analisi degli scostamenti I E I/C I I/C I I I I I I I

Analisi organizzativa del contesto aziendale I E

Identificazione e definizione del problema: gestione non

appropriata della malnutrizione I E I/C I I/C I I I I I

Analisi delle cause e costruzione diagramma di Ishikawa I E I I

Definizione del Progetto di miglioramento, degli obiettivi e

degli indicatori I D/E/G I/C I/C I/C I/C I I I I I

Pianificazione del progetto di miglioramento: Diagramma di

Gannt e matrice di responsabilità I D/E/G I I I I

Individuazione delle strategie di intervento I E/G I/C I/C I/C I I/C

SWOT ANALYSIS: analisi di fattibilità del progetto I E I/C I/C I/C

Presentazione del progetto di miglioramento alla direzione

generale P E

Approvazione del progetto da parte della Direzione Generale D/E I I I I I I I I I I

Presentazione del progetto di miglioramento all'equipe

assistenziale e sanitaria I E P P P P P P P I

Legenda:

E = esecutore

C = viene consultato

D = decide

G = gestisce l’avanzamento

I = viene informato

P = partecipa

P* = può partecipare o meno

61

Tabella 5 Matrice di responsabilita’ (2a parte)

ATTIVITA’ DIR

ET

TO

RE

GE

NE

RA

LE

CO

OR

D.

SO

C.

SA

N.

AS

SIS

T.

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T.

DI

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LO

GO

PE

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TA

OS

S

RE

FE

RE

NT

E

RIS

TO

RA

ZIO

NE

Inizio Percorso di formazione del personale sulla malnutrizione

nell'anziano I P*/G P P P D/G E P P P P P

Creazione di un Team multidisciplinare dedicato alla nutrizione I/C D/G P I P I P*/I I P I P

Inizio delle riunioni di Team e definizione di linee guida interne I D/P* P I P P*/I I P P

Scelta degli strumenti di screening e costruzione di protocolli I C/P/G C/P/G I C/P/G I/C C C/P I C/P I I

Addestramento del personale all'uso degli strumenti e dei protocolli I I/C I/C/G I I/C/G I P P P P

Richiesta di elaborazione tabelle bromatologiche dei menù al dietista I E I I I I I I I I I

Acquisto di attrezzature mancanti e revisione del software gestionale

CBA I/D C/G C/I I C/I I I I I I

Avvio dei nuovi percorsi di cura per la gestione della malnutrizione

degli ospiti I D/G P I P I P P P P I

Verifica e monitoraggio dei risultati attraverso gli indicatori

predefiniti I E/G I I I I/C I I I I I

Legenda:

E = esecutore

C = viene consultato

D = decide

G = gestisce l’avanzamento

I = viene informato

P = partecipa

P* = può partecipare o meno

62

DISCUSSIONE

La proposta del progetto di miglioramento qui presentato, relativo alla

“Malnutrizione nell’anziano fragile” ha permesso il coinvolgimento di tutte le

figure professionali che operano all'interno di un'equipe riabilitativa ed è stato

possibile grazie ad interventi di brainstorming emerse dai professioni durante le

riunioni periodiche. Gli strumenti utilizzati, la pianificazione e la progettazione

permettono di realizzare una migliore presa in carico degli anziani residenti, che

deve tener conto della globalità della persona e dei suoi bisogni assistenziali e

riabilitativi. In quest'ottica gioca un ruolo importante quello del Coordinatore dei

servizi socio – assistenziali e sanitari, che diventa un facilitatore di tutti i processi

organizzativi che ruotano intorno alla qualità assistenziale e riabilitativa all'interno

di una residenza per anziani. La condivisione del percorso di prevenzione, il

coinvolgimento attivo del team di lavoro nella costruzione di processi operativi di

gestione dell’accertamento precoce e il controllo della malnutrizione,

rappresentano strumenti essenziali per il raggiungimento di standard assistenziali

elevati. Sviluppare la consapevolezza di poter incidere efficacemente sul problema

vuol dire motivare il team al cambiamento.

Punti di forza

a) La revisione della letteratura sul tema della malnutrizione e l’analisi di linee

guida nazionali EBM ha consentito di approfondire tale tematica non solo

dal punto di vista teorico e concettuale, ma anche dal punto di vista

operativo, con l’acquisizione di conoscenze sulle procedure assistenziali

che vengono utilizzate a livello nazionale. Una struttura residenziale,

attraverso l’utilizzo di prassi che fanno riferimento alle linee guida

nazionali EBM, può migliorare l’assistenza sanitaria dei propri residenti;

infatti, fornire una assistenza di qualità non può prescindere dal prendere in

considerazione prassi fondate sull’evidenza scientifica.

63

b) La proposta del progetto di miglioramento, presentata nel lavoro di tesi, è

stata accolta ed approvata dalla Direzione e questo dimostra che il problema

della Malnutrizione nell’anziano, è un tema sentito all’interno della casa di

riposo e per il quale si intende attuare un investimento di risorse. Uno degli

obiettivi che ci si è posti attraverso il progetto di miglioramento è proprio

quello di sensibilizzare maggiormente le figure professionali sanitarie,

rendendole più competenti nell’affrontare tale problematica nell’anziano.

c) Sviluppare un progetto di miglioramento, applicando un metodica specifica

come quella del problem solving, permette al Coordinatore di effettuare una

fotografia completa rispetto all’andamento delle attività assistenziale e

degli interventi di cura, oltre a rilevare problematiche di tipo organizzativo.

d) Il coinvolgimento diretto del personale della struttura al progetto crea un

terreno fertile per favorire e sviluppare un ragionamento clinico, utile non

solo nella gestione della specifica tematica, ma anche di altre problematiche

assistenziali e sanitarie che possono presentarsi all’interno della struttura

(lesioni da decubito, problematiche legate alla disfagia, disturbi del

comportamento nei nuclei per demenza, ecc…).

e) Un altro aspetto è quello legato alla formazione continua, che permette

l’acquisizione di nuove conoscenze e competenze per tutto il personale. Il

coinvolgimento del team nella costruzione di linee guida interne e la

sperimentazione di nuovi strumenti di lavoro, diventano occasione di

autoapprendimento e di rivalutazione continua delle proprie performance

professionali. Inoltre, i professionisti della salute sviluppano una maggior

consapevolezza rispetto agli interventi di cura che mettono in atto.

f) Talvolta la valutazione nutrizionale viene sostiuita dal giudizio clinico

personale del professionista sanitario basato su una valutazione

osservazionale, che oltre non essere raccomandata dalla letteratura, può

portare a valutazione erronea dello stato nutrizionale, ad esempio per quei

64

pazienti che presentano obesità sarcopenica, i quali apparentemente

sembrano ipernutriti.

Gli strumenti per determinare lo stato nutrizionale esistono, siano questi

misurazioni o test di screening, e la letteratura li valida come di elevata

utilità e specificità. L’uso di strumenti di rilevazione del rischio di

malnutrizione permette una valutazione oggettiva della persona anziana, sia

in termini di miglioramenti che di peggioramenti dello stato nutrizionale. Si

rileva, inoltre, che queste metodiche non sono dispendiose né in termini

economici né temporali, e di semplice realizzazione.

Limiti dello studio

a) Lo studio ha preso in considerazione i soggetti anziani a rischio o in stato

di malnutrizione che si alimentano naturalmente per os. Un ulteriore spunto

per ulteriori ricerche è ampliare l’indagine considerando anche i soggetti

anziani con nutrizione tramite PEG, sondino naso gastrico o nutrizione

parenterale totale.

b) Attualmente non è possibile fornire dei risultati definitivi sull’efficacia del

progetto, perché è ancora in fase di realizzazione.

c) Per la realizzazione di un progetto di miglioramento sarebbe importante

anche effettuare una valutazione economica completa attraverso un’analisi

costo – efficacia, in quanto la stessa, consente di identificare, misurare e

comparare i costi e i risultati di programmi sanitari in termini di efficacia,

valutandone gli eventuali outcome intermedi e finali.

65

CONCLUSIONI

L’invecchiamento progressivo della popolazione richiede un maggior ruolo delle

strutture intermedie e in particolare delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

e delle Case di Riposo che svolgono un ruolo rilevante nelle cure degli anziani

offrendo un’assistenza ai bisogni della cronicità.

E’ auspicabile il riconoscimento precoce della malnutrizione che spesso agisce in

sinergia con la patologia principale, vertendo negativamente sullo stato di salute

della persona anziana. Quindi valutare e monitorare lo stato nutrizionale risulta

fondamentale per attuare un intervento personalizzato che mira al mantenimento e

al miglioramento dello stato di salute.

I progetti di miglioramento costruiti secondo la metodica del problem solving,

permettono di analizzare i punti di debolezza (minor efficienza ed efficacia),

prevedono una pianificazione sistematica e permettono di effettuare una verifica

dei risultati attraverso indicatori precisi. Qualora le strategie individuate non

risultino efficaci per risolvere il problema, durante la fase di implementazione, non

è esclusa la possibilità di attuare manovre correttive e riprendere il monitoraggio.

La figura del Coordinatore è molto importante e richiede una formazione adeguata

nella gestione delle risorse umane e nella pianificazione dei progetti di

miglioramento. In tutto questo è fondamentale il supporto e l’approvazione da

parte della clinical governance che in tutte le aziende socio – assistenziali

dovrebbe promuovere e favorire il processo di miglioramento continuo della

qualità. Per concludere, tutti gli interventi assistenziali ed i percorsi riabilitativi,

pur tenendo conto delle risorse a disposizione e degli ostacoli organizzativi,

devono essere adattati il più possibile ai bisogni degli anziani che vengono accolti

e rispondere ad un principio di centralità della persona all’interno del percorso di

cura; tutto questo in linea con i principi e i valori dichiarati nella mission e vision

dell’azienda.

66

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SITOGRAFIA

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www.nice.org.uk/

70

DOCUMENTAZIONE AZIENDALE CONSULTATA

Carta dei Servizi

Protocolli assistenziali ed infermieristi

Schede informatizzate del software gestione CBA

Documentazione relativa al servizio di ristorazione

Organigramma dell’ente

71

ALLEGATI

Allegato I Scheda Monitoraggio Alimentazione

72

Allegato II Scheda informatizzata alimentazione e idratazione

73

Allegato III MNA® “Mini Nutritional Assessment”

0 = sì 1 = no

1 = sì 0 = no

0 = sì 1 = no

Mini Nutritional Assessment

MNA®

Risponda alla prima parte del questionario indicando, per ogni domanda, il punteggio appropriato. Sommi il punteggio della valutazione di screening

e, se il risultato è uguale o inferiore a 11, completi il questionario per ottenere una valutazione dello stato nutrizionale.

Screening J Quanti pasti completi prende al giorno?

0 = 1 pasto

1 = 2 pasti

2 = 3 pasti

K Consuma?

Almeno una volta al giorno

dei prodotti lattiero-caseari? sì no

Una o due volte la settimana

uova o legumi? sì no

Oni giorne della carne,

del pesce o del pollame? sì no

0.0 = se 0 o 1 sì

0.5 = se 2 sì

1.0 = se 3 sì .

L Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura?

0 = no 1 = sì

M Quanti bicchieri beve al giorno? (acqua, succhi, caffé, té, latte…) 0.0 = meno di 3 bicchieri

0.5 = da 3 a 5 bicchieri

1.0 = più di 5 bicchieri .

N Come si nutre? 0 = necessita di assistenza

1 = autonomamente con diff icoltà

2 = autonomamente senza diff icoltà

O Il paziente si considera ben nutrito? (ha dei problemi nutrizionali)

0 = malnutrizione grave

1 = malnutrizione moderata o non sa

2 = nessun problema nutrizionale

Valutazione globale

P Il paziente considera il suo stato di salute miglioreo peggiore di

altre persone della sua età?

0.0 = meno buono

0.5 = non sa

1.0 = uguale

2.0 = migliore .

G

H

I

Ref.

Il paziente vive autonomamente a domicilio?

Prende più di 3 medicinali al giorno?

Presenza di decubiti, ulcere cutanee?

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® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

© Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M

Per maggiori informazioni : www.mna-elderly.com

Q Circonferenza brachiale (CB, cm)

0.0 = CB < 21

0.5 = CB ≤ 21 CB ≤ 22

1.0 = CB > 22 .

R Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP < 31

Screening .

Valutazione totale (max. 30 punti) .

1 = CP ≥ 31

Valutazione globale (max. 16 punti) .

Cognome: Nome:

Sesso: Età: Peso, kg: Altezza, cm: Data:

A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno

negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi,

difficoltà di masticazione o deglutizione)

0 = grave riduzione dell’assunzione di cibo 1 = moderata riduzione dell’assunzione di cibo

2 = nessuna riduzione dell’assunzione di cibo

B Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg

1 = non sa

2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg

3 = nessuna perdita di peso

C Motricità

0 = dal letto alla poltrona

1 = autonomo a domicilio

2 = esce di casa

D Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acuteo stress

psicologici?

0 = sì 2 = no

E Problemi neuropsicologici

0 = demenza o depressione grave

1 = demenza moderata

2 = nessun problema psicologico

F Indice di massa corporea (IMC) = peso in kg / (altezza in

m)2

0 = IMC <19

1 = 19 ≤ IMC < 21

2 = 21 ≤ IMC < 23

Valutazione di screening (totale parziale max.14 punti)

12-14 punti: stato nutrizionale normale

8-11 punti: a rischio di malnutrizione 0-7 punti: malnutrito

Per una valutazione più approfondita, continuare con le domande

G-R

Valutazione dello stato nutrizionale

24-30 da 24 a 30 punti 17-23.5 da 17 a 23,5 punti

meno 17 punti

stato nutrizionale normale rischio di malnutrizione

cattivo stato nutrizionale

74

Allegato IV Scheda di Monitoraggio alimentare quali – quantitativa giornaliera

Nome e cognome ____________________________ Data ___________

pasto

Frazione

di cibo

consumata

Apporto

calorico

unitario (in kcal)

Apporto

calorico

effettivo (in kcal)

cola

zio

ne

Caffe’latte 1 □×

¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 304 304

Fette

biscottate

(n°4) 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 74 304

mer

en

da

Purea di

frutta 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 70 0

Eventuale

supplemento

nutrizionale 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 220 220

pra

nzo

1° piatto

Gnocchi al

ragù 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 247 247

2° piatto

Spezzatino di

manzo 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 175 0

Contorno

Spinaci al

vapore 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 29 29

mer

en

da

Purea di

frutta 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 70 0

Eventuale

supplemento

nutrizionale 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 220 220

cen

a

1° piatto

Zuppa di

legumi 1 □ ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □× 120 0

2° piatto

Sogliola agli

aromi 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 100 100

Contorno

Patate lessate 1 □× ¾ □ ½ □ ¼ □ 0 □ 66 66

TOTALE APPORTO CALORICO GIORNALIERO 1695

1260 TOTALE INTAKE CALORICO GIORNALIERO