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Una famosa citazione del filosofo Talete di Mileto, considerato il primo filosofo della storia occidentale, e soprannominato “il filosofo dell’ acqua”.

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Nell’uomo, l’acqua rappresenta circa il 60% del peso corporeo. In condizioni di riposo, a una temperatura di circa 20 °C, le perdite di acqua sono di circa 1 ml/min, per un totale di circa 1440 ml/die. Tuttavia, in corso di attività fisica e/o temperatura elevata, tali perdite possono arrivare, soprattutto per la sudorazione, anche a 25 ml/min. Il fabbisogno idrico giornaliero varia a seconda dell’età, essendo in media di 2000-2400 ml/die nell’adulto.

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È di fondamentale importanza per l’organismo il mantenimento di un bilancio idrico adeguato, risultante dalla differenza tra le “entrate” e le “uscite” di liquidi.

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Col tempo si è passati dal concetto di mantenimento statico delle condizioni interne dell’organismo, in cui si usavano termini quali “omeostasi” od “omeostatico”, a una visione più aderente al dinamismo della fisiologia, propria dell’“omeodinamica”.

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Come è stato illustrato dal fisiologo Claude Bernard, l’organismo è immerso nel cosiddetto “milieu intérieur” [Claude Bernard, “Introductionà l’étude de la médecine expérimentale”. Parigi, 1865], il cui equilibrio deve essere sempre salvaguardato.

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Il “milieu intérieur” funge da “connettivo liquido” ed è formato dal liquido circolante che circonda e bagna tutti gli elementi anatomici dei tessuti, penetra nei tessuti e costituisce l’insieme di tutti i liquidi interstiziali. I costituenti principali sono l’idrogeno, l’ossigeno, l’anidride carbonica e l’acqua; come è noto, quest’ultima è intimamente legata al sodio e dunque al volume circolante (volemia) e all'osmolalità.

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Per il mantenimento dell’equilibrio omeodinamico del milieu intérieurl’organismo ha sviluppato meccanismi di controllo deputati alla regolazione soprattutto di alcuni elementi, ritenuti prioritari o fondamentali per la sopravvivenza. In ordine di importanza questi sono: • volemia/perfusione;• ossigeno;• osmolalità;• idrogenioni (pH);• elettroliti.

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La disidratazione riconosce molteplici cause, riassunte in questa slide.

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Per la diagnosi di disidratazione è innanzitutto fondamentale una buona anamnesi, che deve indagare l’eventuale presenza di una qualsiasi delle condizioni sopra citate causa di ridotta assunzione di liquidi o di aumentata perdita per via gastrointestinale, urinaria, cutanea o dall’apparato respiratorio, o per sequestro.

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Un accurato esame obiettivo consente poi di mettere in evidenza segni caratteristici quali secchezza della cute, riduzione dell’elasticità della cute, ritardo nel ritorno della plica cutanea o permanenza della cute in plica, mucose asciutte, ipotonia dei bulbi oculari, occhi infossati nelle orbite, guance infossate, riduzione più o meno marcata della perfusione, polso debole, calo ponderale, shock scompensato.

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In generale, si rileva una corrispondenza tra la percentuale di disidratazione e la gravità dei segni clinici, con progressiva compromissione dello stato di vigilanza, che può passare dalla confusione allo stupore, al coma e alle convulsioni.

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La disidratazione si caratterizza sempre per la presenza di una deplezione di volume. Tuttavia, in alcuni casi la perdita di acqua si associa a iposodiemia, in altri a normosodiemia e in altri ancora a ipersodiemia; quindi si parla rispettivamente di disidratazione ipotonica, normo- o isotonica, e ipertonica.

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Anche se le tabelle e le classificazioni hanno un indubbio valore didattico e orientativo sul piano diagnostico differenziale, è da sottolineare che il grado di gravità non può dipendere mai da un singolo valore numerico, ma deve essere sempre supportato da un’accurata valutazione clinico-anamnestica. “Nel paziente cronico non sintomatico non vi è necessità di avere fretta nell’attuare le correzioni” (Santoro).

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La disidratazione iposodiemica (ipotonica) si caratterizza per eccesso di idratazione cellulare (rigonfiamento cellulare) e conseguente sofferenza della cellula interessata. La disidratazione normosodiemica (isotonica)si associa a normale idratazione cellulare.La disidratazione ipersodiemica (ipertonica) si caratterizza per raggrinzimento cellulare causato dalla deidratazione intracellulare.

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Nella disidratazione isotonica (normo- o isosodiemica; sodiemia 130-150 mEq/L), la perdita di acqua e sodio è proporzionata ed a carico quasi esclusivamente del compartimento extracellulare.Vi sono incluse anche le iposodiemie lievi e le ipersodiemie lievi.

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Il plasma rimane isotonico, pertanto non vi è passaggio di liquido dall’interno all’esterno della cellula (o viceversa); il LIC (liquido intra-cellulare) rimane invariato ed è presente normoidratazione intracellulare.

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Nella disidratazione ipotonica (iposodiemica, sodiemia <130 mEq/L) la perdita è prevalentemente di sodio rispetto all’acqua e interessa esclusivamente il compartimento extracellulare.

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Il plasma diventa ipotonico, pertanto avviene un passaggio di acqua dall’esterno all’interno della cellula; il LIC aumenta ed è presente iperidratazione intra-cellulare. Si noti che, a seguito dell’attivazione di questi processi, che portano a un rigonfiamento cellulare, nella disidratazione ipotonica si può verificare una sofferenza cerebrale, con insorgenza di sintomi che vanno dalla confusione allo stupore, al coma e alle convulsioni.

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Nella disidratazione ipertonica (ipersodiemica, sodiemia >150 mEq/L), infine, la perdita è prevalentemente di acqua rispetto al sodio e interessa entrambi i compartimenti, intra- ed extra-cellulare.

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Il plasma diventa ipertonico, pertanto avviene un passaggio di acqua dall’interno all’esterno della cellula; il LIC è ridotto ed è presente disidratazione intra-cellulare. Anche in questi casi, se il raggrinzimento cellulare interessa le cellule cerebrali, si assiste all’insorgenza di sintomi neurologici che sono tanto più gravi quanto più elevata è l’osmolalitàplasmatica.

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Nel paziente disidratato, specie se di età avanzata, bisogna essere cauti nell’usare espressioni quali: “ha l’arteriosclerosi cerebrale”, “non ci sta con la testa”, “ha la demenza senile”, “ha l’Alzheimer”, senza aver prima controllato lo stato di idratazione e la sodiemia.

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Le caratteristiche cliniche osservate in caso di disidratazione variano a seconda del fatto che si tratti di una disidratazione iso-, ipo- o ipertonica.Nella disidratazione isotonica (normo- o isosodiemica), nella quale il LEC è molto ridotto, il LIC è conservato e l’osmolalità è normale, le mucose si mostrano aride, i globi oculari infossati, ipotési, il polso rapido e la pressione arteriosa diminuita. Lo stato di coscienza presenta lievi alterazioni (sonnolenza).

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Nella disidratazione ipotonica (iposodiemica), nella quale il LEC è notevolmente ridotto, il LIC è aumentato e l’osmolalità è diminuita; le mucose si mostrano lievemente umide, i globi oculari infossati, ipotési, il polso rapido e la pressione arteriosa molto diminuita (perdite extra-cellulari). Lo stato di coscienza è alterato (dal sopore fino al coma).

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Nella disidratazione ipertonica (ipersodiemica), nella quale il LEC e il LIC sono ridotti e l’osmolalità è aumentata, le mucose si mostrano grinzose (pergamenacee), i globi oculari infossati, il polso lievemente accelerato e la pressione arteriosa modicamente diminuita.Lo stato di coscienza è alterato (ipereccitabilità nella fase iniziale).

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Per porre in essere la strategia terapeutica più opportuna, è indispensabile stabilire quale sia la natura della disidratazione del paziente, in particolare se si tratti di una perdita di acqua soltanto o di acqua e sale.

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Vediamo insieme, nelle diapositive successive, che cosa succede quando infondiamo un litro di soluzione fisiologica allo 0,9% in un paziente normale.

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Questa è la formula più accreditata per calcolare le modifiche della sodiemia che avvengono dopo l’infusione di liquidi.

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In questa slide viene riportato un esempio pratico di un paziente di 50 anni, con peso corporeo pari a 70 kg, il 60% del quale costituito da acqua. La sodiemia iniziale è di 140 mEq/L. In seguito a infusione di 1 L di soluzione fisiologica, la sodiemia finale aumenta di 0,32 mEq. Qualora sia presente disidratazione iposodiemica (da vera carenza di sodio), la terapia dovrà prevedere la somministrazione di soluzioni saline ipertoniche (NaCl 3%), in grado di richiamare liquido dall’interstizio; in questi casi la correzione della sodiemia non dovrà comunque superare le 0,4 mmol/L/ora al fine di evitare mielinolisi pontina (sono previste correzioni anche a una velocità di 1-2 mmol/L/ora solo in una fase iniziale nel paziente critico e/o gravemente sintomatico, con stretto monitoraggio clinico e di laboratorio ogni 4-6 ore).

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La terapia differisce in base al tipo di disidratazione. Infatti, nella disidratazione isotonica l’idratazione dovrà prevedere la somministrazione di soluzioni isotoniche, mentre nella disidratazione ipotonica si dovranno somministrare soluzioni ipertoniche e, rispettivamente, in quella ipertonica si dovranno somministrare soluzioni ipotoniche.

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Per citare il lavoro 1981 del Dr. Juliani, è fondamentale ricordare che “anche in caso di impiego di soluzioni isotoniche, occorre prestare attenzione alle possibili conseguenze”.

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Triangolo che esprime i rapporti esistenti e ineludibili tra equilibrio idro-elettrolitico (in alto), equilibrio acido-base (equazione di Henderson in basso a sinistra) ed equilibrio osmolare (a destra) con la volemia (al centro). Nel nostro organismo, in ogni istante, deve essere presente una situazione di elettroneutralità, ossia la somma dei cationi (sostanze a carica positiva) deve essere uguale alla somma degli anioni (sostanze a carica negativa), anche se la concentrazione di qualche singolo componente può modificarsi temporaneamente.Spesso si fa confusione sul concetto di “elettroneutralità”, che non deve essere frainteso con quello di “neutralità”, utilizzato nel contesto acidità/basicità. Nell’equilibrio acido-base, convenzionalmente, si intende per “neutralità” la presenza di un pH = 7, cioè né acido né basico, bensì neutro (diverso, poi, dal pH normale o fisiologico, che è pari a 7,4, cioè tendenzialmente basico, o alcalino). Con il termine di “elettroneutralità”, invece, si intende che le cariche negative (anioni) devono essere controbilanciate da un pari numero di cariche positive (cationi), in modo da annullarsi scambievolmente dal punto di vista ionico.La normale composizione del liquido extra-cellulare plasmatico e il principio di elettroneutralità vengono espressi chiaramente nello ionogramma di Gamble del 1938 (le due colonne al di sopra del triangolo giallo).

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Obiettivo fondamentale del trattamento idratante deve essere il ripristino della volemia/perfusione, nel rispetto degli equilibri idro-elettrolitico e acido-base e dell’osmolalità. Infatti, quando viene somministrata una soluzione per via endovenosa, si verificano modificazioni elettrolitiche in tutti i compartimenti dell’organismo, non solo in quello extra-cellulare.Per quanto riguarda l’entità dell’espansione volemica ottenibile, va ricordato che 1 L di glucosata al 5% provoca un’espansione volemica di circa 80 mL, mentre 1 L di salina allo 0,9% provoca un’espansione volemica di circa 250 mL. Di conseguenza, nel paziente ipovolemico dovrà essere privilegiata la somministrazione di soluzione fisiologica rispetto alla glucosata.Le soluzioni di colloidi, infine, consentono di ottenere un’espansione volemica ancora superiore rispetto a quella ottenibile con i cristalloidi, cioè esse possono arrivare fino a 600-1000 mL per ogni litro infuso.

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