Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti

Corso di Psicologia Clinica

Prof. Salvatore Sasso

La doppia diagnosi

a cura del prof. Salvatore Sasso e della dott.ssa Ines Panessa

Che cos’è la “doppia diagnosi”?

La DOPPIA DIAGNOSInon è

Una semplice somma di due diagnosi

maUn’equazione a più incognite

Classificazione sec. First Gladis 1992

Pazienti con:•Disturbo psichiatrico primario ed

abuso\dipendenza secondari•Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici

secondari•Disturbi psichiatrici e disturbi da

abuso\ dipendenza entrambi primari

1) Disturbo psichiatrico primario ed abuso\dipendenza secondari

•Evidenza clinicamente chiara dell’esordio del disturbo

psichiatrico in periodo precedente e di sicura astinenza dall’uso di

sostanze•Concezione della self medication,

ossia l’uso di sostanze per controllare o annullare i sintomi di

una malattia psichiatrica o gli effetti collaterali dei farmaci

(Khantzian,1985)

2) Disturbo da abuso\dipendenza primario e disturbi psichiatrici secondari

•Effetti di intossicazione acuta•Effetti di astinenza

•Effetti di intossicazione cronica•Relazione temporale tra l’uso di

sostanze e la comparsa dei sintomi psichiatrici

•Sintomi psichiatrici adeguati alla sostanza

3) Disturbi psichiatrici e disturbi da abuso\dipendenza entrambi primari

•Decorsi indipendenti•Sintomi psichiatrici sganciati

dall’uso di sostanze•L’intervento su uno dei due

disturbi non influenza la risoluzione dell’altro

Dati epidemiologici

•La probabilità di trovare una diagnosi di ADDICTION in un paziente psichiatrico è di circa 1 su 2

•Secondo le categorie diagnostiche i tassi variano:

•30% disturbi depressivi;50% bipolari;50% schizofrenici;30%disturbi

d’ansia; 23% disturbi fobici; 80% personalità antisociale

Drake et al. 1989

Personality traits and psychopathology in drug addiction (Kokkevi, Facy, 1993)

L’uso di sostanze è un fenomeno multifattoriale in cui convergono sempre

aspetti inerenti la personalità ed elementi di ordine socioculturale: entrambi influenzano

sia l’esordio che il mantenimento di una “carriera” tossicomanica.

In genere, la comorbidità per DP si associa con un impairment complessivo del paziente più rilevante:non esistono evidenze chiare,

comunque, che i Dp facilitino la cronicizzazione del DUS

Teorie sull’abuso e la dipendenza dalle droghe

Paradigma disease:

anomalie biologiche o psicologiche già presenti prima dell’incontro con la droga.

Paradigma adattivo:ricorso alla droga come risultato di un intreccio complesso di fattori, da quelli biologici a quelli cognitivo-motivazionali e di personalità, a quelli interpersonali e situazionali. E’ un tentativo di far fronte a disparate situazioni tramite l’uso di certe sostanze.Stress ambientale

Il modello disease

Predisposizione

Disturbi psicologici

SuscettibilitàPossono influenzare e

condizionare l’esposizione alla droga, all’alcolismo e alle tosicodipendenze.

Altri fattori sono:

Dipendenza economica

Rottura familiare

Rifiuto di sé

Depressione

Aggressività

Narcisismo

Malattia

Criminalità ambientale

Il modello adattivo•Stili educativi inadeguati•Carenze ambientali•Inadeguatezza genetiche•Fallimento nell’integrazione•Rottura familiare………..possono predisporre alla scelta di condotte di addiction a droghe, gioco d’azzardo,cibo,perversioni sessuali, criminalità, fanatismo.

I disturbi da uso di sostanze e la loro comorbidità di asse I e II

Fattori di rischio

Fattori di rischio.Suicidio, tentativo di suicidio e autolesività

L’uso di sostanze è sempre più citato come un fattore di rischio importante in relazione ai comportamenti autolesivi e

suicidari.

Elevati livelli di comorbidità psichiatria, in particolare depressione e anomalie del

comportamento, sono stati identificati nella popolazione e indicano la necessità di un attento monitoraggio, specie negli esordi

in età precoce.

Fattori di rischioSe messi a confronto con casi controllo, gli adolescenti che

portano a compimento un suicidio sono infatti più frequentemente

caratterizzati da:•Abuso di sostanze attivo•Comorbidità per depressione•Problemi legali•Esposizione ad abusi sessuali•Familiarità per abuso di sostanze

Fattori di rischio Abuso di sostanze e famiglia

I patterns relazionali nella famiglia di origine di un tossicodipendente

variano considerevolmente.

La psicopatologia “corre” in queste famiglie: disturbi mentali

gravi e disturbo da uso di sostanze presentano percentuali diverse, ma stabili nei genitori e\o

nei familiari stretti (30%)

Complessità psicopatologica

VS.Complessità

definizione degli obiettivi terapeutici

Treatment psychosocial approaches to dual diagnosis

(Drake, Mueser, 2000)

In genere, l’approccio tradizionale al problema(assessment, diagnosi e trattamento) considera i due disturbi separatamente, sia dal punto di vista della diagnosi che della terapia.

Le ricerche esistenti indicherebbero come i programmi tradizionali per la DD siano efficaci e come quelli integrati, che tendono a riunirle, siano invece più promettenti.

Una risposta terapeutica alproblema della doppia diagnosi

Il lavoro da svolgere si colloca in una struttura di tipo gruppale

costituita da:

1. Aspetto medico – psichiatrico

2. Aspetto psicoterapeutico

3. Gruppi terapeutico – riabilitativi

4. Progetti individualizzati

La proposta terapeutica

consiste nell’integrazione delle famiglie di qs. pazienti all’interno

di gruppi di confronto e gruppi terapeutici.

Ciò permetterebbe alle strutture familiari di acquisire

consapevolezza della problematica e della sua

diffusione nei vari strati sociali

La comunità terapeutica per DD

Tra le risposte per il trattamento della DD, va inserita la CT

residenziale che permette al paziente di svolgere un percorso

biennale in ambiente protetto

Il dibattito

Resta un’incognita tra le varie posizioni terapeutiche:

-Meglio isolare il paziente

oppure

- assisterlo facendolo gradualmente reintegrare con il

mondo esterno?

Addiction

Termine proposto nel 1919 come sostituto di inebriety, indica la dipendenza da sostanze esogene e, in senso più vasto, la dipendenza da sensazioni, situazioni, comportamenti, oggetti tutti capaci di indurre, per la loro natura gratificante, comportamenti di dedizione

Traducibile come dedizione, anche se il termine anglosassone ha connotati di maggiore assolutezza e di ineludibilità nella relazione con l’oggetto da cui si dipende (il vocabolo deriva infatti dal latino addictio = schiavitù)

DIPENDENZE: oggetti

Da sostanze psicoattive

Da cibo

Comportamentali (“dipendenze senza droga”) Stimolazione sensoriale (es. videodipendenze) Arousal (es. gambling patologico) Relazione (es. dipendenze affettive)

Sociali Comportamenti socialmente condivisi (es. esercizio fisico,

workaholism)

Intossicazione da sostanze Intossicazione acuta: violenta e pronunciata modificazione delle condizioni somatiche e

psichiche. I sintomi connessi regrediscono del tutto e l’individuo, metabolizzata completamenter la sostanza, ritorna allo stato iniziale

Overdose: comparsa di effetti avversi per un aumento del dosaggio di una sostanza nel tentativo di mantenere o accrescerne gli effetti gratificanti

Intossicazione cronica: si determina in seguito alla ripetizione di singole somministrazioni per un lasso di tempo variabile da sostanza a sostanza ed è caratterizzata da lesioni organiche che si traducono in alterazioni fisiche e psichiche

Disturbi psichici indotti da sostanze

Delirium Demenza Disturbo Amnestico Disturbo Psicotico Disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo (flashbacks, disturbo di

personalità, sindrome affettiva residua)

Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi del Sonno Disfunzioni Sessuali

Metodiche Diagnostiche

Test di screening comportamentale

Scale specifiche per la valutazione dello stato clinico (astinenza, craving)

Strumenti di assessment per aree problematiche (es. Addiction Severity Index)

Test farmacologici di provocazione dell’astinenza

Determinazioni dirette delle sostanze d’abuso (esami tossicologici)

Indici di intossicazione cronica

The synapse trasmission

Dopamine and the production of cyclic AMP

Dipendenza fisica e psichica

OPPIOIDIOppio e derivati: eroina, morfina,

codeinaDerivati di sintesi: meperidina,

metadone, fentanil Agonisti parziali ed agonisti-

antagonisti: pentazocina, buprenorfina PSICOSTIMOLANTI

CocainaAmfetamine e derivati:

destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato

Nicotina e Caffeina

DEPRESSORIAlcol, Barbiturici, Cloralio,

Meprobamato, Benzodiazepine

CANNABINOIDITetraidrocannabinolo

Dipendenza psichica:

ALLUCINOGENI CLASSICI

LSD, Mescalina, Psilocibina, Dimetiltriptamina, Fenciclidina,

Ketamina

ALLUCINOGENI AMFETAMINICI E

“DESIGNER DRUGS”MDMA, (“ecstasy”), MDEA, MMDA,

DOM, PMA, 2-CT-2, 2-CT-7

INALANTI (solventi volatili)

Toluene, Acetone, Benzene, Tricloroetilene, 1,2

dicloropropano, Idrocarburi alogenati, Nitriti organici

(popper)

Sindrome di dipendenza (Edwards, 1986)

Dipendenza come sindrome bio-psico-sociale caratterizzata da alcuni elementi fondamentali:

La consapevolezza di una compulsione all’uso di una sostanza, di solito durante il tentativo di interrompere un consumo moderato

Il desiderio di interrompere l’uso della sostanza pur continuandolo

Un comportamento d’uso della sostanza stereotipato Predominanza del comportamento di ricerca della sostanza

rispetto ad obiettivi prioritari della vita Evidenza di neuroadattamento Rapido ripristino delle condizioni di dipendenza anche dopo

lunghi periodi di remissione

Differenze individuali

Consumatori \ tossicofilia:soggetti non ancora dipendenti dalla sostanza. L’uso di sostanze non provoca danni eccessivi al soggetto che può smettere di farne uso;

Farmacodipendenti \ tossicodipendenza:soggetti ormai dipendenti che non riescono a rinunciare alla sostanza, neanche se i danni prodotti sono evidenti;

Tossicomania: la vita emotiva del soggetto finisce per chiudersi intorno alla sostanza, che occupa la maggior parte del suo tempo e dei suoi pensieri.