PANORAMA della SANITÀ • n° 11 • marzo 201334

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La Proposta di Nuova Convenzione per la Medicina Generale elaboratadal Sindacato dei Medici Italiani (Smi)

Un nuovo patto per serviziuniformi sul territoriodi Bruno Agnetti*

La necessità di ripensa-re un nuovo Patto/Contrattoderiva dal bisogno di riportarel’attività clinica al centro del di-segno programmatico e organiz-zativo istituzionale a causa delleemergenze sanitarie alle qualioccorre far fronte. Le esperien-ze del passato recente dimostra-no come l’attività sanitaria terri-toriale, di frontiera, di prima li-nea, di front-office con gli assi-stiti non sia sufficientementedescritta dalle formule matema-tiche ed economicistiche in quan-to l’assistenza medica territoria-le è più assimilabile ad un pro-cesso di tipo biologico che a unaserie di teorie matematiche con-tabili.Il risultato di efficacia e di effi-cienza in sanità è definito dacoloro che operano ogni giornosul territorio e che fanno parte diquella sanità responsabile e benvisibile ed individuabile agli oc-chi dei cittadini; da coloro che sisentono essi stessi persone inmezzo alle persone, che produ-cono e consumano salute e chesono portati spontaneamente acollaborare per risolvere i pro-blemi. Questo processo ha po-che definizioni e molte operati-vità, certezze e regole molto sem-plici e comprensibili nella con-vinzione che proprio lo scolla-mento, la distanza ed il distaccoda queste regole semplici e com-

prensibili costruite dal basso ab-bia favorito interventi lontanidai veri bisogni assistenziali edeccessivamente discrezionali afavore di altri sistemi che nullahanno a che fare con la salute el’assistenza.Il testo completo dell’articolatoelaborato dalla CommissioneAssistenza Primaria del Sindaca-to dei Medici Italiani (Smi) de-nominato Patto/Contratto ri-percorre e si sovrappone all’or-dine numerico degli articoli dellepregresse Convenzioni al fine dipermettere una semplice letturaed una più facile comparazionetra i contenuti degli Acn tuttorain vigore (2009-2010-DL 2012)e le innovazioni proposte dalPatto/Contratto Smi. Una pre-sentazione schematica dell’ela-borato (per mezzo di tabelle espli-cative) può facilitare ulterior-mente la lettura e la comprensio-ne degli elementi distintivi delPatto/Contratto Smi e nello stes-so tempo stimolare l’interesseverso la lettura del testo nel suocomplesso (64 pagine) che verràpubblicato nel sito del Sindacatodei Medici Italiani (Smi).Da tempo le trattative nazionaliper gli accordi collettivi hannoperso una loro incisività a favoredi accordi regionali e locali che,con intensità diversificata, han-no orientato, in modo altamentediseguale, la sanità del paese.

In alcuni casi gli accordi colletti-vi vengono considerati veri epropri ostacoli alle iniziative dialcune regioni.Ciò nonostante la teoria dellacascata normativa continua an-cora ad assegnare all'Acn l'im-portanza maggiore e la Conven-zione rappresenta una garanziatra le parti a fronte di una enor-me differenziazione interpreta-tiva/operativa sostenuta anchedagli AIR. La stessa Sisac, conun proprio documento del giu-gno 2012, evidenziava come ilcontinuo sovrapporsi di norma-tive, di scadenze temporali inco-erenti, di sperimentazioni, dianticipazioni temerarie abbiacontribuito ad una difficile com-prensione nell'ambito sanitario,nel suo complesso, delle disposi-zioni vigenti. La Struttura Inter-regionale Sanitari Convenziona-ti (Sisac) ha proposto pertantouna semplificazione dei testi edun allineamento di norme e de-creti emanati o deliberati in tem-pi diversi e zone diverse abolen-do così la prima causa della far-raginosità degli articolati.Le trattative regionali in atto inquesto periodo dimostrano al-tresì come Acn costruiti e firma-ti in modo frettoloso e superfi-ciale (2009-2010 art.3) permet-tano contaminazioni con altridecreti (Brunetta) e con larecente legge Balduzzi che, ri-

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chiamandosi appunto ad unacascata normativa, si rifanno adarticoli (art.3 del 2010) che per-mettono, in piena legalità, azionidestrutturanti le caratteristichedistintive della medicina genera-le territoriale (Wonca).Lo Smi con la proposta di Patto/Contratto per la medicina gene-rale convenzionata territorialedesidera ricomporre lo iato cre-atosi in questi anni tra i profes-

sionisti e le istituzioni a causa dinormative ed articolati eccessi-vamente contradditori. Il fine èquello di poter garantire una ero-gazione dei servizi uniformi sulterritorio nazionale e una salva-guardia delle specificità peculiaridella medicina generale.Team territoriale multi pro-fessionale e multidisciplina-re integrato. Rappresenta lapietra angolare di tutto l'impian-

to del Patto/Contratto Smi inquanto è in grado di offrire unarealizzazione diffusa ed imme-diata a basso costo.Associazionismo. L'associazio-nismo è diventato un protagoni-sta assoluto del modello organiz-zativo della medicina territorialeanche se non è ancora possibiletrarre conclusioni definitive sultema a causa di una esperienzache non ha raggiunto numeri di

Tabella 1

Nuovo patto-contratto tra i mediciprofessionisti della sanità territoriale

e il servizio sanitario nazionale

Dopo un lungo lavoro di analisi e revisione la Commissione Assistenza Primariadel Sindacato dei Medici Italiani (Smi) ha licenziato la propria proposta di unnuovo Acn definito Patto/Contratto.

Patto: impegno che la categoria medica convenzionata impegnata nell’assistenzaterritoriale vuole ufficializzare con i cittadini, i colleghi e le istituzioni

Contratto: elaborazione di un testo di facile lettura nel quale siano abolitesovrapposizioni temporali di norme e direttive contraddittorie, complessità efarraginosità, eccessiva soggettività interpretativa e che contenga una integrazionecompleta tra direttive e norme pregresse con quelle delle più recenti.

Tabella 2

Tutti gli Acn pregressi dettiConvenzioni sono stati denominati

Accordi Collettivi Nazionaliper la disciplina dei rapporti con

i medici di medicina generale

Ogni “Convenzione” (Acn) pregressa è tradizionalmente suddivisa in due “parti”.La Prima parte- contiene un inquadramento generale culturale (art-1-11)

La Seconda Parte- contiene una Premessa (art.12)- un Capo 1 (che tratta di principi generali art. 13-32)- un Capo 2 (che tratta di Assistenza primaria art. 33-61)- un Capo 3 (che tratta di Continuità assistenziale art. 62-73)- un Capo 4 (che tratta della Medicina dei servizi art. 74-90)- un Capo 5 (che tratta di Emergenza sanitaria territoriale art. 91-100)Ogni trattazione è composta di articoli, commi, sottocommi, punti e lettere.Alla fine del testo sono riportate norme finali, norme transitorie, dichiarazionea verbale e allegati.

Tabella 3

La letteratura e le analisi socialievidenziano come, in campo sanitario,

la situazione emergenziale (già oggipalese e drammatica) sia

rappresentata dalla

Cronicità/fragilità

Per poter avere un impatto significativo sull'emegenza assitenziale e sanitaria èessenziale che il lavoro territoriale della medicina generale e di tutti gli attori cheoperano sul territorio sia organizzata in attività di team integrati multriprofessionalie multidisciplinari orientata ad ogni singolo assistito che presenti problematichecollegabili alla cronicità e alla fragilità in senso lato.

Esistono modelli di attività integrata multiprofessionali e multidisciplinari in teamgià operativi e collaudati da anni all'interno del Ssn che si occupano di singoli assititivolta per volta e che possono essere utilizzati come esempi e come scuolaformativa per la medicina generale senza dover ricercare schemi originati in realtàtroppo diverse da quelle nazionali (Chronic care model).

L’assistenza ai “sani” può proseguire secondo gli schemi assitenziali attualiampiamente e lungamente sperimentati.

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partecipazione tali da permette-re una valutazione obiettiva enon autoreferenziale di validiindicatori di processo e di risul-tato. Le opportunità sono statedisomogenee con conseguenzeprofessionali e assistenziali. Lemigliori performance sembranoderivare dalle attività delle ag-gregazioni funzionali (Aft/Ncp).Mmg come piccola impresastart-up. Ogni Mmg può essereconsiderato una piccola impresa(Partita Iva) anche se il medico ele associazioni mediche hannouna complessità maggiore dellenormali imprese, Sono effettiva-mente più delle bio-imprese cheproducono bio-servizi in unacontinua ricerca di equilibrio trastimoli, risposte, bisogni e pro-blem solving (omeostasi produt-tiva/relazionale). Il mg piccolaimpresa start-up è in grado diattuare in tempo reale innova-zioni e problem solving conte-stualizzati e strettamente colle-gati all'evoluzione e alla modifi-ca continua dei bisogni assisten-ziali. Il riconoscimento di picco-la impresa ai mmg/associazionifavorirebbe agevolazioni fiscali,detassazioni, finanziamenti, de-trazioni a fronte di iniziative afavore della produzione dell'as-sistenza (es. strutture, strumen-

tazioni, personale, affiancamen-to, collaborazione con privati ofondazioni, ecc.). Può essere raf-forzata dai componenti dell'as-sociazione stessa e anche soste-nuta, in parte, dai “clienti/assistiti” che apprezzano o de-siderano essere curati da queimedici o da quella associazioneo da quella organizzazione assi-stenziale (partecipazione alla pro-duzione dell'assistenza mantenen-do il rapporto fiduciario in unsistema concorrenziale). L'auto-nomia operativa comprende an-che la gestione in proprio di tuttoil processo del governo clinico.L'autonomia di una piccola im-presa start-up (mmg/associazio-ne) riduce al massimo le saccheimproduttive ed immette, oltre aquelli storici economicistici, nuo-vi valori e quindi nuovi criteri divalutazione della performancedei mmg.Affiancamento. I profili riguar-danti le caratteristiche generali,l'età dei medici di medicina gene-rale attualmente in attività, ilnotevole numero dei professio-nisti prossimi alla pensione oaffetti da patologie invalidantievidenziano la necessità di pro-gettare per tempo una adeguatastrategia di sostituzione o di af-fiancamento dei mmg. Un mmg

che abbia superato i 60 anni oche abbia problemi di salute puòattivare una zona carente “anti-cipata” che viene "pubblicata"in modo informatico e quindi intempo reale. Alla "zona carenteanticipata" possono parteciparei mmg di Ca titolari che si trova-no ai primi posti della graduato-ria regionale. Si prevedono clau-sole di salvaguardia reciproca. Ilriconoscimento economico algiovane medico che entra nellaimpresa start-up del mmg di APin affiancamento è a caricocompleto del mmg di AP checome piccola impresa potrà ac-cedere ad agevolazioni fiscali,detassazioni, detrazioni o incen-tivi. Nulla è richiesto all'aziendadal punto di vista economico mal'istituzione regionale deve assi-curare al medico in affianca-mento un congruo punteggio alfine di poter offrire la possibilitàdi prelazione della zona carentecreata dalla cessazione dell'atti-vità del medico di AP senior.Governo clinico. Il governo cli-nico si è un insieme di strumenti,comportamenti, atteggiamenti eprocessi finalizzati alla gestionestrategica delle attività assisten-ziali orientate al raggiungimentodi uno o a più obiettivi. Tra i varistrumenti utili al governo clinico

Tabella 4

Parole chiaveper la lettura e l’interpretazione

del Patto/Contratto

• team territoriale integrato• associazionismo• dipendenza (della medicina generale)• dipendenza (della medicina dei servizi e del 118)• mmg come impresa start-up• affiancamento• governo clinico• valutazione della performance• collegio del territorio• formazione• ruolo unico• Mmg specialista in medicina generale del territorio• informatizzazione e certificazioni• contratto unico (medicina generale + specialisti ambulatoriali + pediatria

di libera scelta)• contratto unitario (per medici di medicina generale + pls + specialistica +

dirigenza ospedaliera e servizi territoriali)

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si possono elencare: -il monito-raggio delle performance (es.:audit, formazione-apprendimen-to, responsabilizzazione, repor-ts, ricerca, educazione sanitaria,etica e valore del lavoro, traspa-renza); -il management del rischio(documentazione ministerialesulla gestione del rischio); -me-todologie e strumenti: (es.: Ebm- linee guida); -la tecnologia: (es.:Informatizzazione). Coloro cheoperano ogni giorno come clinicinell'assistenza ritengono neces-sario che il governo clinico ritor-ni completamente in mano aiclinici al fine di rimediare alledifformità sanitarie assistenziali.Le caratteristiche distintive delgoverno clinico che sono già af-frontate quotidianamente nell'at-tività della medicina generale sonocosì elencabili:• autonomia (capacità ed abilità

autogestita di adeguamento acondizioni di permanete insta-bilità e complessità preveden-do ed anticipando gli accadi-menti territoriali - assistenzialied il relativo problem solvingin tempo reale, non burocrati-co); -trasparenza (attività insitaed inevitabile nelle relazioniprofessionali di team e di asso-ciazione dove vige un recipro-co autocontrollo da parte deipazienti e dei colleghi); -respon-sabilità (ogni forma di attivitàassociata comporta il massimodella responsabilità in quantoimplica necessariamente unconfronto continuo); -relazionee colleganza (le relazioni pro-fessionali funzionali delle aggre-gazioni e dei nuclei e rappresen-tano elementi di plus valore inquanto permettono di raggiun-gere obiettivi assistenziali edorganizzativi non completabilisingolarmente); -etica e valoredel lavoro (la libera professioneobbliga inevitabilmente i profes-sionisti convenzionati ad una con-correnza di qualità attribuendo

automaticamente valore ed eti-ca al lavoro per altro sempresoggetto alla valutazione delmercato e degli assistiti); -for-mazione e autoformazione (an-che in questo caso l'esperienzaacquisita nelle Aft/Ncp ha di-mostrato l'efficacia e l'efficien-za della formazione e dell'auto-formazione organizzate auto-nomamente grazie all' estremaflessibilità e la grande adattabi-lità dei colleghi che ha permes-so scambi di opinioni (auditclinico), integrazioni non reto-riche o burocratiche, contestua-lizzazione delle Linee guida edell'Ebm);

• coinvolgimento e partecipazio-ne (per poter far funzionare ilsistema dell'assistenza territo-riale è necessario possedere lacultura ed i criteri distintivi dellamedicina generale secondo leindicazioni Wonca);

• sorveglianza e controllo sullerendicontazioni (I processi ed irisultati di efficienza ed effica-cia originano dalla visione e dal-la missione della medicina gene-rale e gli esiti vengono condivisiall'interno delle varie forme as-

sociative in modo automatico,spontaneo e responsabile cosìcome le rendicontazioni diven-tano naturali e semplici a favoredei colleghi e degli assistiti).

Valutazione della performan-ce. La centralità data alle attivi-tà cliniche territoriali della medi-cina generale a fronte dell'emer-genza derivante dai nuovi biso-gni collegabili alle problematichedella cronicità e della fragilitàrichiede l'Inserimento di nuovicriteri di valutazione di perfor-mance (oltre alle storiche valuta-zioni di performance economi-cistiche) più coerenti con le real-tà assistenziali variegate e fon-date su obiettivi assistenziali cherichiedono soluzioni estempora-nee e produttività. Queste nuovicriteri di performance devonopoter entrare nelle rendiconta-zioni periodiche per almeno il40% del totale.Il rapporto che si crea tra lerisorse messe sul campo (mmg -associazionismo - team integrati…), i costi e gli esiti esprime ilvalore dell'energia utilizzata outilizzabile per quel caso o per

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quella persona assistita dove ilrapporto tra innovazione/soste-nibilità-Wonca riconosce alla so-stenibilità l'importanza maggio-re così come nella cultura dellecure palliative e del movimentohospice quando i principi di rife-rimento (beneficità, non malefi-cità, giustizia, autonomia) doves-sero per qualche motivo entra-re in conflitto, viene riconosciu-to all'autonomia il valore più im-portante. In tema di rendiconta-zioni occorre ribadire come tuttidati derivanti dall'attività delmmg/associazione restano diproprietà degli assistiti e deiMmg e potranno, con finalità distudio e di apprendimento, con-frontati tra Aft/Ncp o pubbli-cati su riviste o comunicati epresentati in convegni e con-gressi stimolando così pratichedi autovalutazione ed autogo-verno delle varie forme associa-tive.Formazione. È necessario ri-conoscere l'importante esperien-za di formazione e di autofor-mazione avvenuta in questi anninelle associazioni mediche strut-turando questo tipo di formazio-ne sul campo come adeguata esufficiente per ottenere l'interoammontare di crediti Ecm ne-cessari per ogni anno. Il corso diformazione specifica in medici-na generale necessita di una pro-fonda ridefinizione al fine di ren-dere trasparenti i criteri curri-culari ufficiali di inserimentonell'attività di docenza. Per que-sto motivo occorre azzerare icorpi docenti attualmente costi-tuiti e ricomporre ex novo lagraduatoria regionale del corpodocenti. Sono altresì annullateiniziative didattiche e sperimen-tazioni. Si ritiene inoltre utiletrasformare il corso/formazio-ne specifico in medicina genera-le in Specialità Universitaria inMedicina Generale Territoriale,con un rinnovato corpo docenti

formato da mmg, equiparata atutte le altre specialità dal puntodi vista economico, previdenzia-le, assicurativo ed equipollentealla specialità di Medicina Inter-na.Dipendenza. Ipotesi e calcoliancora imprecisi porterebbero afar supporre (almeno per alcuneregioni con sistemi incentivantiimportanti) un effettivo vantag-gio economico regionale ottenu-to dalla trasformazione del rap-porto convenzionale dei mmgad rapporto juslavoristico didipendenza. La tesi però nonpotrebbe essere estensibile a tut-ti i mmg ma solo a quelli associatio inseriti nelle megastrutture.Da questo punto di vista si ver-rebbe quindi a creare di nuovouna discriminazione tra oppor-tunità professionali (come giàavvenuta per le medicine di grup-po self-made e MdG che hannopotuto usufruire di locali e per-sonale pubblico) e, come conse-guenza, una differenziazioneassistenziale ai cittadini. I mmginquadrati in un rapporto di di-pendenti/dirigenti sarebbero inol-tre assoggettati all'istituto dellamobilità secondo le necessitàaziendali. Il diritto alla libera sceltadel medico verrebbe sostituitodalla garanzia di avere a disposi-zione un servizio di medicinagenerale territoriale e la scelta diun medico specifico verrebbeinserita in una attività di intramoenia territoriale. Le argomen-tazioni inerenti la dipendenzamancano di una valutazione de-gli importanti investimenti strut-turali sostenuti dai mmg che han-no realizzato strutture di gruppo“self made” e che hanno assun-to personale.Ruolo unico. Per ruolo unico siintende una unica configurazionenormativa e juslavoristiva per immg di CA e di AP (per i mmgdella Medicina dei Servizi e del118 è presa in considerazione il

passaggio a dipendenza/dirigen-za). Da una graduatoria regionaleunica è possibile il passaggio dititolarità all'interno della medici-na generale territoriale. L'accessoalla attività professione da partedel mmg di Ca titolare, una voltacreatasi la carenza, è contempla-ta anche a zero scelte e con unsistema misto scelte-orario-attivi-tà diurne. L'intenzione è di istitu-ire da subito una relazione, ancheeconomica, con un Aft/Ncp conil quale il giovane da poco inseritoinizia a collaborare continuandoa svolgere attività di ContinuitàAssistenziale, fino al raggiungi-mento di un numero di scelteadeguato. È necessario attuare

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strumenti normativi per appli-care una sanatoria definitiva perle posizioni apolidi residuali (man-canza dell'attestato di corso spe-cifico in medicina generale matitolari storici di Ca).Collegio del territorio. Il Col-legio del Territorio è una istitutoterritoriale composto dai rap-presentanti dei mmg e di tutti glialtri attori ed operatori attivinell'assistenza territoriale (conregole per il numero di compo-nenti, l'eleggibilità, i periodi dipermanenza in carica di servizioed l' avvicendamento periodico)che agiscono all'interno di unaAft/Ncp. Il Collegio del Territo-rio di una Aft/Ncp governa ilsostegno economico, struttura-le e gestionale alle iniziative disostenibilità, di ammodernamen-to e di rimodulazione delle CurePrimarie territoriali attuate a li-vello di quella Aft/Ncp (team,start-up, revisione dei presuppo-sti riguardanti gli accessi agliambulatori e alle visite domici-liari non Adi, intramoenia deigeneralisti, affiancamento, acces-

so e ruolo unico, sperimentazioniinerenti un auto sostegno econo-mico della Ca, h12/h24 con inte-grazione tra Mmg di Ca aziendalee Mmg in affiancamento e sup-porto di personale sanitario, for-mulazione di pareri di primo li-vello, autoattivazione dei mmg diCa e Mmg in Affiancamento incaso di catastrofi e disastri) ancheper mezzo della composizione diun fondo unico autonomo per leattività territoriali di provenienzapubblica ma anche privata e ge-stito in ogni sua parte dal Colle-gio del Territorio.Ristrutturazione del com-penso. Il compenso dei medi-ci di medicina generale com-prende una parte di retribuzionefinalizzata alla produzione delreddito e una parte finalizzataalla produzione dell'assistenza.In considerazione del maggiorimpegno del Mmg a fronte delleassunzioni di responsabilità e diproblem solving, delle emergen-ze assistenziali collegabili alla co-nicità, alla fragilità, all'evoluzio-ne tecnologia, alla riduzione dei

mmg e alla necessità di provve-dere ad una revisione dei massi-mali, all'affiancamento/tutorag-gio, all'adeguamento delle “pian-te organiche” di Aft tra mmg diAp e di Ca si considera appro-priato la trasformazione dell'at-tuale quota capitaria annuale aquota capitaria mensile; la quo-ta per la produzione dell'assi-stenza diviene completamentedetraibile; la gratuità assolutaviene garantita per le tutte varieforme di Adi ma si ipotizza unarevisione “a notula” per le vistedomiciliari non Adi, per gli ac-cessi agli ambulatori inappropriatie per l’“intra moenia” della me-dicina generale; la raccolta fon-di da “notula” o da “intramoe-nia” o da finanziamenti di terziall'Aft viene accumulata in unfondo regionale messo a disposi-zione per iniziative e progettiassistenziali territoriali di Aft in-dividuati, supervisionati in modoautonomo e vincolante dal Col-legio del Territorio.

*Responsabile NazionaleAssistenza Primaria Smi